Cod.

TUSS Garantia * Procedimentos de CONSULTA RX US

0,40

81000065 - CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL + 28

11,20
ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL

81000073 - CONSULTA ODONTOLÓGICA PARA AVALIAÇÃO 28

11,20
TECNICA DE AUDITORIA

81000014 06 meses CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA 68 27,20

88,00
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM
81000170 - PUNÇÃO NA REGIÃO BUCO MAXILO FACIAL 220

DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM 88,00

81000111 - CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIAO 220
BUCOMAXILOFACIAL

DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM 88,00

81000138 - MATERIAL DE BIOPSIA NA REGIÃO BUCO 220
MAXILO FACIAL

DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM 88,00

81000170 - PEÇA CIRURGICA NA REGIÃO BUCO MAXILO 220
FACIAL

81000049 - CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA I/F 64 25,60

Garantia * Procedimentos de US
RADIOLOGIA

81000421 12 meses RADIOGRAFIA PERIAPICAL INICIAL 12 4,80

81000375 12 meses RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL- BITE WING 12 4,80
81000383 12 meses RADIOGRAFIA OCLUSAL 22 8,80
81000405 12 meses RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA / 148
59,20
MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA)

810002472 12 meses TELERADIOGRAFIA 200 80,00

81000278 12 meses FOTOGRAFIA 30 12,00
81000294 12 meses LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME
RADIODÔNTICO)
160 64,00
81000480 12 meses TELERRADIOGRAFIA COM TRAÇADO
CEFALOMÉTRICO
250 100,00

Garantia * Procedimentos de PREVENÇÃO US

84000163 12 meses CONTROLE DE PLACA (BIOFILME) 36 14,40

84000090 06 meses APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR 24 9,60
84000112 06 meses APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO 20 8,00

84000074 12 meses APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E

** 20
8,00
FISSURAS (POR ELEMENTO)

84000058 12 meses APLICAÇÃO DE SELANTE TÉCNICA INVASIVA

POR ELEMENTO
** 35 14
84000244 12 meses TESTE DE FLUXO SALIVAR 60 24,00
87000024 12 meses ATIVIDADE EDUCATIVA DE SAÚDE BUCAL 24 9,60
80030297 12 meses ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL ** 52 20,8
84000031 12 meses APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO – COM
DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
66 26,40

82000700 ESTABILIZAÇÃO DE PACIENTE POR MEIO DE 68

27,20
CONTENÇÃO FÍSICA E/OU MECÂNICA

85300055 12 meses REMOÇÃO DE FATORES DE RETENÇÃO DO 20

8,00
BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA)

84000228 12 meses TESTE DE CAPACIDADE TAMPÃO DA SALIVA 60 24,00

1
84000244 12 meses TESTE DE FLUXO SALIVAR 60 24,00
84000201 06 meses REMINERALIZAÇÃO DE ESMALTE – CRIANÇAS
COM ATÉ 12 ANOS
88 35,20
86000551 12 meses PLANO INCLINADO 118 47,20
Garantia * Procedimentos de DENTÍSTICA US

85100099 24 meses RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA 1 FACE ** 44 17,60

85100102 24 meses RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA 2 FACES ** 52 20,80
85100110 24 meses RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA 3 FACES ** 60 24,00
85100129 24 meses RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA 4 FACES ** 68 27,20
80030114 24 meses RESTAURAÇÃO A PINO DE AMÁLGAMA ** 96 38,40
85100196 24 meses RESTAURAÇÃO RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL
1 FACE
** 80 32,00
85100200 24 meses RESTAURAÇÃO RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL
2 FACES
** 108 43,20
85100218 24 meses RESTAURAÇÃO RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL
3 FACES
** 124 49,60
85100226 24 meses RESTAURAÇÃO RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL
4 FACES
** 140 56,00
85100048 24 meses COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS ** 66 26,40
85400211 24 meses NÚCLEO PREENCHIMENTO ** 79 31,60
85100137 24 meses RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO ** 52 20,80
85100137 24 meses RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO EM
DENTE DECIDUO
** 52 20,80
85100099 24 meses RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA EM DENTE
DECIDUO - 1 FACE
** 44 17,60
85100102 24 meses RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA EM DENTE
DECIDUO -2 FACES
** 52 20,80
85100110 24 meses RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA EM DENTE
DECIDUO - 3 FACES
** 60 24,00
85100129 24 meses RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA EM DENTE
DECIDUO - 4 FACES
** 68 27,20
85200085 06 meses RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIO / TRATAMENTO
EXPECTANTE
20 8,00
83000135 06 meses TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO 24 9,60
85100064 24 meses FACETA DIRETA EM RESINA
FOTOPOLIMERIZAVEL
** 120 48,00
85100021 24 meses CLAREAMENTO DENTÁRIO CASEIRO (GEL E
MOLDEIRA)
650 260,00
85100072 24 meses PLACA DE ACETATO PARA CLAREAMENTO
CASEIRO
200 80,00
85100030 24 meses CLAREAMENTO DENTÁRIO DE CONSULTÓRIO
(A LASER)
** 850 340,00

