PROPEDÊUTICA 04/11 Andrezza Calvano 2021.

( Dor Abdominal )
introdução   * Intensidade e Evolução temporal
- começou há minutos? horas? dias? semanas?
→ Dor abdominal é a queixa abdominal mais comum. * Qualidade e caráter da dor
Pela variedade de estruturas e sistemas que o abdome - cólica, queimação, pontada ou “focada”, contínua ou
abriga, precisa ser cuidadosamente avaliada com intermitente
respeito a: * Fatores de piora
- refeições (durante ou algum tempo após), estresse,
* Localização relações sexuais, menstruação, posições corporais
* Irradiações
- dorso, flancos, órgão genitais
* Sinais e sintomas associados
- náuseas e vômitos, distensão abdominal, febre,
icterícia, emagrecimento, diarréia ou constipação,
descarga vaginal ou uretral, massas palpáveis ou
visceromegalias, ascite

aspectos  do  exame  físico  

→ Inspeção
- equimoses (ex: sinais de Cullen e/ou Grey-Turner)
- distensão abdominal
- posição antálgica (posição que produza melhora)
- presença de lesões traumáticas

→ Ausculta
- alterações da peristalse
- presença de sopros

→ Percussão
- Sinal de Jobert: timpanismo à percussão da loja
hepática
- ascite (macicez móvel de decúbito, sinal de Piparote)

→ Palpação

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- Superficial conhecimento das possíveis causas de fazermos
> avalia lesões da parede abdominal (massas, história e exame físicos detalhados
hérnias)
> tensão da parede abdominal (peritonites,
plastrões)
- Profunda
> avalia lesões intraperitoneais, viscerais
> Manobra de Smith-Bates (avalia se a lesão é
superficial ou profunda, se for lesão superficial
a massa salta e fica mais fácil de palpar se for
massa profunda a palpação da massa fica mais
difícil)
- Descompressão dolorosa e defesa espontânea → Rotina do abdome agudo = 3 exames de imagem
> Sinal de Blumberg - Rx de tórax
- Hepatomegalia - Rx de abdome com o paciente sentado
- Esplenomegalia - Rx do abdome com o paciente deitado
- Massas - Esses exames permitem avaliar inicialmente as
estruturas para tentar ver lesões mais grosseiras,
por exemplo, pneumoperitôneo, trauma
“abdome  agudo”  

→ É um termo que se refere à instalação rápida de dor peritôneo  

abdominal. Os demais sinais e sintomas presentes
dependerão da natureza do processo: → É uma membrana serosa que recobre a cavidade
- Inflamatórios = apendicite; colecistite aguda; abdominal. Possui duas camadas:
pancreatite; diverticulite - Parietal: mais superficial, em contato com a parede
- Perfurativas = manifestam-se pela presença de abdominal
pneumoperitôneo e distensão. Ex: úlcera péptica; - Visceral: mais profunda, em contato com as vísceras
neoplasia gastrintestinal; doença diverticular
colônica
- Obstrutivas = aderências intestinais, hérnias
estranguladas, volvo
- Vasculares = isquemia intestinal; infarto esplênico
- Hemorrágicos = gestação ectópica; ruptura de baço;
cito ovariano hemorrágico

