CASO 01

Paciente do sexo feminino, 37 anos, parda, doméstica e procedente e residente de João

Pessoa, Paraíba.
Queixa principal: dor em articulações
HDA: Procurou ambulatório de clínica médica com queixas de dor em ambas as mãos,
cotovelos e joelhos, acompanhada de febre diária há cerca de 15 dias. Paciente relata que
há melhora ao uso de dipirona e piora no início do dia, com rigidez matinal, além de
perceber seu rosto mais avermelhado.
HMP: Nega doenças prévias e alergias ou internações.
HMF: Relata que a mãe apresenta doença reumatológica não especificada e pai hipertenso.
Ao exame físico:
Geral: a paciente encontrava-se em estado geral regular, lúcida e orientada em tempo e
espaço, febril (38ºC), acianótica, anictérica, hidratada.
Frequência respiratória = 30 irpm, frequência cardíaca = 82 bpm e pressão arterial 110 x 80
mmHg. Apresentava eritema malar, edema (1+/4+) em membros inferiores e articulações
interfalangeanas, de joelhos e cotovelos quentes e dolorosas ao movimento.
Aparelho respiratório com murmúrio vesicular presente, sem ruído adventícios.
Aparelho cardiovascular com ritmo cardíaco regular em 2 tempos, sopro sistólico em foco
aórtico e sopro diastólico em foco mitral.
Abdome globoso, flácido, ruídos hidroaéreos presentes, fígado e baço não palpáveis e
indolor à palpação superficial e profunda.
Extremidades com edema em membros inferiores e bem perfundidas.

Dois meses após o atendimento inicial, a paciente procurou pronto-atendimento hospitalar

com quadro de astenia, dor retroesternal, dispneia aos mínimos esforços e perda de peso.
Exame físico revelava frequência cardíaca 110bpm, pressão arterial 90x60 mmHg, jugular
ingurgitada, bulhas hipofonéticas, sopro diastólico em foco aórtico e edema em membros
inferiores (+++/4).
Exames laboratoriais:
Hemoglobina 7.9 g/dl (12,0g/dl)
VCM 88 fl (80-100fl)
RDW 13%
Reticulócitos 2% (0,5-2%)
Leucócitos 5.230/mm³ (5.000-11.000/mm³)
Plaquetas de 180.000/mm³ (150.000-400.000/mm³)
Ureia 64 mg/dl (10-50mg/dl)
Creatinina 1,21 mg/dl (0,5-1,1mg/dl)

a)​ O diagnóstico mais provável para o primeiro atendimento é de lúpus

eritematoso sistêmico, mas exames complementares seriam necessários
para confirmação diagnóstica.
b)​ Os sopros cardíacos identificados no primeiro atendimento são indicadores
de estenose das valvas aórtica e mitral.
c)​ No segundo atendimento, a paciente, provavelmente, apresenta um quadro
de angina instável.
d)​ É provável que as queixas do segundo atendimento não estejam
relacionadas diretamente ao quadro inicial de artralgia.
 e)​ A artralgia apresenta caráter oligoarticular, simétrico e bilateral, típicas de
etiologia mecânica.
f)​ As lesões cutâneas presentes no primeiro atendimento são indicativas de
doença reumatológica.
g)​ Os exames laboratoriais revelam anemia normocítica hiperproliferativa.
h)​ O edema em membros inferiores observado não pode estar relacionado à
perda de função renal observada laboratorialmente.
i)​ Tendo em vista o padrão de acometimento articular, o diagnóstico de artrite
reumatóide pode ser descartado para esse caso.
j)​ A paciente apresenta sinais de insuficiência cardíaca esquerda.

CASO 02

C.R.O., 54 anos, sexo feminino, aposentada, procedente de Salvador e casada há 33 anos.

