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DROGAS VASOATIVAS
CONCEITOS GERAIS
A drogas vasoativas, os simpaticomiméticos, são o padrão para elevar a PAM no paciente
hipotensão que não está respondendo a fluidos.

Cada um desses agentes tem diferentes efeitos sobre a contratilidade cardíaca e a resistência
vascular, que podem levar a profundas alterações na pressão arterial média (PAM), débito
cardíaco (DC), índices de resistência vascular sistêmica (RVS) e pressão de oclusão de
artéria pulmonar.

As drogas vasoativas inotrópicas e vasopressoras são indicadas para restabelecer a perfusão tecidual
em estados de choque ou para otimização hemodinâmica em diversas condições clínicas
(perioperatório, pacientes neurocríticos). A escolha da droga deve levar em conta o tipo de choque e o
efeito hemodinâmico desejado.

Como titular a dose? De acordo com os parâmetros de perfusão e de PA.

PA = DC X RVS VS  pré-carga, pós-

carga, contratilidade.
DC = VS X FC

RECEPTORES

Alfa 1 B1 B2 D1 D2
Atuam por meio do
Ativam fosfolipase C na
aumento da formação Estimulam a adenilato Ação nos vasos, rins e
musculatura lisa Ação nos vasos
de cAMP que aumenta ciclase coração
vascular
as corrente de CA2+
Inibem a liberação
Inotropismo e de noradrenalina e
Vasoconstrição Cronotropismo Vasodilatação Vasodilatação induzem os efeitos
positivo centrais e náuseas
e vômitos

As drogas vasoativas não catecolaminérgicas atuam por meio de outros mecanismos de ação (como
vasopressina, levosimendam e milrinone) e têm como parte do seu racional poupar o uso de catecolaminas, porém
estudos clínicos não mostram diferenças robustas entre o uso mais precoce dessas drogas ou não.

CLASSIFICAÇÃO
Drogas vasoativas podem ser classificadas de acordo com sua ação principal. Os mecanismos de ação
se sobrepõem, apesar da classificação inicial.
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VASOPRESSORES/INOCRONSTRITORES
 Provocam vasoconstrição periférica com ou sem inotropismo cardíaco associado;
 Em pacientes com choque distributivo, podem aumentar o retorno venoso (por venoconstrição)
e otimizar o débito cardíaco, devendo ser usados em associação à expansão volêmica com esse
objetivo;
 Efeito hemodinâmico como: aumento da pressão arterial e da resistência vascular periférica;
 Indicações: choques distributivos; choques de qualquer causa com maior tempo de evolução;
otimização de pressão de perfusão cerebral;
 Os vasopressores mais comumente utilizados são: norepinefrina, vasopressina, adrenalina
(está com maior potência inotrópica) e dopamina.

INODILATADORES
 Catecolaminérgicos: aumentam a contratilidade miocárdica e a frequência cardíaca –
receptores β1 – e causam vasodilatação, por ação em receptores β2;
 Não catecolaminérgicos: são representados pelos inibidores de fosfodiesterase e pelos
sensibilizadores ao cálcio. Também aumentam a contratilidade miocárdica e causam
vasodilatação;
 Indicados principalmente no choque cardiogênico, porém podem ser úteis para otimização
hemodinâmica perioperatória e em disfunção miocárdica aguda associada a quadros inflamatórios;
 Seus representantes principais são: dobutamina, levosimendam e milrinone.

VASODILATADORES
 Promovem vasodilatação pelo aumento da liberação de óxido nítrico;
 Efeito hemodinâmico: diminuição da pós-carga e/ou da pré-carga;
 Indicações principais: insuficiência cardíaca aguda; emergências hipertensivas;
 Representantes: nitroprussiato de sódio e nitroglicerina.

VASOPRESSORES

NORADRENALINA

É a primeira escolha como vasopressor em estados de choque!

A noradrenalina é um precursor natural de adrenalina e o neurotransmissor do SNS pós-ganglionar,

sendo também liberada pela glândula adrenal.

Efeito predominante: α-adrenérgico, mas também atua em receptores β-adrenérgicos, ajudando

a manter o débito cardíaco. Produz VASOCONSTRIÇÃO e um fraco agente inotrópico.

Ação hemodinâmica: Também é um potente vasoconstritor sistêmico e há hipóteses versando sobre

 ↑ PAS e PAD piora da perfusão renal, esplâncnica e vascular pulmonar secundária a seu
 ↑ RVP uso, mas sem comprovação.

