DISCUSSÃO DE CASO CLÍNICO
Charles Brito – Clínica Médica
TUBERCULOSE
PULMONAR E FORMAS
EXTRAPULMONARES
INTRODUÇÃO
✓ Agente Etiológico: Mycobacterium tuberculosis,
conhecido como Bacilo de Koch (BK).
✓ Transmissão: Através de exalação de aerossóis
oriundos da fala, tosse e/ou espirro.
✓ Doença com alta infectividade e baixa
patogenicidade.
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
DIAGNÓSTICO
✓ A tuberculose pode acometer vários órgãos e
sistemas → A forma pulmonar é a mais frequente.
✓ Manutenção da cadeia de transmissão da doença.
✓ Busca ativa dos sintomáticos respiratórios para
diagnóstico precoce.
SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO: Pessoa que apresenta tosse por
3 semanas ou mais → Fazer investigação.
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
QUADRO CLÍNICO – TB PULMONAR
FORMAS DE APRESENTAÇÃO:
✓ Tuberculose Pulmonar Primária: Geralmente ocorre em
crianças.
- Primeiro contato do indivíduo com o bacilo.
✓ Tuberculose Pulmonar Pós-primária: Geralmente ocorre
em adolescentes e adultos.
- Características da tosse (purulenta, seca, com
hemoptise); emagrecimento e sudorese são comuns;
ausculta pulmonar pode ser normal.
✓ Tuberculose Miliar: Forma grave da doença, que ocorre em
pacientes imunocomprometidos.
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
TUBERCULOSE PULMONAR
QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO: Tosse persistente
seca ou produtiva, febre vespertina, sudorese e
emagrecimento.
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR
✓ TUBERCULOSE PLEURAL: Forma mais comum de
TB extrapulmonar em pessoas SEM HIV.
- Quadro Clínico: Dor torácica do tipo pleurítica;
dispneia.
- Estudo do líquido pleural: Exsudato, com
predomínio de linfócitos; níveis elevados de
adenosina deaminase (ADA) – enzima intracelular
presente no linfócito ativado.
- Outros exames: Cultura para TB do escarro
induzido positiva em até 50% dos casos.
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR
✓ TUBERCULOSE GANGLIONAR: Forma mais
comum de TB extrapulmonar em pessoas COM HIV.
- Quadro Clínico: Aumento das cadeias
ganglionares cervicais anterior e posterior, bilateral,
indolor e assimétrico.
- Exame Físico: Gânglios endurecidos ou
amolecidos; aderentes entre si ou ao plano; podendo
evoluir para flutuação e ocorrer fistulização com
processo inflamatório na pele adjacente.
- Diagnóstico: Aspirado por agulha ou ressecção
ganglionar para exames.
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR
✓ TUBERCULOSE MENÍNGEA: Acomete mais PVHIV.
- Quadro subagudo: Cefaleia holocraniana,
náuseas/vômitos, sonolência, irritabilidade, febre,
rigidez de nuca superior a 2 semanas.
- Quadro Crônico: Paciente com cefaleia, de
evolução de várias semanas. Em até quase 60% dos
casos, ocorre a forma pulmonar concomitante.
- Forma Localizada – Tuberculoma: Manifesta-se
com sinais e sintomas de Hipertensão
Intracraniana.
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR
✓ TUBERCULOSE PERICÁRDICA: Apresentação
subaguda e geralmente não se associa à TB pulmonar.
- Principais sintomas: Dor torácica, tosse seca e
dispneia.
✓ TUBERCULOSE ÓSSEA: Atinge mais a coluna
vertebral, articulação coxofemoral e joelhos.
- A TB de coluna (Mal de Pott) → Responsável
por cerca de 50% dos casos de TB óssea – Coluna
torácica baixa e lombar.
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO
✓ BACILOSCOPIA DIRETA: Técnica mais usada no
nosso meio – Pesquisa do Bacilo Álcool-Ácido resistente
(BAAR), pelo método de Ziehl-Nielsen.
✓ Capaz de detectar de 60-80% dos casos de TB
pulmonar.
✓ Deve ser realizada em 02 amostras.
BACILOSCOPIA POSITIVA + QUADRO CLÍNICO
COMPATÍVEL → Iniciar o tratamento para TB.
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO
✓ TESTE RÁPIDO MOLECULAR (TRM-TB;
GeneXpert®): Detecta o DNA dos bacilos e faz uma
triagem de cepas com resistência à rifampicina.
✓ Sensibilidade de 90% (para detecção do bacilo);
sensibilidade de 95% (para detecção de resistência à
rifampicina).
O TRM está indicado prioritariamente para diagnóstico de TB
pulmonar em adultos e adolescentes.
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO
O TRM-TB não deve ser usado para diagnóstico nos
casos de retratamento (reingresso após abandono
e recidivas). Nesses casos: fazer baciloscopia de
escarro; cultura para micobactérias; teste de
sensibilidade antimicrobiano (TS).
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO
✓ CULTURA PARA MICOBACTÉRIA E TESTE DE
SENSIBILIDADE: Elevada sensibilidade e especificidade
para o diagnóstico de TB.
