Cuidados paliativos

Cuidados paliativos

Conceitos
Cuidados paliativos → abordagem para melhoria da qualidade de vida de pacientes e familiares
que enfrentam uma doença ameaçadora da vida, através da prevenção e do alívio do sofrimento.
Distanásia → morte postergada com sofrimento ao paciente.
Eutanásia → morte antecipada.
Ortotanásia → morte natural.
Mistanásia → morte antecipada de uma pessoa, resultante de falta de recursos e/ou omissão.
Suicídio assistido → auxílio para a morte de uma pessoa, que pratica pessoalmente o ato que
conduz à sua morte (ao seu suicídio).
Futilidade terapêutica → medidas terapêuticas que, de acordo com as melhores evidências
científicas disponíveis, não sejam capazes de alcançar o objetivo fisiológico almejado.

Epidemiologia
Em países desenvolvidos, cerca de 70% das mortes são precedidas de uma doença ou situação que
tornam sensata a decisão de preparar-se para a morte em um futuro previsível.

Princípios
1 - Alívio dos sintomas TOTAIS → conforto físico, psicológico, social e emocional
2 - Morte como processo NATURAL → garantir a vida e um processo de morte com qualidade.
3 - Aspectos PSICOESPIRITUAIS do cuidado → está no âmbito do cuidado global,
respeitando crenças, conceitos e dinâmicas de vida particulares, que nem sempre serão
compactuados pelas ideias dos profissionais, mas que sempre precisarão ser respeitados e levados
em consideração por toda a equipe de cuidado.
4 - Viver ATIVAMENTE → preconiza a realização de atividades básicas como caminhar,
movimentação corporal dentro das possibilidades do paciente, permitir que ele tenha condições
básicas de viver o mais próximo possível do habitual.
5 - Suporte FAMILIAR → abranger a família do paciente no processo de cuidado, explicando e
envolvendo os mesmos nos aspectos que envolvem o entendimento dos cuidados paliativos e
cuidados práticos com o paciente e fornecer acolhimento no luto pós morte.
:
6 - Abordagem MULTIPROFISSIONAL → abordagem interligada entre médicos, enfermeiros,
assistentes sociais, psicólogos, fisioterapeutas, dentre outros que sejam solicitados para compor a
equipe.
7 - Atuação na QUALIDADE de vida:
● Paliattive Performance Scale (PPS):

8 - Início CONCOMITANTE com medidas de prolongamento de vida → logo que entendido

que a doença está instalada e que é uma doença prolongada, deve realizar todas as medidas
possíveis para cuidar do paciente e envolver sua família em todo esse processo.

Comunicação de más notícias

P- SPIKES - procedimento estruturado em 7 etapas para transmitir más notícias:
Acrônimo Objetivo Preparo, perguntas e frases

P (preparação) Prepare-se mentalmente para a Reveja as informações que precisam ser

interação com o paciente ou com a comunicadas.
família. Planeje como dará apoio emocional.
Ensaie os passos essenciais e as frases da
interação.

S (set up - ambiente adequado) Assegure-se de que haja um Certifique-se da presença do paciente, da

ambiente adequado para uma família e dos apoios sociais adequados.
conversa séria e possivelmente Reserve tempo suficiente.
tensa em termos emocionais. Assegure-se da privacidade e evite
interrupções por pessoas ou pelo celular.
Leve uma caixa de lenços de papel.

P (pacient/perception - Inicie a conversa estabelecendo o Comece com perguntas abertas, para

discussão inicial sobre as que o paciente e a família já estimular a participação.
percepções do paciente) sabem, e se podem compreender Frases que podem ser empregadas:
as informações. ● O que você sabe sobre sua doença?
Alivie as tensões deixando que a ● Quando você teve pela primeira vez o
família participe. sintoma X e o que pensou que poderia ser?
:
 ● O que foi que o Dr. X lhe disse quando
o enviou aqui?
● O que você acha que vai acontecer?
I (information - convite e Descubra que necessidades de Frases que podem ser empregadas:
necessidade de informação) informação a família e o paciente ● Se isso que você tem for uma coisa
têm e que limites eles desejam séria, você vai querer saber?
estabelecer com respeito às más ● Você quer que eu lhe conte todos os
notícias. detalhes do seu problema? Se não quer,
para quem você gostaria que eu contasse?

