DERRAME PLEURAL
Juliana Dias
2022
Derrame pleural
✓ Caso Clínico
✓ Introdução
✓ Anatomia
✓ Fisiopatologia
✓ Manifestações clínicas
✓ Imagem
✓ Métodos invasivos de diagnóstico
✓ Análise do líquido pleural
✓ Tratamento
✓ Resumo
Caso clínico
Homem, 24 anos
Dor torácica e febre baixa há 7 dias
Emagrecimento 3 kg em um mês
Sem comorbidades
Introdução
Derrame pleural é o acúmulo
anormal de líquido na cavidade
pleural
Anatomia
Pleura visceral: reveste a superfície pulmonar
(inclusive cisuras)
Pleura parietal: reveste a cavidade torácica – costal e
diafragmática
Cavidade pleural: espaço virtual entre as pleura, com
fina camada de líquido pleural
Anatomia
Pleura visceral Pleura parietal
Irrigação • Ramos da artéria brônquica • Porção costal por ramos das
• Ramos das artérias artérias intercostais
pulmonares (rede de capilar) • Ramos pericardiofrênicos da
artéria mamária interna
Drenagem linfática • Rede subpleural
• Gânglios situados ao longo das artérias intercostais, mamária
interna e pericardiofrênica.
Inervação • Inervação autônoma • Nervo frênico
• Nervos intercostais
• Nervos espinhais
Fisiopatologia
✓ Pleura parietal produz 0,1ml/kg/h
✓ Absorção: pleura visceral e linfáticos da
pleura parietal
✓ Volume de líquido normal: 25 ml
Fisiopatologia
• ↑ Pressão hidrostática
• ↓Pressão oncótica plasmática
• ↑ Pressão
• ↓ Drenagem linfática
• ↑ Permeabilidade capilar
• Movimento transdiafragmático através
dos linfáticos ou defeitos do diafragma
• Ruptura de estrutura vascular ou linfática
Manifestações clínicas
✓Sintomas: dispnéia, dor (pleurítica) e tosse seca
✓Exame físico:
• murmúrio vesicular reduzido ou abolido
• macicez à percussão
• redução do frêmito tóraco-vocal
• redução da expansibilidade torácica
IMAGEM
RX tórax
TC tórax
US tórax
RX tórax
✓ PA: obliteração do seio
costofrênico > 200ml
Parábola
de
Damoiseau
RX tórax
✓ Perfil: obliteração do ângulo
costofrênico posterior > 50ml
RX tórax
✓ AP: Opacidade difusa;
perda do contorno da
cúpula diafragmática.
RX tórax
✓ Laurell: diferenciar derrame de
espessamento pleural
• Lâmina de líquido > 1cm no DP
parapneumônico = toracocentese
TC tórax
✓ Pequenos volumes de líquido, derrames loculados e alterações
pulmonares (massas pulmonares e pneumonia), pleurais e mediastinais.
US tórax
✓ Localização
✓ Volume, densidade e septações
Métodos invasivos de diagnóstico
Toracocentese
Biópsia de pleura
Videotoracoscopia
Toracocentese
✓Diagnóstica: todo DP sem causa conhecida
Toracocentese Pleura parietal
Pleura visceral
Costela
Feixe neurovascular
Espaço pleural
Análise do líquido pleural
✓Aspecto:
• Amarelo-citrino: mais comum
• Turvo: inflamatório, presença de lipídios,
excesso de proteínas ou de células
• Hemorrágico: acidentes de punção, neoplasia,
tuberculose e TEP
• Leitoso: quilotórax
• Purulento: empiema
Análise do líquido pleural
✓Celularidade:
✓PMN (> 50%): parapneumônico, embolia pulmonar ou pancreatite;
✓Linfócitos: tuberculose, neoplasia ou após cirurgia de revascularização
coronariana;
✓Eosinófilos (> 10%): presença de sangue ou ar na pleura ou no derrame por
reação a drogas.
✓> 5% células mesoteliais: TB pleural pouco provável
Análise do líquido pleural
✓Critérios de Light:
• Exsudato: Proteínas pleural/sérico > 0,5;
LDH pleural/sérico > 0,6;
LDH do líquido pleural > 2/3 do limite superior da normalidade
Atenção a pacientes em
uso de diuréticos
albumina sérica – albumina do líquido pleural ≤ 1,2
(especificidade 92% para exsudato)
Análise do líquido pleural
Derrame pleural parapneumônico complicado:
pH < 7,2
Gram ou cultura positiva
Glicose < 60 mg/dL
LDH > 1000 U/L (critério menos específico)
Análise do líquido pleural
Estágio
Fase exsudativa: livre e estéril
I
Empiema pleural Estágio Fase fibrinopurulenta: contaminação pleural!
II Turvo e espesso, podendo tornar-se purulento
Estágio Estágio III (fase de organização): espessamento
III pleural encarceramento pulmonar
Análise do líquido pleural
✓Hemotórax:
• Hematócrito > 50% do hematócrito do sangue
• Traumático ou não traumático (metástase pleural,
uso de anticoagulantes e hemotórax catamenial)
Análise do líquido pleural
✓Tuberculose pleural:
• BAAR e cultura: baixa sensibilidade (5-10% e 30%)
• PCR para BK: especificidade > 90%.
• ADA (adenosina deaminase) > 40U/L: alta sensibilidade e especificidade nos
exsudatos linfocíticos
Análise do líquido pleural
✓Outros:
✓ Neoplasia: citologia oncótica
✓ Quilotórax: triglicérides > 110 mg/dL
✓ Colagenose: FAN, fator reumatóide
Biópsia pleural
Deve ser realizada em todos
os casos de derrame pleural
sem diagnóstico
Videopleuroscopia
✓ Procedimento minimamente invasivo.
✓ Visualização de toda cavidade pleural e biópsia por visão direta
✓ Drenagem torácica, pleurectomia ou pleurodese química.
Tratamento
Clínico
Drenagem pleural
Pleurodese
Decorticação
Fibrinolítico intra- pleural
Clínico
✓Transudatos: Tratar doença de base
Drenagem pleural
✓Quando fazer:
• Derrame parapneumônico complicado
• Hemotórax
• Quilotórax
Drenagem pleural
✓Como fazer – dreno tubular
Drenagem pleural
✓Como fazer - PigTail
Pleurodese
✓ O talco é o agente mais efetivo: slurry ou poudrage
✓ Outros agentes: nitrato de prata 2%, povidine e tetraciclina
Decorticação
✓ Derrame pleural septado e/ou encarceramento pulmonar não neoplásico
Fibrinolítico
Voltando ao caso...
Homem, 24 anos
Dor torácica e febre baixa há 7 dias
Emagrecimento 3 kg em um mês
Sem comorbidades
Voltando ao caso...
✓MV diminuído a esquerda
✓FR: 22
Toracocentese + Biópsia pleural
Voltando ao caso...
Amarelo citrino
Glicose: 92
LDH: 380 Exsudato Tuberculose?
Proteína 3,5 Neoplasia?
90% linfócitos
Voltando ao caso...
Biópsia pleural:
Tuberculose
Granuloma
pleural
caseoso
Resumo
✓Derrame pleural: várias causas
✓Diferenciar transudato de exsudato
✓Não esqueça da biópsia pleural!
✓Nem todo derrame pleural deve ser drenado!
