Nefrolitíase

➢ Epidemiologia:
•
• Pico de idade 20 – 40 anos
• Recorrência:
o 50% até 10 anos
o 75% até 20 anos
➢ Fatores de risco:
• Viver em regiões de clima quentes
• Baixa ingesta de líquidos
• Obesidade
• Alta ingestão de sódio
➢ Fisiopatologia:
o Saturação:
o Formadores de Cálculo:
▪ Cálcio
▪ Oxalato
▪ Fósforo
▪ Ácido úrico
▪ Fosfato-Amônia-Magnésio
▪ Cistina
▪ Indinavir
▪ Ceftriaxone
o Tipos de Cálculos:
▪ Oxalato de Cálcio
▪ Ácido Úrico
▪ Estruvita
o Inibidores da formação de cálculo:
▪ Citrato
▪ Magnésio
▪ Proteína de Tamm-Horsfall
➢ Clínica:
• Dor intensa, em flanco ou região lombar – a distensão da capsula renal que gera a
dor
• Hematúria macroscópica
• Pielonefrite
• Uma parcela significativa de pacientes é assintomática
➢ Avaliação metabólica:
• Sérico:
▪ Cálcio
▪ Ácido Úrico
 ▪ Fósforo
▪ Magnésio
▪ Bicarbonato
▪ Sódio
▪ Potássio
▪ Cloro
▪ Creatinina
▪ PTH
• Urina:
▪
➢ Medidas preventivas:
• Água:
▪ Ingesta de líquidos (preferencialmente água) > 2,5 L/dia
▪ Volume de urina > 2 ml/kg/hora
• Oxalato de Cálcio:
▪ Pacientes com cálculos de Oxalato de Cálcio devem ter um controle quanto a
ingesta de sódio
 Quando h
 Consumo diário em adultos < 4 – 5 g
▪ Coca zero – ácido fosfórico – presente na composição da Coca zero
contraindica a ingesta
▪ Cálcio:
 1000 a 1300 g – consumo diário em adultos
▪ Oxalato: cuidado com a ingesta de
 Batatas e inhames
 Vitamina C

 Chimarrão:
 Folha é rica em oxalato
▪ Medicamento:
 Cálcio urinário 100 – 300 mg/24h
 Se níveis > 300 mg/24h – receitar Hidroclorotiazida 50 mg/dia
• Ácido úrico:
▪ Recomendado consumo diário < 0,8 – 1 g/kg/dia
▪ Hiperuricosúria, reduz o pH urinário, Hiperoxalúria
▪ Pacientes em uso de whay tem maior predisposição a formação de cálculos
▪ Medicamento:
 Ácido Úrico: 250 – 750 mg/24h
 Caso níveis > 750 mg/24h – receitar Alopurinol 100 a 300 mg/dia
 Citrato de Potássio – 15 meq – pH prevenção > 6; quemólise > 7,2
▪
• Estruvita:
▪ Proteus
▪ Klebsiela
▪
 ▪ Tratamento:
 Antibiótico + retirada do cálculo
▪

Ureterolítiase
➢ Manifestações clínicas:
• Dor lombar
• Dor flanco
• Dor fossa ilíaca
• Náuseas/vômitos
• Hematúria
• Febre/sepse
➢ Exames:
• Hemograma
• Função renal
• EQU/UCA
• RX
▪ Não utilizar se possível
▪ Limitações
 Flebólitos (mimetizam cálculos)
 Ácido úrico (grande maioria não aparece no RX – radiotransparente)
 Hidronefrose
• US
▪ Não é o ideal
▪ Indicações: gestantes e pediatria
▪ Limitações:
 Obesidade
 Ureter distal
 Jejum
 Disponibilidade
• TC
▪ Padrão ouro
▪ Não precisa utilizar contraste, mesmo que o cálculo seja de Ácido Úrico
▪ Alta sensibilidade e especificidade
▪ Tamanho do cálculo pode ser mensurado
▪ Complicações podem ser identificadas também
➢ Tratamento:
• Analgesia:
▪ AINES
▪ Buscopam Composto
▪ Morfina
 • Hidratação:
▪ Soro fisiológico 0,9%
▪ Solução manutenção (NPO)
• Liberação
▪ Sinais vitais estáveis/afebril
▪ Dor náuseas/vômito controlada
▪ Laboratoriais estáveis
▪ TC favorável
 Tamanho:

Tamanho Taxa de eliminação

< 5 mm 50 – 80%
5 – 10 mm 20 – 50%

• Consultoria urologia
▪ Sinais de Sepse
▪ Dor, náusea/vômito não controlada
▪ Leucocitose, creatinina alterada
▪ TC desfavorável
• Internação
➢ Tratamento:
• Terapia expulsiva:
▪ Tansulosina 0,4 mg 1 cp/ dia por 10 dias
▪ Reavaliação urológica
•
 Resumo Nefrolitíase

