EIXO:

Eixo normal:
-​ Positivo em D1 e D2
-​ Positivo em V1
-​ Entre - 30° e + 90°

Acha a derivação isodifásica no plano

frontal e encontra a derivação positiva a
90° desta.

PROGRESSÃO DE R NAS DERIVAÇÕES PRECORDIAIS:

Normal:

-​ Aumenta progressivamente (proximidade dos ventrículos)

-​ A transição R > S acontece em V3 ou V4.
-​ A máxima amplitude é atingida geralmente em V5, diminuindo um pouquinho em V6
 V1 e V2 minúsculos
Transição em V3
V4, V5 e V6 com praticamente a mesma
amplitude.

A progressão normal faz esse movimento.

Anormal:

-​ Posicionamento inadequado dos eletrodos.

-​ Alteração de progressão.

Somente V5 e V6 que têm onda R significativa.

A alteração da progressão da onda R se deve à

uma cicatriz de IAM.
 Os eletrodos de V1 e de V5 foram
trocados.

Trocando-se mentalmente o
posicionamento desses eletrodos,
nota-se progressão normal da onda R.

Trocaram V2 e V6.

Mulheres com mamas grandes podem ter uma progressão lenta de V1 a V4, devido ao posicionamento dos
eletrodos para fugir do tecido gorduroso.
DEXTROCARDIA:

Basta lembrar dos

vetores elétricos.

O normal é tudo positivo

em D1.
Para conseguir avaliar o ECG de um paciente com dextrocardia, é preciso inverter a lateralidade de todos os
eletrodos, inclusive dos periféricos.

Após inverter tudo:

Antes as precordiais eram todas negativas.

Existe uma progressão mais lenta nas precordiais (V1 - V4)

SE D1 TODO NEGATIVO, para diferenciar dextrocardia de inversão de eletrodos basta olhar para as
derivações precordiais, se estiverem igualmente negativas pensar em dextrocardia, se não, pensar em
inversão de eletrodos dos membros superiores.
SVE:

Sobrecarga de pressão x volume.

ECG não diagnostica hipertrofia, a qual é um diagnóstico morfológico.
Não é tão simples quanto átrios → passou de 2,5 mm
tem sobrecarga.
Existem mais de 40 critérios.

1- Sokolow-Lyon:

-​ É o critério mais famoso, bem antigo. “Sokolov”

-​ S de V1 + R de V5 ou V6 (a maior)
-​ > 35 mm = SVE
-​ Contar por quadradões.

2- Onda R de AVL:

-​ Se fosse para avaliar apenas uma derivação, seria

essa.
-​ R > 10 mm em AVL = SVE
-​ A lógica é que quanto mais o ventrículo hipertrofia,
mais ele aparece nas derivações laterais.

3- Cornell:

-​ R de AVL + S de V3
-​ Quanto mais cresce, mais desvia para esquerda
(AVL) e para trás (V3).
-​ Homens: > 28 mm
-​ Mulheres: > 20 mm
-​ Importante saber o sexo.
4- Padrão Strain:

-​ “Strain” = tensão
-​ Compressão da microvasculatura = isquemia
-​ Infra de ST + onda T assimétrica.
-​ Digital pode causar um padrão strain like.

Esses 4 critérios têm 90 % de especificidade, mas pouca sensibilidade.

Pode existir hipertrofia no ECO que não apareceu no ECG.
Cada critério é uma arma diferente.
Tem SVE pelo sokolov e pelo padrão strain, não tem pelo R de AVL nem pelo cornell.
Saber esses 4 critérios já está de bom tamanho.

Alguns outros:

-​ Score de Romhilt-Estes:
-​ O tempo de ativação ventricular é a duração do começo do QRS ao pico da onda R, bem
visualizado em V5, V6, AVL. Demorar para ativar = muito músculo.

-​ Critério de Peguero e Lo Presti (atual, performou bem em estudos)

SVD:

Normal

VD ganhando o cabo de guerra.

Principal critério para SVD:

R > S em V1

O valor absoluto de R em V1 > 6 mm sugere

SVD, mesmo que não seja maior do que a
onda S.