Chega à emergência com queixa de dor ventilatória dependente contínua, em pontada, de

início súbito, na região infraaxilar do hemitórax direito há 9 horas. Refere piora da dor
durante qualquer movimento, tosse e respiração. De intensidade 10 na escala de dor.
Relata nunca ter sentido essa dor antes. Associada com a dor torácica, sentiu falta de ar
súbita e intensa.
Relata fazer uso de anticoncepcional oral combinado.
Nega alergias ou internações prévias.
Diabética há 20 anos, hipertensa há 16 anos.
Ao exame físico:
Índice de massa corporal de 40,2 kg/m²
Cianose de extremidades superiores, anictérica, hidratada, hipocorada.
Frequência respiratória de 27 irpm, saturação de 83% em ar ambiente, e frequência
cardíaca de 105 bpm com pressão de 140 x 90 mmHg.
O pulmão estava com os murmúrios vesiculares universalmente audíveis sem ruídos
adventícios, som claro pulmonar com boa expansibilidade.
Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros.
Abdome globoso, simétrico, normotimpânico. Fígado e baço não palpáveis.

Três anos após o atendimento prévio, a paciente procura auxílio médico referindo dor de
cabeça leve, diarréia, falta de ar leve e tonturas ao se levantar da cama há 1 mês. Foi
submetida à cirurgia bariátrica (bypass gástrico) para tratamento da obesidade há 5 meses.
Relata que há algumas semanas tem se sentido desanimada e pouco eficiente no trabalho,
porém, quando deita na cama, tem dificuldade para dormir. Ainda, diz que acha que o
anti-hipertensivo está sendo ineficaz, pois em alguns momentos tem sentido palpitações.
Refere alimentação rica em carboidratos e frutas, sedentarismo, nega tabagismo e
alcoolismo.
Ao exame físico são observados os seguintes:
Palidez cutaneomucosa, queilite angular, unhas quebradiças.
Aparelhos cardiovascular, pulmonar e abdominal sem alterações.
PA = 139x90mmHg, FC = 90 bpm, FR = 30 irpm, IMC = 29,7.
São realizados exames laboratoriais:
HB = 4g/dL (>12)
VCM = 73 fL (80-100)
CHCM = 27g/dL (31-16)
RDW = 19% (11,5-15)
Plaquetas = 580.000/mm³ (150.000-450.000)
a)​ A principal hipótese diagnóstica para o primeiro atendimento é de pneumonia,
evidenciado pela dor pleurítica.
b)​ Os exames laboratoriais indicam anemia microcítica hipocrômica, sugestivo de
anemia ferropriva.
c)​ O tromboembolismo pulmonar poderia ser descartado no primeiro atendimento,
tendo em vista a ausência de alterações no exame físico pulmonar.
d)​ A anemia observada nos exames laboratoriais deve ter sido causada pela menor
absorção de ferro após a cirurgia bariátrica.
e)​ A dispnéia observada no primeiro atendimento é proveniente do quadro de
obesidade apenas.
f)​ O uso de anticoncepcional oral e a obesidade são fatores que diminuem a chance
de tromboembolismo pulmonar como hipótese no primeiro atendimento.
g)​ A presença de taquicardia, dessaturação e dor pleurítica súbita fortalecem a
suspeita de tromboembolismo pulmonar no primeiro atendimento.
h)​ A cefaléia apresentada no segundo atendimento é do tipo primária tensional.
i)​ No primeiro atendimento, o exame de troponinas e Ck-mB sem alterações teria valor
preditivo negativo suficiente para descartar infarto agudo do miocárdio.
j)​ O RDW diminuído e o VCM elevado são achados típicos de anemia ferropriva.

