na Harmonização Facial

PREENCHEDORES FACIAIS
O QUE É BELEZA?
PADRÃO DE BELEZA
DESDE A ANTIQUIDADE, NO EGITO, O PADRÃO
DE BELEZA FOI DEFINIDO PELA RAINHA
NEFERTITI, QUE É TALVEZ A MAIS BELA IMAGEM
FACIAL QUE O MUNDO JÁ CONHECEU.
PADRÃO DE BELEZA
SIMETRIA FACIAL
SOBRANCELHAS DELICADAMENTO CURVADAS
OLHOS AMENDOADOS E BEM MARCADOS
ZIGOMÁTICOS PROEMINENTES
NARIZ FINO E PROPORCIONAL
LÁBIOS VOLUMOSOS
AUSÊNCIA DE LINHAS DE EXPRESSÃO
PESCOÇO FINO E ALONGADO
ENVELHECIMENTO
CAMADAS DA FACE:

TECIDO ÓSSEO
TECIDO ADIPOSO PROFUNDO
TECIDO MUSCULAR
SMAS
TECIDO ADIPOSO SUPERFICIAL
TECIDO CUTÂNEO
 HISTÓRICO

Nos últimos 100 anos, foram

descritas diversas tentativas de
restaurar o volume da face com o
uso de dispositivos injetáveis.
 1893 SÉCUL
INJEÇÃO DE GORDURA AUTÓLOGA INJEÇÃO DE PAR
1893 SÉCULO XX 1960
GORDURA AUTÓLOGA INJEÇÃO DE PARAFINA LÍQUIDA INJEÇÃO DE ÓLEO
 FDA

1893 SÉCULO XX 1960

GORDURA AUTÓLOGA INJEÇÃO DE PARAFINA LÍQUIDA INJEÇÃO DE ÓLEO
ULO XX 1960 198
PARAFINA LÍQUIDA INJEÇÃO DE ÓLEO DE SILICONE INJEÇÃO DE COLÁ
960 1981 200
ÓLEO DE SILICONE INJEÇÃO DE COLÁGENO BOVINO INJEÇÃO DE ÁCIDO
 ENCEFALOPATIA ESPONJOSA
BOVINA

960 1981 200

ÓLEO DE SILICONE INJEÇÃO DE COLÁGENO BOVINO INJEÇÃO DE ÁCIDO
981 2003
OLÁGENO BOVINO INJEÇÃO DE ÁCIDO HIALURÔNICO
 EM 2003, O FDA APROVOU O PRIMEIRO AH ESTABILIZADO DE
ORIGEM NÃO ANIMAL, OBTIDO ATRAVÉS DE FERMENTAÇÃO DE
CULTURAS DE STREPTOCOCCUS – RESTYLANE ®.
 HISTÓRICO

Atualmente existe uma variedade de

marcas de preenchedores à base de
AH, com diferentes propriedades
físicas, concentrações e graus de
reticulação.
ÁCIDO HIALURÔNICO
 ÁCIDO HIALURÔNICO

Em 1934, um bioquímico da
Universidade de Columbia, Karl
Meyer, e seu assistente de pesquisa,
John Palmer, isolaram uma
substância até então desconhecida
do vítreo dos olhos de vacas, que
chamaram de Ácido Hialurônico.

KARL MEYER
ÁCIDO HIALURÔNICO
 ÁCIDO HIALURÔNICO

Hialurônico vem do termo "hialuronato", que por sua vez

deriva do grego "hyalos", que significa vítreo ou transparente.
 ÁCIDO HIALURÔNICO
1934 - 1970: Após sua descoberta, o AH
despertou interesse em vários campos da
ciência.
Descobriu-se que o AH não estava
presente apenas nos olhos, mas também
em muitos outros tecidos do corpo humano
e de outros organismos.
Ele foi identificado na pele, cartilagem,
líquido sinovial das articulações e até
mesmo no cordão umbilical.
 ÁCIDO HIALURÔNICO
Quase 25 anos de pesquisa bioquímica
foram necessários para estabelecer a
composição química específica do HA.
Molécula composta por unidades de açúcar
chamadas dissacarídeos, repetidas muitas
vezes.