Indicação: a utilização principal da droga deve ser feita em pacientes com hipotensão e resistência
vascular sistêmica baixa insensíveis à reposição volêmica. É utilizada em uma série de
diferentes condições de choque, incluindo choque séptico, choque neurogênico, choque cardiogênico
grave, insuficiência ventricular direita e hipotensão, e embolia pulmonar maciça.

Efeito paradoxal: bradicardia reflexa.

Dose: a dose pode variar de 0,01 a 3,3 mcg/kg/min, embora poucos benefícios tenham sido
encontrados em doses maiores que 2 mcg/kg/min.

Meia vida: 2 a 3 minutos.

Usar preferencialmente em cateter venoso central. Pode ser infundida por acesso periférico,
NORA E
temporariamente (até 72h), desde que tomados os devidos cuidados (veia calibrosa, longe de
ACESSO
dobras, no braço oposto ao manguito, com atenção para extravasamentos).
VENOSO
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O extravasamento da droga pode produzir dano tecidual grave e deve ser tratado com a
infiltração local de fentolamina.

VASOPRESSINA

É a segunda droga vasoativa para ser iniciada em casos de choque séptico refratário.

Vasopressina, também conhecida como hormônio antidiurético (ADH), é um pequeno hormônio

peptídico liberado pela neuro-hipófise. Ela desempenha um papel importante no equilíbrio de
água e na regulação do sistema cardiovascular, sendo um potente vasoconstritor.

É liberado em resposta à:
1. Diminuição de fluxo sanguíneo;
2. Diminuição do volume intravascular;
3. Aumento da osmolaridade plasmática.

Efeito predominante: seus efeitos são mediados por três tipos de receptores conhecidos como V1,
V2 E V3.

 V1: encontra-se em vários tecidos do corpo, como o músculo liso vascular, a bexiga, o fígado, o
baço, o rim, o sistema nervoso central, os testículos e as plaquetas;
 V2: são encontrados nos dutos coletores renais;
 V3: estão presentes na pituitária anterior e estão envolvidos na secreção de hormônio
adrenocorticotrópico.

Atua na vasoconstrição dos músculos lisos por meio da ação em receptores V1, além de
aumentar a resposta da musculatura às catecolaminas. Também pode aumentar a pressão
arterial por inibir a produção de óxido nítrico.

Os efeitos vasoconstritores, que requerem concentrações de vasopressina mais elevadas do que para
ações antidiuréticas. Administrada em doses suprafisiológicas, a vasopressina provoca poderosos
efeitos vasoconstritores e é mais potente que a angiotensina II ou a noradrenalina. Diferentemente das
catecolaminas, como a adrenalina, os efeitos da vasopressina não são reduzidos pela acidose.

Efeitos hemodinâmicos:
 ↑ PAM
 ↑ RVP

Indicação: não é recomendada como agente único no tratamento do choque, porém pode ser usada,
em doses baixas, como segundo vasopressor em pacientes em uso de doses moderadas de
noradrenalina (0,25 a 0,5 mcg/kg/min), com intuito de redução de dose de NE ou aumento de PAM.

Efeitos colaterais: isquemia mesentérica, diminuição do débito cardíaco, necrose de pele e isquemia
digital. A vasopressina também pode causar hiponatremia.

Infundir preferencialmente em veia central.

Dose: 0,01 a 0,04 U/min.

 Evitar doses maiores do que 0,04 U/min, pois estão associadas a mais eventos isquêmicos.

Meia vida: 10 a 20 minutos.

Efeitos adversos: constrição do músculo liso vascular gastrointestinal, do útero e do músculo liso
brônquico. Em níveis suprafisiológicos (> 0,04 U/min), constrição potente de musculatura lisa vascular
pode causar espasmo de artéria coronária, resultando em isquemia cardíaca. Portanto, seu uso em
pacientes sob suspeita de doença arterial coronariana é desaconselhável (afirmação fisiológica que
carece de evidência clínica).

A vasopressina também pode causar a agregação plaquetária e aumentar o potencial de oclusão da

microcirculação. Já sua meia-vida é mais longa do que a da adrenalina (cerca de 10 a 20 minutos) e
teoricamente pode haver maior intervalo de tempo entre suas administrações.
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ADRENALINA

A adrenalina é uma catecolamina natural, produzida pela n-metilação da noradrenalina na medula

adrenal, sua produção e liberação são reguladas pela inervação simpática da glândula adrenal.

Efeito predominante: liga-se a receptores beta-1, beta-2 e alfa de forma dose-dependente.

