PACING E ELETROFISIOLOGIA

pacing

MONITOR CARDIACO IMPLANTAVEL (MCI)

 Dispositivo de dx (sem tratamento)
 Monitorização contínua e prolongada da atividade elétrica cardíaca com ativação automática
de eventos – para procurar alterações de ritmo.
 Permite a gravação automática de eventos:
­ Bradicardia
­ Pausa
­ Taquicardia
­ FA
 Gravação manual de eventos sintomáticos (correlação de sintomas com registo
eletrocardiográfico)
 Implantado subcutaneamente na região peitoral esquerda ou submamária
 Longevidade estimada entre 2-6 anos

Não grava 24h/24h, grava quando a FC é abaixo de x ou acima de x.

Se aplicável: ativação manual Monitorização

Implantação Consulta Presencial
de eventos (sintomatologia) remota

INDICAÇÕES:
 Síncopes recorrentes de etiologia desconhecida (+++)
 Palpitações
 AVC/AIT criptogénico
 Monitorização de FA paroxística (após ablação de FA)
 Pacientes com elevado risco de desenvolver arritmias cardíacas malignas
 Brugrada tipo 2 e 3

IMPLANTAÇÃO DE IRL – passos

 Monitorização do doente
 Avaliação/decisão do local de implante
 Depilação do local de implante
  Desinfeção da pele
 Injeção de anestesia local (lidocaína)
 Incisão na pele
 Inserção do ILR (4 EIC paralelo ao esterno com inclinação e 45°}
 Encerramento da incisão
 Penso
 Ensinamento do doente (dependendo do hospital)
 Entrega de equipamento de monitorização remota (dependendo do hospital)

PACEMAKER
 Tratamento de bradiarritmias
 Por doença congénita ou adquirida (ex. degenerativa) do tecido de condução e/ou
automaticidade
 Doença/traumatismo do nó sinusal, nó AV e/ou tecido de condução

É importante que, acima de tudo, o pacemaker deixe entrar o ritmo do doente. Este só trabalha
quando o ritmo do doente falha.

SISTEMA DE PACEMAKER
constituição:
 elétrodo(s) – 1 ou 2
 gerador
tipos de pacemaker
PACEMAKER EXTERNO

 Incorporado no desfibrilhador automático externo

 O pacing transcutâneo, também designado “pacing externo”, consiste na emissão de corrente
elétrica através das pás de desfibrilação cutânea
 Haver ou não captura miocárdica depende da quantidade de corrente administrada ao doente
sendo esta proporcional ao desconforto que causa
 O pacing transcutâneo é utilizado em situações de urgência para tratar assistolia ou
bradicardias marcadas enquanto não se coloca um pacemaker provisório ou definitivo
 A utilização inadequada destes dispositivos envolve o risco de pacing externo inadequado, que
poderá conduzir a situações clínicas graves para o doente – arritmias graves (ex: fibrilação
ventricular)
 Geralmente, as definições de fábrica de corrente e frequência iniciais de pacing em módulos de
pacemaker transcutâneos variam e poderão ser demasiado baixas para garantir a captura de
pacing, desta forma é necessário assegurar a sua configuração adequada
 Doloroso para o doente

PACEMAKER PROVISÓRIO

 Suporte rítmico artificial em doentes com ausência de ritmo ou com ritmo de escape ventricular
muito lento enquanto aguarda implante de pacemaker definitivo
 Situações de perda de ritmo transitórias (ex: intoxicação medicamentosa; pós cirurgia
cardíaca...)
 Implantado elétrodo de pacemaker provisório via femoral, endocárdico, central
(jugular/subclávia) que depois se conecta ao cabo do PM provisório
 Tem uma duração de implante máximo recomendado de 7 dias (risco de infecção)
 São geralmente unicamerais, mas podem ser bicamerais
 Em termos de programação permite apenas programar o modo de estimulação em assíncrono
ou síncrono, a sensibilidade, o output e a frequência de estimulação
  Alimentado a pilhas alcalinas – devem ser substituídas se necessário

PACEMAKER DEFINITIVO

 Dispositivo cardíaco implantável (habitualmente implantado na zona peitoral esquerda ou

direita)
 Comunica com o miocárdio através de um, dois ou três fios denominados
eletrocateteres/elétrodos
 Tem como objetivo principal evitar bradicardias e pausas

tipos de pacemakers definitivos

elétrodos
CLASSIFICAÇÃO – LOCALIZAÇÃO

ENDOCÁRDIO
 Elétrodo implantado no interior das câmaras cardíacas

EPICÁRDIO
 Elétrodo implantado à superfície externa das câmaras cardíacas – “pela parte de fora do
coração”
 Crianças 3 anos

CLASSIFICAÇÃO – FIXAÇÃO

PASSIVA
Endocárdicos
 possuem “barbas”
 fixação através de método de ancoragem (às trabéculas do VD ou ao apêndice auricular direito)
 restringem o local de implante (ápex do VD e apêndice auricular direito apenas)
Epicárdicos:
 são fixados através de sutura

ATIVA
Endocárdicos:
 habitualmente possuem uma hélice retrátil
  limiar de estimulação ligeiramente mais elevado durante a fase aguda
 Menor risco de deslocação
 maior risco de perfuração
Epicárdicos:
 tem uma hélice exposta

CLASSIFICAÇÃO – CAVIDADE CARDÍACA

AURICULAR
 Se for fixação passiva: tem forma de “J” e é implantado no apêndice auricular direito
 Se for fixação ativa: tem formato reto e pode também ser implantado em outras posições (ex:
septo auricular)
 Menor cumprimento do que os elétrodos ventriculares

VENTRICULAR
 Sempre com formato reto
 Se for fixação passiva: implantado no ápex do ventrículo direito
 Se fixação ativa: pode também ser implantado em outras posições (ex: septo ventricular, trato
de saída)
 Maior comprimento

CLASSIFICAÇÃO – ELETRODO VDD

 Elétrodo ventricular com dipolo flutuante na AD
 Capacidade de estimular e “sentir” o ritmo ventricular
 Capacidade apenas de “sentir” o ritmo auricular (com menor acuidade)

CLASSIFICAÇÃO – POLARIDADE

UNIPOLAR:
 Maior risco de estimulação peitoral
 Possível oversensing a miopotenciais e interferência externa
 Elétrodo unipolar apenas pode ser programador como unipolar (não tem na constituição o pólo
adicional)
 O pólo positivo (ânodo) é o gerador e o pólo negativo (cátodo) localiza-se na ponta distal do
elétrodo
Potenciais benefícios:
 Limiar tendencialmente mais baixo
 Ritmo intrínseco detetado tendencialmente com maior amplitude
 Mais fácil de detetar o estímulo elétrico de pacing em ECG de superfície – maior artefacto de
pacing

BIPOLAR:
 Elétrodos atuais
 Permitem programação em modo “bipolar” ou “unipolar” (podemos não usar o pólo adicional)
 O pólo positivo e negativo encontram-se na ponta distal do elétrodo (ponta+anel)
 Unipolar tem ápice muito maior é mais visível que o doente tem pacemaker

Potenciais benefícios:
 Sem estimulação peitoral
 Menor risco de oversensing a miopotenciais e a interferências externas

técnica de implante
Acesso pela veia subclávia
Avaliação de parâmetros de pacing
A avaliação de parâmetros de pacing intraoperatória é um indicador do correto posicionamento dos
elétrodos e da integridade do sistema.
Pressupõe a medição:
 Avaliação da corrente de lesão (auricular é mais pequena que a ventricular)
 Sensing – amplitude do EGM auricular e/ou ventricular (tenho de ter uma boa onda R)
 Impedância de pacing – é um indicador do contacto com o miocárdio, de boa conexão do
elétrodo ao gerador (após conexão). Indicador de fratura ou falha do isolamento do elétrodo.
Método indireto do estudo do elétrico.
 Limiar de captura auricular e/ou ventricular – estímulo elétrico mínimo necessário para o
miocárdio despolarizar, de forma consistente fora do período refratário.
 Teste de estimulação peitoral ou diafragmática: estimular no output máximo e verificar se há
estimulação do músculo peitoral ou do diafragma (soluços)
 Manobras de inspiração e expiração profundas, bem como tosse para testar fixação do(s)
elétrodo(s) e o contacto contínuo com o miocárdio

FC máxima para programação: (220 – IDADE) x 0.8

Nota: o “crocodilo” vermelho dos cabos para a medição em modo unipolar deve ser conectado à
pele do doente na zona da loca. Em bipolar o preto fica mais junto à ponta e o vermelho mais
proximal.

RELAÇÃO ENTRE ECG E PACEMAKER

ELETROGRAMAS

Definição: representação gráfica da medida da diferença de potencial entre dois pontos num
determinado período de tempo.

