ANAMNESE ADULTOS E IDOSOS
1 - Identificação
Nome do paciente_____________________________________________________________
Data de nascimento:_____/_____/______ Idade: _____
Data da Entrevista: _____/_____/_____ Endereço: __________________________________
Cidade: ________________ Estado: _______ Gênero: ______________
Estado Civil: __________________________ Escolaridade: ____________________________
Religião (se houver): ____________________ Ocupação Atual: _________________________
Informações de contato:
Telefone: ______________________________________________________________
Endereço completo ______________________________________________________
E-mail: ________________________________________________________________
Contato de emergência: ___________________________________________________
CPF/RG: ______________________________________________________________
2 - Informante:
( ) O próprio paciente
( ) Outra pessoa. Quem? _____________________________________________
3 - Núcleo Familiar
NOME PARENTESCO GÊNERO IDADE PROFISSÃO ESCOLARIDADE
Com quem reside atualmente? ____________________________________________
4 - Informações clínicas gerais
Está com algum sintoma físico atualmente? ( ) sim ( ) não
Qual(ais)?__________________________________________________________________
Está realizando algum tratamento médico no momento? ( ) sim ( ) não
Com qual (ais) especialidade (s)?________________________________________________
Onde? _____________________________________________________________________
Está tomando algum medicamento? ( ) sim ( ) não
Nome e dosagem? ___________________________________________________________
Já esteve internado em Clínica de Repouso ou Hospital Psiquiátrico? ( ) sim ( ) não
Qual? _____________________________________________________________________
Quando?_______________________________ Motivo da internação?
__________________________________________________________________________
Já realizou psicoterapia ou Avaliação Psicológica? ( ) sim ( ) não
Motivo? ___________________________________________________________________
Quando? ________________________________ Onde? _____________________________
Por quanto tempo?___________________________________________________________
Existe alguma suspeita diganóstica? ( ) sim ( ) não
Qual(ais)?__________________________________________________________________
5 - Queixa inicial
Explique o motivo da procura por atendimento/avaliação:
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6 - Desenvolvimento
Você sabe e/ou lembra se teve algum atraso no desenvolvimento motor, linguístico ou social?
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7 - Histórico educacional
Com quantos anos a criança ingressou na escola? ____________________________________
Já teve retenções na escola? Se sim, quais anos? _____________________________________
Teve dificuldades específicas em algum ano escolar? _________________________________
Como foi o desempenho na alfabetização? _________________________________________
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8 - Histórico de doenças familiares
Há histórico na família de alguma doença? Em caso positivo, indique o grau de parentesco da
pessoa diagnosticada.
( ) física: _________________________________________________________________
( ) psiquiátrica: ____________________________________________________________
( ) neurológica: ____________________________________________________________
( ) dificuldades de aprendizagem: _____________________________________________
( ) dificuldades na atenção: __________________________________________________
Há histórico de uso de drogas ou abuso de álcool na família? Em caso positivo, indique o grau de
parentesco da pessoa envolvida ____________________________________________________
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9 - Sono e Alimentação
Atualmente, como é o seu sono? __________________________________________
Dorme quantas horas por noite? _____________
( ) dorme bem
( ) tem pesadelos/terror noturno
( ) dificuldade iniciar/manter o sono
Como é a rotina dela para adormecer?
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Atualmente, como é a sua alimentação?
( ) adequada
( ) come mal, tem alimentação restrita ou recusa-se a comer
( ) come em excesso
( ) tem problemas com peso – Qual? ________________________________________
10 - Rotina Atual
Como é a sua rotina durante a semana (a que horas acorda, em qual período vai trabalhar, faz
exercícios...)?
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Como é a rotina no fim de semana (a que horas acorda, quais são as atividades de lazer etc.)?
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16. Informações adicionais
Outras informações que queira acrescentar:
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