Garantia * Procedimentos de US
PERIODONTIA

85300047 06 meses RASPAGEM SUPRA GENGIVAL POR ARCADA 80 32,00

85300039 06 meses RASPAGEM SUB GENGIVAL / ALISAMENTO 88

35,20
RADICULAR POR ARACADA

85111111 06 meses CURETAGEM DE BOLSA PERIODONTAL 88 35,20

85300071 06 meses TRATAMENTO DE GENGIVITE NECROSANTE
AGUDA GNA
44 17,60
85300020 06 meses IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES
PERMANENTES
40 16,00

85400025 12 meses
AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE /
ACRESCIMO SELETIVO EM ARCADAS 26
10,40
SUPERIOR E INFERIOR

85300012 06 meses DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA 79 31,60

82000921 06 meses GENGIVECTOMIA 44 17,60
82000948 06 meses GENGIVOPLASTIA 44 17,60

2
82000557 12 meses CUNHA PROXIMAL 132 52,80
82000212 12 meses AUMENTO DE COROA CLÍNICA ** 160 64,00
82000336 24 meses CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO (POR
ELEMENTO)
I 32 12,80

82000417 24 meses CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO (PARA I 320

128,00
DOIS OU MAIS ELEMENTOS)

82000662 24 meses ENXERTO GENGIVAL LIVRE 320 128,00

82000689 24 meses ENXERTO PEDICULADO 320 128,00
80060229 24 meses RETALHO GENGIVAL(COM DEBRIDAMENTO E I 280
112,00
OSTEOTOMIA OU OSTEOPLASTIA)

82000344 24 meses CIRURGIA ODONTOLÓGICA COM APLICAÇÃO

DE ALOENXERTOS
I/F 280 112,00

Garantia * Procedimentos de US
ENDODONTIA

85200069 24 meses
REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR
INTRACANAL PARA RETRATAMENTO I/F 13
5,20
ENDODÔNTICO

85200166 24 meses TRATAMENTO ENDODONTICO

UNIRRADICULAR
I/F 200 80,00
85200140 24 meses TRATAMENTO ENDODONTICO BIRRADICULAR I/F 308 123,20
85200158 24 meses TRATAMENTO ENDODONTICO
MULTIRRADICULAR
I/F 440 176,00
85200115 24 meses RETRATAMENTO ENDODÔNTICO
UNIRRADICULAR
I/F 320 128,00
85200093 24 meses RETRATAMENTO ENDODONTICO
BIRRADICULAR
I/F 400 160,00
85200107 24 meses RETRATAMENTO ENDODONTICO
MULTIRRADICULAR
I/F 720 288,00
83000151 24 meses TRATAMENTO ENDODONTICO EM DENTES
DECIDUOS
I/F 110 44,00
80050050 24 meses MUMIFICAÇÃO PULPAR I/F 110 44,00
85100013 06 meses CAPEAMENTO PULPAR – DIRETO I/F 52 20,80
85200034 - PULPECTOMIA – REMOÇÃO TOTAL DA POLPA
RADICULAR
I/F 100 40,00
85200042 - PULPOTOMIA – REMOÇÃO PARCIAL DA
POLPA- REMOÇÃO CORONÁRIA
I/F 100 40,00
85200018 24 meses CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO I/F 340 136,00
85200123 24 meses TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO
ENDODÔNTICA
I/F 220 88,00