CASO 03

J.H.B, sexo masculino, 34 anos, chega ao hospital se queixando de dor abdominal

moderada, em cólica, localizada no hipocôndrio direito e irradiada para epigástrio, cerca de
1-2 após alimentar-se, especialmente ao ingerir farináceos, há cerca de 2 anos. Relata que
os sintomas pioraram há 15 dias, quando começou a ficar “amarelado”, apresentar náuseas,
vômitos, abdome distendido e constipação. Referiu ainda, que 4 dias antes do internamento
apresentou febre (picos diários > 38,5ºC), com calafrios e aumento da intensidade da dor,
que se tornou constante. Quando questionado sobre a cor da urina relatou escurecimento,
mas nega alteração nas fezes. Nega perda de peso.
Antecedentes médicos: Nega hipertensão arterial sistêmica, diabetes e dislipidemias
prévias.
Antecedentes familiares: Pai faleceu aos 75 anos de câncer de pâncreas. Mãe faleceu aos
72 anos de infarto agudo do miocárdio. Não possui irmãos.
Hábitos de Vida: Possui hábito alimentar rico em alimentos gordurosos diariamente.
Ex--tabagista, parou de fumar há cinco anos. Etilista social.
EXAME FÍSICO
Geral: Regular estado geral, lúcido e orientado, desidratado, febril, ictérico +++/4, regular
estado nutricional, mucosas ictéricas, fácies de dor, paciente em posição antálgica.
Dados vitais: T: 38,4 ºC; FC: 110 bpm; TA: 110 x 70 mmHg; FR: 21 ipm;
Peso: 95 kg; Altura: 178 cm; IMC: 29,9 kg/m².
Pele e fâneros: Pele fria, ictérica, sudoreica e sem cianose de extremidades.
Aparelho respiratório: Taquipneico, padrão de respiração normal, sem uso de musculatura
acessória. Tórax normal, sem assimetrias, deformidades, lesões e cicatrizes. Sem áreas de
hipersensibilidade, FTV preservado bilateralmente, som claro pulmonar difuso à percussão,
murmúrio vesicular bem distribuído, ausência de ruídos adventícios.
Aparelho cardiovascular: Precórdio calmo, Ictus cordis não visível e palpável no 5º EIC
esquerdo na linha médio clavicular, medindo dois centímetros, com amplitude e durações
normais. Bulhas rítmicas e normofonéticas sem desdobramento. Ausência de bulhas extras
e sopros. Ausência de estase jugular.
Abdome: Semi-globoso, simétrico, cicatriz umbilical intrusa, ausência de visceromegalias,
circulação colateral e hérnias; RHA diminuídos; ausência de sopros. Bordo hepático
palpável 4 cm abaixo do rebordo costal direito. Espaço de Traube livre. Abdome
depressivel, doloroso à palpação profunda do hipocôndrio e flanco direitos, sem dor à
descompressão. Sinal de Jobert ausente.
Extremidades: Sem alterações.

EXAMES COMPLEMENTARES
Hemácias:………………………….. 4,1 milhões/mm³ (VR: 4 - 5,5 milhões/mm³)
Hb:………………………………………. 11,3 g/dl (VR: 12 - 15 g/dl)
Hematócrito:..........................36% (VR: 35 - 45%)
VCM:……………………………………85 fL (VR: 80 – 100 fL)
HCM:..........................................30 pg (VR: 28 – 32 pg)
CHCM:.......................................32 g/dL (VR: 32 – 25 g/L)
RDW:.........................................12% (VR: 10 – 14%)
Leucograma:..........................15.000 (VR: 5.000 – 11.000)
Neutrófilo: 5% de bastões (VR: 3- 5%) / Segmentados: 45% (VR: 45-70%)
Bilirrubina total: 2,8 mg/dl (0,2-1,2 mg/dl)
Bilirrubina direta: 2,4 mg/dl (<0,3 mg/dl)
Bilirrubina indireta: 0,4 mg/dl (<0,9 mg/dl)

a)​ A principal hipótese diagnóstica para o caso, considerando o exame clínico e o

histórico familiar, é de câncer pancreático.
b)​ Caso estivesse presente, o sinal de Courvoisier-terrier indicaria colecistite aguda.
c)​ A hiperbilirrubinemia direta, considerando o exame clínico do paciente, indica
colestase.
d)​ A leucopenia observada nos exames complementares é indicativo de inflamação.
e)​ Caso o paciente apresentasse hipotensão e sinais de confusão mental,
caracterizaria a pêntade de Reynolds, indicativo de colangite.
f)​ Não é esperado que os níveis de fosfatase alcalina (FA) e GGT estejam aumentados
nesse caso.
g)​ O paciente apresenta anemia normocítica hipocrômica.
h)​ A principal hipótese diagnóstica para a dor crônica pós-prandial é de colelitíase biliar.
i)​ A dor apresentada pelo paciente é do tipo visceral.
j)​ O quadro agudo possivelmente foi causado pela obstrução do ducto colédoco
seguido de inflamação, o que gerou a febre.