A nefrolitíase (cálculo renal) é uma condição de alta prevalência e relevância, sendo um

dos casos mais comuns em pronto-socorros urológicos. A fila de espera para cirurgias
eletivas pode chegar a dois anos, evidenciando o grande volume de pacientes.
Epidemiologia

• Prevalência: Pode afetar até 20% da população em algum momento da vida. É

ligeiramente mais frequente no sexo masculino.
• Pico de Idade: Ocorre mais comumente entre 20 e 40 anos. No entanto, pode afetar
qualquer idade, incluindo pacientes pediátricos, que frequentemente apresentam
causas metabólicas raras, como a cistina.
• Alta Recorrência: A chance de um novo episódio é muito alta.
o 50% dos pacientes terão um novo cálculo em até 10 anos.
o 75% terão um novo cálculo em até 20 anos.

Fatores de Risco

• Geográficos e Hídricos:
o Viver em regiões de clima quente aumenta o risco.
o Baixa ingestão de líquidos é um fator crucial.
• Dietéticos e Metabólicos:
o Obesidade: Fator de risco cada vez mais frequente.
o Alta ingestão de sódio: O sódio é abundante em alimentos industrializados e
congelados (pizzas, nuggets) e em dietas como a do churrasco, comum no
Sul.

Fisiopatologia: A Teoria da Saturação

A formação de cálculos depende da supersaturação da urina com certos solutos

(eletrólitos). A urina pode estar em três estados:

1. Solução Subsaturada: A concentração de solutos é baixa. Cristais não se formam e

os já existentes podem se dissolver.
2. Solução Metaestável: A saturação é maior, permitindo a cristalização se certas
condições ocorrerem. Neste estágio, substâncias protetoras podem prevenir a
formação dos cálculos.
3. Solução Instável: A concentração de solutos é tão alta que a formação de cálculos
ocorre espontaneamente, mesmo na presença de elementos protetores.

• Substâncias Formadoras de Cálculo: São eletrólitos que, em excesso, podem

cristalizar.
o Cálcio, Oxalato, Fósforo, Ácido Úrico.
o Fosfato-Amônio-Magnésio (Estruvita): Não são eliminados naturalmente, mas
formados pela degradação da ureia por bactérias produtoras de urease,
como Proteus e Klebsiella.
o Cistina: Um aminoácido presente em excesso em algumas doenças genéticas
raras.
o Medicamentos: Indinavir e Ceftriaxone são exemplos raros.
• Substâncias Inibidoras (Protetoras): Ajudam a manter os solutos dissolvidos.
 o Citrato: O mais conhecido, encontrado em frutas cítricas como limão e
laranja.
o Magnésio.
o Proteína de Tamm-Horsfall: elementos que fazem com que os produtos de
solubilidade e saturação favoreçam uma diluição dos eletrólitos na urina,
prevenindo a cristalização - A ausência da Proteína de Tamm-Horsfall, que
pode ocorrer em algumas doenças genéticas, é uma das explicações para
o motivo pelo qual certos pacientes têm cálculos de repetição.

Tipos de Cálculos Mais Comuns

1. Oxalato de Cálcio: É o tipo mais frequente. O cálcio e o oxalato têm alta afinidade
um pelo outro.
2. Fosfato de Cálcio: também são frequentes.
3. Ácido Úrico: Muito comum na nossa região.
4. Estruvita (Infecciosos): Formam-se na presença de infecção por bactérias
específicas e podem crescer rapidamente, formando os chamados cálculos
coraliformes. O termo "coraliforme" descreve o formato do cálculo que preenche a
pelve e os cálices renais, mas qualquer tipo de cálculo pode, eventualmente,
assumir essa forma se crescer o suficiente.