85200131 24 meses TRATAMENTO ENDODONTICO EM DENTE COM

I/F 200
80,00
RIZOGENESE INCOMPLETA 01 CONDUTO

85200050 24 meses REMOÇÃO CORPO ESTRANHO INTRA CANAL I/F 36 14,40

85200077 24 meses REMOCAO DE NUCLEO INTRARRADICULAR I/F 60 24,00

Garantia * Procedimentos de CIRURGIA US

82000034 24 meses ALVEOLOPLASTIA I/F 274 109,6

82000085 24 meses APICETOMIA BIRRADICULAR SEM
OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
I/F 528 211,20
82000077 24 meses APICETOMIA BIRRADICULAR COM
OBTURAÇÃO RETRÓGADA
I/F 567 226,8

82000166 24 meses APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM

I/F 622
248,80
OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

82000158 24 meses APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM

I/F 652
260,80
OBTURAÇÃO RETROGADA

82000182 24 meses APICETOMIA UNIRRADICULAR SEM

OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
I/F 440 176,00
82000174 24 meses APICETOMIA UNIRRADICULAR COM
OBTURAÇÃO RETROGADA
I/F 484 193,60
82000239 24 meses BIÓPSIA DE CAVIDADE BUCAL 220 88,00
82000360 24 meses CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR
BILATERAL
427 170,8

3
82000395 24 meses CIRURGIA PARA TORUS PALATINO 351 140,4
82000352 24 meses CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR 280 112
82000387 24 meses CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR -
UNILATERAL
300 120,00

82001545 24 meses
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS
CONSTRITIVAS DA REGIÃO BUCO MAXILO 396
158,40
FACIAL

82000794 24 meses EXERESE OU EXCISAO DE MUCOCELE 660 264,00

82000808 24 meses EXERESE OU EXCISAO DE RANULA 220 88,00
82000816 - EXODONTIA A RETALHO I/F 88 35,20
82000859 - EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL I/F 77 30,8
82000875 - EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE I/F 72 28,80
82111111 - EXODONTIA MÚLTIPLA I/F 96 38,4
82001170 24 meses REDUCAO CRUENTA DE FRATURA ALVEOLO
DENTARIA
I/F 396 158,40
82001189 24 meses REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA ALVEOLO
DENTARIA
I/F 239 95,6
82000905 24 meses FRENOTOMIA / FRENECTOMIA LABIAL 308 123,20
82000913 24 meses FRENOTOMIA / FRENECTOMIA LINGUAL 308 123,20
INCISÃO E DRENAGEM EXTRA ORAL DE 35,20
82001022 - ABSCESSO, HEMATOMA, FLEGMAO DA REGIAO 88
BUCO-MAXILO-FACIAL

INCISÃO E DRENAGEM INTRA ORAL DE 35,20

82001030 ABSCESSO, HEMATOMA, FLEGMAO DA REGIAO 88
BUCO-MAXILO-FACIAL

85300063 - TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL

AGUDA
I 88 35,20
82001154 24 meses RECONSTRUÇÃO SULCO GENGIVO LABIAL 440 176,00
82001251 - REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENCAO I/F 200 80,00
82001286 - REMOÇÃO DE DENTES RETIDOS (INCLUSO) I/F 360 144,00
82000190 24 meses APROFUNDAMENTO / AUMENTO DE
VESTIBULO
251 100,40
82001707 24 meses ULECTOMIA 70 28,00
82001715 24 meses ULOTOMIA 79 31,60
82111112 - EXTRAÇÃO DE EXTRA NUMERÁRIO I/F 72 28,80
82001294 - REMOÇÃO DE DENTES SEMI INCLUSO /
IMPACTADOS
I/F 200 80,00
83000089 - EXODONTIA SIMPLES - DENTE DECÍDUO I/F 60 24,00
82000190 24 meses VESTIBULOPLASTIA 317 126,80
82000050 24 meses AMPUTACAO RADICULAR COM OBTURACAO
RETRÓGRADA
I/F 72 28,80
82000069 24 meses AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO
RETRÓGRADA
I/F 72 28,80
82001464 - SEPULTAMENTO RADICULAR I 26 10,40
CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO 9,60
82000468 - DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO I 24
MAXILO FACIAL