→ Dor Peritonial - Exemplos

→ A importância desse conceito reside em saber que - Peritonite aguda = é causada por qualquer condição
essa é uma apresentação muito comum na prática que provoque inflamação do peritôneo. Pode ser
média, e seu diagnóstico precisa depender de infecciosa, autoimune, neoplásica, etc
- Infecções:
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> Infecções de órgãos abdominais com - De uma maneira geral, produzem as chamadas
perfuração local, como diverticulite, apendicite, Síndromes Dispépticas, que têm algumas
colecistite características em comum e, para cada causa
> Secundárias a perfurações de vísceras ocas: diferente, algumas particularidades
úlceras pépticas, tumores de intestino, trauma
penetrante → Síndromes Dispépticas
> Contaminação por catéteres (diálise - Dor epigástrica, em pontada ou em queimação
peritoneal) ou cirurgias - Plenitude pós-prandial e distensão abdominal
> Tuberculose peritoneal - Náuseas, vômitos. Em casos mais graves:
- Neoplasias = CA primário de peritônio, metástases sangramentos
de CA de ovário, etc - Peculiaridades:
- E muitas outras possíveis causas > Esofagite ou DRGE: pode haver pirose
(sensação de queimação retroesternal) e
→ Características da Dor Peritonial sensação de refluxo alimentar
- Intensa, superficial > Úlcera gástrica: dor epigástrica mais
- Pode ser localizada ou difusa localizada e intensa, que piora na hora da
- Associa-se a rigidez da parede abdominal alimentação pelo contato direto do alimento
- Observa-se defesa espontânea (o paciente tem o com a lesão
reflexo de “fugir” do estímulo doloroso) > Úlcera duodenal: semelhante, mas a dor se
- Observa-se descompressão dolorosa: a dor piora alivia na hora da refeição (o alimento, ao
quando o examinador retira subitamente sua mão do chegar no estômago, “tampona” a secreção
abdômen que estava palpando. É o Sinal de ácida local) e piora algumas horas depois
Blumberg
- Se for generalizada: o paciente terá peristalse abolida → Outros Aspectos:
– é uma resposta reflexa - A dor piora com refeições volumosas e gordurosas.
Também piora com a ingestão de bebidas alcoólicas
e cafeinadas
tgi  “alto”  -­  esôfago,  estômago  e  duodeno   - A dor melhora com ingestão de leite, antiácidos ou
inibidores da secreção ácida (ranitidina, omeprazol)
→ Dores originadas no TGI “alto” - Os maiores fatores de risco são o uso crônico de
- Em geral, são as dores de origem “péptica”, pelo anti-inflamatórios e a infecção por H. pylori. Outros:
contato com as secreções ácidas do estômago tabagismo, etilismo, obesidade
- No esôfago: relacionadas ao refluxo gastro- - Quando o paciente tem sintomas e a EDA não
esofágico e suas complicações (esofagite péptica) encontra lesão: dispepsia funcional, quadro muito
- No estômago: causadas por úlceras ou tumores comum
gástricos. A associação com as gastrites (agudas ou
crônicas) é questionável → Sinais de alerta: podem indicar doença tumoral
- No duodeno: causadas por úlceras duodenais ou (principalmente câncer de estômago), são eles:
duodenites pépticas - Emagrecimento importante
- Sangramento (melena, hematêmese)
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- Palidez / Anemia → Obstrução do Intestino Delgado VS. Cólon
- Início após os 45 anos de idade, com fatores de
risco

intestinos:  Delgado  distal  e  cólon  

→ Características da dor
- Quase sempre causada por inflamação das paredes
ou por espasmos musculares
- Dor tipo cólica: em pontada, intermitente, sem
desencadeantes ou fatores de melhora óbvios → Causas específicas e suas peculiaridades: Diarréias
- Dor contínua é menos frequente: sugere isquemia - São causadas por infecções, doenças inflamatórias
mesentérica ou obstrução da parede intestinal, intoxicações alimentares,
- Alterações frequentemente associadas: distensão síndromes disabsortivas ou distúrbios osmóticos
abdominal, febre, náuseas - A presença de sangue, muco ou pus nas fezes indica
- Dependendo da causa, pode haver: uma lesão mais profunda da mucosa. A presença de
> Diarreia (líquida, pastosa) ou constipação febre alta, prostração e queda do estado geral
> Hematoquezia também
> Tenesmo e sensação de evacuação - Diarreia “Alta” (Enterite): evacuações em menor
incompleta número e muito volumosas. Fezes pastosas, ricas em
> “Plastrão” abdominal palpável gordura e fétidas. Dor e distensão abdominal mais
intensas
→ Causas específicas e suas peculiaridades: - Diarreia “Baixa” (Colite): evacuações em grande
Obstrução Intestinal número (>8-10/dia) e pequeno volume, aquosas. Há
- Marcada por distensão importante (abdômen menos dor e pouca distensão. A presença de
globoso), dor mal localizada, parada de eliminação de tenesmo e sensação de evacuação incompleta é
gases e fezes frequente
- Fase aguda: peristalse de luta. Após algumas horas:
abolição da peristalse → Causas específicas e suas peculiaridades:
- No intestino delgado: aderências, hérnias, doença de Apendicite Aguda
Crohn, linfoma intestinal, tuberculose, corpos - A dor é inicialmente mal-definida e percebida no
estranhos, intussepção mesogástrio ou na área periumbilical
- No cólon: tumores, aderências, diverticulite aguda, - Após algumas horas, localiza-se no QID: mais
estenose (actínica ou por doença de Crohn) evidente no ponto de McBurney com sinal de
- Obstrução funcional: não há lesão mecânica, mas a descompressão
peristalse está abolida e o intestino se “comporta” dolorosa
como se estivesse obstruído. Ocorre nas irritações
peritoniais em geral

