FICHA DE ANAMNESE
O que gostaria de tratar no seu rosto?
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Já fez algum tratamento facial? ( ) Sim ( ) Não
Qual? ( ) Botox-Toxina Botulínica ( ) Preenchimento Facial ( ) Fios de Sustentação
Em caso positivo, com qual finalidade e há quanto tempo?
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Materiais utilizados: _____________________________________________________________________
Qual foi a localização da aplicação: _________________________________________________________
Descreva sua satisfação com os resultados: _________________________________________________
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Tem conhecimento de algum problema na pele? ( ) Sim ( ) Não
Qual? _________________________________________________________________________________
Faz acompanhamento clínico com dermatologista? ( ) Sim ( ) Não
Qual? _________________________________________________________________________________
Cirurgia plástica estética: ( ) Sim ( ) Não
Qual? _________________________________________________________________________________
Possui algum Preenchedor Facial Permanente: ( ) Sim ( ) Não
Qual? _________________________________________________________________________________
Cirurgia Reparadora: ( ) Sim ( ) Não
Qual? _________________________________________________________________________________
Possui algum problema de saúde? ( ) Sim ( ) Não
Qual? _________________________________________________________________________________
Tem conhecimento se possui algum tipo de alergia? (Medicamentos, frutos do mar, outros alimentos ou
substâncias) ( ) Sim ( ) Não
Qual? _________________________________________________________________________________
Possui alergia a Ovo? ( ) Sim ( ) Não
Possui intolerância à lactose? ( ) Sim ( ) Não
Realiza ou já realizou algum tratamento oncológico, com radioterapia ou quimioterapia? ( ) Sim ( ) Não
Qual e há quanto tempo? _________________________________________________________________
Está em tratamento odontológico? ( ) Sim ( ) Não
Qual? _________________________________________________________________________________
Tem conhecimento se possui algum problema de saúde bucal? ( ) Sim ( ) Não
Qual? _________________________________________________________________________________
Tem bruxismo? ( ) Sim ( ) Não. ( ) Diurno ( ) Noturno
Tem Apertamento Dentário? ( ) Sim ( ) Não
Tem Diabetes? ( )Sim ( ) Não
Tem problemas cardíacos? ( ) Sim ( ) Não
Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não
Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual? _________________________________________________
Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não Qual? ______________________________________________________
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual? ___________________________________________________
Distúrbio gastro-intestinal: ( ) Sim ( ) Não Qual? _____________________________________________
Epilepsia-convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ___________________________________________
Alterações psicológicas/psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não Qual? ____________________________________
Estresse: ( ) Sim ( ) Não Obs: ____________________________________________________________
Está gestante? ( ) Sim ( ) Não
Possui filhos? ( ) Sim ( ) Não Quantos? _____________
Está gestante? ( ) Sim ( ) Não
Está amamentando? ( ) Sim ( ) Não
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual? _______________________________________________
Reposição Hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual? _________________________________________________
Atualmente faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não
( ) Antiflamatório Qual? _________________________________________________________________
( ) Analgésicos Qual? ___________________________________________________________________
( ) Relaxante Muscular Qual? _____________________________________________________________
( ) Antibióticos Qual? ___________________________________________________________________
( ) Anti-Histamínico Qual? _______________________________________________________________
( ) Anti-Depressivo Qual? ________________________________________________________________
( ) Outros (mencionar todo e qualquer medicamento) Qual? ____________________________________
É fumante? ( ) Sim ( ) Não Quantos cigarros por dia? _________________________________________
É usuário de drogas? ( ) Sim ( ) Não Qual frequência? ________________________________________
Toma bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não Qual frequência? _______________________________________
Costuma tomar sol? ( ) Sim ( ) Não obs: ____________________________________________________
Usa filtro solar? ( ) Sim ( ) Não Qual frequência? ______________________________________________
Usa ou já usou ácidos na pele? ( ) Sim ( ) Não Quais? ________________________________________
Faz uso diário de cosméticos? ( ) Sim ( ) Não Quais? __________________________________________
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima Quantas horas dorme por noite? ______________
Ingestão de água (quantos/litros copos por dia): ______________________________________________
Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
Alimentos de preferência: ________________________________________________________________
Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes / semana ( ) 3-4 vezes / semana
( ) 1-2 vezes / dia ( ) mais de 3 vezes / dia
Atividade física? ( ) Sim ( ) Não O que? _________________________ Com que frequência? __________
Testou positivo para o Corona Vírus? ( ) Sim ( ) Não
Se positivo, como foi a evolução da doença Covid 19? Teve sintomas, como foi, a quanto tempo?
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Tomou Vacina para Covid 19? ( ) Sim ( ) Não
Quando? _______________ Qual vacina? _______________ Você tomou as duas doses? ( ) Sim ( ) Não
Teve alguma reação após a 1ª e ou 2ª dose? Comente:__________________________________________
Alguma outra observação: _______________________________________________________________
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