82001499 - SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-

MAXILO-FACIAL
48 19,20
82000778 - EXERESE / EXCISAO DE CACULO SALIVAR 220 88,00
82000255 - BIOPSIA DE LABIO 80 32,00
82000263 - BIOPSIA DE LINGUA 88 35,20
88000133 - BIOPSIA DE GLANDULA SALIVAR 80 32,00
82000271 - BIOPSIA DE MANDIBULA 200 80,00
82000280 BIÓPSIA DE MAXILA 200 80,00

4
82000786 - EXERESE OU EXCISÃO DE CISTOS
ODONTOLÓGICOS
200 80,00
82001073 - ODONTO-SECCAO 100 40,00
82001529
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS
BUCO SINUSAL
60 24,00
82001510 - TRATAMENTO CIRURGICO DAS FISTULAS
BUCO-NASAL
48 19,20
82000743
EXERSE DE LIPOMA NA REGIAO BUCO
MAXILO FACIAL
180 72,00
TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMORES 56,00
BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS /
82001596 - 140
CARTILAGINOSOS NA REGIAO BUCO MAXILO
FACIAL

TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMORES 80,00

82001618 BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIAO 200
BUCO MAXILO FACIAL

82001553
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS
DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO 180
72,00
MAXILO FACIAL

82000441 12 meses
COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS
ESPECÍFICOS DA REGIÃO BUCO MAXILO 80
32,00
FACIAL

82001103 - PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCO

MAXILO FACIAL
80 32,00
82001197 - REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ATM 60 24,00
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIA 32,00
82001588 - DE TECIDOS ÓSSEOS CARTILAGINOSOS NA 80
REGIÃO BUCO MAXILO FACIAL

852001634 -
TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TUMORES
ODONTOGÊNICOS BENIGNOS SEM 80
32,00
RECONSTRUÇÃO

82001367 REMOÇÃO DE ODONTOMA 500 200,00

82001650 TRATAMENTO DE ALVEOLITE 64 25,60
82011111 TRATAMENTO DE PERICEMENTITE 64 25,60
85300080 TRATAMENTO DE PERICORONARITE 64 25,60

Garantia * Procedimentos de PRÓTESE US

85400467 - RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS I/F 80 32,00

85400483 12 meses REEMBASAMENTO DE PRÓTESE 280 112,00
85400068 - CONSERTO EM PRÓTESE REMOVIVEL (EM
CONSULTORIO)
200 80,00
85400076 COROA PROVISÓRIA COM PINO 120 48,00
85400556 24 meses RMF - RESTAURAÇÃO METÁLICO FUNDIDA I/F 336 134,40
85400220 24 meses NMF - NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO I/F 160 64,00
85400149 24 meses COROA TOTAL METÁLICA I/F 336 134,40
85400114 24 meses COROA TOTAL EM DENTE ANTERIOR I/F 704 281,60
85400475 24 meses REEMBASAMENTO E REPREPARO DE COROA
PROVISÓRIA
I/F 80 32,00
80070124 24 meses COROA 3/4 OU 4/5 I/F 336 134,40
85400386 24 meses PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL C/ GRAMPO
BILATERAL
844 337,60

85400394 24 meses PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA 600

240,00
EM ACRÍLICO C/ GRAMPO

85400408 24 meses PRÓTESE TOTAL 800 740,00

85400416 24 meses PRÓTESE TOTAL IMEDIATA 600 240,00
85400530 24 meses RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO ONLAY I/F 680 272,00
85400548 24 meses RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO INLAY I/F 680 272,00
85400115 24 meses COROA TOTAL EM DENTE POSTERIOR
(CERÔMERO)
I/F 704 281,60

5
85400246 24 meses PLACA DE MORDIDA MIORELAXANTE (PLACA I/F 400
160,00
OCLUSAL ESTABILIZADORA)

85400068 24 meses CONCERTO DE PROTESE TOTAL I/F 190

76,00
(EXCLUSIVAMENTE NO CONSULTÓRIO)

