CLIMATÉRIO – PED – HP7 – Estherfanny Nóbrega

CLIMATÉRIO  Isso contribui para a diminuição dos níveis de

Conceito estradiol que não são mais suficientes para
 Consiste na fase de transição entre o período estimular o pico de hormônio luteinizante (LH),
reprodutivo e o não reprodutivo da mulher, encerrando, assim, os ciclos ovulatórios.
caracterizado por uma gama de modificações  Sem a ovulação, não há produção de corpo lúteo e
endócrinas, biológicas e clínicas, compreendendo consequentemente de progesterona, e os níveis de
parte da menacme (atividade menstrual) até a estradiol não são suficientes para estimular o
menopausa (último período menstrual, identificado endométrio, levando à amenorreia.
retrospectivamente após 12 meses de amenorreia).  Na pós-menopausa, na tentativa de estimular uma
adequada produção de estradiol, a hipófise é ativada
por picos de hormônio liberador de gonadotrofinas
(GnRH) e secreta grandes quantidades de
gonadotrofinas, levando as mulheres a um estado de
hipogonadismo hipergonadotrófico. Devido à
redução da resposta ovariana às gonadotrofinas, os
níveis de FSH e LH são elevados nos primeiros anos
após a menopausa, decrescendo com o tempo.
 De maneira geral, a síntese dos esteroides
androgênicos está diminuída, porém a produção
 A menopausa é um evento fisiológico e inevitável
remanescente é suficiente para manter os ovários
que ocorre devido ao envelhecimento ovariano e sua
ativos. Esses androgênios, principalmente a
consequente perda progressiva de função.
androstenediona (principal estrogênio na pós-
 Ocorre naturalmente no final dos 40 e início dos 50
menopausa), servem como substrato para a
anos, com certas variações. A idade média geral da
aromatização periférica.
menopausa é de 48,78 anos, variando entre 46 e 52.
 Quando ocorre antes dos 40 anos espontâneo ou Diagnóstico
artificial é chamada menopausa precoce. E quando  É clínico, não havendo necessidade de dosagens
ocorre >55 anos, é menopausa tardia.
hormonais para confirmá-lo quando há
irregularidade menstrual ou amenorreia e quadro
Patogenia
clínico compatível.
 A menopausa se trata de um evento ovariano
 Porém, níveis de FSH >40 mUI/mL e estradiol
secundário à atresia fisiológica dos folículos
(E2) <20 pg/mL são característicos do período pós-
primordiais; sua ocorrência pode ser natural ou
menopáusico.
artificial, após procedimentos clínicos ou cirúrgicos
que levem parada da produção hormonal ovariana.
Consequências do Hipoestrogenismo
 Ao chegar à puberdade, fase em que os ovários se
 Receptores estrogênicos existem em diferentes
tornarão funcionalmente ativos, restarão em média
concentrações em vários locais do organismo –
300-500 mil folículos, os quais crescem e sofrem
como pele, ossos, vasos, coração, diversas regiões
atresia de forma contínua, até que seu número se
do cérebro, mama, útero, vagina, uretra e bexiga – e
esgote na pós-menopausa.
a redução nos seus níveis gera efeitos diferentes para
 O declínio paralelo da quantidade e qualidade dos
cada mulher.
folículos contribui para a diminuição da fertilidade.
 Apenas em torno de 15% das mulheres não
Além disso, com o passar dos anos, isso determina
apresentarão sintomas no período do climatério.
alterações hormonais importantes.
 Alterações no ciclo menstrual:
 A diminuição desses folículos resulta na queda
 Irregularidade menstrual com alteração na
gradual da inibina B, a qual desativa o feedback -
intensidade do fluxo, na duração ou frequência.
sobre a hipófise, liberando a secreção de FSH na
 As alterações nos níveis de estrogênio e
tentativa de aumentar o recrutamento folicular.
progesterona tentem a encurtar os ciclos, com
 O resultado dos níveis elevados de FSH (principal
períodos de amenorreia cada vez maiores.
marcador) é a aceleração da depleção folicular até o
seu esgotamento.