Diagnósticos diferenciais de onda R ampla em V1:

-​ CARDIO → cardiomiopatia hipertrófica septal

-​ P → parede lateral infartada (infarto posterior)
-​ A → anormalidades de ramo direito (BRD)
-​ P → pré-excitação ventricular (síndrome de WPW)
-​ E → erro na colocação de eletrodos
-​ R → repuxamento do coração para direita
-​ S → sobrecarga de VD
Cardiomiopatia hipertrófica septal

R amplo em V2.

Infarto posterior prévio

R > S em V1

R amplo em V2

BRD

Ondas R grandes.
 Pré-excitação ventricular.

Síndroe de WPW

A depender de onde está o feixe anômalo, pode

gerar R amplo.

PTX hipertensivo

Desvia o coração para direita.

V1 e V2 estão enxergando o que normalmente V3 e V4

enxergam.
A onda R será mais ampla.
Outros critérios para SVD:

-​ Desvio do eixo para direita.

-​ S V5 > 10 mm
-​ S V6 > 3 mm
-​ Strain de VD
-​ Sinal de Sodi-Pallares.

O strain de VE aparecia bem nas

derivações laterais, V5 e V6.

O strain de VD aparece bem em V1, V2

e V3.
Sinal de Sodi-pallares:
QRS começa com onda Q em V1.
Despolarização do septo vai para outro sentido devido à rotação do coração em virtude de HVE.
É sinal indireto indireto para SAD.
BAIXA VOLTAGEM DO QRS:

É o oposto das sobrecargas, que causam alta amplitude.

Paciente de UTI com esse ECG. Pesando 300 kg.

Considerar mudar a padronização e colocar como 2N.
Nem dá para ver onda P.

Definição: Todos os QRS < 5 mm nas derivações periféricas e < 10 mm nas derivações precordiais.
Usar o bom senso, se tiver apenas 1 com 6 mm, por exemplo, considerar baixa voltagem.

Causas: interposição de alguma substância entre os eletrodos e o coração.

-​ Derrame pericárdico
-​ Tórax em tonel (hiperinsuflação do enfisema; DPOC)
-​ Obesidade
-​ Mamas volumosas
-​ Pneumopatias intersticiais (?)
-​ Fibrose miocárdica (amiloidose, os depósitos não conduzem o estímulo elétrico)
-​ Derrame pleural volumoso.
O derrame pericárdico causa o swinging heart, além de baixa voltagem, isto é, amplitudes variadas dos QRS.
Essa alteração eletrocardiográfica é um marcador de gravidade do derrame, geralmente significa
tamponamento.
O eixo elétrico cada hora aponta mais ou menos para o eletrodo.
BLOQUEIOS DE RAMO:

Duração normal do QRS: 80 - 110 ms

Duração aumentada: > 120 ms ou 3 quadradinhos.
Mesmo parâmetro de 3 mm da onda P que, quando aumentada, sugere SAD

O bloqueio de ramo esquerdo, visto na imagem,

engarrafa a faixa da direita, e vice-versa.

Aumenta a duração do QRS (> 120 ms)

Na vigência de bloqueio de ramo, sempre

considerar cardiopatia estrutural subjacente.
Pode aparecer também em coração normal.

Características comuns aos dois tipos de bloqueio de ramo:

Morfologia do BRE é o QRS em torre nas periféricas e ondas S profundas nas precordiais.

Alterações da repolarização ventricular:

-​ Dica universal: toda vez que alterar a despolarização, também altera a repolarização.
-​ No BRE, para onde o QRS estiver apontando, o segmento ST e a onda T estarão apontando para o
outro lado.

ECG com BRE

D1: QRS positivo, onda T e segmento ST negativos
V3: QRS negativo, supra de ST e onda T positiva.
BRE:

1- Critérios simples:

QRS > 120 ms ou > 3 quadradinhos → medido na derivação com maior duração (obrigatório).
+
QRS de V1 predominantemente negativo, com aspecto em torre.

2- Aprofundado:

-​ A onda Q é a despolarização do septo, que acontece da esquerda para direita, pois o ramo esquerdo é
mais grosso do que o direito e, portanto, conduz a corrente mais rapidamente.
-​ Logo, o vetor elétrico de Q aponta para sudoeste (+90° - +180°), distanciando-se normalmente de D1 e
AVL.
-​ O normal é o complexo QRS iniciar-se com uma onda Q pequena.
-​ No BRE, o septo se despolariza da direita para a esquerda.
-​ Isso é que gera o aspecto em torre.
-​ A onda Q se mistura com a onda R, pois apontam para o mesmo sentido.
-​ Nota-se um QRS todo positivo.