CASO 04

R.S.C., sexo masculino, 35 anos, foi admitido no hospital com queixas de episódios
recorrentes de confusão mental, sudorese intensa, tremores e fraqueza, especialmente no
início da manhã ou quando permanecia longos períodos em jejum. Os sintomas ocorrem há
cerca de 9 meses e melhoram rapidamente após a ingestão de doces ou refrigerantes.
Relata ainda queda súbita da consciência em duas ocasiões no último mês, ambas
enquanto dirigia, sendo socorrido por terceiros. Nas últimas 5 semanas, passou a
apresentar também dor óssea difusa, principalmente nos punhos e coluna lombar,
associada à dificuldade progressiva de realizar suas atividades do dia-a-dia. Refere ainda
formigamento nas mãos, episódios de constipação e piora na concentração e memória
recente. Nega febre, emagrecimento importante ou sudorese noturna. Relata aumento de
apetite e ganho ponderal de cerca de 6 kg nos últimos 6 meses, atribuídos à necessidade
frequente de se alimentar para evitar desmaios. Ao ser questionado, revelou que tem
urinado com maior frequência e sentido muita sede.
Antecedentes médicos: Nega hipertensão, diabetes ou outras comorbidades diagnosticadas
anteriormente.
Antecedentes familiares: Pai com histórico de tumor no pâncreas aos 52 anos, falecido aos
58. Mãe viva e saudável. Não possui irmãos.
Hábitos de vida: Alimentação irregular, com predomínio de alimentos ricos em açúcar e
gorduras. Profissional da área de tecnologia, com sedentarismo. Nega tabagismo atual, mas
foi fumante por 8 anos (4 maços-ano). Consumo ocasional de álcool.

EXAME FÍSICO
Geral: Paciente em estado geral regular, lúcido, mas com discretas alterações cognitivas
(lentificação da fala e raciocínio). Normocorado, hidratado, afebril no momento da avaliação.
Relata sensação de fraqueza e dor óssea.
Sinais vitais:
T: 36,7 °C
FC: 96 bpm
PA: 120 × 80 mmHg
FR: 18 irpm
SpO₂: 98% em ar ambiente
Peso: 84 kg; Altura: 1,75 m; IMC: 27,4 kg/m²
Pele e fâneros: Sem lesões, corado, leve palidez periocular. Anictérico e acianótico.
Sistema neurológico: Reflexos tendinosos presentes e simétricos. Discreta lentidão motora
e fala monótona. Força muscular grau 4 em membros inferiores.
Aparelho respiratório: Murmúrio vesicular presente e bem distribuído, sem ruídos
adventícios. Tórax simétrico, sem retrações. Percussão com som claro pulmonar difuso.
Aparelho cardiovascular: Bulhas cardíacas normofonéticas, rítmicas, sem sopros. Ictus
cordis palpável no 5º espaço intercostal esquerdo, sem alterações.
Abdome: Plano, flácido, ruídos hidroaéreos normais. Sem visceromegalias palpáveis.
Discretamente doloroso em fossas renais à palpação profunda, especialmente à direita.
Extremidades: Sem edemas ou deformidades articulares. Discretamente doloroso à
palpação óssea de punhos e tíbias. Marcha claudicante leve, referindo dor à movimentação.

