ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO
Nome do cliente____________________________________________________________
Sexo: ( ) M ( ) F Idade:________________ Data de
Nascimento:______/______/_______
Religião: _________________________________
DADOS FAMILIARES:
Nome do Pai:
_______________________________________________________________
Nome da Mãe:
_______________________________________________________________
_________
Responsável pelo
cliente:________________________________________________________
Nº de irmãos/sexo/idades:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Posição no bloco familiar:___________________________________________ Pais: ( )
Casados ( ) Separados ( ) Separados com nova estrutura familiar.
Reação da criança à situação: _______________________________________
_______________________________________________________________
HISTÓRICO DA ESCOLARIDADE:
Início da escolarização:
_______________________________________________________________
Recebe apoio pedagógico em casa?_______________
De quem?___________________________________________
Apresenta alguma dificuldade_______________________________________
_______________________________________________________________
Caso tenha sido percebido alguma dificuldade, o paciente foi avaliado por algum
profissional? ( ) Sim ( ) não
Qual? ________________________________
Faz acompanhamento com um profissional específico? _________________ Tem apoio
pedagógico especializado (Professor particular, Psicopedagogo)?
_______________________________________________________________
Repetiu alguma série?
_______________________________________________________________
Que disciplinas o paciente se interessa mais e/o possui maior facilidade para aprender?
_______________________________________________________
Que disciplinas o paciente não tem interesse e/ou possui dificuldade?
_______________________________________________________________
Faz atividades extraescolares? Quais?
_______________________________________________________________ ASPECTOS
MOTORES
Apresenta alguma dificuldade de locomoção, postura e/ou coordenação?
( ) Sim ( ) Não
O desempenho nas aulas de educação física é bom? Possui interesse por essa disciplina?
( ) Sim ( ) Não
Apresenta boa coordenação motora fina (preensão do lápis, uso da tesoura, desenho) ?
( ) Sim ( ) Não.
ASPECTOS PERCEPTIVOS
Apresenta alguma dificuldade para enxergar? (Aproxima objeto dos olhos, franze a
testa, etc.)
( ) Sim ( ) Não
Especificar______________________________________________________
_______________________________________________________________
Aparenta ter dificuldade para ouvir? (Necessita que se repita uma explicação dada
anteriormente, etc)
( ) Sim ( ) Não.
Especificar______________________________________________________
É desatento? ( ) Sim ( ) Não.
Especificar_______________________________________________
É agitado? ( ) Sim ( ) Não.
Especificar________________________________________________
ASPECTOS EMOCIONAIS
( ) Tranquilo ( ) Ansioso ( ) Seguro ( ) Alegre
( ) Queixoso ( ) Intolerante
SOCIABILIDADE
Faz amigos com facilidade? ( ) Sim ( ) Não
Prefere fazer trabalho sozinho ou em grupo? ( ) Sozinho ( ) Grupo.
Possui baixa tolerância a frustração? ( ) Sim ( ) Não
Ajuda os colegas quando necessário? ( ) Sim ( ) Não
Adapta-se facilmente a novos grupos de trabalho ? ( ) Sim ( ) Não Mantém
contato com os colegas de sala fora da escola ? ( ) Sim ( ) Não
Possui rede de contatos virtuais? ( ) Sim ( ) Não.
Interage através de E-mail, Msn, Facebook, etc? ( ) Sim ( ) Não.
ATITUDES SOCIAIS PREDOMINANTES:
( ) Obediente ( ) Independente ( ) Comunicativo
( ) Agressivo ( ) Cooperador
SONO:
( ) Insônia ( ) Pesadelos ( ) Hipersonia (excesso de sono)
Medidas disciplinares empregadas pelos pais
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Como seu (sua) filho (a) reage quando é contrariado (a), e qual a sua atitude nesta
ocasião?
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Saúde
Apresenta problemas neurológicos? Qual ?
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Faz acompanhamento médico ( ) Psicológico ( ) Outro
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_______________________________________________________________ O paciente
necessita de apoio educacional especial?
( ) Sim ( ) Não
Caso a resposta seja positiva justifique-a:
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Outras Ocorrências:
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Data: _____/______/_______
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Assinatura do Responsável.