Eletrograma Intracavitário cardíaco

Representação gráfica da diferença de potencial captada pela:
 Ponta do elétrodo e a carcaça (EGM unipolar)
ou
 Ponta do elétrodo e o anel (EGM bipolar)

Representa a atividade elétrica detetada no local (cavidade cardíaca onde se encontra). Ex:
 Elétrodo implantado na auricular – atividade elétrica auricular
 Elétrodo implantado no ventrículo –atividade elétrica ventricular
MARCADORES

Definição: conjunto de siglas representantes de um evento ou atividade de pacing. Indicadores do

que o pacemaker está “a ver” ou “a fazer”.

Exemplos de alguns marcadores mais comuns:

 MODOS DE PACING
CÓDIGO NASPE

MODO DE PACING – PROGRAMAÇÃO

Programação permanente:

 AAI/AAIR
 VVI / VVIR
 VDD
 DDD / DDDR

Programação temporária:

 DOO/VOO – modo magneto e usado em doentes pace dependentes durante períodos onde é
expectável interferência eletromagnética, p.e. cirurgias.
 DDI(R) – pacemaker tem a capacidade de se autoprogramar neste modo durante episódios de
arritmias auriculares
­ Passa de DDD para DDI automaticamente, p.e. na FA, inibe-se e só faz PV na frequência
ventricular programada pelo operador.

MODO DE PACING – GERADORES VS MODO DE PACING

Um gerador dupla câmara pode ser programado em modo de pacing câmara única, mas não o
inverso (porque o sistema de pacing não tem os componentes necessários –elétrodo, conector,
software...)
Ex. de programação em câmara única num sistema de pacing dupla câmara: doente desenvolve FA
permanente.

CONCEITOS FUNDAMENTAIS
 Função de pacing (ou captura)
 Função de sensing (ou deteção)
­ Interação sensing – pacing
 Impedância

PACING/CAPTURA

 Pacing ventricular – spike antes do QRS

 Pacing auricular – spike antes da onda P

MORFOLOGIA DO QRS EM PACING

Depende do local do implante do elétrodo no ventrículo direito.: ápex, septo ou trato de saída do VD.
Se implante for apical: QRS largos. Padrão de boqueio completo de ramo esquerdo.

limiar de captura
Captura depende de:

 Amplitude (amplitude): energia/voltagem (Volts)

 Largura de pulso (pulse width): duração de tempo em que o estímulo é aplicado (mseg)

COMO MEDIR O LIMIAR DE CAPTURA

 Avisar o doente que vamos fazer o teste, e que pode sentir palpitações ou ligeiro mal-estar
 Sobrepor o ritmo de pacing ao ritmo intrínseco ~20bpm acima (aumentar a FC de
pacing/encurtar intervalo AV)
 Descer periodicamente o valor de estimulação (amplitude ou largura de pulso) –manual ou
automaticamente
 Interromper o teste quando se verificar falha de captura (ausência de potencial evocado após
o spike ou outro sinal de falha de captura)
 O valor imediatamente antes do valor onde falha a captura é o limiar de captura

Strengh-duration curve
 A curva de strength-durationilustra a relação entre a amplitude e a largura de pulso
 Valores acima da curva permitem a despolarização do miocárdio (captura)
 Delimita a zona de não captura e a zona de captura (acima da curva)

VALORES IDEIAS

Nota: o limiar na fase aguda de implantação do PM vai ser maior do que na fase crónica.

output
O que vou programar o PM

Objetivo principal: garantir segurança do doente, programando uma margem de segurança

apropriada, tendo em conta uma normal flutuação do limiar
Objetivo secundário: otimizar longevidade do dispositivo

OUTPUT = 2 x LIMIAR DE AMPLITUDE ou OUTPUT = 3 x LIMIAR DE DURAÇÃO

Embora possa haver limiares muito baixo, habitualmente o valor mínimo de output programado é de
1.5/2V a 0.4ms
Temos também em conta a variação histórica dos limiares para o doente.
CONTROLO DE CAPTURA AUTOMÁTICO
 A captura automática corresponde à medição automática do limiar de captura pelo próprio
pacemaker
 Pacemaker dá informação/registo acerca dos valores de aferiu
 Pode haver ou não ajuste do output de acordo com o modo em que o respetivo algoritmo está
programado (“monitor” ou “ON”)
 Cada empresa/marca tem o seu método de medição e programação da forma como o
pacemaker ajusta o output
sensing
 Capacidade que o pacemaker tem de detetar atividade intrínseca do doente sem detetar ruído
externo, miopontenciais ou sinais de outras cavidades cardíacas.
 O valor de sensing é o valor da amplitude (mV) da onda P/F e/ou R medido pelo pacemaker.

COMO MEDIR O VALOR DA ONDA P/F e R

 Avisar o doente que vamos fazer o teste, e que pode sentir tontura, mal-estar, má-disposição…
 Programar temporariamente o pacemaker de forma a fazer prevalecer ritmo intrínseco (FC
abaixo da intrínseca, aumento do intervalo AV ou programação em modo VVI com baixa FC –
depende da(s) câmara(s) que pretendemos medir)
 Se não tiver ritmo próprio – PACEMAKER DEPENDENTE – não se realiza o teste

sensibilidade
valor que vou programar o PM.

Pretendemos ver a atividade intrínseca do doente, sem ver potenciais ruídos, outros sinais cardíacos
ou interferências como:
 Onda T -pacemaker pode interpretar como onda R no canal ventricular
 Far-field – oversensing da onda R no canal auricular, interpretando como onda P
 Miopotenciais – ex: músculo peitoral. Pacemaker pode interpretar como ondas P ou R no
respetivo canal
 Crosstalk – oversensing de spikes. Ex: oversensingde spikeventricular no canal auricular

No entanto queremos “ver” ondas mais pequenas como sinais de fibrilação auricular ou
extrassístoles (que podem ter amplitudes mais baixas)

SENSIBILIDADE ~1/2 DO TAMANHO DA ONDA

Valor meramente orientativo para um PM convencional.
Num CDI como pretendemos ver ondas de FV, tem uma abordagem diferente.

Não esquecer que:

no caso de arritmias auriculares ou ventriculares (FA por exemplo/EV’s), o valor da onda P (que na
verdade são ondas de F) é geralmente inferior (<1.0mV), pelo que programar a sensibilidade
auricular >1.0mV (por exemplo) pode causar a não deteção correta de arritmias auriculares
(undersensing), não permitindo uma adequada mudança de modo (modeswitch).

Atenção estas regras e a forma como o DECI faz sensing não se aplicam linearmente a elétrodos
unipolares nem a CDIs. e CRTs!

VALORES IDEIAS
OVERSENSING → underpacing

 Pacemaker interpreta erroneamente outros sinais como onda R ou P (ou F) intrínseca

 Pode levar a “underpacing” – menos “pacing” ou ausência de “pacing” quando seria necessário
 Acontece quando o valor de sensibilidade programado está demasiado baixo.
 Quanto menor o valor programado – maior vai ser a sensibilidade

UNDERSENSING → overpacing

 Pacemaker não “sente” o ritmo intrínseco, pelo que vai fazer pacing inadequado - “overpacing”
 Acontece quando o valor da sensibilidade programado está demasiado alto.
 Quanto maior o valor programado – menor vai ser a sensibilidade

MEDIÇÃO AUTOMÁTICA DO SENSING

 A medição automática e periódica do valor de sensing é uma medição realizada pelo pacemaker
 Pacemaker dá informação/registo acerca dos valores de aferiu
 Pacemaker ajusta automaticamente o valor de sensing programado

impedância
Resistência à passagem da corrente elétrica.
Soma de todas as resistências ao fluxo de corrente.
É dependente das características do condutor, do elétrodo e do miocárdio.

Mais importante do que o valor da impedância é a sua estabilidade ao longo do tempo.

Uma variação superior a 30% é indicador de um potencial problema.

Indicador indireto da integridade do elétrodo e do seu correto posicionamento.

