MÉDICA - CRM/SE: 7399
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL
Nome: Dra. Rayanne Apolônio
CRM: 7399 SE DATA: 02/07/2025
Endereço: Aracaju 1a. via farmácia
Telefone: (79) 99999-9999 2a. via paciente
Cidade e UF: Aracaju - SE
ASSINATURA
Paciente: Victor Ruan Bomfim Souza
CPF: Não há CPF cadastrado
Endereço: araxcaju, aracaju
Neuleptil 40mg/mL, Solução oral (1un de 20mL) 3 embalagens
Periciazina 40mg/mL
Tomar 10 gotas, via oral, 1x ao dia.
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
Nome:
RG: DATA
Endereço:
Telefone:
Cidade e UF: ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
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MÉDICA - CRM/SE: 7399
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Nome: Dra. Rayanne Apolônio
CRM: 7399 SE DATA: 02/07/2025
Endereço: Aracaju 1a. via farmácia
Telefone: (79) 99999-9999 2a. via paciente
Cidade e UF: Aracaju - SE
ASSINATURA
Paciente: Victor Ruan Bomfim Souza
CPF: Não há CPF cadastrado
Endereço: araxcaju, aracaju
Neuleptil 40mg/mL, Solução oral (1un de 20mL) 3 embalagens
Periciazina 40mg/mL
Tomar 10 gotas, via oral, 1x ao dia.
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