 Dose baixas: efeito predominante BETA  vasodilatação

 Doses altas: efeito predominante ALFA  vasoconstrição

A adrenalina é um dos mais potentes vasoconstritores disponíveis e provoca melhora da

contração miocárdica aumentando a condutância elétrica, automaticidade e necessidades celulares de
oxigênio. Outras características importantes da adrenalina são sua capacidade de causar
broncodilatação e inibir a liberação de antígenos induzida por mediadores inflamatórios dos
mastócitos.

Efeito hemodinâmico:
 ↑ IC
 ↑ RVS (em menor grau)
 ↑ PA

Indicações: choque circulatório refratário, na anafilaxia com ou sem choque, nas reações alérgicas
graves, na bradicardia sintomática sem resposta a atropina, dopamina e marca-passo transcutâneo.
Também é indicada em parada cardiorrespiratória resultante de fibrilação ventricular, taquicardia
ventricular sem pulso, assistolia e atividade elétrica sem pulso, pois pode aumentar o fluxo sanguíneo
coronariano e cerebral.

Recomenda-se o uso de adrenalina como droga adicional ao choque refratário em pacientes em uso de
noradrenalina + vasopressina ou em substituição de noradrenalina + dobutamina em pacientes com
disfunção ventricular.

Efeitos colaterais: hiperlactatemia com acidose metabólica, além de taquiarritmias, isquemia e

hipoglicemias. Além disso, há preocupação em relação à diminuição do fluxo sanguíneo regional
esplâncnico. Outros potenciais efeitos adversos da adrenalina incluem ansiedade, dor de cabeça,
tremor e agitação.

Dose: 2 a 20 mcg/min (variável na literatura).

Meia-vida: 2 a 3 minutos.

DOPAMINA

A dopamina é uma catecolamina precursora da noradrenalina endógena, sendo um neurotransmissor

importante central e periférico, estando presente nas terminações nervosas simpáticas e na medula
adrenal.

Em concentrações farmacológicas, ela tem efeitos diretos sobre 3 tipos de receptores, a depender da
dose:

 Menor que 5 mcg/kg/min: ação em RECEPTORES DOPAMINÉRGICOS, levando a

vasodilatação renal e mesentérica.
 Entre 5 e 10 mcg/kg/min: ação em RECEPTORES Β1, com consequente aumento de
débito cardíaco e frequência cardíaca.
 Doses acima de 10 mcg/kg/min: ação em Α-RECEPTORES, causando vasoconstrição e
aumento de pressão arterial média.

Os efeitos se sobrepõem e são difíceis de determinar em pacientes graves e seu efeito α-adrenérgico é
relativamente fraco.
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A dopamina aumenta a PAS sem afetar a PAD, em doses mais elevadas 10 a 20 mcg/kg/min, a
dopamina produz uma vasodilatação receptor mediada, aumentando a PAM, RVS e RVP. Além
disso, a capacidade venosa é reduzida por vasoconstrição e a pressão de oclusão da artéria pulmonar
tende a aumentar.

Efeitos cardíacos da dopamina são antagonizados por betabloqueadores e os efeitos vasoconstritores

da dopamina são antagonizados pelos alfabloqueadores.

Indicações: não é mais recomendada para uso em pacientes com choque. Atualmente, sua indicação
se restringe ao tratamento emergencial de bradicardias instáveis.

Dose: 5 a 20 mcg/kg/min.

Meia vida: 1,7 a 2 minutos.

INODILATADORES

DOBUTAMINA

Inotrópico inicial de escolha no choque cardiogênico!

A dobutamina é um derivado de catecolamina, sintetizado para ter atividade inotrópica potente

sem efeito vascular periférico.

Efeito predominante: atua principalmente em receptores β1 e α1 no miocárdio, produzindo uma

ação inotrópica potente. Atua também em receptores β2 dos músculos lisos, com consequente
vasodilatação discreta.

Efeitos hemodinâmicos:
 ↓ RVP
 ↑ automaticidade do nódulo sinusal

Indicações: pacientes com enchimento ventricular esquerdo elevado e um estado pressórico que
resulte em DC baixo. Droga de escolha no choque cardiogênico com pressão arterial adequada.
Também é indicada como adjuvante a discreta e criteriosa infusão de volume em pacientes sob infarto
de ventrículo direito com repercussão hemodinâmica.

 Atenção: o seu uso no paciente com choque séptico, pode piorar a hipotensão!

Dose: 2 a 20 µg/kg/min.