Clínica e Avaliação Metabólica

• Apresentação Clínica:
o Dor: Dor intensa e de forte intensidade em flanco ou região lombar alta. A dor
é causada pela distensão da cápsula renal devido à obstrução, não pelo
cálculo em si. É uma dor que não melhora com a mudança de posição,
diferentemente da dor osteomuscular. Algumas mulheres comparam a dor à
do parto.
o Náuseas e Vômitos: Comuns devido a um reflexo vasovagal causado pela
distensão do ureter.
o Hematúria: Presença de sangue na urina, que pode ser macroscópica.
o Pielonefrite: A obstrução favorece a estase urinária e a infecção, que pode
evoluir rapidamente para sepse, mesmo em pacientes jovens e hígidos.
o Assintomáticos: Uma parcela significativa dos pacientes descobre os cálculos
como um achado incidental em exames de imagem.
• Avaliação Metabólica (para pacientes com histórico de cálculos):
o Exames Séricos: Cálcio, Ácido Úrico, Fósforo, Magnésio, Bicarbonato, Sódio,
Potássio, Cloro, Creatinina e PTH (para investigar hiperparatireoidismo).
o Urina de 24 horas: Para dosar a excreção de Cálcio, Oxalato, Ácido Úrico,
Fósforo, Magnésio e Citrato.
o Análise do Cálculo: Se o paciente eliminar ou remover um cálculo, é crucial
guardá-lo para análise cristalográfica, que identifica sua composição exata.

Medidas Preventivas
Medidas Gerais:

• Ingestão de Líquidos: É a medida mais importante, independente do tipo de

cálculo.
o Recomendação: Ingestão de pelo menos 2,5 litros de líquidos por dia,
preferencialmente água.
 o Meta: Produzir no mínimo 2 litros de urina por dia, ou 2 ml/kg/hora.
o Nota: Não há diferença comprovada entre tomar água com ou sem gás.

Medidas Específicas:

• Cálculos de Oxalato de Cálcio:

o Sódio: A restrição de sódio é fundamental. O excesso de sódio na dieta leva
a uma maior excreção de sódio e, consequentemente, de cálcio na urina
(hipercalciúria), pois o cálcio "segue na carona" do sódio no rim. A
recomendação é um consumo diário de < 4-5 gramas de sódio.
o Cálcio: De forma contraintuitiva, não se deve restringir o cálcio da dieta. O
cálcio ingerido se liga ao oxalato no intestino, formando uma molécula
grande que não é absorvida e é eliminada nas fezes. A restrição de cálcio
aumenta a absorção de oxalato. Recomenda-se um consumo de 1000 a 1300
mg/dia.
o Oxalato: Moderar o consumo de alimentos ricos em oxalato, como batatas,
inhames, sementes, espinafre e brócolis. A folha da erva-mate (chimarrão)
também é rica em oxalato, embora estudos ainda estejam em andamento.
o Vitamina C: Suplementos de vitamina C podem aumentar os níveis de oxalato
no corpo.
o Refrigerantes (Coca-Cola): O problema não é o sódio, mas o ácido fosfórico,
que aumenta o fósforo na urina e pode levar à formação de cálculos de
fosfato de cálcio.
o Medicamento: Se o paciente apresentar hipercalciúria (cálcio urinário > 300
mg/24h) apesar das medidas dietéticas, pode-se prescrever um diurético
tiazídico, como a Hidroclorotiazida 50 mg/dia, para reduzir a excreção de
cálcio.
• Cálculos de Ácido Úrico:
o Dieta: Reduzir o consumo de proteínas, especialmente as de alta carga,
como suplementos (whey protein). A recomendação é de < 0,8-1 g/kg/dia de
proteína.
 O excesso de proteína é responsável por redução do pH urinário – o pH
baixo favorece a cristalização e formação de cálculos de Ácido Úrico –
tanto pela acidificação, quanto pela presença de Ácido Úrico
o Quimiolise: É o único tipo de cálculo que pode ser dissolvido com tratamento
clínico. Isso é feito alcalinizando a urina com Citrato de Potássio. Para
prevenção, o alvo é um pH > 6,0; para dissolver um cálculo existente
(quimiolise), o alvo é um pH > 7,2.
 O uso do Citrato de Potássio visa alcalinizar a urina do paciente e com isso
evitar a formação de cálculos de Ácido Úrico

o Medicamento: Se o paciente apresentar hiperuricosúria (ácido úrico urinário

> 750 mg/24h), pode-se prescrever Alopurinol 100 a 300 mg/dia.
• Cálculos de Estruvita:
o Principais agentes causadores: Proteus e Klebsiella - bactérias produtoras da
enzima urease. Essa enzima degrada a ureia presente na urina, o que leva à
formação dos cristais de fosfato, amônio e magnésio que compõem o cálculo
de estruvita
o Formam cálculos Coraliformes
o O tratamento não é preventivo, mas curativo.
o É necessária uma abordagem combinada: tratamento com antibióticos e
remoção cirúrgica completa do cálculo. O antibiótico sozinho não funciona,
 pois não penetra no cálculo, que serve como um "santuário" para as
bactérias.

