RESUMO CIRURGIA
ABCDE DO TRAUMA
Distribuição trimodal das mortes:
-1º pico: TCE grave, rotura cardíaca, laceração de grandes
vasos ( prevenção primaria);
-2º pico: pneumo hipertensivo, lesões de múltiplos sistema,
lesão de grandes vasos. ( atendimento inical adequado);
-3º pico: embolia pulmonar, sepse, pneumonia, disfunção de
múltiplos órgãos. ( atendimento incial adeqeuado + cuidados
hospitalares);
ABCDE:
Tríade letal:
-Hipotermia + acidose+ coagulopatia ( desliga ar ou aquecer a sala,
infundir fluidos aquecidos).
PHTLS x ATLS:
-No PHTLS importante são medidas de contenção de hemorragia
externas graves. ( risco de exsanguinar).
Medidas auxiliares da avaliação primaria:
- ECG – pode mostrar arritimias, hipercalemia;
-Oximetria – ventilação;
-Capnografia: Avaliar metabolismo e troca gasosas e além disso
garantir entubação correta;
-Gasometria: Lactato;
-Rx de tórax e pelve;
-Fast ou E-fast: Útil para avaliar sangramento na cavidade abdominal.
Efast também olha tórax;
-LPD ( lavado peritonial);
-SNG e SVD: Avaliar reposição volêmica pela diurese. / olhar
hematúria para lesão de via urinaria. Sng descomprimi o estomago e
avalia sangramento abdominal.
CUIDADO!!!!
-Radiografias preconizadas pelo atls: Tórax AP e pelve AP
realizdas com aparelho portátil na sala de trauma.
-Gestantes não possuem contra indicações para realizar
exames radiológicos no trauma.
Avaliação secundária e medidas auxiliares:
1) Avaliação secundária:
-Autorizada apenas se paciente apresentar sinais de melhora
hemodinâmica e ventilatória;
- Exame minucioso dos pes a cabeça;
- Anamnese dirigida para o trauma.
2) Medidas auxiliares:
-Radiografia dos membros, coluna;
-Exames contrastados;
-Tomografia;
-Exames endoscópicos;
-SNG e SVD ( pode escolher em qual momento passar).
Pricipais lesões:
-Risco imediato: obstrução via aérea, pneumo
hipertensivo, pneumo aberto. Hemotórax macico,
tamponamento cardíaco e lesão de arvores brônquica;
-Risco potencial: pneumo simples, hemotórax, tórax
instável, contusão pulomonar, trauma cardíaco contuso,
rotura aotica, lesão diafragmática e lesão esofágica.
Etapa A
1) estabilização cervical:
- deve ser feito colar cervical e headbloock
- movimentação do paciente em bloco e transporte com
prancha rígida ( serve apenas para transporte)
- prioridade em relação as vias aéreas.
2) Patencia de via aérea:
- causa comuns de impedimento ao fluxo:
queda de base de língua com fechamento de hipofaringe
( chin lift, jaw trust e canula de guedel) , presença de corpos
estranhos, sangue e secreção.
3) oferta de o2 sob mascara :
- mascara com válvula não reinalante e reservatório
- fluxo de 10-15L/ minuto
- fração inspirda de 02 proxima 100%
- controle de saturação através de oximetria
- cateter de o2 não esta indica no contexto do trauma
4) avaliar necessidade de via aérea definitiva:
- por definição e quando se tem uma sonda em posição
traqueal com balonete insulfado abaixo das pregas vocais,
liga a uma fonte enriquecida de oxigênio.
Indicações de va definitiva no trauma:
- apneia
- oxigenação inadequada ( sat < 90 mesmo com o2 na mascara
ou pspo2 < 60)
-Glasgow < ou = 8
- convulsões reentrantes
- hematoma cervical expansivo
- sangramento profuso de via aérea
- trauma maxilo facial extenso
- lesão térmica de laringe
Via aérea definitiva:
Não cirúrgica:
-IOT
- IO naso ( pouco utilizada no trauma)
Cirugica:
- cricotireoidesotomia
- traqueostomia
-- contra indicações a IOT naso:
1- apneia
2- fratura de base de crânio
Sinal do gaxinin: equimose periorbitária bilateral ou
rinoliquorreia
Sinal de batle: equimose retroauricular ou otoliquorreia
IOT assistida por drogas:
- SRI
1) pre oxigenação: ofertar o2 sob mascara ou ambu
2) sedação: etomidato 0,3mg/kg
3) manobra de sellick ( pressionar cartilagem cricoide para
evitar bronco aspiração
4) relaxante muscular: succinilcolina 1-2mg/kg
Obs: caso o paciente com rebaixamento de nível de conscienca
mas sem suspeta de lesão neurológica ou sem reflexo de tosse
eu posso realizar intubação sem drogas, do contrario sempre
assistida por drogas.