ALTERAÇÕES DO VALOR DA IMPEDÂNCIA

AUMENTO
 Fratura do condutor
­ Valor da impedância pode exceder os 3,000Ω
 Má conexão no gerador ou deslocamento do elétrodo – habitualmente problemas agudos
DIMINUIÇÃO
 Quebra do isolamento
 Pode haver fuga de energia para o organismo ou outro condutor, ao invés do miocárdio
­ Valor da impedância pode ser inferior a 300Ω

Perante estas situações:

 A configuração de pacing e sensing unipolar poderá ser temporariamente ponderada caso o
condutor interno esteja intacto.
 Implantação de um novo elétrodo

POLARIDADE DE PACING E SENSING

A polaridade do pacing depende:

Do elétrodo
 Elétrodos unipolares
­ Apenas permitem pacing unipolar
­ Se conectado a um gerador programado em bipolar – não funciona
­ Maior probabilidade de causar estimulação peitoral/diafragmática
 Elétrodos bipolares
­ Permitem pacing unipolar e bipolar
­ Menos suscetível a estimulação peitoral/diafragmática
Da programação:
 Unipolar
 Bipolar

TIMING E INTERVALOS EM PACING CARDIACO

MONOCÂMARA

 Lower Rate (LR)

 Blanking e Período refratário

lower rate
Intervalo de escape máximo do dispositivo – FC mínima, ao final do qual efetua estimulação se não
detetar evento intrínseco (com exceção de sleep rate e histeresis)
 Exemplo: VVI a 60bpm(1000ms)

Iniciado por evento de pacing ou sensing

blanking e período refratário

PERÍODO REFRATÁRIO
  É iniciado por um evento de sensing ou de pacing
 Período em que o pacemaker faz “sensing” e segue o que leu, mas não responde.

PERÍODO DE BLANKING
 Fase inicial do período refratário em que o pacemaker é “cego”, não lê nem segue qualquer
onda/artefacto que acontece após o sensing ou o pacing.

DUPLA CÂMARA
 Intervalo AV
 Frequência Cardíaca
 Blankings e Períodos refratários
 Upper rate

intervalo AV (sense e paced AV)

Programação independente de intervalo AV

 Pós pacing auricular – PAV

 Pós sensing auricular – SAV
 Habitualmente programa-se o PAV = SAV + 30ms
 frequência cardíaca
Ex.: DDD a 60 bpm (1000ms); PAV: 200ms/ SAV: 170ms

AP inicia:

 Timming para o próximo estímulo auricular

 Intervalo AV (PAV)
­ Intervalo PAV termina sem que haja VS (QRS intrínseco), resultando em VP

AP inicia:

 Timming para o próximo estímulo auricular

 Intervalo AV (PAV)
­ Pacing ventricular é inibido porque surge um VS antes do final deste intervalo.

AS inicia:
 Re-inicia o timming para o próximo estímulo auricular
 Inicia intervalo AV (SAV)
­ Intervalo SAV termina sem que haja VS, resultando em VP
AS Inicia:
 Re-inicia o timming para o próximo estímulo auricular
 Inicia intervalo AV (SAV)
­ Pacing ventricular é inibido porque surge um VS antes do final deste intervalo.

FREQUÊNCIA CARDÍACA APÓS EXTRASSÍSTOLE VENTRICULAR

No caso de uma EV, o próximo estímulo auricular (AP) é calculado com base no evento ventricular

O próximo estímulo vai ser entregue FC programada – PAV ms após a EV.

FREQUÊNCIA CARDÍACA ARRITMIAS AURICULARES

Se frequência auricular ultrapassar a frequência de deteção programada de arritmias auriculares

 Mudança para modo sem sincronização de eventos auriculares intrínsecos (DDIR, VDIR)

Em caso de MODESWITCH (modo DDIR ou

VDIR), a frequência de estimulação é calculada
com base no evento ventricular, e não sincroniza
a atividade auricular intrínseca.
Nota: Se não existir atividade auricular intrínseca comporta-se como DVIR/DDD/DDDR. Se existir
atividade auricular intrínseca tem comportamento similar a VVI(R).

blankings e períodos refratários

BLANKING AURICULAR (AB): período após evento auricular em que o sensing auricular é cego

PERÍODO REFRATÁRIO AURICULAR (AV): intervalo AV uma vez que não é fisiológico ter outra onda
P dentro deste intervalo

BLANKING VENTRICULAR (VB): período após evento ventricular em que o sensing ventricular é
cego

PERÍODO REFRATÁRIO VENTRICULAR (VRP): período em que o pacemaker lê mas não segue
qualquer batimento ou artefacto no EMG ventricular

CROSSTALK

Sensing à estimulação (estímulo/pacing/spike) da outra câmara.

(Crosstalk AV: sensing no ventrículo da estimulação auricular)

Para prevenir o crosstalk AV (o canal ventricular ver o spike auricular) → PAVB

POST ATRIAL VENTRICULAR BLANKING: período iniciado após um evento auricular (sensing ou
pacing) em que o sensing ventricular é completamente cego

VENTRICULAR SAFETY PACING: apenas após AP. Se detetar alguma coisa após o pacing
auricular faz logo VP.

FAR-FIELD SENSING

Sensing a um evento intrínseco com origem noutra câmara

cardíaca. Ex. oversensing auricular dos QRS intrínsecos.

Far-field do QRS pode ter como consequência a deteção

errónea de arritmia auricular como FA, TA ou AFI, levando a:

 Ativação do algoritmo mode-switch

 Falsos dados diagnósticos relativos a carga arrítmica auricular

Para prevenir o far-field R sensing (o canal auricular ver o ritmo ventricular intrínseco) → PVAB

POST VENTRICULAR ATRIAL BLANKING: período iniciado após um evento ventricular (sensing ou
pacing) em que o sensing auricular é completamente cego.
TAQUICARDIA MEDIADA POR PACEMAKER - PMT

PMT pode ocorrer quando ocorre tracking (seguimento) a ondas P retrógradas.

Para prevenir PMTs (fazer tracking/ seguimento ventricular a ondas P retrógradas) → PVARP

POST VENTRICULAR ATRIAL REFRACTORY PERIOD: período após evento ventricular em que o
PM lê, mas não responde nem segue qualquer evento auricular após um evento ventricular (p.e.
EV, PV, SV).

RESUMO

resposta em frequência (R)

 Permite que o PM adapte a sua frequência (auricular em dupla câmara ou ventricular num
câmara única) às necessidades metabólicas do doente, através de sensores incorporados no
pacemaker, que detetam a atividade do doente.
 A resposta em frequência mimetiza a resposta cronotrópica intrínseca.
Sensores De Atividade:

 Sensores de vibração (piezoelétricos)

 Acelerómetros
Sensores Fisiológicos:

 Ventilação-minuto
 Temperatura
 Intervalo QT
 Resposta evocada
 Sistema Closed Loop (CLS)

FC MÁXIMA

UPPER SENSING: sente que está a andar e aumenta a FC até aos x bpm (definidos pelo operador)

UPPER TRACKING: segue o ritmo do doente até aos x bpm.

upper sensor rate

SENSOR
componente(s) estrutural(ais) responsável(eis) por detetar alterações de movimento ou outras
alterações metabólicas indicadoras de atividade física e enviar essa informação para o algoritmo de
adaptação de frequência cardíaca.

PARÂMETROS PROGRAMÁVEIS
 FC de base (lower rate), ADL (activity of daily living) e frequência máxima do sensor
 Limiar de atividade – quanto tenho que “mexer” para o PM começar a responder.
 Slope (curva de resposta)
 Tempo de reação
 Tempo de recuperação – como volta à LR

ADL RATE – activity of daily living

 FC intermedia (entre a FC basal e a FC máxima do sensor) considerada adequada para
atividades de rotina, do quotidiano.
 Considerada a FC ideal para exercícios moderados reservando a FC máxima do sensor para
exercícios intensos.
 Não existe este parâmetro em todos os PM com adaptação à frequência

FC MÁXIMA DO SENSOR
FC máxima a que o PM estimulará na carga de exercício máxima.
Cálculo da FC máxima do sensor:
 Jovens/saudáveis = 220 – idade
 Idosos = (220 - idade) x 90%
 Indivíduos com PCV associada: (220 - idade) x 60-80%

Exemplos de patologia CV associada

 Cardiopatia Isquémica (DC/EAM)
 Patologia valvular (EAo, IM)
 Cardiomiopatia Dilatada (CMD) com depressão do FEVE

LIMIAR DE ATIVIDADE
Corresponde à quantidade de exercício necessário para despoletar uma adaptação em frequência.

CURVA/SLOPE

Curva de incremento da FC e determina o incremento atribuído à FC em função da carga de exercício

 Fatores que determinam o slope:
 Idade; tipo de atividades realizadas; estilo de vida
 Tolerância do doente ao incremento da FC
 Necessidade metabólicas

Nota: slopes maiores correspondem a incrementos mais rápidos na FC em função da carga.