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 O fluxo pode estar aumentado, assim, favorece o  Há declínio do colágeno e espessura da pele, com
desenvolvimento de patologias orgânicas como ênfase para os primeiros 5 anos após a menopausa,
miomas e pólipos. resultando no aumento da flacidez e das rugas e
 Em caso de sangramento uterino intenso, é diminuição da elasticidade da pele.
mandatória a investigação e exclusão de patologias  O cabelo passa a ser mais fino e pode aumentar o
endometriais, com atenção às hiperplasias padrão de queda.
endometriais e ao carcinoma de endométrio.  Nas alterações oculares, a mais comum é a
 Sintomas vasomotores: síndrome do olho seco, caracterizada por irritação,
 Compreende os episódios de fogachos (súbita secura, pressão, sensação de corpo estranho,
sensação de calor intenso que se inicia na face, aspereza e queimação, assim como fotofobia.
pescoço, parte superior dos troncos e braços, e se  Alterações atróficas:
generaliza) e suores noturnos. São os sintomas  A síndrome geniturinária da menopausa (SGM),
mais comuns na transição menopausal para pós. conhecida por atrofia vulvovaginal (AVV),
 Cada episódio dura cerca de 2-4 minutos e ocorre compreende alterações histológicas e físicas da
diversas vezes ao longo do dia, sendo mais comum vulva, vagina e trato urinário baixo.
à noite, prejudicando a qualidade do sono e  A vulva perde tecido adiposo dos grandes lábios e
contribuindo para irritabilidade, cansaço durante o a pele está mais fina e plana, com rarefação dos
dia e diminuição na capacidade de concentração. pelos.
 Há aumento do fluxo sanguíneo cutâneo,  Os pequenos lábios perdem tecido e pigmentação;
taquicardia, aumento da temperatura da pele quando intensa, pode haver em coalescência labial.
devido à vasodilatação e, às vezes, palpitações.  A vagina passa a ser mais curta e estreita,
 Esses sintomas aumentam o risco cardiovascular, diminuindo suas rugosidades, principalmente na
ósseo e cognitivo. ausência de atividade sexual. O epitélio vaginal
 Alterações do sono: torna-se fino, e a lubrificação (vascularização)
 Inclui menor duração, aumento nos episódios de resultante de estímulo sexual está prejudicada.
despertar noturno e menor eficácia do sono.  O pH vaginal está alcalino, reduzindo o número de
Presentes em até 50% das mulheres e mais no lactobacilos na flora, propiciando infecções e
período perimenopáusico (início dos sintomas). vaginite atrófica.
 Essa menor duração do sono influencia no  A uretra é hiperemiada e proeminente.
aumento da prevalência de HAS, DM, além de  Essas alterações resultam em sintomas genitais
consequências psicológicas (acarreta cansaço e (ressecamento, ardência e irritação), sexuais
prejudica as atividades diárias). (ausência de lubrificação, desconforto ou dor –
 Alterações do humor: dispareunia, piora da função sexual) e urinários
 Além dos níveis séricos de estrogênio, a perda da (urgência miccional, disúria, ITUs recorrentes,
capacidade reprodutiva e o envelhecimento piora da incontinência urinária preexistente).
também propiciam distúrbios psicológicos.  Alterações ósseas e articulares:
 Os sintomas depressivos são bastante comuns.  A osteoporose é frequente, já que o
 Alterações cognitivas: hipoestrogenismo afeta na reabsorção óssea,
 São bastante comuns diminuição da atenção e resultando em perda de massa óssea de forma
alterações da memória. Tendo queixas mais acelerada.
específicas, como perda de memória verbal,  Aos 50 anos, 1/3 das mulheres terão uma fratura.
processamento rápido informações e demência.  Além do estado menopausal, existem outros
 Os níveis de estrogênio e, especialmente, a fatores de risco, como sexo feminino, idade
oscilação hormonal, influenciam no caso. avançada, etnia branca ou oriental, baixo IMC,
 Alterações em pele e fâneros: história pessoal ou familiar de fratura, baixa
 Está presente o ganho de peso, com aumento da densidade mineral óssea (DMO), uso de
circunferência e da gordura abdominal e total, em glicocorticoide oral, tabagismo, abuso de bebidas
que o padrão de distribuição da gordura passa de alcoólicas, sedentarismo e baixa ingestão de cálcio.
ginecoide para androide, propiciando o acúmulo na  Dor e rigidez articular são muito comuns.
região abdominal.
 Há declínio auditivo.
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 Alterações cardiovasculares e metabólicas:  Indicada para prevenir e tratar a osteoporose em

 No período pós-menopáusico, devido ao mulheres de elevado risco antes dos 60 anos.
hipoestrogenismo, o perfil hormonal das mulheres Porém, não deve ser indicação exclusiva para TH.
passa a ser androgênico e a prevalência da SM  Sintomas geniturinários:
(síndrome metabólica) aumenta, o que pode  A TH apresenta efeito proliferativo no epitélio
explicar de forma parcial o aumento da incidência uretral e da bexiga, assim, melhorando os sintomas
de DCV (doença cardiovascular) após a de atrofia urogenital, como ITU recorrente.
menopausa.  Estrogênio tópico é mais benéfico nesses sintomas.