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- Febre, náuseas e inapetência são comuns > Nas fases iniciais geralmente não se observa
- Achados do exame físico: dor
> É uma peritonite localizada: dor intensa e > Hematoquezia, anemia, emagrecimento, fezes
superficial, com defesa espontânea e “em fita”, diarreia OU constipação, massa
descompressão dolorosa (sinal de Blumberg) abdominal palpável são achados frequentes
> Em casos mais graves, pode haver sinais de > Obstrução intestinal e ruptura para a
obstrução funcional por peritonite: abolição de cavidade peritonial são complicações tardias
peristalse, distensão abdominal
- Outras manobras semiológicas: → Causas específicas e suas peculiaridades: Síndrome
> Sinal de Rovsing: dor na fossa ilíaca direita do Cólon Irritável
pela compressão profunda do QIE (distensão - Causa mais comum de dor abdominal crônica e em
gasosa retrógrada) cólica
> Sinal do Psoas : dor a extensão da coxa - Pode se associar a diarreia ou constipação. Tende a
direita, efetuada pelo examinador, com o se aliviar após a evacuação
paciente em decúbito lateral esquerdo - A presença de náuseas, distensão abdominal e
> Sinal do Obturador : dor referida no plenitude pós-prandial é comum
hipogástrio pela flexão com rotação externa da - NÃO SE ENCONTRA qualquer lesão intestinal que
coxa direita explique os sintomas. É o equivalente da dispepsia
funcional
- Por definição: não há sangramento, perda de peso,
anemia, febre, sem qualquer outra manifestação
sistêmica objetivamente identificável

fígado  e  vias  biliares  

→ Fígado - Aspectos da dor

- O parênquima hepático é indolor, logo a dor só
ocorrerá quando houver distensão de cápsula
- A dor tende a se localizar no hipocôndrio direito,
→ Causas específicas e suas peculiaridades:
sendo constante e “surda” (profunda, mal-definida)
Diverticulite Aguda e Tumor de Cólon
- As causas mais comuns são:
- Diverticulite Aguda
> Hepatites agudas (hepatomegalia dolorosa)
> Dor na FIE, associada a um plastrão local,
> Congestão hepática (secundária a IVD ou
podendo haver descompressão dolorosa
tromboses das veias hepática e cava inferior)
> Hematoquezia, febre e alterações do hábito
> Lesões expansivas: cistos, abscessos e
intestinal (diarreia ou constipação) podem
tumores
ocorrer
> Traumas penetrantes
- CA de Cólon
- Pela proximidade com o diafragma, pode haver dor à
inspiração profunda ou dor referida ao ombro direito
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- Sintomas associados habitualmente: icterícia, febre, - Colecistite aguda: é a inflamação da vesícula. Quase
prostração e queda do estado geral sempre ocorrerá em quem tem litíase biliar
- Ao exame físico: achados comuns são a (colelitíase)
hepatimetria aumentada, a percussão localmente > A cólica biliar é intensa e persiste além de 4
dolorosa (sinal de Torres-Homem), a dor à palpação horas
e a borsa mais facilmente palpável no RCD > A dor predomina no hipocôndrio direito
> Usualmente há febre e náuseas. Icterícia não
→ Vias Biliares - Características da cólica biliar é comum, mas é leve quando aparece
> Sinal de Murphy (Ponto cístico)

- Colelitíase: cálculo na vesícula biliar. Assintomática

na maioria das vezes. Dor moderada, auto-limitada
(dura algumas horas), sem febre ou icterícia
- Coledocolitíase: cálculo nos ductos biliares. Dor leve,
mas contínua e mantida, com icterícia importante.
- É causada pela obstrução em algum ponto da via ou Pode haver febre associada
pela inflamação das suas paredes (da vesícula ou - Colangite: inflamação (infecciosa ou não) dos ductos
dos ductos) biliares. Dor moderada e mantida, com febre, icterícia
- Usualmente se localiza no hipocôndrio direito, mas e calafrios
pode ser epigástrica > Colangite não-complicada: tríade de Charcot
- Associa-se a náuseas, distensão abdominal e (febre, icterícia e dor abdominal)
plenitude abdominal > Colangite complicada: pêntade de Reynold
- Piora com refeições copiosas e gordurosas (Charcot + hipotensão + confusão mental)
- Pode ser indistinguível da dispepsia em alguns - Colangiocarcinoma : tumor maligno dos ductos
casos! biliares. Não costuma haver dor. Temos uma vesícula
- Sua duração e intensidade são variáveis, de acordo aumentada e bem palpável, mas indolor (sinal de
com a causa Curvoisier-Terrier) e icterícia importante. Há
- A presença de febre, icterícia, colúria e acolia fecal emagrecimento importante
dependerá da causa da dor