TEMPO DE REAÇÃO

O tempo de reação determina a maior ou menor rapidez com que a resposta em frequência atinge
a FC determinada para a atividade em causa.
 Pode ser programado em rápido, médio ou lento
 Deve-se ter em consideração a idade do paciente, as atividades que realiza, o estilo de vida e
a tolerância do doente ao incremento da FC.
­ Doentes jovens e atléticos precisam de um tempo de reação mais rápido que jovens
sedentários
­ Doentes jovens à partida precisarão de um tempo de reação mais rápida que doentes
mais idosos

TEMPO DE RECUPERAÇÃO

Determina o tempo que a resposta em frequência demora a retomar à FC basal, após cessar o
exercício.
 Idêntico ao tempo de reação
 Pode ser programado em rápido, médio ou lento
­ Recuperações rápidas poem causar frequentemente respostas vagais, particularmente
em pacientes jovens
­ Recuperações médias são aconselhadas para a maioria dos doentes
­ Recuperações lentas implicam períodos longos a FCs acima da FC basal
 Deve-se ter em consideração:
­ A idade do paciente
­ As atividades que realiza
­ O estilo de vida
­ A tolerância do doente ao incremento da FC

upper rate behaviours

UPPER TRACKING RATE
Tem de ter ritmo intrínseco auricular (AS) com PV, frequência máxima até a qual o pacemaker segue
o sensing auricular.
Definido pelo operador. (p.e. 120bpm frequência auricular e 120bpm frequência ventricular)

 Condução 1:1 até ao Upper tracking rate (UTR).

 Frequência máxima ventricular limita a resposta auricular.
 Fenómeno de Wenckebach, a frequência auricular excede o UTR.
 Quando o intervalo intrínseco auricular (ms) ≤ TARP (ms) → Bloqueio 2:1 (pode ocorrer com ou
sem fenómeno de Wenckebach prévio).

OTIMIZAÇÃO DO UPPER RATE BEHAVIOUR

Intervalo AV (SAV)
 Diminuir AV basal
 Rate Adaptative AV (diminuição dos intervalos AV mediante aumento da FC)

PVARP
 Diminuir PVARP
 Auto PVARP (PVARP dinâmico em função da frequência média auricular)

Encurtamento do intervalo PAV/SAV com a FC – Rate Response AV delay

 O encurtamento do intervalo SAV permite aumentar a frequência cardíaca auricular intrínseca
a partir da qual ocorre bloqueio 2:1
 Encurtamento do intervalo PAV/SAV de acordo com a FC
 Permite simular o encurtamento fisiológico do intervalo PR com a FC (efeito harmónica da FC)
 O encurtamento do intervalo PAV/SAV é despoletado a partir de uma determinada FC que varia
de marca para marca (por exemplo: 90bpm)
Adaptação do PVARP à FC (auto PVARP)
 Consiste na adaptação dos períodos refratários PVARP às oscilações de FC diminuindo ou
aumentando o respetivo intervalo
 Esta adaptação tem como objetivo:
­ Permitir programar FC de tracking de frequência auriculares mais rápidas – quando
encurta
­ Diminuir o risco de PMT (taquicardia mediada por pacemaker) – quando se prolonga

ALGORITMO DE RESPOSTA A PVCs

Algoritmo que visa diminuir a probabilidade de taquicardias mediadas pelo pacemaker secundárias
a extrassístoles ventriculares (só aplicável em pacemakers dupla câmara)

 Perante uma PVC o pacemaker aumenta o PVARP devido à grande probabilidade de existirem
P retrogradas após uma EV, p.e.

(Nota: o pacemaker entende como PVC (premature ventricular complex) todo e qualquer evento de
sensing ventricular não precedido por atividade auricular (independentemente de ocorrer devido a
undersensing auricular)

TAQUIARRITMIAS AURICULARES
deteçao
AUTO MODE SWITCH/ MODE SWITCH

Algoritmo concebido para impedir o tracking ventricular de taquiarritmias auriculares ou outros sinais
rápidos que ocorram na aurícula, reduzindo assim as consequências hemodinâmicas e
sintomatologia resultante de frequências ventriculares rápidas.
 Este algoritmo permite dissociar a atividade de pacing ventricular da atividade INTRÍNSECA
auricular – durante a arritmia o pacemaker faz pacing ventricular à FC de base/sensor
 Existe apenas em pacemaker bicamerais = dupla câmara/biventriculares
 É programa a frequência auricular acima da qual é considerada taquiarritmia auricular

Nota: no FLA lento temos que ajustar o AMS e colocá-lo para que o PM faça modo switch mais
cedo, ou seja, com frequências auriculares menores

Após a deteção da taquiarritmias auricular o pacemaker muda de modo DDD(R)/VDD(R) para um

modo que impeça o tracking ventricular.

DDI(R)/VDI(R)

 Deve-se dar preferência aos modos com sensor e que permitam acompanhar informação da
aurícula durante arritmia, facilitando a transição de MS para modo normal.
 Caso o doente desenvolver FA permanente pode ser considerada a programação em modo
VVI(R), que habitualmente exclui informação auricular (há DECIs que continuam a colocar
marcadores auriculares).

O algoritmo de AMS pode-nos fornecer informação quanto ao/à:

 Tipo de arritmia/evento (quando associados a EGM’sou marcadores)

 Duração do evento
 Data e hora dos eventos
 FC auricular e ventricular durante os eventos
 Carga arrítmica (% de tempo em taquiarritmia auricular entre duas interrogações)
É fulcral que quando detetadas taquiarritmias auriculares reais verificar se:
 Paciente é hipocoagulado/antiagregado – risco tromboembólico da arritmia
 Se a resposta ventricular intrínseca é controlada – ajuste terapêutica
 A duração e nº de episódios para ponderar ajuste de terapêutica farmacológica ou introdução
de
 antiarrítmicos
 Doente tem indicação para ablação da taquiarritmia auricular

 A decisão de hipocoagular é feita com base no cálculo do score CHA2DS2-VASc

prevençao
ALGORITMOS DE PREVENÇÃO FA/FLA

Os algoritmos de prevenção de FA/FLA foram desenvolvidos com o objetivo de diminuir a

ocorrência de taquiarritmias auriculares.

Esses algoritmos baseiam-se na teoria de que diminuído a variabilidade da FC auricular e

promovendo uma maior estabilização dos períodos refratários/vulneráveis auriculares se diminuísse
a incidência e prevalência de taquiarritmias auriculares

PACING AURICULAR CONTÍNUO

 Ex: Atrial preference pacing; overdrive pacing auricular

 Fornece pacing auricular contínuo a uma FC ligeiramente superior à FC auricular intrínseca
(conseguido encurtando em “X” ms em relação ao intervalo da FC auricular intrínseca)
 É uma espécie de “Histeresis negativa” da FC auricular
 O objetivo é fazer o máximo de pacing auricular possível até a uma FC máxima determinada
pela FC máxima de sensor

ESTABILIZAÇÃO DO RITMO CARDÍACO

 Ex: Atrial rate stabilization

 Algoritmo que após a deteção de um evento auricular intrínseco mais rápido incrementa
ligeiramente a FC de pacing auricular (ex: diminui “X”% o intervalo de pacing em relação ao
último intervalo)
 Algoritmo muito útil em paciente com ritmos auriculares de base muito instáveis. Ex: arritmia
sinusal marcada

RESPOSTA ÀS ESV’s

 Algoritmo que visa fazer pacing auricular a uma FC superior à FC de base quando detetadas
ESV’s/PAC’s – premature atrial complex
 Sempre que é detetada uma ESV o pacemaker estimula durante um determinado período de
tempo a uma FC ligeiramente superior à de base, voltando posteriormente à FC de base
gradualmente

PACING AURICULAR POST-MODE SWITCH

 Algoritmo que previne a reentrada em taquicardia auricular sobrestimulando a aurícula a uma

FC de pacing superior à FC de base imediatamente após o cessar do evento arrítmico e durante
um período de tempo, regressando depois gradualmente À FC de base.
 tratamento
ATP AURICULAR

Atrial Antitachycardia Pace-termination

 Faz sempre pacing para normalizar os ritmos auriculares.

 Faz AP mais rápido para acabar com o FLA

RITMO INTRINSECO
algoritmos que promovem o ritmo intrínseco

HISTERESIS DA FC

 Algoritmo que promove a prevalência do ritmo intrínseco por diminuição da FC basal para o
valor da FC de histeresis
 Se não houver período de procura programado este algoritmo é ativado sempre que houver
ritmo intrínseco acima da FC basal
 Caso haja um período de procura programado o pacemaker num intervalo de X em X tempo
(programável) diminui a FC basal para a FC de à procura ritmo intrínseco.
 Caso haja ritmo intrínseco acima da FC de histeresis o dispositivo deixa-se permanecer à FC
de histeresis. Sempre que não haja pacing à FC de histeresis o pacemaker volta à FC basal
programada.