Cada dissacarídeo tem dois grupos

funcionais: um grupo ácido carboxílico (-
COOH) e um grupo álcool (-OH),
conectadas por ligações alternadas b 1–3 e
b 1–4.
ÁCIDO HIALURÔNICO

ÁCIDO GLICURÔNICO E N-ACETIL-GLUCOSAMINA

 ÁCIDO HIALURÔNICO
Encontrado em muitos tecidos, como:
Pele
Cartilagem
Tecido conjuntivo
Líquido sinovial das articulações.
Na pele, o AH desempenha um papel crucial
na manutenção da hidratação, elasticidade
e firmeza.
Nas articulações, ele atua como um
lubrificante e amortecedor, facilitando o
movimento suave e sem dor.
 ÁCIDO HIALURÔNICO

Um dos principais componentes da matriz

extracelular.
No corpo humano, um indiviuo com peso
médio de 70 kg contém endogenamente
cerca de 15 g de AH e aproximadamente
metade da quantidade é encontrada nas
camadas da pele.
 ÁCIDO HIALURÔNICO

Mais de 50% de todo o AH do corpo

encontra-se na pele, preenchendo espaços
e conferindo ao órgão volume, sustentação
e hidratação.
A quantidade total de AH disponível no
organismo é inversamente proporcional ao
tempo de vida do ser humano.
 PELE JOVEM

PELE ENVELHECIDA
 CARACTERÍSTICAS DO AH

Capacidade excepcional de reter água,

podendo absorver até mil vezes o seu peso
em água
Propriedades viscoelástica, agindo como
um amortecedor e lubrificante nas
articulações
Biocompatibilidade
Não imunogênico
 ÁCIDO HIALURÔNICO
E SEU USO NA ESTÉTICA

O uso de agentes de preenchimento a base de AH

para repor a perda de volume do envelhecimento
intrínseco e criar uma aparência mais jovem é um
dos procedimentos cosméticos mais populares
disponíveis.
 ÁCIDO HIALURÔNICO
ORIGEM

Os preenchimentos de AH podem ser derivados:

1- Fonte animal
2- Fonte não animal
 FONTE ANIMAL

A fonte animal de AH é derivada do isolamento e

purificação do AH em cristas de galo.
Pacientes raros podem desenvolver reações
alérgicas se forem sensíveis às proteínas
aviárias residuais que podem existir nesses
produtos.
 FONTE NÃO ANIMAL

Os AH de origem não animal, são derivados da

fermentação da bactéria Streptococcus Equi.
Estes também podem conter vestígios de
proteínas bacterianas e não devem ser utilizados
em pacientes com hipersensibilidade conhecida.
 FONTE NÃO ANIMAL
ORIGEM E PREPARO

1. Fermentação:
Os MOs são cultivados em grandes
tanques fermentadores contendo um
meio de cultura rico em nutrientes, como
glicose e sais minerais.
Durante a fermentação, os
microrganismos sintetizam e excretam
ácido hialurônico para o meio de cultura.
 FONTE NÃO ANIMAL
ORIGEM E PREPARO

2. Purificação:
Após a fermentação, o AH é purificado
para remover impurezas e outras
substâncias indesejadas.
Filtração
Precipitação
Tratamento enzimático

PRODUTO FINAL DE ALTA PUREZA

 FONTE NÃO ANIMAL
ORIGEM E PREPARO

3. Secagem e Forma Final:

O AH purificado é então submetido a

processos de secagem para obter a forma
final desejada, que pode ser em pó, gel ou
solução.
 ÁCIDO HIALURÔNICO
DEGRADAÇÃO

Apesar de suas propriedades biológicas únicas,

sabe-se que o AH nativo tem um tempo de
residência fraco, com durabilidade muito curta na
pele, de cerca de 2 a 4 dias.
Uma vez que se degrada rapidamente pela clivagem
das ligações glicosídicas através da ação da
hialuronidase endógena e espécies reativas de
oxigênio.
 DEGRADAÇÃO ENZIMÁTICA

Enzimas conhecidas como hialuronidases

medeiam a degradação enzimática.
As enzimas mais ativas dessa classe são HYAL1 e
HYAL2 (ancoradas na membrana celular) que
clivam AH de alto peso molecular (>1 MDa) em
fragmentos de 20 kDa.
HYAL1 subsequentemente cliva esses
fragmentos em tetrassacarídeos, que são então
convertidos em monossacarídeos por várias
enzimas da família das hialuronidases.
 DEGRADAÇÃO RADICAIS LIVRE

Independentemente da magnitude, a perturbação do

ambiente tecidual pode ativar o sistema imunológico
do corpo, levando a uma reação inflamatória
transitória.
Os radicais livres são conhecidos por degradar
biomateriais através da oxidação.
Vários relatos na literatura indicam que a degradação
do AH mediada por radicais livres ocorre através da
clivagem de ligações glicosídicas.
COMO SOLUCIONAR?
 RETICULAÇÃO DO AH

Superar essas limitações modificando a estrutura das

cadeias de AH, visando obter géis de AH com tempo de
residência prolongado e propriedades viscoelásticas
aprimoradas.
 RETICULAÇÃO DO AH