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Abordagem da Ureterolitíase no Pronto-Socorro

Exames Iniciais

• Laboratoriais: Hemograma (buscar leucocitose, sinal de infecção), Função Renal

(creatinina) e Exame de Urina (EQU) com urocultura. A urocultura é importante para
guiar o tratamento se o paciente desenvolver pielonefrite nos dias seguintes.
• Exames de Imagem:
o Raio-X: É um exame ruim e deve ser evitado. Limitações: pode confundir
cálculos com flebólitos (trombos venosos calcificados na pelve); cálculos de
ácido úrico são frequentemente radiotransparentes; não mostra hidronefrose
ou outras complicações.
o Ultrassom (Ecografia): Não é o ideal, mas tem seu papel, principalmente em
gestantes e crianças para evitar radiação. Limitações: dificuldade em
pacientes obesos, necessidade de jejum para ver o ureter distal e depende
da disponibilidade de um radiologista.
o Tomografia Computadorizada (TC): É o padrão-ouro. Deve ser feita sem
contraste. Vantagens: alta sensibilidade e especificidade, mede o tamanho
exato do cálculo, identifica complicações e visualiza até cálculos de ácido
úrico.

Tratamento da Crise Aguda

• Analgesia: Iniciar imediatamente.

o AINEs (ex: Cetoprofeno): Têm analgesia superior ao Buscopam e podem ser
usados na dose de ataque sem medo de causar insuficiência renal aguda na
maioria dos casos.
o Morfina: Usada para dor refratária, mas pode causar náuseas, um efeito
colateral comum e indesejado nesses pacientes que já chegam vomitando.
• Hidratação:
o NÃO fazer hiper-hidratação para "empurrar a pedra". Isso é desatualizado e
só piora a dor ao aumentar a distensão da cápsula renal.
o A hidratação com soro fisiológico ou solução de manutenção é indicada se
o paciente estiver desidratado (por vômitos) ou em jejum (NPO) aguardando
exames e definição do caso.

Decisão: Liberar, Internar ou Chamar a Urologia?

• Critérios para Alta Hospitalar:

o Clínicos: Sinais vitais estáveis, paciente afebril (febre é o pior sinal, indica
pielonefrite), e dor/náuseas controladas (manter o paciente em observação
por 1-2 horas após a analgesia).
o Laboratoriais: Exames estáveis, sem leucocitose ou piora da função renal.
o Tomografia Favorável: O tamanho do cálculo é o principal fator.
 ▪ < 5 mm: Alta taxa de eliminação espontânea (50-80%).
▪ 5-10 mm: Taxa de eliminação de 20-50%. O paciente pode optar por
tentar eliminar, ciente da chance menor.
▪ > 10 mm: Chance de eliminação muito baixa (<10%), não se
recomenda a liberação para tratamento conservador.
• Terapia Expulsiva para Casa:
o Prescrever Tansulosina 0,4 mg, 1 comprimido/dia por 10 dias. A tansulosina é
um alfabloqueador que relaxa a musculatura do ureter, facilitando a
passagem do cálculo.
o Não se prescreve antibiótico para casa. Se o paciente precisa de antibiótico,
ele não tem critério de alta.
o Orientar o paciente a retornar ao pronto-socorro se tiver febre, piora da dor
ou mal-estar.
• Indicação de Consultoria Urológica/Internação:
o Ocorre quando os critérios de alta não são preenchidos: sinais de sepse
(febre, leucocitose), dor ou náusea incontroláveis, piora da função renal, ou
cálculo > 10 mm na TC.
o Procedimento de Urgência: Em pacientes sépticos com obstrução, o
procedimento de escolha é antibioticoterapia + a passagem de um cateter
duplo J para drenar a urina e resolver a infecção. A remoção do cálculo é
feita em um segundo momento, após a melhora do paciente.

• Conduta em pacientes assintomáticos com cálculos renais encontrados

incidentalmente depende do tamanho do cálculo:
o Cálculos de até 1 cm: Para cálculos localizados no rim (cálice ou pelve renal)
com até 1 cm, a conduta pode ser a observação.
o Cálculos maiores que 1 cm: A conduta inicial é monitorar o tamanho do
cálculo através de exames de imagem, como a ecografia.
o Se for verificado que o cálculo está crescendo, a recomendação é a sua
remoção de maneira eletiva. A lógica é que um cálculo maior que 1 cm tem
uma chance muito pequena de ser eliminado espontaneamente caso se
desloque para o ureter, sendo preferível programar uma cirurgia a ter que
tratar uma obstrução de urgência no futuro.

• Limite de Tamanho para Intervenção: O professor ressalta que não se deve deixar o
cálculo ultrapassar 2 a 2,5 cm, pois a partir desse tamanho a remoção cirúrgica se
torna tecnicamente mais difícil e invasiva, muitas vezes necessitando de uma
nefrolitotripsia percutânea.