* Alguns Exemplos

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pâncreas   - a cápsula é sensível a estiramento rápido ou

inflamações
→ Pancreatite Aguda
- É a inflamação do órgão. Em casos mais graves, → Causas de dor mais comuns:
pode se associar a áreas de necrose e de - Esplenomegalias de rápida instalação: doenças
hemorragia intra-peritonial hematológicas (leucemias, linfomas) ou infecções
- Causas mais comuns: etilismo e litíase biliar (malária, mononucleoses)
- Dor epigástrica, intensa, que tipicamente se irradia - Infarto esplênico por trombose arterial
“em barra” para o dorso - Congestão esplênica por trombose venosa portal
- Náuseas e vômitos são muito comuns. Pode haver - Ruptura, por trauma local
febre e icterícia de intensidades variáveis e que
dependem a causa-base
vias  urinárias  

→ Cólica Renal
- É uma dor causada pela distensão da cápsula renal
- Dor lombar unilateral, que “não tem posição”, com
sinal de Giordano presente à punho-percussão
lombar

→ Pancreatite Crônica
- Causada por inflamação crônica do órgão (etilistas
de longa data, pacientes com múltiplos episódios de
pancreatite aguda)
- A dor e as náuseas tendem a ser mais constantes,
agravando-se com a alimentação
- São pacientes emagrecidos e desnutridos, com → Causas de Cólica Renal
dificuldades para absorver alimentos na digestão - Nefrolitíase: a dor é muito intensa e tem início agudo.
- Podem desenvolver diarreia crônica e diabetes pela Pode se irradiar para o flanco e para o testículo do
disfunção pancreática mesmo lado (em homens) e ao lábio vaginal do
- O quadro pode se “agudizar” em libações mesmo lado (em mulheres)
alimentares ou etílicas - Outra causa de dor muito aguda são obstruções por
coágulos: rim policístico, pós-operatório de cirurgias
urológicas
baço   - Pielonefrite: dor menos intensa, de evolução sub-
aguda. O paciente poderá apresentar febre, calafrios
→ Possui parênquima insensível a dor (semelhante ao e disúria
fígado)
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- Lesões renais estruturais: abscessos, tumores. Dor → Dores de origem vascular
sub-aguda, frequentemente associada a febre, * Isquemia Mesentérica
hematúria e massa palpáveis no flanco - Placas ateroscleróticas nas artérias mesentéricas,
afetando principalmente idosos
- É uma dor “surda”, mal definida e mal localizada, que
aparelho  Reprodutor  feminino   piora com a alimentação (paciente emagrece por
“medo de comer”)
→ Alguns aspectos das dores agudas a eles - Pobre correlação com o exame físico
relacionadas - Com o tempo, pode ulcerar ou perfurar a mucosa
- Ruptura de tuba uterina: geralmente por gestação colônica
ectópica. É um quadro muito agudo e intenso, pélvico * Infarto Mesentérico
e unilateral. Pode se associar a sangramento - É a mesma dor, porém é mais intensa, ocorre em
vaginal. Frequentemente a mulher não sabia estar repouso, de maneira súbita, sem melhora e sem
grávida relação com alimentação
- Causas de dor com origem ovariana são as torções - Ao causar necrose e perfuração de alças, pode se
e as rupturas de cistos / tumores. O quadro clínico associar a distensão abdominal, hematoquezia e
é semelhante hipotensão
- Salpingite: é a infecção da tuba uterina, normalmente * Aneurisma de Aorta Abdominal
uma IST. Há dor leve/moderada que piora muito à - Quase sempre assintomático, mas pode provocar
manipulação do colo uterino e muita dispareunia. uma dor surda, mal definida sobre o mesogastro,
Pode haver descarga vaginal e os sintomas tendem com irradiação para o dorso
a se agravar durante o ciclo menstrual - No exame físico, destaca-se uma massa pulsátil – e
que pulsa em todas as direções
- O grande risco é a ruptura, que causa um quadro
vasculatura  abdominal   dramático de dor intensa, hipotensão, diarreia
sanguinolenta, palidez e sudorese fria
* Dissecção Aórtica
- Também é um quadro muito intenso e agudo
- Dor semelhante à ruptura aneurismática, podendo
seguir o trajeto da dissecção