-​ Os critérios são: QRS > 120 ms + algum outro critério:

-​ Ausência de onda Q em AVL, D1, V5 e V6 (às

vezes pode aparecer uma pequenininha em AVL)

-​ Aspecto em torre nessas mesmas derivações.

-​ Progressão lenta ou ausência de R em V1, V2 e

V3 (não significa área eletricamente inativa).

-​ Ondas S profundas em V1 e V2.

-​ Presença de deflexão intrinsecóide em D1, AVL, V5 ou V6.

-​ Não há desvio de eixo: - 30 - + 60°

-​ Segmento ST e onda T apontando em sentido contrário ao QRS → positivos em V1, V2 e V3

e negativos em D1, AVL, V5 e V6.
QRS > 3 quadradinhos; Aspecto de torre em D1; Ondas S profundas em V1 e V2; Progressão lenta de R em
V1, V2 e V3; Ausência de onda R em D1, AVL, V5 e V6; Antagonismo do segmento ST e onda T em D1, AVL,
V5, V6, V1, V2 e V3; Eixo desviado para esquerda.
Laudo: ​ BRE ​ ​ +​ hemibloqueio anterosuperior esquerdo.
O BRE sozinho não é capaz de desviar o eixo.
D1, AVL, V5 e V6 são as derivações onde o QRS é classicamente positivo no BRE.
Nessas derivações percebe-se segmento St e onda T negativos.

V1, V2 e V3 são as derivações onde o QRS é classicamente negativo no BRE.

Nota-se segmento St e onda T positivos.

Isso é importante para diferenciar se é SÓ um BRE ou se é BRE + IAMCST

Todo BRE terá supra em algumas derivações: V1, V2, V3

3- Causas de BRE:

-​ Qualquer causa de SVE de pressão ou volume.

-​ IAM

4- Como investigar no consultório?

-​ No mínimo, considerar um ECO, pois todo bloqueio de ramo sugere alteração estrutural.

5- Consigo diagnosticar SVE no paciente com BRE?

-​ Muitas pessoas acham que não, pois onda S profunda em V1, V2 e V3 devido ao BRE falsamente
positivariam o sokolov
-​ Pode usar o próprio sokolov.
-​ Usar desvio do eixo para esquerda.
-​ Índice de morris indicando aumento de AE.
-​ QRS > 150 ms de duração.
BRD:

Critérios simples:

QRS > 120 ms

+
QRS de V1 predominantemente positivo, com aspecto em orelha de coelho

Critérios completos:

-​ Além do QRS > 3 mm na maior derivação

-​ Aspecto em orelha de coelho tipicamente em V1:

-​ Porque o ramo direito bloqueado gera um QRS predominantemente
positivo em V1?
-​ O QRS em V1 é fisiologicamente negativo, lembrando do cabo de
guerra entre VE e VD.
-​ No BRD o VD despolariza sozinho, depois do VE. A despolarização
do VE coincide com a despolarização do septo.
-​ A onda R positiva decorre da despolarização isolada do VD.

-​ Onda R presente:
-​ A despolarização do septo acontece normalmente da esquerda para
direita
-​ Não fica encavalado.

-​ Ondas S negativas e alargadas em D1, AVL, V5 e V6.

 -​ O BRD frequentemente desvia o eixo para a direita.

-​ Onda R lentificada em AVR

-​ Antagonismo do segmento St e da onda T à porção final de do QRS.

QRS +
=
Segmento St infrado e onda T negativa.

Quais as causas de BRD?

-​ Doença de chagas
-​ Endocardite (BRD ou BRE)
-​ IAM
-​ Tetralogia de fallot (T4F)
-​
Paciente com doença de chagas; QRS alargado, predominantemente positivo em V1; Desvio do eixo para
esquerda (BDASE).

BRD + BDASE = doença de chagas.

Pós operatório da T4F pode ter BRD como sequela.

Distúrbio de condução = parece que tem bloqueio, mas o QRS não é maior de 120 ms.