HISTERESIS

Permite uma frequência de sensing abaixo da frequência mínima de pacing

Numa dupla câmara, a histeresis da frequência cardíaca, promove a entrada de ritmo auricular
intrínseco.
Exemplo de histeresis numa dupla câmara (também se pode chamar “sinus preference” ou
preferência sinusal):
FREQUÊNCIA DE DESCANSO – “SLEEP RATE” / “REST RATE”

 Algoritmo desenhado para mimetizar a nossa resposta cronotrópica em repouso

 Tem nomes diferentes em marcas diferentes, ex: “sleep rate”; “rest rate”
 O pacemaker diminui a FC basal para a FC de descanso (programável) sempre que o doente
está considerado “em repouso” pelo sensor ou num período de tempo determinado
­ Mimetiza comportamento fisiológico
­ Poupa bateria
 O repouso é determinado ou por um fuso horário pré-programado (ex: programado hora de
deitar de acordo com informação fornecida pelo doente quanto às suas rotinas) ou, na maioria
dos casos, pelo sensor (partilha do acelerómetro “quieta” = doente em repouso) num
determinado período de tempo (15-20 min por exemplo), com base na atividade semanal do
doente
 Pacemakers com sensor (resposta em frequência) não precisam de ter sensor ativo para este
algoritmo funcionar; pode estar em modo passivo (sensor monitoriza a atividade mas não
responde)
 Pacemakers sem resposta em frequência programável podem ter este algoritmo, pois têm
incorporado no seu sistema um sensor passivo (acelerómetro)

MINIMIZAÇÃO DE PACING VENTRICULAR

HISTERESIS (POSITIVA) DO INTERVALO AV

 Algoritmo de minimização de pacing ventricular

 Algoritmo que promove a prevalência do ritmo ventricular em DECIs bicamerais por aumento
do intervalo PAV/SAV
 Mecanismo de ativação semelhante à histeresis da FC (por complexo intrínseco mais
precoce/procura automática)
 Consiste num aumento do intervalo PAV/SAV pontual durante 1 ou mais complexos
 Caso não haja ritmo ventricular intrínseco dentro do intervalo AV máximo programado pelo
algoritmo o dispositivo volta a encurtar o intervalo AV para o valor basal.

MINIMIZAÇÃO DE PACING VENTRICULAR POR MUDANÇA DE MODO

 Algoritmos que promovem a prevalência de ritmo ventricular intrínseco pela mudança de modo
e não pelo aumento do intervalo PAV/SAV
 Existente apenas em pacemakers bicamerais
 Permite reduzir mais o pacing ventricular comparativamente à histeresis positiva do intervalo
AV, minimizando também inconvenientes e limitações
 SINCOPE VASOVAGAL
Algoritmos que minimizam sintomatologia e ocorrencia de síncopes vasovagais

ALGORITMO SÍNCOPES VASOVAGAIS

 Patients who have occasional episodes of significant drop in heart rate may become syncopal
from episodes of neuro-cardiogenic and/or mixed forms of carotid sinus syndrome.
 These algorithms are intended to provide backup pacing and prevent associated symptoms in
patients who experience occasional episodes of significant drop in heart rate (e.g., syncope
from cardioinhibitory and mixed forms of carotid sinus syndrome).
 When a rate drop episode is detected, the pacemaker intervenes with an elevated rate for a brief
period of time.
 There are two types of rate drop detection:
­ Drop Detect occurs when there is a Sudden Rate Drop below the Drop Size and inside
the Detection Window
­ Low Rate Detect occurs when there is a Sudden Rate Drop to the lower rate

MAGNETO
O efeito de um magneto sobre um PM é diferente do efeito sobre um CDI.
 Quando o magneto é colocado por cima da zona do PM este passa a fazer pacing cego (VOO
ou DOO). Quando colocados por cima de um CDI o equipamento deixa de ter a capacidade de
detetar FV e TV.
 Nem todos os “pacemakers” são estimuladores cardíacos.
 Pedir sempre cartão de identificação ao doente
 Não colocar magneto inadvertidamente sobre neuroestimuladores cerebrais

MAGNETO EM PACEMAKER E CRT-P

APLICAR UM MAGNETO num pacemaker resulta no seguinte (modo operação magneto):

 Altera temporariamente o modo de pacing para modo assíncrono (sem sensing),

independentemente de qualquer evento cardíaco intrínseco ou ruído externo. – VOO/DOO.
Pode também alterar o intervalo AV.

POSSÍVEL USO:

 Prevenir a inibição do dispositivo por ruído externo

­ Ex: interferência eletromagnética numa cirurgia
­ Ex: fratura de elétrodos com oversensing num contexto de urgência

ECG COM MAGNETO

 Pode ser solicitado após o implante quando o doente está em ritmo próprio para conferir correta
conexão dos elétrodos e avaliar pacing (raro).
 Pode ser solicitado em contexto de urgência ou em clínica sem programador para confirmar
funcionamento do pacemaker e/ou estado da bateria
POSSÍVEL USO: Avaliar função pacing e registar padrão de pacing. Avaliar o estado da bateria

REMOVER O MAGNETO faz com que o dispositivo volte à programação inicial.

As alterações no funcionamento provocadas pela aplicação do magneto são temporárias

MAGNETO EM CDI E CRT-D

APLICAR UM MAGNETO num CDI ou CRT-D resulta no seguinte:

 Suspende temporariamente a deteção de taquiarritmias. Isto significa que o CDI/CRT-D não

entregará terapias de taquicardia ou desfibrilhação enquanto o magneto estiver aplicado sobre
o CDI/CRT-D. Há marcas com modelos em que o magneto tem de voltar a ser aplicado
novamente para voltar a “ligar” as terapias e outros em que é possível desativar a função do
magneto.

POSSÍVEL USO:
 Suspender a deteção de arritmias durante cirurgias não cardíacas,
 Suspender a deteção, quando a terapia a ser entregue se confirma ser inapropriada (ex. fratura
de elétrodos ou deteção inapropriada por oversensing ou incorreta discriminação)

APLICAR UM MAGNETO num CDI/CRT-D resulta no seguinte (modo operação magneto):

 Desativa a deteção (e consequente tratamento) de arritmias rápidas (exceto se a função

magneto estiver programada em OFF)
 Não afeta ou altera a função de pacemaker do dispositivo (exceto na marca Sorin = Microport)

NOTA: Se o doente for dependente de pacing o dispositivo terá de ser reprogramado em modo
assíncrono utilizando um programador para realizar cirurgias/procedimentos passíveis de ter EMI.

REMOVER O MAGNETO faz com que o dispositivo volte à programação inicial, ou seja, as deteções
de taquiarritmias vão ficar automaticamente ligadas (exceto num antigo modelo da Boston)

magneto

reprogramaçao
 resumo procedimento com EMI

DISFUNÇAO E PSEUDODISFUNÇAO

disfunções
Mau funcionamento de algum elemento do sistema de pacing; funcionamento fora do padrão de
normalidade por programação inadequada ou disfunção de elétrodo(s)/gerador.

UNDERSENSING
Perda total ou intermitente da capacidade de detetar ritmo intrínseco. O undersensing resulta em
overpacing, isto é, realização de pacing quando é desnecessário, por presença de ritmo intrínseco

As principais causas de undersensing são:

 Deslocamento de eletrocateter
 Perfuração miocárdica por parte do eletrocateter
 Anomalias eletrolíticas graves
 Problemas com a integridade da eletrocateter (ex.fratura)
 Alterações de ritmo
 Má programação

Potenciais soluções – dependendo do motivo do undersensing:

 Opção: ajustar a sensibilidade e/ou polaridade de sensing
 Opção: ajustar blanking e períodos refratários
 Opção: Ponderar reposicionamento de eletrocateter (em caso de deslocamento) ou re-implante
de um novo (em caso de fratura)

Fenómeno de R em T: Fenómeno grave que resulta de undersensing ventricular com pacing em cima
da onda T, em período vulnerável, do complexo intrínseco, despoletando arritmias ventriculares
graves tais como torsade de point/TV/FV.

Undersensing auricular às ondas F: Um dos casos mais frequentes de undersensing auricular

acontece quando há entrada de arritmias auriculares, nomeadamente FA/FLA. A não deteção
adequada das ondas “F” compromete a ativação do Mode Switch.

OVERSENSING
Deteção errónea de ruído/interferências externas/trémulo muscular como sendo ritmo próprio,
levando a uma ação do pacemaker, geralmente inibição. O oversensing resulta em underpacing, isto
é, falha da realização de pacing quando é necessário.

