CONCEITO
A doença pulmonar obstrutiva crônica, DPOC, é uma enfermidade crônica e
progressiva que afeta o sistema respiratório causando falta de ar, nos estágios
iniciais a grandes esforços e em estágios mais avançados dispneia a pequenos
esforços e manifestações sistêmicas. Ocorre limitação do fluxo de ar devido a
resposta inflamatória causada por inalação de toxinas de poeira, poluentes do
ar, vapores químicos e principalmente fumaça de cigarro. Além disso, disso em
casos raros essa condição pode ocorrer devido a deficiência congênita de 𝛼1-
antitripsina, mas a deficiência também pode ocorrer em pacientes fumantes
devido a inativação oxidativa pelas toxinas do cigarro. Essa obstrução, mesmo
tratada, não é totalmente reversível.
Os pacientes comumente apresentam sobreposição de lesões em parênquima
pulmonar, causando enfisema pulmonar, em brônquios, causando bronquite
crônica e em bronquíolos, causando bronquiolite obstrutiva ou doença de
pequenas vias aéreas. Os sintomas de cada indivíduo serão dependentes da
predominância dessas lesões em cada nível do sistema respiratório.
FISIOPATOLOGIA
No enfisema ocorre aumento irreversível dos espaços aéreos devido a uma
destruição das paredes dos alvéolos diminuindo a superfície de trocas gasosas.
Os alvéolos crescem se unem e perdem a elasticidade e a força para expulsar o
ar, causando retenção de CO% e limitação das trocas gasosas e fluxo expiratório.
Na bronquite crônica, definida como tosse produtiva por ao menos três meses
ao ano por dois anos consecutivos, em pacientes nos quais outras causas de
tosse com expectoração foram excluídas e na bronquiolite obstrutiva o paciente
com DPOC tem um processo inflamatório crônico nos brônquios e bronquíolos,
que causa rigidez brônquica, excesso de liberação de muco, espessamento dos
brônquios, paralisação da atividade dos cílios e espessamento dos bronquíolos,
hipertrofia da musculatura e diminuição da luz dos brônquios e bronquíolos
causando aumento da resistência do fluxo de ar.
EPIDEMIOLOGIA
No Brasil, de acordo com dados da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) a
DPOC é a quinta causa de morte entre todas as idades, foi a oitava causa de
anos de vida perdidos no país em 2016. Nas últimas décadas, foi a quinta maior
causa de internação no Sistema Único de Saúde entre pacientes com mais de
40 anos, correspondendo a cerca de 200.000 hospitalizações e gasto anual
aproximado de 72 milhões de reais.
QUADRO CLÍNICO
Sintomas: Geralmente, o primeiro sintoma é uma discreta dispneia associada a
esforços grandes ou com quadros infecciosos respiratórios. Com o passar do
tempo, a falta de ar se torna mais intensa e é provocada por esforços cada vez
menores. Nas fases mais avançadas, a dispneia se manifesta mesmo com o
doente em repouso e se agrava muito diante das atividades mais corriqueiras e
causa sensação de opressão torácica. Além dela, pode estar presente tosse
produtiva, mais intensa no período da manhã e encurtamento da respiração. Na
fase final surgem manifestações de insuficiência respiratória, perda de massa
muscular e edema periférico.
No exame físico do sistema respiratório, encontra-se:
Nas fases iniciais apenas redução do murmúrio vesicular e respiração
prolongada.
INSPEÇÃO: Pode apresentar cianose, tórax em tonel devido a hiperinsuflação
pulmonar e uso de musculatura acessória na inspiração, tiragem intercostal.
Respiração freno-labial e tóraco-abdominal. Expansibilidade diminuída
simetricamente e frequência respiratória acima de 20 rpm. Baqueteamento
digital. Podem apresentar turgência jugular acentuada durante a expiração.
PALPAÇÃO: Frêmito toracovocal diminuído simetricamente e expansibilidade
reduzida bilateralmente decorrente da insuflação alveolar (muito ar na região
alveolar).
PERCUSSÃO: Sonoridade pulmonar normal no início e à medida que a doença
se agrava sons timpânicos difusos.
AUSCULTA: Apresenta murmúrio vesicular diminuído simetricamente e
expiração prolongada. Presença de estertor grosso (pode ter o fino, porém é
menos frequente) disseminado em ambos os hemitórax, ronco, sibilo.
Ressonância vocal diminuída.
Existem dois tipos clássicos de pacientes com DPOC, o pink puffer e o blue
bloater.
DIAGNÓSTICO
A DPOC deve ser considerada em pacientes fumantes, ex-fumantes ou com
histórico de exposição ocupacional ou ambiental a agentes nocivos com mais de
40 anos que apresentem sintomas respiratórios crônicos, incluindo tosse,
sibilância/chiado no peito, dispneia aos esforços e expectoração, sinais ao
exame físico, além da presença de sintomas respiratórios crônicos e de fatores
de risco.