a)​ Considerando-se os episódios de síncope e ganho de peso, pode-se descartar

hiperparatireoidismo primário para o caso.
b)​ Episódios de constipação são típicos de feocromocitoma, principal hipótese
diagnóstica desse paciente.
c)​ A dor em punhos e coluna lombar é causada por artrose, tendo em vista a ocupação
profissional.
d)​ Os sintomas iniciados há 9 meses são indicativos de tumor pancreático produtor de
insulina, levando aos episódios de síncope por hipoglicemia.
 e)​ O exame físico evidencia hipoexcitabilidade nervosa típica da deficiência de
paratormônio.
f)​ A dor óssea relatada é típica de osteoporose causada por hipercortisolismo, principal
hipótese diagnóstica.
g)​ O hiperparatireoidismo pode levar à litíase renal por hipercalcemia, o que explicaria
a dor à palpação profunda de fossas renais.
h)​ Os episódios de constipação e alteração neurológica são causados, nesse caso, por
anemia megaloblástica.
i)​ A dor abdominal observada no exame físico é indicativa de apendicite.
j)​ A poliúria, polidipsia e polifagia evidenciam o diagnóstico provável de DM tipo 1, sem
necessidade de investigação aprofundada.

CASO 05

D.A.S., sexo masculino, 45 anos, comparece à consulta referindo uma história de 6 meses
de perda de apetite e emagrecimento, com redução ponderal de 78 kg para 71 kg. Nos
últimos 3 meses, passou a apresentar náuseas matinais intermitentes, frequentemente
seguidas de vômitos, especialmente ao acordar.
Há cerca de 1 mês, notou inchaço nos tornozelos, que vem se acentuando
progressivamente. Apesar do emagrecimento, relata que suas calças estão mais apertadas
na região abdominal. Nega dor abdominal, febre, icterícia, alteração de hábito intestinal ou
urinário.
História médica pregressa: Nega doenças prévias conhecidas.
História familiar desconhecida, pois é adotado.
Medicações em uso: Nenhuma.
Hábitos de vida: Tabagista desde os 18 anos, consumindo de 5 a 6 cigarros/dia. Consome
entre 1 livro de destilado por semana. Trabalha como chef de cozinha desde jovem, sempre
em restaurantes de alto padrão.​

Exame Físico
Estado geral: Regular. Alerta e orientado. Anictérico, acianótico.
Perda de massa muscular perceptível em membros, porém com acúmulo de volume
abdominal.​
Pele e fâneros: Presença de telangiectasias ("aranhas vasculares") no tronco superior.
Extremidades: Edema em membros inferiores, bilateral, com cacifo (sinal de Godet
positivo). Eritema palmar.
Sinais vitais:​
FC: 92 bpm​
PA: 146 x 84 mmHg​
FR: 18 irpm​
SpO₂: 98% em ar ambiente​
Temp: 36,5°C​
Sistema cardiovascular: Bulhas normofonéticas, ritmo regular. Sem sopros. Pressão venosa
jugular não elevada.
Sistema respiratório: Tórax simétrico, frêmito tóraco-vocal preservado, murmúrio vesicular
audível universalmente com sibilos esparsos.​
Abdome: Distendido, com macicez móvel à percussão e sinal do piparote positivo. Sem
massas palpáveis ou visceromegalias.​

Exame Resultado Valor de

Referência

Hemoglobina 12,6 g/dL 13,3 – 17,7 g/dL

VCM (volume corpuscular médio) 107 fL 80 – 99 fL

Reticulócitos 2,4 % 0,5 – 2,5 %

Leucócitos 10,2 ×10⁹/L 3,9 – 10,6 ×10⁹/L

Plaquetas 121 ×10⁹/L 150 – 440 ×10⁹/L

Ureia 2,5 mmol/L 2,5 – 6,7 mmol/L

Creatinina 101 μmol/L 70 – 120 μmol/L

Albumina 26 g/L 35 – 50 g/L

INR (TP) 1,4 0,9 – 1,2

a)​ A perda ponderal é significativa, caracterizando síndrome consumptiva.

b)​ O paciente apresenta sinais de insuficiência cardíaca direita.
c)​ A redução da pressão oncótica vascular é a provável causa da ascite observada.
d)​ A provável etiologia da redução da albumina plasmática é renal.
e)​ Os exames laboratoriais não apresentam indícios de disfunção hepática.
f)​ O paciente apresenta anemia macrocítica e pancitopenia.
g)​ O exame clínico, unido aos laboratoriais, sugerem hepatopatia crônica.
h)​ O etilismo não deve ter relação com os sinais e sintomas apresentados.
i)​ A presença de telangiectasias e eritema palmar são sinais cutâneos pouco
específicos e não costumam estar associados a doenças hepáticas.
j)​ A distensão abdominal com macicez móvel à percussão e piparote positivo,
associada à hipoalbuminemia, são achados compatíveis com ascite de origem
portal.