 Deve ser titulada de acordo com a resposta desejada, sem aumentar a frequência cardíaca em
10% acima do basal;
 Com doses entre 5 e 15 μg/kg/min, há um efeito inotrópico maior do que o efeito cronotrópico.
Caracteristicamente diminuem PAPO e PVC com apenas um efeito leve sobre a resistência
vascular.

Atenção: evita-se a administração de dobutamina se a PA sistólica for < 100 mmHg e quando não há
evidência de choque.

Contraindicação: cardiomiopatias obstrutivas (cardiomiopatia hipertrófica etc.), fibrilação atrial ou

flutter e na estenose aórtica grave, podendo causar ou agravar isquemia cardíaca sem aumento no DC.

Efeitos adversos: eventos cardiovasculares e arritmias que podem produzir isquemia miocárdica pelo
aumento das necessidades celulares de oxigênio. Outros efeitos adversos incluem tremores, dor de
cabeça, náuseas e hipocalemia.

MILRINONA
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Compreende a um inibidor sintético da fosfodiesterase, causando aumento nas concentrações de

AMPc, com efeitos inotrópico e vasodilatador significativos.

Atenção: betabloqueadores não revertem suas manifestações inotrópicas.

Efeitos hemodinâmicos:
 ↑ DC
 ↓ pré-carga
 ↓ RVS
 ↓ PAM

Em doses baixas, a PAM pode não diminuir, em razão de um equilíbrio entre o aumento do VS e a
diminuição da RVS. Já doses elevadas podem provocar taquicardia.

Essas drogas diminuem a pressão do átrio direito, as pressões arteriais médias, as resistências
vasculares e vasodilatam as artérias coronárias. O efeito vasodilatador pulmonar pode ajudar a
melhorar a função do ventrículo direito.

Indicações: insuficiência cardíaca grave não responsiva ao tratamento com diuréticos e

vasodilatadores, em pacientes em uso de betabloqueadores. Opção em pacientes com disfunção aguda
ou crônica de ventrículo direito associada à hipertensão pulmonar, por ter efeito de vasodilatação dos
vasos pulmonares e, portanto, diminuindo a pressão pulmonar. Neste contexto, pode ser usada em
pós-operatório de cirurgia cardíaca, hipertensão pulmonar descompensada ou outras situações clínicas.

Dose:
 Ataque: 50 mcg/kg em 10 minutos.
 Manutenção: 0,375 a 0,750 mcg/kg/min.

Por apresentar depuração renal deve ter a dose corrigida em pacientes com disfunção renal:
 ClCr < 5 mL/min: 0,2 mcg/kg/min.
 5-30 mL/min: 0,33 mcg/kg/min.
 30-50 mL/min: 0,43 mcg/kg/min.

Meia vida: 4 a 6 horas.

Contraindicação: pacientes com cardiomiopatia hipertrófica e em estenoses valvares graves. Não

recomendados em infarto agudo do miocárdio.

Efeitos adversos: distúrbios gastrointestinais, disfunção hepática (elevação de enzimas

parenquimatosas), dores musculares no uso prolongado, fibrilação ventricular e arritmias atriais.

Trombocitopenia com milrinona é rara (< 1%), mas esses agentes devem ser utilizados com cautela em pacientes
com trombocitopenia, hipotensão e cardiomiopatias restritivas. A trombocitopenia ocorre dentro de 2 a 3 dias em
pequeno número de pacientes e é tipicamente reversível (após a descontinuação da droga), dependente da dose e
raramente associada com sangramento.

LEVOSIMENDANA

Levosimendana é uma classe de inotrópicos sensibilizadores dos canais de cálcio. Age

aumentando a responsividade do cardiomiócito ao cálcio (efeito inotrópico) e abrindo os canais de
potássio ATP-dependentes (efeito vasodilatador). Aumenta a contratilidade sem aumentar o consumo
de VO2.

Esse agente tem se mostrado estabilizador da ligação de cálcio à troponina C, aumentando assim a
eficiência do complexo actina-miosina e elevando a força contrátil. Já a inibição da fosfodiesterase é
mais pronunciada em doses mais elevadas e desempenha um papel menor nos efeitos inotrópicos da
droga.

Efeitos hemodinâmicos:
 ↑ DC
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 ↑ PAPO
 ↑VS
 ↓RVS

A vasodilatação ocorre em razão de sua ação na abertura de canais de potássio ATP-sensíveis.

Também provoca vasodilatação coronariana, melhorando o fluxo sanguíneo nesse leito.

Indicação: insuficiência cardíaca após infarto agudo do miocárdio e pós-operatório de cirurgia

cardíaca.