As principais causas de oversensing são:

 Problemas na integridade da eletrocateter (ex. fratura)
 Má conexão do gerador
 Deslocamento do elétrodo
 Programação inadequada (exemplo – caso dos eletrocateters unipolares)
 Interferências externas (Eletromagnetic Interferences – EMI)
Dois exemplos de oversensing são:
 Far-FieldRSensing
 Crosstal

Potenciais soluções – dependendo do motivo do undersensing:

 Opção: ajustar a sensibilidade e/ou polaridade de sensing
 Opção: alterar períodos refratários/blanking
 Opção: reposicionamento de eletrocateter(s), re-conexão ao gerador, implantação de novo
elétrodo

FALHA DE CAPTURA

Quando a energia emitida não é suficiente para levar à despolarização eficaz e sustentada do
miocárdio. O que se verifica no ECG é um spike auricular/ventricular sem potencial evocado a seguir
(linha isoelétrica)

 As principais causas de perda de captura são:

 Problemas na integridade de eletrocateter (ex:fratura)
 Programação inadequada do output
 Deslocamento de eletrocateter
 Má conexão de eletrocateter ao gerador
 Depleção da bateria
 Alterações eletrolíticas graves (hipercaliémia)
 Interferência/intoxicação medicamentosa (ex: Amiodarona)
 Exit block: formação de cápsula de fibrose na ponta da eletrocateter que aumenta o limiar de
captura

Potenciais soluções – dependendo da causa:

 Opção: reestabelecer balanço eletrolítico, desintoxicação medicamentosa

 Opção: ajustar o output cardíaco (aumentar voltagem e ou largura de pulso; aumentar margem
de segurança ou mudar de polaridade)
 Opção: caso não seja suficiente – ponderar reposicionamento/substituição de eletrocateter ou
verificação das conexões

PMT

Taquicardia mediada pelo pacemaker (pacemaker mediated tachycardia) é provocada pela

condução retrógrada do estímulo ventricular de pacing ou PVC. Fenómeno existente apenas nos
pacemakers e CDIs bicamerais (dupla câmara) ou CRT.

Potenciais soluções – para prevenção da ocorrência de PMTs:

 1ª Passo: Identificar o fator que despoletou a PMT e resolver

  Opção: solucionar o fator desencadeante
 Opção: Aumentar o PVARP (solução não ideal por ter outras implicações).

Potenciais soluções – para interrupção da PMT:

 Algoritmo de interrupção de PMTs – quando pacemaker deteta uma PMT ➔ aumenta
momentaneamente o PVARP
 Caso não tenhamos um programador disponível podemos aplicar um magneto

SÍNDROME DE PORTADOR DE PACEMAKER

Conjunto de sintomas desenvolvidos resultantes de um impacto hemodinâmico adverso resultante

da perda de sincronia AV. Este impacto hemodinâmico resulta comummente de uma contração
ventricular contra uma válvula mitral ainda aberta.

Sintomas mais frequentes:

Os pacientes com síndrome de portador de pacemaker revelam muitas vezes:

 Tonturas
 Dispneia de esforço
 Lipotimias
 Intolerância ao esforço
 Turgescência da jugular
 Ortopneia

Principais causas:
 Perda de captura ou falhas de sensing
 Intervalos PAV/SAV muito longos
 Wenckback ou bloqueio 2:1 com aumento da FC auricular intrínseca
 Pacing em modo VVI(R) ou perda de sincronia AV em doentes com ritmo sinusal

RUNAWAY PACEMAKER

Situação clínica muito rara e muito grave caracterizado por um acelerar rápido e não fisiológico do
pacemaker, sem causa aparente (emissão de estímulos de pacing a FC’s muito superiores à FC
máxima do sensor ou tradicionais FC’s de PMT’s). A colocação de magneto em cima do
pacemaker não interrompe o fenómeno podendo a FC oscilar entre 130 a 400bpm.

Pode ser devido ao uso do pacemaker em exaustão de bateria (comportamentos erráticos no final
de vida, após período de substituição recomendado).

pseudodisfunção
Aparentes anomalias de funcionamento de pacemaker detetados habitualmente nos traçados
eletrocardiográficos resultantes do funcionamento dos diferentes algoritmos de pacing
(programáveis/segurança).

FUSÕES E PSEUDOFUSÕES

A fusões e pseudofusões são complexos resultantes da combinação de ritmo intrínseco e ritmo de

pacing. Hemodinamicamente não traduzem grande significado, sendo muitas vezes o seu único
inconveniente o seu aspeto “estético” no ECG de superfície, que podem ser confundidos com falha
de sensing/pacing.
Sendo as fusões ou pseudofusões entidades sem grande
repercussão clínica/hemodinâmica muitas vezes ignora-se a sua
existência, no entanto poder-se-á tentar eliminar a sua
incidência/prevalência ou até ser indicador de que podemos
otimizar a programação do pacemaker.

Poderemos eventualmente considerar:

 Ajuste dos intervalos PAV/SAV(para ter mais ritmo próprio
ventricular)
 Ajuste da sensibilidade (mais sensível – diminuindo o valor de
sensing programado)

OUTRAS

 Resposta ao magneto
 Comportamento ao atingir o upper tracking behavious (Wenckebach e/ou bloqueio 2:1)
 Depleção da bateria (modo de substituição de gerador ERI ➔ pacemaker passa a funcionar em
VVI)
 Algoritmo de PMT
 Resposta em frequência
 Algoritmos tais como histeresis da FC; MS/AMS; Rate Drop Response (algoritmos para as
síncopes vasovagais); sleep/rest rate
 Encurtamento do PAV/SAV com o aumento da FC
 Ventricular Safety pacing (para minimizar impacto do crosstalk – emissão de um estímulo de
pacing ventricular de segurança sempre que há um sensing de um evento ventricular precoce
pós estímulo de pacing auricular)
 Algoritmos de minimização de pacing ventricular (AAI-DDD)

CONSULTA DE FOLLOW UP

 Anamnese clínica
 Educação do doente sempre que necessário
 Avaliação visual da loca
 Avaliação do DECI
 Re-programação para otimização em caso de necessidade
 Exportação de dados clínicos para o processo do doente
 Elaboração do relatório
 Agendamento do próximo follow-up/procedimento, tendo por base a bateria do DECI e
eventuais achados ou complicações que requerem vigilância, ex:
­ For necessário monitorizar o estado da bateria
­ For necessário monitorizar o efeito de parâmetros alterados ou otimizados
 ­ For necessário vigiar algum parâmetro de pacing fora dos limites da normalidade
­ Doente realizar radioterapia

Follow-up deverá ser feito com o doente deitado ou sentado (marquesa, cadeira
ou cadeirão), com monitorização eletrocardiográfica acessória, dependendo do hospital.
Antes de iniciar a análise eletrónica do dispositivo deve-se realizar um exame visual à loca para
excluir quaisquer complicações com a mesma.
A telemetria (dispositivo que permite comunicar com o pacemaker) deve ser colocada sempre por
cima da roupa de modo a evitar transporte de bactérias e vírus de paciente para paciente.

analise eletronica do DECI

Habitualmente cada profissional tem uma ordem pré-definida para avaliar os parâmetros eletrônicos,
dados diagnósticos e programação final do DECI.
Uma dessas metodologias é o PBL-STOP:

PRESENTING RHYTHM AND RATE

 Qual é o ritmo que o doente apresenta?

 Qual o motive de implantação do DECI?
­ Há correlação entre o motivo de implante e o ritmo atual do doente?
 Está em sensing, pacing, apresenta anomalia ou arritmia?
­ Ritmo sinusal normal, FA, pacing?
 Qual é a FC?
­ Tem ritmo intrínseco? Está taquicárdico?

BATTERY STATUS

 Estado da bateria
 Podemos avaliar o valor estimado (min e máx)
 Apresenta também valores em voltagem e impedância da bateria, que podem ser usados para
determinar o período de substituição
­ RRT – Recommended Replacement Time
­ ERI – Elective Replacement Indicator
 Pacemaker muda o modo de pacing quando entra na fase de ERI (ex: passa de DDD para modo
VVI a 65bpm, para poupar bateria)

LEAD IMPEDANCE
Avaliar valor e estabilidade ao longo do tempo – variações do valor da impedância são um mau
indicado

SENSING

 Avaliação do valor e estabilidade das ondas P (e/ou F) e R medidas

 Valor de sensing programado deve ser metade ou inferior a metade deste valor (com exceção
de ondas muito amplas)
 Quanto menor o valor programado - maior é a sensibilidade
  Problemas de sensing podem ser devidos a má programação do valor de sensing (ou modo de
sensing – unipolar vs bipolar), falha de isolamento ou fratura de elétrodo, ou deslocamento do
elétrodo.