 Também se perde a atividade protetora do  Função sexual:
estrogênio para eventos endoteliais.  A TH pode melhorar a satisfação sexual por
 Observa-se aumento da adiposidade central (intra- aumentar a lubrificação vaginal, o fluxo sanguíneo
abdominal), mudança para um perfil lipídico e e a sensibilidade da mucosa vaginal e melhorar a
lipoproteico mais aterogênico, com aumento do dispareunia.
colesterol total, LDL, TG e redução do HDL.  Não é recomendada como tratamento isolado para
 Aumenta glicemia e níveis de insulina. disfunção sexual e está mais indicada na
formulação oral, com tibolona.
Terapia Hormonal (TH)  Sistema cardiovascular:
 Considerada o tratamento mais eficaz para os  A TH possui benefícios sobre a função vascular, os
sintomas vasomotores, e os benefícios superam os níveis lipídicos e o metabolismo da glicose.
riscos para a maioria das mulheres sintomáticas com  Possui efeito protetor entre mulheres jovens (50-59
menos de 60 anos de idade ou dentro do período de anos) ou com menos de 10 anos da menopausa.
10 anos da pós-menopausa, após isso, aumenta os  Diabetes: TH diminui os riscos de DM2 pela
riscos de doença cardiovascular. redução da resistência à insulina não relacionada ao
 Se iniciada no período peri e pósmenopausa inicial, IMC.
pode diminuir o risco cardiovascular, conceito  Qualidade de vida: a presença dos sintomas do
conhecido como “janela de oportunidade”. climatério está fortemente associada a diminuição da
Benefícios da TH qualidade de vida, assim, a TH se mostra benéfica.

 Sintomas vasomotores: Riscos da TH

 TH é o tratamento mais efetivo para os fogachos.  Contraindicação: CA de mama ou endométrio;
 Geralmente feito com doses convencionais de lesão precursora de CA de mama; sangramento
estrogênios, porém, terapias com baixas doses vaginal desconhecido; TVP; doença hepática grave;
também são efetivas, só demoram mais para alívio doença cardiovascular; doença coronariana; AVC;
dos sintomas (6-8 semanas). portifiria; LES; meningioma.
 Influenciam na menor ocorrência de sangramento
 Riscos: ↑HAS; ↑triglicerídeos; doenças
vaginal e mastalgia.
cardiovasculares; CA de mama; TVP
 Indicação primária para TH.
(tromboembolismo venoso); AVC.
 Atrofia vulvovaginal:
 Câncer de mama:
 O principal objetivo é o alívio dos sintomas,
 Esse risco pode depender do tipo de TH, da dose,
principalmente o ressecamento vaginal.
duração do uso, regime, via de administração,
 As terapias de primeira linha para sintomas leves
exposição prévia e características individuais.
incluem hidratantes vaginais e lubrificantes. Em
 Tromboembolismo venoso:
sintomas moderados a severos, as preparações de
 O risco aumenta com a idade e está associado
baixa dose de estrogênio vaginal são eficazes e
positivamente com obesidade e trombofilias,
seguras, geralmente aplicadas de forma tópica.
porém, é raro até 60 anos.
 Perda de massa óssea:
 Doenças da vesícula biliar:
 A TH é eficaz na prevenção da perda óssea
 A colelitíase, a colecistite e a colecistectomia
associada à menopausa e na redução da incidência
ocorrem mais frequentemente em mulheres que
de todas as fraturas relacionadas à osteoporose.
usam estrogenioterapia por via oral.
Contudo, se não continuar, a terapia perde efeito.
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 Os estrogênios aumentam a secreção e a saturação  Terapêutica estroprogestacional (combinada):

do colesterol biliar, promovem a precipitação do  Empregada em mulheres com útero, pois o
colesterol na bile e reduzem a motilidade da progestagênio protege endométrio, controlando os
vesícula biliar, com aumento da cristalização biliar. efeitos proliferativos do estrogênio e diminuindo
os riscos de hiperplasia e câncer endometrial.
Regimes terapêuticos  Progestagênios: são agentes que induzem a
 Terapêutica estrogênica isolada: modificações secretoras no endométrio
previamente estimulado pelo estrogênio. As suas
 Empregada em mulheres histerectomizadas.