CASO 06

F.M.L., sexo feminino, 54 anos, comparece ao pronto atendimento com queixa de falta de ar
progressiva há 3 meses, inicialmente aos esforços moderados, mas que nas últimas
semanas passou a ocorrer aos mínimos esforços e ao deitar-se. Refere também tosse seca
noturna e que acorda durante a noite com falta de ar. Nega dor torácica ou síncope. Nas
últimas 48 horas, relata desconforto respiratório constante, com necessidade de dormir
sentada.
Há cerca de 8 anos, a paciente apresenta episódios de dor de cabeça pulsátil unilateral,
precedida por alterações visuais (manchas luminosas e ziguezagues visuais),
acompanhada por náuseas, fotofobia e fonofobia. As crises costumam durar 6 a 8 horas e
ocorrem em média 2 vezes por mês, agravadas por estresse e privação de sono.
Antecedentes médicos: Hipertensa há 12 anos, em uso irregular de antihipertensivo. Nega
diabetes. Dislipidêmica, sem uso contínuo de estatinas. Nega infarto prévio.
Antecedentes familiares: Pai faleceu aos 65 anos por insuficiência cardíaca congestiva. Mãe
com enxaqueca.
Hábitos de vida: Dieta irregular, sedentarismo, etilismo ocasional. Nega tabagismo. Trabalha
como professora universitária, com rotina estressante.

Exame Físico
Estado geral: Regular, em repouso, apresenta-se com leve dispneia ao falar frases longas.
Paciente hipocorada, sem cianose ou icterícia. Extremidades frias. Ausência de turgência
jugular.
Sinais vitais:​
FC: 104 bpm​
PA: 138 x 86 mmHg​
FR: 22 irpm​
SpO₂: 92% em ar ambiente​
Temp: 36,5 ºC
Exame pulmonar: Tórax plano, simétrico. Frêmito tóraco-vocal e expansibilidade
preservados. Murmúrio vesicular bilateral simétrico, com estertores crepitantes finos
bibasais até terço médio.
Exame cardíaco: Ritmo cardíaco regular em 2T, bulhas normofonéticas, sopro sistólico
mitral.
Abdome: Flácido, indolor, sem visceromegalias.
Extremidades: Sem edema, pulsos periféricos presentes e simétricos.​

a)​ A paciente apresenta sinais de insuficiência cardíaca esquerda.

b)​ O diagnóstico provável é de insuficiência cardíaca esquerda descompensada por
níveis pressóricos elevados.
c)​ O sopro observado no exame físico é característico de insuficiência mitral.
d)​ A paciente apresenta uma cefaléia primária do tipo enxaqueca com aura.
e)​ Os estertores subcrepitantes também são característicos de derrame pleural.
f)​ A ausência de edema de membros inferiores e de turgência jugular afasta o
diagnóstico de insuficiência cardíaca.
g)​ A ortopneia relatada pela paciente é um sintoma típico de congestão pulmonar
secundária à disfunção do ventrículo esquerdo.
h)​ A cefaléia apresentada, considerando o quadro de dispnéia, é secundária.
i)​ A presença de estertores até terço médio sugere congestão pulmonar e corrobora o
diagnóstico de insuficiência cardíaca esquerda.
j)​ O desconforto respiratório progressivo descrito pela paciente fecha o diagnóstico de
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
GABARITO
1.​ A, B, F
2.​ B, D, G, I
3.​ C, E, H, J
4.​ D, G
5.​ A, C, G, J
6.​ B, C, D, G, I