85400181 24 meses FACETAS LAMINADAS DE PORCELANA I/F 880 352,00

85400335 24 meses PRÓTESE FIXA POR ELEMENTO
METALOCERÂMICA
I/F 880 352,00
85400289 24 meses PRÓTESE FIXA ADESIVA DIRETA (3
ELEMENTOS)
I/F 704 281,60
85400521 24 meses RESTAURAÇÃO PORCELANA - INLAY I/F 600 240,00
85400521 24 meses RESTAURAÇÃO PORCELANA - ONLAY I/F 600 240,00
80704262 24 meses PRÓTESE TOTAL CARACTERIZADA I/F 844

85400505 24 meses REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO I/F 80 32,00

85421111 12 meses COROA PROVISÓRIA PRENSADA EM RESINA 120 48,00
85400106 24 meses COROA DE JAQUETA DE CERÂMICA PURA I/F 880 352,00
85421111 24 meses COROA PROVISÓRIA PRESNADA EM RESINA 120 48,00
85400157 24 meses COROA METALOCERÂMICA I/F 880 352,00
85411111 24 meses COROA VENEER I/F 704 281,60
85400262 24 meses NUCLEO PRE-FABRICADO I/F 100 40,00
Garantia * Procedimentos de US
ORTODONTIA

80120075 - CONSULTA ORTODÔNTICA 35 14,00

86000411 MONOBLOCO E SUAS VARIAÇÕES 250 100,00
86000179 BIONATOR DE BALTERS 200 80,00
86000020 APARELHO KLAMNT 200 80,00
86000578 REGULADOR DE FUNÇÃO DE FRANKEL 220 88,00

86000403 MODELADOR ELÁSTICO DE BIMLER (BIMLER 220

88,00
A,B,C E SUAS VARIAÇÕES)

86000560 QUADRIHÉLICE 250 100,00

86000594 SPLINTER 290 116,00
86000144 ARCO LINGUAL 250 100,00
86000152 BARRA TRASNPALATINA FIXA 200 80,00
86000160 BARRA TRASNPALATINA REMOVIVEL 200 80,00
86000225 DISJUNTOR PALATINO DE HIRAX 300 120,00
86000233 DISJUNTOR PALATINO DE MACNAMARA 300 120,00
86000284 DISJUNTOR TIPO JONES JIG 300 120,00
86000314 GRADE PALATINA FIXA 280 112,00
86000322 GRADE PALATINA REMOVIVEL 280 112,00
86000454 PLACA DE DISTALIZAÇÃO DE MOLARES 200 80,00
86000462 PLACA DE HAWLEY 200 80,00
86000470 PLACA DE HAWLEY - COM TORNO EXPANSOR 320 128,00

Garantia * Procedimentos de US
ODONTOPEDIATRIA

85100099 24 meses RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA 1 FACE ** 44 17,60

6
85100102 24 meses RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA 2 FACES ** 52 20,80
85100110 24 meses RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA 3 FACES ** 60 24,00
85100129 24 meses RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA 4 FACES ** 68 27,20
80030114 24 meses RESTAURAÇÃO A PINO DE AMÁLGAMA ** 96 38,40
84000090 06 meses APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR 24 9,60
84000058 12 meses APLICAÇÃO DE SELANTE TÉCNICA INVASIVA
POR ELEMENTO
** 35 14,00
85100048 24 meses COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS ** 66 26,40
85200085 24 meses RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA (irm OU
SIMILAR)
** 20 8,00
83000089 24 meses EXODONTIA DE DENTE DECIDUO ** 60 24,00
83000151 24 meses TRATAMENTO ENDODONTICO DECIDUOS ** 110 44,00
80050050 24 meses MUNIFICAÇÃO PULPAR ** 110 44,00
83000127 24 meses PULPOTOMIA EM DENTES DECIDUOS ** 60 24,00
83000046 24 meses COROA DE AÇO EM DENTES DECIDUOS ** 40 16,00
83000020 24 meses COROA DE POLICARBONATO ** 40 16,00
84000031 24 meses APLICAÇÃO DE CARIOSTATICO ** 50 20,00
84000787 24 meses IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA ** 100 40,00