 Na TH sistêmica, os estrogênios mais empregados características desejáveis inclui adequada potência
são os ECs (somente via oral) e o E2 (por via oral, progestacional, segurança endometrial e
transdérmica – adesivo, ou via percutânea – gel), preservação dos benefícios estrogênicos com
mínimos efeitos colaterais.
na forma de 17-β-estradiol micronizado ou o
valerato de estradiol.  Não existe regra de escolha, porém, a tendência é
 Estrogênio oral: é absorvido e sofre a primeira preferir os progestagênios mais seletivos aos
passagem hepática, que metaboliza o estrogênio, receptores de progesterona (didrogesterona ou
progesterona micronizada).
transformando-o em estrogênios menos potentes
ou inativos, assim, há menor biodisponibilidade,  Podem apresentar efeito androgênico parcial
necessitando-se de doses maiores pela VO. (levonorgestrel, acetato de noretisterona) ou
antiandrogênico parcial (ciproterona,
Os níveis hepáticos elevados de estrogênios ativam drospirenona), com ação glicocorticoide parcial
algumas vias metabólicas, resultando no aumento da (acetato de medroxiprogesterona) ou
globulina carreadora dos hormônios sexuais (SHBG), antimineralocorticoide parcial (drospirenona), ou
o que pode reduzir níveis séricos das frações livres do serem agonistas puros do receptor para
androgênio, assim como há aumento nos valores progesterona (didrogesterona, trimegestona).
séricos de TG e HDL e redução do LDL. Pode ocorrer  O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel
também estimulação do sistema renina-angiotensina e (SIU-LNG) é empregado como forma alternativa
de fatores de coagulação e alterações hemostáticas de proteção endometrial em estrogenioterapia.
pró-trombóticas, que aumenta o risco de TVP.  A TH combinada pode ser do tipo sequencial, em
que o estrogênio é administrado continuamente e o
 Estrogênio vaginal: primeira opção de tratamento progestagênio durante 12 a 14 dias consecutivos
na atrofia vulvovaginal para efeitos locais dos ao mês; possui maior taxa de sangramento;
estrogênios. Consiste em uma dose diária de indicado na transição menopausal até os primeiros
ataque, seguida por redução de 2-3x por semana anos de pós-menopausa. Ou tipo contínuo, o
até alcançar a mínima dose que mantenha a estrogênio e o progestagênio são administrados
integridade vaginal. Pode ser usada durante 1-3 diariamente; indicado na pós-menopausa.
meses para alívio dos sintomas, podem reaparecer
após. Por suas baixas doses não apresentarem Tipos Doses Via de adm
absorção sistêmica significativa, não é preciso Acetato de ciproterona 1,0 mg/dia VO
associar progestagênios para proteger o endométrio Acetato de
1,5, 2,5, 5,0 e 10
medroxiprogesterona VO
e nem recomendar monitoração endometrial. mg/dia
(AMP)
Acetato de nomegestrol
Tipos Doses Via de adm 2,5 e 5,0 mg/dia VO
(NOMAC)
17-β-estradiol Acetato de 0,35, 0,5 e 1,0 mg/dia VO
1 e 2 mg/dia VO
micronizado noretisterona (NETA) 125, 140 e 250 µg/dia Adesivo
25, 50 e 100 µ/dia Adesivo
Estradiol Didrogesterona 5 e 10 mg/dia VO
0,5, 1,0, 1,5 e 3 mg/dia Gel
Drospirenona 2,0 mg/dia VO
Valerato de
1 e 2 mg/dia VO Gestodeno 0,025 mg/dia VO
estradiol
Estrogênios 0,3, 0,45, 0,625, 1,25 mg/dia VO 0,25 mg/dia VO
Levonorgestrel
conjugados 0,625 µ/dia Vaginal Libera 20 µg/dia Intrauterino
2 a 6 mg/dia VO Progesterona
100, 200 e 300 mg/dia VO/vaginal
Estriol micronizada
0,5 mg/dia Vaginal
Trimegestona 0,125 e 0,250 mg/dia VO
Promestrieno 10 mg/dia Vaginal
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Terapia não Hormonal (TNH)  Atuam aumentando a biodisponibilidade de

 É baseada no tratamento dos sintomas do climatério. serotonina e norepinefrina, pois atuam bloqueando
 Tratamento dos sintomas vasomotores: o principal a recaptação desses neurotransmissores pela célula
sintoma sendo o fogacho, em que o tratamento mais pré-sináptica, podendo, assim, diminuir fogachos.
eficaz é feito com a TH, porém, outras opções  Venlafaxina: estudada na dose diária de 37,5, 75 e
incluem técnicas comportamentais, técnicas 150 mg para tratar as ondas de calor. Eficaz.
psicocorporais, controle dietético e suplementos e  Desvenlafaxina: administrada como succinato de
prescrição medicamentosa. desvenlafaxina, eficaz nas doses de 100 e 150 mg.