Via aérea cirugica definitiva esta contra indica quando houver
qualquer fator que impossibilite a visualização a transposição
da laringe.
- indicações de va cirugica.
1) Hemorragia fácil protusa
2) Trauma maxilo fácial extenso
3) Edema de glote
4) Distorção da anatomia cervical
No trauma a va cirúrgica de escolha é a cricotireoidostomia
É contra indicada em fratura de laringe e idade menor que 12
anos.
Traqueostomia esta indica quando há fratura de laringe
ou menor que 12 anos.
Cricotireoidostomia:
Palpar membran circo
Fazer incisão
Pinca divulcionar
Passar tubo
Via aérea alternativa:
Vai utilizar algum dispositivo ou tencica que ano se enquadra
em via aera cirugica
Mascara laríngea
Tubo laríngeo
Tubo esofágico multilumem ( combitubo)
Crico por punção. Método de oxigenação porque o gas
carbônico não tem uma saída definida./ medida provisória/ há
retenção de co2 / tempo máximo de 30-40 min
Trauma torácico:
1) Pneumo simples:
- quando se tem acumulo de ar no interior da cavidade
pleural.
Clinica: dor torácica- ar na cav serve com irritante para a
pleura visceral.
Redução do murmúrio vesicular- expressão do som através
da ausculta com o ar saindo. Quando se tem penumo vc tem
um ar que diminui a intensidade do ar que enra no pulmão.
Redução da expansibilidade: o movimento da expansão
pulmonar ica comprometido pelo ar dentro da cavidade.
Timpanismo a percussão: justamente devido ao ar dentro da
cavidade.
Hipoxia:
Radiologia: retração pulmonar.
Trat: drenagem torácica em selo dágua; realizada no 5º EIC
entre a linha axilar anterior e media.
Abordagem conservadora: observar e rx de controle antes da
alta.
Aplicável para pneumo pequeno e ocultos: apenas se
paciente se encontrar assintomático, sem proposta de VM ou
transporte aéreo subestratosferico.
Pneumo pequeno: distancia entre parênquima e arcabouço
torácico < 2-3cm
Pneumo oculto: nem aparece na rx de tórax mas consegue
ver na tomografia.
Pneumo hipertensivo:
- fisiopato: acúmulo de ar dentro da cavidade pleural. O ar sai
de forma ininterrupta para a cavidade pleural, isso faz com que
a pressão aumente e comprima o pulmão acometido e com isso
gera sinais de insuficiência respiratória. Além disso o paciente
também pode apresentar má perfusão generalizada ( choque ).
- a grande pressão na cavidade pleural faz com que as
estruturas do lado contralateral sejam empurradas. Impedindo
que a circulação das veias cavas chegue de maneira normal ao
coração, oque leva há um choque obstrutivo.
Fisiopato: aumento de pressão na cavidade pleural -------
compressão do parênquima pulmonar --------- desvio do
mediastino ---------- distorção das cavas
Clínica: redução do murmúrio, timpanismo a percussão, redução
da expansibilidade, hipoxia e taquipneia; taquicardia e
hipotensão; turgência de jugular; desvio de traqueia.
Diagnostico é clinico!!!!!
Trat:
1) Descompressão da cavidade pleural; toracocentese ou
descompressão torácica digital. 5 EIC entre axilar anterior e
médio
2) Drenagem torácica fechada em selo dágua.
PNEUMO ABERTO ( ferimento soprante ):
Fisiopato: lesão na parede torácica, de tamanho igual ou
superior a 2/3 ao diâmetro da traqueia.
Quando se tem um ferimento com o diâmetro maior que a
traqueia, o ar que, pela diferença de pressão, entra através
do ferimento na cavidade torácica.
Clínica: redução do murmúrio; expansibilidade reduzida,
timpanismo a percussão, hipoxia e taquipneia e o ferimento
soprante na parede torácica.
Trat: 1) tratamento provisório: curativo de 3 pontas.
Trat definitivo: drenagem torácica+ reconstrução da parede.
Lesão de arvore traqueonronquica:
Fisiopato: penumotorax volumoso é muito comum. Enfisema
subcutâneo; insuficiência respiratória; vazamento de ar em
grande quantidade após a drengame e ausência de
expansão no rx.
Diagnostico: suspeita clinica + broncoscopia.
Medidas terapêuticas incias: passagem de segundo dreno de
tórax
Intubação + insuflação cuff distalmente a lesão ( apenas se a
lesão for na traqueia
Trat definitivo: toracotomia!!!!
HEMOTORAX: presença de sangue no interior da caviade
pleural.