THRESHOLD

 Avaliação do valor e estabilidade dos limiares auricular e ventricular

 Adequação do valor de output programado (pelo menos o dobro do valor medido)
­ Objetivo: programar o valor mínimo necessário, mas de forma a assegurar segurança ao
doente

OBSERVATION, DATA AND EVENTS

 Pacemaker dá algumas observações sempre que achar relevantes

 Devemos procurar mais dados do doente (gráficos da FC, carga arrítmica - %FA…)

PROGRAMMING & PRINTING/SAVE FINAL REPORT

 Mediante os valores analisados ou medidos manualmente, devemos fazer alguma

 otimização do DECI?
­ Valore(s) de sensing
­ Output(s)
 Podemos minimizar o pacing?
 Devemos otimizar a reposta cronotrópica (resposta em frequência)?
RESUMO DO RELATÓRIO TÉCNICO

1. O relatório técnico do follow-up de pacemaker deverá conter informação referente a:

2. Tipo de aparelho implantado: modelo, marca, modo de programação basal e compatibilidade
com RM
3. Aspeto da loca
4. Estado da bateria final
5. Eventos registados e medidas tomadas
6. Percentagem de pacing em cada câmara
7. Resposta cronotrópica (intrínseca/mediada pelo sensor) e sua adequabilidade
8. Estado dos limiares medidos
9. Existência ou não de ritmo intrínseco
10. Conclusão

CARDIOVERSOR DESFIBRILHADOR IMPLANTÁVEL (CDI)

tem como principal objetivo detetar e reverter arritmias ventriculares malignas prevenindo assim a
morte súbita por arritmia, através de sobrestimulação elétrica (ATP – antitaquicardia pacing) ou
choque de cardioversão/desfibrilhação.

 Prevenção de morte súbita por arritmias cardíacas (FV, TV)

 Tratamento de bradiarritmias
 Tem a capacidade de administrar choques de 40J
 Contém funções de pacing.

indicações para implante de CDI

PREVENÇÃO PRIMÁRIA DE MORTE SÚBITA CARDÍACA

Implante de CDI em pacientes que, embora nunca tenham experienciado nenhum episódio de morte
súbita cardíaca abortada, reúnam condições consideradas de risco mais elevado de a manifestar
relativamente à população em geral.

PREVENÇÃO PRIMÁRIA DE MORTE SÚBITA CARDÍACA

Prevenção de recidivas de morte súbita cardíaca, em pacientes que já tinham sido reanimados de
pelo menos um episódio de morte súbita cardíaca.
 choque
Eletrocateter com 1 (+ utilizado) ou 2 coils (permite que o choque seja administrado em mais direções
– cria mais vetores)

valores normais

sensing
Ter a capacidade de deteção de FV é essencial num CDI (ondas de fibrilhação ventricular de muito
baixa amplitude), mas também é necessário evitar oversensing de forma a evitar ATPs e choques
inapropriados
No detection ➔ no party

SENSIBILIDADE AUTO-AJUSTÁVEL

 Ajusta o valor do sensing ao longo do ciclo cardíaco de forma a permitir o sensing de ondas de
fibrilhação enquanto evita oversensing da onda T, a artefactos de pacing (cross talk) e far field
 O valor que é programado representa o valor mínimo de sensibilidade alcançado (habitualmente
0.3mv)

teste de desfibrilhação (DFT)

 Não é realizado por rotina
 Feito com o doente sedado
  Induz-se TV/FV com uma das seguintes opções:
­ Choque na onda T
­ Corrente alterna
 O objetivo é verificar a capacidade que o CDI tem de detetare reverter arritmias ventriculares
malignas, a impedância de choque e o tempo de carga dos condensadores
 O teste de DFT é feito geralmente com 10J abaixo da energia máxima do CDI. Ex: Se energia
máxima=40J ➔ Teste DFT≤30J
­ LIMIAR DE DESFIBRILAÇÃO – energia mínima capaz de reverter FV/TV.
 Caso o primeiro choque não reverta é feito um segundo choque com energia máxima do CDI.
Caso este não reverta a arritmia é feita cardioversão/desfibrilhação externa
 Não havendo sucesso na reversão da arritmia no primeiro choque pode-se optar por:
­ Reposicionar eletrocateter
­ Realizar novo teste de DFT com polaridade de choque invertido

arritmias
DETEÇÃO: capacidade que um CDI tem de diagnosticar taquiarritmias ventriculares. A deteção
inicial é feita por zonas de FC sendo aplicado posteriormente um conjunto de discriminadores que
auxiliam a discriminação em TV/FV versus taquicardia supraventricular.
DISCRIMINADORES: algoritmos que visam auxiliar o diagnóstico de taquiarritmia ventricular versus
supraventricular diminuindo a probabilidade de terapias inapropriadas.
TERAPIA APROPRIADA: toda e qualquer terapia aplicada pelo CDI que visa o término de uma
arritmia ventricular/auricular real, de acordo com os critérios de programação.
TERAPIA INAPROPRIADA: toda e qualquer terapia aplicada inadequadamente na tentativa de
reverter arritmias ventriculares/auriculares não reais (Ex: ATP/choque aplicado na câmara ventricular
para reverter FA).
TERAPIA DESNECESSÁRIA: quando a arritmia do doente poderia ser revertida com uma terapia
menos agressiva. Ex: entrega de choque numa TV, em vez de ATP ventricular.

programação
FATORES PARA DETEÇÃO E TRATAMENTO DE ARRITMIA VENTRICULAR

1. Ritmo ventricular tem de ser rápido (superior ao valor programado)

2. Ritmo ventricular rápido tem de ser sustentado no tempo (tempo ou número de complexos QRS
programadas)
3. CDI tem de classificar esse ritmo cardíaco elevado como arritmia ventricular – discriminadores

ZONAS DE DETEÇÃO
As zonas de deteção constituem uma ou várias zonas de atuação do CDI baseado no critério de FC
como limite.

Podemos definir zonas de:

 FV – Fibrilhação ventricular
 VT – Taquicardia ventricular
 FVT – Taquicardia ventricular rápida (via FV ou via TV)
 VT monitor – zona de monitorização (apenas diagnóstico, sem qualquer tratamento)

TEMPO DE DETEÇÃO
O tempo de deteção consiste num determinado período de tempo ou de número de complexos de
QRS, consecutivas ou não, que terão que ocorrer numa zona de arritmia predefinida para que se
inicie o fenómeno de deteção.
Este tempo ou número de complexos habitualmente é menor numa “redeteção” da mesma arritmia.

DETEÇÃO DE TV

Tendo complexos amplos, a deteção

de TV habitualmente usa contador
consecutivo, assim, são necessários
existirem um número consecutivo de
complexos de QRS acima da zona
de deteção para que se satisfaça os
critérios de deteção.

DETEÇÃO DE FV

Tendo complexos de baixa amplitude

e muito irregulares, a deteção de FV
usa um contador probabilístico,
assim, ressalva os casos em que
haja undersensing de um ou outro
complexos resultantes da atividade
ventricular caótica.

discriminadores
ONSET
Avalia se a arritmia tem início abrupto ou não, partindo do princípio que as arritmias ventriculares
têm início abrupto
PONTO FORTE: discrimina bem taquicardias sinusais
PONTO FRACO: menos eficiente para TVs iniciadas em esforço (adrenérgicas)

ESTABILIDADE
Avalia se a arritmia tem um intervalo RR regular ou não partindo do princípio que as TVs têm um
intervalo RR regular ao contrário das FA cujo o intervalo RR é irregular.
PONTO FORTE: bom discriminador para FA (irregular)
PONTO FRACO: menos eficiente para TVs polimórficas e FV (irregulares)

MORFOLOGIA
Compara a morfologia do QRS da arritmia com a morfologia do QRS de base, caso haja uma grande
compatibilidade a arritmia é a favor de TSV, caso contrário, o CDI
atuará como se estivesse perante um TV/FV.
PONTO FORTE: discrimina bem TSVs no geral
PONTO FRACO: menos eficiente na deteção de arritmias supra com bloqueio de ramo
intermitente/aberrância ou em doentes que conduzem com aberrância em ritmo sinusal quando a
FC aumenta.
DISCRIMINAÇÃO DA ONDA T
Algoritmo que otimiza os filtros de sensibilidade permitindo diagnosticar fenómenos de oversensing
à onda T e suspendendo terapias inapropriadas por dupla contagem (R e T)
PONTO FORTE: hipercaliémia; jovens; hipertrofia ventricular, QT longo
AURICULOVENTRICULARES (RELAÇÃO AV)
Discrimina taquicardias sinusais, FA/Flutter e outras TSVs com condução 1:1 utilizando informação
dos canais auricular e ventricular analisando padrões de condução (morfologia), regularidade VV e
AA, intervalos e frequências, e condução AV.
Dos que funciona melhor, tem de ter CDI dupla câmara.