 Terapias comportamentais: técnicas como  Paroxetina: um dos mais eficazes no tratamento
resfriamento corporal (uso de roupas leves e de das ondas de calor, sendo o único dessa classe
algodão e controle da temperatura ambiental) e aprovado para esses sintomas nos EUA, na dose de
evitar determinados estímulos (bebidas alcoólicas, 7,5mg/dia. Junto com a fluoxetina (pouco eficaz),
cafeína, comidas picantes) não apresentam eficácia. não devem ser utilizadas em mulheres com câncer
 Técnicas psicocorporais: envolvem controle da de mama em uso de tamoxifeno.
mente, respiração compassada e estratégias  Sertralina: na dose de 50mg/dia, não muito eficaz.
cognitivas e comportamentais. A hipnose clínica é  Escitalopram: efetivo nas doses de 10 a 20 mg/dia.
uma estratégia promissora e envolve um estado  Tibolona: hormônio possui propriedades
profundo de relaxamento, imagens mentais progestagênica, estrogênica e androgênica. Tem
individualizadas e sugestionamento. pouco risco de aumentar a densidade mamária,
 Acupuntura: consegue melhorar os sintomas em assim, pouco risco de câncer.
prática isolada ou complementar.  Gabapentina: anticonvulsivante, que atua na
 Alimentos e fitomedicamentos: os medicamentos redução das ondas de calor. Um dos principais
aprovados pela Anvisa, embora não apresentem medicamentos não hormonais prescritos.
eficácia significativa, são os derivados do Glycine  Tratamento da síndrome geniturinária: aqueles
max (L.) Merr (soja); o Trifolium pratense L. e a sem prescrição incluem lubrificantes vaginais,
Actaea racemosa L. ou black cohosh. hidratantes, dilatadores e laser vaginal. A
 Isoflavonas (fibroestrogênicos): uma classe que se fisioterapia do assoalho pélvico pode ser indicada
ligam aos receptores de estrogênio (REs), com para aquelas com disfunção muscular dos músculos
mais afinidade pelos RE-β, que pelo RE-α, e e do assoalho pélvico.
podem funcionar como agonistas ou antagonistas  Tratamento da osteoporose:
do estrogênio. Inclui genisteína, daidzeína,  Não farmacológicos: inclui exercícios e prevenção
gliciteína, biocanim A e formononetina, sendo que de queda; dieta rica em cálcio; parar de fumar;
as duas primeiras são encontradas em quantidades evitar ingestão excessiva de álcool.
elevadas na soja e produtos, assim como no trevo-  Farmacológicos: TH; bifosfonatos; calcitonina;
vermelho, kudzu e amendoim. Podem ter efeitos moduladores seletivos dos receptores de estrogênio
adversos se usadas isoladamente ou em (SERMs); denosumabe; colecalciferol (vitamina
composição com 3 isoflavonas. Eficácia menor que D); teriparatida (em risco de fratura).
os tradicionais.
 Black cohosh: não é utilizado normalmente no Condutas gerais
tratamento, pois não existem estudos suficientes  Esclarecimento sobre a fase do climatério.
sobre, porém, é o botânico mais comumente  Estimular bons hábitos.
comprado para os sintomas da menopausa.  Avaliar riscos e benefícios da terapia de reposição.
 Crinum 72, Dioscorea (inhame selvagem), dong  Rastreamento oportunístico para patologias:
quai, prímula, linhaça e maca peruana: não são  Doenças cardiovasculares e metabólicas: DM,
eficazes para os fogachos e possui efeitos adversos. HAS e dislipidemia.
 Terapias farmacológicas não hormonais: inclui os  CA de mama e colo uterino.
antidepressivos ISRSs (Inibidores seletivos da  Câncer colorretal.
recaptação da serotonina, como paroxetina,  Osteoporose: fatores de risco, FRAX (cálculo de
escitalopram, citalopram e sertralina) e IRSNs risco) e densidometria óssea.
(inibidores seletivos da recaptação da sero e da  IST: clamydia, gonorreia, sífilis e HIV.
norepinefrina, como venlafaxina e desvenlafaxina).