Radio*
Clinica:
redução do murmúrio vesicular;
-redução da expansibilidae torácica;
- macicez ou submaciceza percussão;
-Sinais de hipovolemia; ( hipo e taqui)
- não há turgência de jugular. ( isso diferencia hipertensivo de
hemotórax)
Hemotórax maciço: é chamado de maico nos casos em que o volume
de sangue é superior a 1/3 do volume total do tórax ou >1500ml.
Clinica: sinais de hemotórax padrões;
Choque hipovolêmico;
Piora ventilatória
DD: pneumotórax hipertnsivo x hemotórax maciço.
Obs: observar a percussão e turgência de jugular.
Fraturas do arcabouço torácico:
Conceito: fratura de esterno, escapula, 1 e 2 arcos costais=
trauma de alta energia.
Fratura de costela: maior incidência, e o tratamento e
conservador.
Tórax instável: ao menos 2 pontos de fratura em 2 arcos
costais consecutivos ------- respiração paradoxal ( sinal
clínico patognomonico)
Todo tórax instável e associado a contusão pulmonar e a
gravidade da contusão e o que determina o prognostico.
O tratamento do tórax instável se resume a tratar a contusão
pulmonar.
Contusão pulmonar: lesão de parênquima pulmonar
propriamente dito e isso, leva a um edema do parênquima,
um acúmulo do alvéolo de sangue ou exsudato e isso leva a
um prejuízo das trocas gasosas levando a insuficiência
respiratória.
Clínica: grande sinal clínico é a hipoxia;
Movimentação reduzida da caixa torácica decorrente da dor.
Fraturas de acros costais
Piora progressiva
Radio: padrão de infiltrado nas áreas traumatizadas
Trat: analgesia+ controlar fluidos +suporte ventilatório
Opções: opiode
Bloqueio de nervos costais
Vni
Fisio respiratória
Considerar iot
Evitar hiper-hidratação
Letra C:
-Temponamento cardíaco:
Etiologia: mais comum em ferimentos penetrantes.
Atenção: ferimentos na zaonde ziedler
Superior: linha horizontal do ângulo de loius
Inferior: 10 costela
Lateral d: linha paraesternal direita
Lateral e: linha axilar anterior esquerda.
Clínica: hipotensão + turgência de jugular + hipofonese de bulhas
-Tríade de beck.
- pulso paradoxal = diminuição de + de 10mmhg na PAS
durante a inspiração
Diagnostico é essencialmente CLÍNICO!!! A confirmação do
diagnostico é através do FAST.
Tratamento: toracotomia anterolateral esquerda ou
esternotomia.
Paciente instável e sem acesso a cirurgia de emergência
podemos utilizar a pericardiocentese. ( conduta de exceção)
Laceração aórtica:
Conceito: grande causa de morte imediata;
Sobreviventes-> lesão incompleta
Local comum: aorta descendente, altura do ligamento arterioso.
Sinais e sintomas inespecíficos.
Trauma de alta energia-> suspeita de diagnostica -> rx de tórax
Radiologia: alrgamento do mediastino
Fratura de 1 ou 2 arco costal
Desvio de tarqueia para diretia pu depressão do bronco fonte
esquerdo ou elevaçãodo broncofonte direito
Presença de cap pleural
Boliteração do botão aórtico.
Conduta: confrimar diagnostico com tc de tórax com contraste
ou aortogtafia
Tratamento-> cirúrgico endovascular ou aberto.
Ferimento penetrante da transição toraco abdominal:
- conceito: lesão abaixo do mamilo e acima do limite do rebordo
costal.
CD DIAGNOSTICA e terapêutica se estável é: laparoscopia ou
toracoscopia.
Se paciente instável realiza LAPAROTOMIA!!!
Lesão diafragmática:
Conceitos : maioria é secudnaria a ferimento penetrante da tta
Traumas contuso-> hernia diafragmática traumática aguda.
Sintomas inespecíficos.
Diagonostico e terapêutico-> laparoscopia se estável, se instável
laparotmia
Lesão esofágica: maioria é secundaria ferimento penetrante
Disfagia e hematese são os sinais que mais chamam atenção porem a
maioria dos sinstomas são inespecíficos.
Diag: EDA
Trat: toracotomia + sutura do esôfago+drenagem
pleuralbilateral+drenagem de mediastino.
Radiologia: pneumediastino;
Derrame pleural;
Alterações do contorno mediastinal.
Glossário:
Toracocentese: é uando eu punciono a cavidade com um dispositov
puntiforme. No trauma a única situação em que é feita em pneumo
hipertensivo.
Toracostomia: abrir um buraco no tórax para passar um dreno
Toracotmia: abir o tórax para resolver algo.
Conceitos: toracotomia de emergência: abordagem cirúrgica de
ermegcnia para lesões torácicas ( hemo macico, laceração aortica,
lesão esofágica, lesão de arvore brônquica.
Toracotmia de reanimação: abrir o tórax para realizar massagem
cardíaca ( indica em pct que tem pcr traumática)