O reticulador tem um papel predominante de unir as

cadeias de AH, dando origem às propriedades
elásticas e capacidade de projeção necessárias, bem
como a propriedade de ser duradouro ao retardar a
cinética de degradação enzimática.
 RETICULADOR IDEAL

1- A reação de reticulação deve ocorrer rapidamente e

com altos rendimentos em meio aquoso.
2- Solubilidade aquosa para evitar quaisquer vestígios de
solvente orgânico no produto final.
3- O reticulador deve garantir uma excelente estabilidade
do gel para assegurar uma longa vida útil.
 TOXICIDADE DO RETICULAR
O reticulador, por ter que reagir prontamente com o
AH, possui pelo menos dois grupos funcionais
eletrofílicos, que poderiam ser uma fonte inerente de
toxicidade celular da matéria-prima.
O pré-requisito para a utilização de um reticulador é a
sua completa degradação em produtos seguros e
inertes sob condições de reação.
Qualquer reticulador que não reaja deve hidrolisar
prontamente em subprodutos seguros.
 TOXICIDADE DO RETICULAR

As etapas de purificação devem eliminar qualquer

vestígio da matéria-prima do reticulador, bem como
dos seus subprodutos de hidrólise
A estrutura de reticulação deve ser metabolizada em
subprodutos inofensivos durante a reabsorção do AH.
O reticulador deve ser utilizado em quantidades
limitadas.
 AGENTES RETICULADORES

BDDE - 1996 e 2003 (aprovado pelo FDA)

DVS - 2004

O BDDE é um reticulador mais utilizado em

preenchimentos de AH devido às características de
biodegradabilidade, biocompatibilidade, estabilidade e
segurança.
O BDDE apresenta menor toxicidade do que outros
reticulantes de ligação éter, como a Divinil Sulfona.
 BDDE

O uso de BDDE para reticular cadeias de AH retarda sua

degradação enzimática, presumivelmente por obstruir
o acesso da hialuronidase aos locais de clivagem, mas
não a impede completamente, uma vez que as ligações
glicosídicas permanecem disponíveis para clivagem
enzimática
 BDDE
Apesar da grande maioria dos fabricantes de
preenchimentos dérmicos utilizarem o mesmo agente
de reticulação: BDDE.
Diferentes tecnologias proporcionam uma infinidade
de preenchedores dérmicos com características
distintas.
Parâmetros do processo de fabricação, como grau de
reticulação, condições de reticulação, peso molecular
do AH e fragmentação, impactam severamente as
características finais do AH.
PROPRIEDADES
DO ÁC. HIALURÔNICO
CAPTAÇÃO DE ÁGUA
A elevada capacidade de retenção hibrida é
uma das propriedades mais importantes do
ácido hialurônico.

A concentração de AH, o grau de reticulação e

a hidratação do gel no processo industrial
influenciarão a capacidade do preenchedor em
agregar mais água.
CAPTAÇÃO DE ÁGUA
É importante conhecer a predisposição do
material em captar água.

Produtos que fazem uma menor captação de

água, sofrerão pouca expansão após serem
injetados, outros, aumentarão volume após a
aplicação.
RETICULAÇÃO E DENSIDADE

O AH endógeno em seu estado natural, não

poderia se comportar como preenchedor em
função de sua alta solubilidade e da sua
degradação pela hialuronidase endógena e
radicais livres.

Estes fatores fazem com que a meia-vida, na

forma natural do AH, seja muito curta em média
24h no tecido cutâneo.
RETICULAÇÃO E DENSIDADE

Incorporação de estabilizadores capazes de

formar verdadeiras pontes entre as moléculas
de AH.

•Desfavorece a ação da hialuronidade;

•Dificulta a degradação enzimática;
• Diminuí a solubilidade.
RETICULAÇÃO E DENSIDADE

Como o efeito estabilizador é temporário, a

absorção de moléculas de ácido hialurônico
ocorre de forma lenta e progressiva, tornando a
característica de implante cutâneo temporário.

Existem diferentes tipos de agentes

estabilizadores disponíveis no mercado, sendo
os mais comuns BDDE e DVS.
RETICULAÇÃO E DENSIDADE

A incorporação destes agentes cria pontes de

carbono capazes de promover e aumentar a
reticulação das cadeias lineares.

Modificando a estrutura espacial do AH,

através dos cross linkings formados.
RETICULAÇÃO E DENSIDADE

A quantidade de reticulação deve apresentar

um equilíbrio certo entre aumentar a
durabilidade e manter a biocompatibilidade do
AH.