HIGH RATE TIME OUT

Utiliza-se para colocar um limite de tempo na atuação dos discriminadores, ou seja, o CDI mantém
em standby as terapias durante um tempo caso o CDI decida que está perante uma TSV. Se após o
tempo determinado para high rate time out, o doente mantiver a FC dentro da zona de TV/FV, o CDI
aplica terapia indiscriminadamente

Podemos definir até que FC queremos que os discriminadores atuem. Acima dessa FC, a arritmia
basta cumprir critérios de frequência de duração para que o CDI inicie tratamento.

tipos de terapias
ATP – ANTITAQUICARDIA PACING

 Impulsos de pacing emitidos a uma frequência cardíaca maior que a da arritmia detetada –
sobrestimulação
 Reverte eficazmente taquicardias de reentrada
 Output do ATP é superior ao do pacing para estimulação por bradicardia
 Pain free/indolor

PROGRAMAÇÃO

SEQUÊNCIAS: o número de vezes que o ATP será aplicado após nova deteção
IMPULSOS: o número de impulsos por sequência
FREQUÊNCIA DE IMPULSOS FORNECIDOS: percentagem adaptativa (%)

ATP during charge:

 Permite a aplicação de uma sequência de ATP durante a carga de condensadores para
aplicação do choque
 Caso o ATP reverta a arritmia o choque é abortado
 Caso não reverta a arritmia o choque é aplicado sem atraso nenhum

CHOQUE

 A terapia de choque não é, na maioria das vezes, a terapia de primeira linha a ser aplicada,
primeiro pelo desconforto causado ao doente e segundo pelos efeitos deletérios que têm no
miocárdio
  A terapia de choque surge como primeira linha de terapia nas arritmias ventriculares muito
rápidas, como FV ou TV polimórficas que caiem diretamente na zona de FV
 O choque pode ser de cardioversão ou desfibrilhação

CHOQUE DE CARDIOVERSÃO
Terapia aplicada sempre em sincronização com uma onda R, ou seja, em cima de um complexo de
QRS.

CHOQUE DE DESFIBRILHAÇÃO
Tenta aplicar choque síncrono à onda R, não conseguindo aplica na mesma o choque de modo
assíncrono.

MARCADORES NA TERAPIAS

 TP = Antitaquicardia Pacing Iniciada (ATP)

 CE = Charge End – fim de carga dos condensadores
 CD = Charge Delivered – carga entregue

PROGRAMAÇÃO ANTIBRADICARDIA

 Todos os CDI’s incluem a componente antibradicardia na sua programação, ou seja,

comportam-se simultaneamente como pacemakers.
 Caso o doente não tenha doença do tecido de condução conhecida deve-se programar o CDI
de modo a fazer o mínimo de pacing ventricular possível (por ex: VVI a 30 bpm).
 Caso o doente tenha indicação concomitante para pacemaker devem-se seguir as
recomendações de programação de um pacemaker simples para a patologia do doente.

TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO CARDÍACA

 Tratamento de IC quando tem por base dissincronia interventricular (BCRE ou QRS alargado)
 Tratamento de bradiarritmias
 CRT-D: prevenção de morte súbita por arritmias cardíacas (FV, TV)
 Implantado através do seio coronário na veia mias eletricamente afastada dos elétrodos direitos.

Funciona ao contrário do pacemaker – a prioridade não é o ritmo do doente.

Coloca-se 1 elétrodo no VD e outro no VE a estimular ao mesmo tempo para ressincronizar o
coração.
CRT-P: Pacing (ressincronização + pacing)
CRTP-D: Desfibrilador (ressincronização + pacing + CDI)

 Estimula (faz pacing) em ambos os ventrículos em simultâneo fazendo com que contraiam
simultaneamente
 Apenas faz pacing na aurícula, se necessário
 Objetivo:
100% pacing ventricular
0% pacing auricular (exceto se doente tiver doença do nó sinusal)

Potenciais benefícios da terapia de ressincronização cardíaca:

 Redução da mortalidade
 Melhoria da qualidade de vida
 Diminuição dos sintomas de insuficiência cardíaca (IC)
 Melhoria da classe de IC
  Maior tolerância ao exercício físico/atividades de vida diária

INDICAÇÕES

Implante
1. Implante de elétrodo ventricular direito (para estar pronto a estimular caso doente perca do
ritmo próprio durante o procedimento ou tenha uma arritmia rápida –podemos tentar ATP)
2. Implante elétrodo auricular direito (caso não tenha FA permanente)

(habitualmente a primeira abordagem é a veia cefálica)

 3. Após cateterização do seio coronário é realizada uma venografia da rede venosa coronária
(habitualmente com uso de um balão) para reconhecimento do território venoso e escolha da
melhor veia-alvo para estimular o ventrículo esquerdo
Idealmente: veia postero-lateral, evitando posição apical

4. Após escolha da melhor veia, faz-se progredir o elétrodo, conduzido por um fio guia no seu
interior até local pretendido e até ficar fixo

Benefícios do elétrodo quadripolar para estimulação ventricular esquerda:

 Evitar estimulação diafragmática (estimulação do nervo frénico)
 Escolher pólo com melhor afastamento mecânico e elétrico (relativamente ao ventrículo direito)
 Escolher o pólo com melhor limiar (otimizar longevidade do gerador)
 Obter estabilidade do elétrodo sem comprometer o local que pretendemos estimular (podemos
progredir o elétrodo até uma posição apical para ficar fixo e estimular do pólo que está mais
distante do ápex do ventrículo esquerdo) – evitar deslocamentos
 eletrofisiologia
ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO/ ABLAÇÃO DE ARRITMIAS

INDICAÇÕES PARA O ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO

DX:
 Síncope
 Palpitações
 Suspeita de taquicardia
 Padrão de Brugada
 Taquicardias não esclarecidas por métodos não invasivos
 Suspeita de doença do nó sinusal ou nó auriculoventricular
 Avaliação do risco de more súbita cardíaca (MSC)
 Para avaliar terapêutica (ablação)

ABLAÇÃO:
 Taquicardia documentada (ventricular ou supraventricular)
 Fibrilhação auricular
 Flutter auricular
 Wolff-Parkinson-White WPW)
 Extrassístoles
 Ablação do nó AV

ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO – DX

 Estudo diagnóstico invasivo de potenciais arritmias cardíacas

 Registo da atividade elétrica
 Avaliação de onde surge a atividade elétrica e da forma como a condução elétrica se propaga
pelo coração
 Manobras de indução de arritmia
 O diagnóstico depende do local de ativação, da velocidade da condução do sinal através do
sistema de condução, direção do impulso e avaliação de arritmias induzidas
ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO – DX

 Ablação por radiofrequência (calor), crioablação (frio) ou eletroporação (campo pulsado –

inativação elétrica)
 Locais onde:
­ Se localiza a automaticidade anómala (onde se gera a arritmia)
­ Se perpetua o circuito de arritmia (por onde se conduz a arritmia)
­ Seja possível bloquear a propagação da condução (para evitar
propagação da arritmia)

VIAS DE ACESSO:
 Venoso (habitualmente pela veia femoral)
 Subxifóide (para abordagem epicárdica)
 Arterial

COMPETÊNCIAS DO CARDIOPLNEUMOLOGISTA (eletrofisiologia)

 Proceder à monitorização do paciente antes do estudo eletrofisiológico nomeadamente o
polígrafo e os diferentes sistemas de mapeamento;
 Proceder à preparação e verificação do equipamento de emergência, polígrafo cardíaco,
estimulador cardíaco, caixas de derivações, material de cateterização, sistema de mapeamento
tridimensional, gerador de energia de radiofrequência e consola de crioablação;
 Proceder à recolha de informação relativa à indicação clínica, diagnóstico e etiologia através do
processo clínico e em colaboração com o médico eletrofisiologista, selecionando o material a
utilizar e identificar a(s) técnica(s) de abordagem e de ablação a realizar durante o
procedimento, em função da indicação clínica do paciente;
 Apoiar na preparação do campo de trabalho e do material de cateterização do paciente durante
o procedimento;
 Registar, avaliar e interpretar o eletrocardiograma de superfície, os sinais intracavitários, as
pressões invasivas e efetuar a medição dos intervalos básicos no decorrer do EEF;
 Realizar protocolos de estimulação elétrica programada auricular e/ou ventricular avaliando a
resposta cardíaca à mesma, identificando a arritmia clínica e o seu mecanismo e manobras de
pacing para determinação do sucesso da terapêutica de ablação;
 Construir mapas de ativação, voltagem e/ou propagação da arritmia e o mapeamento
tridimensional da câmara cardíaca a estudar, identificando o circuito ou origem da arritmia;
 Colaborar com a equipa multidisciplinar, na realização dos EEF, na discussão e interpretação
de resultados e na realização do relatório.
 guidelines

RECOMENDAÇÕES PARA A IMPLANTAÇÃO DE UM MCI

Na pesquisa de FA em doentes com AVC Criptogénico/AIT

Em doentes com síncopes

MODOS DE PACING