K (knowledge - conhecimento Dê as más notícias com Não despeje simplesmente as informações

sobre o problema) sensibilidade ao paciente e à sua sobre o paciente e a família.
família. Verifique se o paciente e a família estão
entendendo.
Frases que podem ser empregadas:
● Sinto muito em ter que dizer isso, mas...
● Infelizmente, seus exames mostraram
que...
● Receio que as notícias não sejam
boas...

E (emotional - empatia e Identifique a causa das emoções. Certifique-se sobre o que o paciente e a
estudo da reação) Seja empático com os sentimentos família estão sentindo.
do paciente e da família. Lembre-os de que tais emoções são
Estude a situação por meio de normais mesmo se assustadoras.
questões abertas. Dê-lhes tempo para que possam responder.
Lembre ao paciente e à família que você
não os abandonará.
Frases que podem ser empregadas:
● Suponho que seja muito difícil para
você ouvir isso.
● Você parece bastante chateado. Diga o
que você está sentindo.
● Eu queria que as notícias fossem
outras.
● Faremos tudo o que pudermos para
ajudar você.

S (share - resumo e Coloque o paciente e a família a Recomende um esquema com objetivos e

planejamento) par dos próximos passos, marcos de referência.
incluindo novos exames e Exponha o seu raciocínio para que o
intervenções. paciente e/ou a família o aceitem (ou o
rejeitem).
Se o paciente e/ou a família não estão
dispostos a discutir os próximos passos,
agende uma visita de acompanhamento.

Diretivas Antecipadas de Vontade

O planejamento antecipado da assistência deve seguir 6 etapas principais:
1. A apresentação do assunto;
2. A estruturação da discussão;
3. A revisão dos planos elaborados pelo paciente e sua família;
4. A documentação dos planos;
5. A atualização periódica dos planos;
6. A implementação das instruções antecipadas da assistência.
Tipos de documentos:
● Diretivas de instrução (testamentos em vida):
○ Documentos consultivos que descrevem os tipos de decisões que devem orientar
a assistência ao paciente.
:
 ○ Específicos → delineiam cenários e intervenções.
○ Inespecíficos → podem ser declarações gerais (ex.: não desejar intervenções
para manter a vida) ou formulários que descrevem os valores que devem nortear
discussões sobre a assistência terminal.
● Designação de um representante para a assistência médica:
○ Às vezes, também é denominado procurador permanente; um indivíduo
escolhido pelo paciente para tomar decisões.

Código de Ética Médica

CFM resolução 1.805/2006: “É permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e
tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal, de enfermidade grave e incurável,
respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal” que equivale, portanto, à permissão
de realização da ortotanásia.
● A ortotanásia não constitui crime de homicídio.
Na atenção aos pacientes em fim de vida, em CP, existem cinco princípios relevantes:
1. Veracidade → O médico tem a obrigação de esclarecer ao doente e ao familiar
(representante legal) quais modalidades terapêuticas são indicadas para cada situação e
registrar todas em prontuário.
2. Proporcionalidade terapêutica → obrigação moral na implementação de todas as
medidas terapêuticas que tenham uma relação adequada entre os meios empregados e
resultados previsíveis.
3. Duplo efeito → proporcionalizar o desejável alívio do sintoma e orientando
paciente/familiar quanto aos possíveis efeitos colaterais.
4. Prevenção → prevenção de complicações e sintomas que podem aparecer devido à
característica da evolução da doença.
5. Não abandono → mesmo em situação de recusa, o paciente não pode ser abandonado.
O paciente pode recusar alguma terapêutica específica e o médico deve permanecer ao seu
lado fornecendo o conforto necessário e auxiliando no esclarecimento da decisão tomada.
Não deve ser realizado tratamento fútil, mesmo sob demanda de paciente ou familiar →
comprometimento dos princípios bioéticos de não maleficência e justiça.
● É obrigação do médico explicar ao paciente e aos seus familiares/responsáveis legais a
não indicação de tratamentos considerados fúteis, e registrar devidamente em prontuário.
A avaliação do tratamento ou do suporte artificial deve ser avaliada de acordo com melhor
evidência científica disponível.
A comunicação aos familiares e ao(a) paciente (se possível), deve ser efetuada em linguagem
mais inteligível possível.
No Brasil, não é permitido eutanásia e suicídio assistido.
Após o óbito, os parentes de primeiro grau têm direito de acesso ao prontuário. Demais parentes
apenas com ordem judicial.
O prontuário deve ser preservado no serviço por 20 anos.