Contraindicações: clearance de creatinina menor que 30 mL/min, disfunção hepática grave,

hipotensão grave e histórico de torsades de pointes.

Dose:
 Ataque: 12 a 24 mcg/kg em 10 minutos;
 Manutenção: 0,05 a 0,2 mcg/kg/min.

Meia vida: 40 a 60 minutos.

Tem metabolização hepática e produz metabólitos ativos de meia-vida longa, motivo pelo qual os
efeitos hemodinâmicos podem permanecer por dias após sua suspensão.

A levosimendana permanece sem evidências robustas para seu uso clínico nas situações de choque.
Entusiastas dessa droga acreditam que mais estudos devem ser feitos focados nos seguintes cenários
clínicos:
 Choque cardiogênico e séptico.
 Desmame difícil de ventilação mecânica (ação sobre contratilidade da musculatura ventilatória).
 Desmame de ECMO.
 Hipertensão pulmonar e disfunção VD (efeito vasodilatador na circulação pulmonar e inotrópico
positivo no miocárdio).
 Insuficiência cardíaca e disfunção renal.

VASODILATADORES

NITROPRUSSIATO DE SÓDIO

VASODILATADOR ARTERIAL >>> Venoso

Provoca vasodilatação periférica por ação direta na musculatura arteriolar. Diminui a resistência
vascular periférica. Sua ação se inicia de 60 a 90 segundos após o início da infusão.

Efeito hemodinâmico: redução da pós-carga, diminuindo a pressão arterial sistêmica, pressão de

átrio direito, pressão pulmonar e resistência vascular periférica e pulmonar, e aumentando o débito
cardíaco em pacientes com disfunção miocárdica.

Provoca vasodilatação coronariana e pode causar roubo coronariano ao vasodilatar as artérias não
obstruídas. Por esse motivo, o uso em pacientes com isquemia aguda é desencorajado, embora
isso seja baseado em estudos experimentais em cães.

Indicações: usado nas situações de urgências hipertensivas ou em insuficiência cardíaca aguda.

Complicação do uso: intoxicação por cianeto e tiocianato. Ocorre raramente em pacientes que fazem
uso de doses altas por tempo prolongado. O acúmulo de cianeto pode levar a acidose metabólica com
aumento dos níveis de lactato, convulsões e coma. Deve ser tratado com nitrato de sódio ou tiossulfato
de sódio.

Efeitos colaterais: principal efeito colateral é a hipotensão. Pode causar cefaleia e taquicardia
reflexa.

Dose: 0,3 a 10 mcg/kg/min.

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É fotossensível, devendo ser infundido com equipo fotoprotegido.

NITROGLICERINA

VASODILATADOR VENOSO >>> Arterial

Aumenta o óxido nítrico, que ativa o GMP cíclico e causa perda da capacidade contrátil da musculatura
lisa. Provoca vasodilatação, principalmente venosa.

Semelhante ao nitroprussiato, reduz a pós-carga, aumentando o débito cardíaco, porém apresenta

evento venodilatador mais potente do que arterial, resultando em redução de pré-carga.

Também promove vasodilatação coronariana, podendo ser usada em pacientes com síndrome
coronariana aguda para controle de dor.

Também indicada em insuficiência cardíaca aguda com congestão pulmonar associada.

A dose deve ser titulada de acordo com os efeitos desejados, como melhora dos sintomas,
aparecimento de efeitos colaterais, alteração na pressão arterial ou até dose máxima permitida (200
mcg/min).

Efeitos colaterais: cefaleia, hipotensão e taquicardia. Raramente pode promover meta-

hemoglobinemia.

Dose: 5 a 20 mcg/min. Podem ser usados até 200 mcg/min.

Após 24 horas de uso, frequentemente ocorre taquifilaxia com o uso de nitroglicerina, necessitando de
doses crescentes para atingir o mesmo efeito desejado.

HIDRALAZINA

Atua sobre as artérias e arteríolas, causando redução da pressão arterial. Causa taquicardia reflexa.
Pode apresentar efeito hipotensivo retardado após o uso.

Usada em gestantes com pré-eclâmpsia/eclâmpsia para controle da pressão arterial (objetivo: PAS
entre 140 e 155 mmHg e PAD entre 90 e 105 mmHg).

Dose: 5 mg a cada 10 minutos até dose máxima de 20 mg.

PRINCIPAIS INDICAÇÕES

USO PRÁTICO
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DOSAGENS

CÁLCULO DE DOSE

ml/h = mcg/min
1 ml = 20 gotas
1 gota = 3 microgotas
1 ml = 60 microgotas