Dentre os estabilizadores disponíveis, o BDDE

tem se mostrado o agente de reticulação mais
seguro e biocompatível do mercado.
RETICULAÇÃO E DENSIDADE

Dependendo do grau de entrelaçamento das

cadeias poliméricas do AH e da quantidade de
ligações que os estabilizadores são capazes de
realizar, o produto pode assumir diferentes
graus de reticulação.

Menor o porcentual de reticulação > gel +

suave Maior o porcentual de reticulação > gel +
firme
 TAMANHO DE
PARTICULAS
O tamanho das partículas de AH assim como
sua densidade vão influenciar a capacidade de
lifting e sustentação do implante utilizado.

Confere densidade e viscosidade ao

preenchedor.
TÉCNICAS
PREENCHIMENTO
 TÉCNICAS DE
PREENCHIMENTO
REPOSICIONAMENTO TECIDUAL
REMODELAMENTO TECIDUAL
EMBELEZAMENTO FACIAL
AGULHA OU
CÂNULA
AGULHA vs. CÂNULA
Complicações vasculares podem ocorrer ao
usar agulha ou cânula.

Em uma revisão de casos de distúrbios

visuais por Belezney et. al, os autores
relataram que apenas 33,3% desses casos
incluíam detalhes sobre o uso de agulha ou
cânula.
AGULHA vs. CÂNULA
Agulha foi utilizada em 10 casos e cânula
em 6 casos.

Uma cânula de 27g penetrou uma artéria,

como uma agulha, com a mesma força
aplicada.
AGULHA vs. CÂNULA
Dados publicados recentemente sugerem
que a segurança associada ao uso de uma
cânula pode ser superestimado.

Zhou et al. relataram 28 casos de lesões

vasculares por ácido hialurônico, verificou-
se que 25 desses casos foram injetados
com cânula (22-27g), em vez de agulha.
 ASPIRAÇÃO
As evidências publicadas de Casabona
afirmam que a confiabilidade da aspiração é
de 53%, enquanto outros estudos registrou
taxas de confiabilidade entre 33 e 63%.

A precisão da aspiração depende do

diâmetro e comprimento da agulha, do
tempo de aplicação e da pressão negativa
ao êmbolo.
 PERTUITO
As microcânulas não apresentam poder de
corte, sendo necessário que uma
perfuração prévia, denominada pertuito,
seja realizada para acesso à derme e ao
tecido subcutâneo.

A abertura do pertuito é realizada através

do pinçamento do tecido, inserção da
agulha até que se tenha a sensação de cair
no vazio, em média 3mm.
 AGULHA - BÔLUS
JUSTA PERIOSTEAL
0,1 - 0,3 ML
CÂNULA - LINEAR
SUBCUTÂNEO
CÂNULA - LEQUE
SUBCUTÂNEO
 CÂNULA - BÔLUS
JUSTA PERIOSTEAL
0,1 - 0,3 ML
CÂNULA - LINEAR
SUBCUTÂNEO
 AGULHA - BÔLUS
JUSTA PERIOSTEAL
0,3ML
CÂNULA -MICRO BOLUS
JUSTAPERIOSTEAL
CÂNULA - LINEAR/LEQUE
SUBCUTÂNEO
 AGULHA - BÔLUS
JUSTA PERIOSTEAL
0,2 - 0,4 ML
 AGULHA - BÔLUS
JUSTA PERIOSTEAL
0,2 - 0,4 ML
 AGULHA - BÔLUS
JUSTA PERIOSTEAL
0,2 - 0,4 ML
 AGULHA - BÔLUS
JUSTA PERIOSTEAL
0,2 - 0,4 ML
 AGULHA - BÔLUS
JUSTA PERIOSTEAL
0,2 - 0,4 ML
CÂNULA - LINEAR
SUBCUTÂNEO
 AGULHA - BÔLUS
JUSTA PERIOSTEAL
0,.2 ML
CÂNULA - LINEAR/LEQUE
SUBCUTÂNEO
CÂNULA - BÔLUS
SUBCUTÂNEO
0,5 ML
CÂNULA - LINEAR/LEQUE
SUBCUTÂNEO
CÂNULA - LINEAR/LEQUE/BÔLUS
AGULHA - REFINAMENTO
SUBCUTÂNEO
 CONTRAINDICAÇÕES
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS:

Alergia ou hipersensibilidade
Infecção local
Doença dermatológicas locais
Doença autoimune ativas
Gravidez e lactação
Presença de implantes faciais permanentes
 CONTRAINDICAÇÕES
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS:

Condições autoimunes não ativas

Imunossupressão
Alergia a sulfa
Epilepsia
Distúrbio de coagulação
Uso de anticoagulantes
Doenças dermatológicas distante do local a ser preenchido