O diagnóstico de DPOC também requer prova de função pulmonar completa com
broncodilatador (espirometria) a fim de demonstrar distúrbio ventilatório. A
espirometria fornece valores de capacidade vital forçada CVF e volume
expiratório forçado em 1 segundo VEF1, sendo que a relação VEF1/CVF é
considerada anormal em um valor inferior a 0,7 após uso de broncodilatador.
Além disso, outros exames podem ser usados para complementar o diagnóstico
da doença, como radiografia de tórax (PA e perfil) pode ser importante para o
diagnóstico diferencial de outras pneumopatias como as infecciosas e
bronquiectasia, hemograma completo, oximetria em repouso, cultura de escarro
indicada para casos de suspeita de agudização ou em que haja falha no
tratamento das exacerbações ou em pacientes hospitalizados, também pode ser
útil para o diagnóstico diferencial de tuberculose ou outras infecções.,
eletrocardiograma em repouso e ecocardiograma, além da dosagem de alfa-1-
antitripsina.
Na avaliação diagnóstica recomenda-se identificar comorbidades, sintomas
psiquiátricos, especialmente depressão e transtorno de ansiedade, e estado
nutricional, o perfil de risco cardiovascular, frequentemente elevado nesses
pacientes, doença periodontal, muito associada ao tabagismo e infecções
respiratórias, pois a DPOC aumenta o risco delas ocorrerem.
Possíveis diagnósticos diferenciais são asma, insuficiência cardíaca,
tuberculose e bronquiectasias
Indicação de exames para investigação e diagnóstico diferencial de DPOC pode
ser visto na tabela a baixo.
ESTUDO DO ESTADO FUNCIONAL PULMONAR
A obstrução ao fluxo de ar pode ser classificada em leve, moderada, grave ou
muito grave 1, 2, 3 e 4, respectivamente), de acordo com a redução do volume
expiratório forçado pós-broncodilatador. Ela é classificada segundo a tabela a
baixo.
TRATAMENTO
O tratamento da DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) envolve o
tratamento da doença crônica estável e o tratamento das exacerbações e tem
como objetivo aliviar os sintomas, melhorar a qualidade de vida, prevenir
progressão da doença, melhorar a tolerância a exercícios, prevenir e tratar
exacerbações e reduzir a mortalidade.
Doença crônica estável
O tratamento envolve:
- Parar de fumar;
- Alívio dos sintomas (por exemplo, com medicamentos utilização de
broncodilatadores e corticoides inaláveis);
- Tratamento de suporte (por exemplo, fisioterapia respiratória a fim de obter
reabilitação pulmonar e diminuir a resistência das vias aéreas, uma dieta
nutritiva).
Exacerbação
Paciente com DPOC que apresenta duas ou três das seguintes características:
- aumento do volume de expectoração;
- expectoração purulenta;
- aumento da dispneia.
De modo geral a causa é desconhecida, embora algumas agudizações
resultem de infecções bacterianas ou virais, exposição à inalação de
substâncias irritativas e níveis elevados de poluição aérea também contribuem.
O tratamento das agudizações envolve:
- Tratar o problema de base: infecção, TEP, pneumotórax, isquemia cardíaca,
arritmias, ICC);
- Oferecer suporte inalatório não invasivo quando possível ou ofertar ventilação
mecânica quando indicado a fim de estabelecer oxigenação adequada, SpO_2
entre 90-92%, e pH sanguíneo próximo do normal: Oxigenação em baixo fluxo
(1 a 2 L/min);
- Broncodilatador:
• Agonista β2 (Salbutamol – Broncodilatador via inalatória 1 a 2 puffs a
cada 2-4 horas
• Anticolinérgico (Brometo de ipratrópio via inalatóriaa 2 a 6 puffs a cada
6-8 horas
- Corticoides: Predinisona ou Prednisolona) - 40 mg/dia por 5 dias
preferencialmente por via oral. Em pacientes sem possibilidade de uso por via
oral, pode ser utilizado corticosteroide por via endovenosa. Deve-se usar a
menor dose por menor tempo possível para prevenir efeitos adversos.
- Antibioticoterapia:
COMPLICAÇÕES
- Insuficiência respiratória e cor pulmonale;
- Emagrecimento significativo;
- Pneumotórax espontâneo pelo rompimento de bolhas subpleurais formadas
devido ao enfisema;
- Câncer de pulmão;
Com o objetivo de reduzir as complicações decorrentes de infecção a utilização
das seguintes vacinas é recomendada:
- vacina anti-influenza (anual);
- vacinas pneumocócicas 13 - conjugada e 23 – valente (aplicar as duas vacinas
com intervalo de seis meses, iniciando pela 13 conjugada. Recomendado o
reforço para a vacina 23-valente em cinco anos ou, se iniciada após os 65 anos,
em dose única)
- vacina contra COVID-19 (de acordo com o calendário vacinal).