Nesse caso distúrbio de condução do ramo

direito
HEMIBLOQUEIOS:

O ramo esquerdo se divide em 3 fascículos:

posteroinferior, anterossuperior e anteromedial

Pode acontecer de uma dessas 3 partes estar

isoladamente bloqueada.

Porque o BDASE (bloqueio divisional

anterossuperior) é o mais comum? É o ramo mais
fino, longo e submetido a maior stress hemodinâmico.
Sobrecargas…

1- Hemibloqueios não alargam o QRS:

-​ O macete para pensar em bloqueio de ramo é QRS > 120 ms

2- Pensar quando desviar o eixo para direita ou para esquerda:

-​ BRE não desvia o eixo, diferentemente do BRD.

3-

BDASE = QRS estreito + eixo desviado para E + D2 e D3 com rS, com SD3 > SD2.
Não é patognomônico.
Um infarto de parede inferior, pode desviar o eixo para esquerda sem alterar o QRS.
 Área eletricamente inativa
desviando o eixo sem alterar a
duração do QRS.

Pode ter hemibloqueio e QRS alargado? Sim → BRE + BDASE.

BRD + desvio do eixo para esquerda

Pensar em BRD + BDASE (pensar em chagas)
O bloqueio do fascículo posteroinferior gera o BDPIE.
É o inverso do BDASE, que dava QRS estreito e eixo desviado para esquerda.
O BDPI dá QRS estreito e eixo desviado para direita, com RD3 > RD2
BDPI é um diagnóstico de exclusão, é muito raro.
Tem que descartar paciente longilíneo, ou que teve infarto lateral que também desvia o eixo.
ÁREA ELETRICAMENTE INATIVA (AEI):

Está inserido na parte de QRS pois acontece nos ventrículos.

Tecido que não conduz eletricidade = AEI.

Epidemiologicamente a principal causa é infarto, mas não a única.

A diferença do granuloma da sarcoidose e da tuberculose é que o desta última é caseoso.
Amiloidose = depósitos amilóides = proteínas = não condutor
Alguns pacientes infartam sem perceber (diabéticos), só ficam sabendo com um ECG ambulatorial.

Achado do ECG = onda Q patológica = duração aumentada: > 40 ms

A onda Q é a despolarização do septo.
QRS todo negativo é chamado de complexo QS.

Ondas Q fisiológicas.
 Ondas Q patológicas.

É um complexo QS.

Onda Q patológica, pensar em área

eletricamente inativa.

D3 com onda Q patológica.

Percebe-se a formação de imagem em

espelho nas derivações diametralmente
opostas.

Área inativa septal.

Diagnóstico de AEI: patológica em 2 ou mais derivações contíguas.

Derivações contígua = uma do lado da outra.

O ECG não me permite dar o diagnóstico de

IAM prévio, embora seja o mais comum
epidemiologicamente, mas sim de área
eletricamente inativa.

Diagnostica coronariopatia pelo ECG.

Cardiomiopatia isquêmica.

Existem outras causas de onda Q patológica:

-​ BRE: pode dar complexo QS de V1 a V3 fisiologicamente (ausência de onda R)
-​ DPOCítico pode ter ondas S profundas em precordiais e onda Q patológica em V1 e V2. A
hiperinsuflação do pulmão simula AEI, quando vai para o ECO não encontra nada de mais.
-​ Miocardiopatia hipertrófica: ondas Q amplas em parede lateral, mas < 40 ms de duração. Calma, não
basta ver onda Q profunda para falar de IAM prévio.
-​ Pré-excitação ventricular:
-​ SWPW:
-​ Onda delta, Pr cuto.
-​ A depender de onde está a via acessória, pode simular AEI
Nem toda onda Q patológica é AEI (BRE)
Nem toda AEI é infarto prévio.
RESUMÃO DO COMPLEXO QRS: (PECADO)

1- Progressão de R
2- Eixo
3- Cicatriz
4- Amplitude
5- Duração

Transição RS em V3, com progressão normal.

Eixo está fisiológico, pois não está negativo nem em D1 nem em D2.
Não há onda Q patológica:
-​ Em AVL tem uma onda R bem pequena
-​ Logo, a onda negativa é a onda S
-​ Mesmo se tivesse, seria isolada, sem muito significado.
Sem amplitudes aumentadas, olhando por alto.
Duração normal, QRS estreito.