✓ Recomendações para realização de cultura e TS
em locais com TRM-TB:
- Todo caso de TB diagnosticado por meio do TRM;
- Todo caso com suspeita de TB com TRM negativo e
persistência do quadro clínico.
Coleta de escarro induzido → Uso de Solução salina hipertônica.
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
DIAGNÓSTICO DE TB EM PVHIV
✓ Todo paciente com diagnóstico de Tuberculose
deve ser testado para HIV.
✓ O MS recomenda a realização do Teste rápido para o
diagnóstico de HIV em pessoas com TB.
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
MÉTODOS DE IMAGEM – RX DE TÓRAX
✓ Método de escolha na avaliação inicial e no
acompanhamento de pacientes com TB pulmonar.
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
MÉTODOS DE IMAGEM – TC DE TÓRAX
✓ Método mais sensível que o RX, sendo indicada em
pacientes com suspeita de TB pulmonar com RX normal.
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
INFECÇÃO LATENTE PELO
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS (ILTB)
✓ Ao entrar em contato com o bacilo, a pessoa saudável
tem 30% de chance de se infectar → Grau de exposição;
imunidade individual; infectividade do caso índice.
✓ Definição: Pessoa infectada que vive saudável por muitos
anos.
✓ A investigação deve ser realizada em pacientes que
terá benefício com o tratamento.
SEMPRE: Excluir TB ativa, antes de confirmar ILTB.
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
DIAGNÓSTICO DE ILTB PELO PPD
✓ PROVA TUBERCULÍNICA: Consiste na inoculação de um
derivado proteico do M. tuberculosis para medir a resposta
imune celular.
✓ Técnica: Aplicação da tuberculina no antebraço esquerdo, via
intradérmica. A leitura deverá ser realizada de 48 a 72 horas
após aplicação; deve-se medir o endurado palpável formado.
✓ Especificidade de 97%; sensibilidade de 77%.
PROVA TUBERCULÍNICA: Indicada para diagnóstico de ILTB.
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
TRATAMENTO
✓ A tuberculose é uma doença curável em
praticamente todos os casos.
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
TRATAMENTO
✓ Características dos fármacos: Atividade bactericida
precoce; prevenção de seleção de bacilos resistentes;
atividade esterilizante.
✓ O tratamento consiste em duas fases: Fase de
ataque e Fase de manutenção.
✓ ESQUEMA BÁSICO: 2 RHZE + 4 RI.
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
TRATAMENTO
✓ Esquema básico para tratamento de adultos e
adolescentes (≥ 10 anos): 2 RHZE + 4 RI – Caso novo
de TB ou retratamento (abandono ou recidiva).
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
TRATAMENTO
✓ Esquema básico para tratamento de adultos e
adolescentes (≥ 10 anos): 2 RHZE + 10 RI – Caso
novo de TB ou retratamento (abandono ou recidiva).
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
TRATAMENTO DIANTE DE
HEPATOPATIA
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
REAÇÕES ADVERSAS DOS MEDICAMENTOS
✓ RIFAMPICINA: Suor/urina de cor avermelhada;
Trombocitopenia, agranulocitose; NIA.
✓ ISONIAZIDA: Neuropatia periférica.
✓ PIRAZINAMIDA: Hiperuricemia; Gota; Rabdomiólise.
✓ ETAMBUTOL: Neurite óptica.
✓ RIP: HEPATOTOXICIDADE.
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
SEGUIMENTO DO TRATAMENTO
✓ Acompanhamento clínico: Deve ser realizado
mensalmente – avaliar sinais/sintomas, efeitos adversos de
medicamentos.
✓ Controle Bacteriológico: Realizar baciloscopia mensal nos
casos de TB pulmonar; espera-se negativação da baciloscopia
ao final da segunda semana.
- Para comprovar a cura: Pelo menos duas
amostras de baciloscopias negativas.
✓ Controle Radiológico: Avaliar regressão ou ampliação de
lesões.
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
SEGUIMENTO DO TRATAMENTO
✓ Critérios de Falência Terapêutica:
- BAAR positiva ao final do tratamento (aos 6
meses);
- BAAR (2+/3+) até o 4º mês de tratamento;
- BAAR negativa que volta a ser positiva a
partir do 4º mês.
↓
Em todos os casos anteriores, fazer Cultura +
Tratamento por Sensibilidade.
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
SEGUIMENTO DO TRATAMENTO
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
TRATAMENTO DA ILTB
✓ Objetivo: Evitar o adoecimento em populações com
risco de desenvolver a doença (reduz o risco em 60-90%).
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
TRATAMENTO DA ILTB
✓ ISONIAZIDA: Deve ser o esquema preferencial
- Adultos e adolescentes (≥ 10 anos): 5 a
10mg/Kg/dia, no máximo 300mg/dia (270 doses – 9
meses de tratamento).
✓ RIFAMPICINA: Preferencial em indivíduos maiores de
50 anos, crianças, hepatopatas.
- Adultos e adolescentes (≥ 10 anos):
10mg/Kg/dia, no máximo 600mg/dia (120 doses – 4
meses de tratamento).
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o
controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.