Manejo de Sintomas
:
DOR:
● Etiologia:
○ Nociceptiva:
■ Somática → estimulação mecânica ou química direta dos nociceptores e
sinalização neural normal para o cérebro. Localizada, contínua, latejante e
em cãibra.
● Ex.: Metástases ósseas.
■ Visceral → estimulação de nociceptores nos sistemas gastrintestinal (GI),
respiratório e outros. Dor mal localizada, profunda ou em cólica
classicamente associado a pancreatite, IAM ou invasão tumoral de vísceras.
○ Neuropática → origina-se de sinais neurais e desordenados. Descrita como em
queimação, elétrica ou semelhante a um choque.
■ Ex.: Dor pós-AVC, invasão tumoral do plexo braquial e neuralgia
herpética.
● Avaliação:
○ Características:
■ tipo → pulsátil, em cólicas, em queimação;
■ periodicidade → contínua, com ou sem exacerbações, ou eventual;
■ localização;
■ intensidade;
■ fatores modificadores;
■ efeito dos tratamentos;
■ impacto funcional e sobre o paciente.
○ Escalas:
■ Escala Análoga Visual (EAV), Escala Visual Numérica, Escala de
descritores verbais, Escala de Faces, Escala Comportamental de Dor, etc.
● Tratamento:
○ Via oral → transdérmica → hipodermóclise → endovenosa → subcutânea.
Dor leve (0-3) Dor moderada (4-6) Dor forte (7-10)

Analgésicos não opioides Opioides fracos + analgésicos não Opioides fortes + analgésicos não
opióides opióides.

○ 1) Analgésicos simples:
:
 ■ Paracetamol → 500 a 1000 mg VO a cada 4 ou 6 horas, dose máxima de
4 g/dia.
■ Dipirona → 500 a 2000 mg VO/EV a cada 6 horas.
○ 2) AINES:
■ Naproxeno → 250 a 500 mg VO 2x/dia; dose máxima de 1000 mg/dia,
não usar por mais de 10 dias.
■ Ibuprofeno → 200 a 800 mg VO a cada 6-8 horas; dose máxima 2400
mg/dia.
■ Diclofenaco (não tem no SUS) → 50 mg VO a cada 8-12 horas, dose
máxima 150 mg/dia.
■ Cetoprofeno (não tem no SUS) → 50 a 75 mg VO a cada 6-8 horas, 100
mg EV ou IM até a cada 12h; dose máxima de 300 mg/dia.
○ 3) Opióides fracos:
■ Codeína → dose inicial: 15 a 30 mg a cada 4 horas; dose máxima: 360
mg/dia; VO, sonda nasoenteral ou gastrostomia; ! Também melhora a tosse.
■ Tramadol → dose inicial: 50 mg a cada 6 horas; dose máxima: 400
mg/dia; VO, endovenosa e hipodermóclise;
○ 4) Opióides fortes:
■ Morfina simples → dose inicial: 5 mg a cada 4 horas (VO), com
necessidade de avaliação de doses mais baixas em pacientes idosos, com
disfunção renal ou hepática; dose máxima: não possui dose teto, o que
limita o aumento de dose é o efeito colateral, devendo ser titulado
cuidadosamente;
■ Morfina de liberação cronogramada → dose inicial: a menor posologia
disponível é 30 mg VO de 12/12h; não possui teto.
■ Metadona; oxicodona; fentanil transdérmico;
Obs: ! Morfina (opióides) melhora dispneia ! Opióides induzem tolerância! Efeitos colaterais
dos opióides → constipação (prescrição de laxativo), sedação, náusea e vômito, prurido,
retenção urinária, hiperalgesia, mioclonia, prolongamento de QT, etc.
○ 5) Radioterapia → Trata a dor óssea das lesões metastáticas solitárias.
○ Adjuvantes:
■ Podem ser iniciados em qualquer degrau da escada analgésica e são
fundamentais para o manejo das dores neuropáticas e dores crônicas, pp.
quando o paciente não responde bem ao opioide.
■ ATD → Amitriptilina e Nortriptilina;
■ IRSN → Venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina;
■ Anticonvulsivantes → gabapentina; carbamazepina; lamotrigina;
topiramato; pregabalina;
■ Corticosteróides → dexametasona;
:
DISPNÉIA:
● É uma experiência subjetiva que não se correlaciona com medidas objetivas da PO2,
PCO2 ou frequência respiratória.
● Pode ter causas identificáveis reversíveis ou não;

● Tratamento:
○ Causas identificáveis:
■ congestão pulmonar: diuréticos;
■ infecção: antibióticos, antifúngicos;
■ derrame pleural: procedimentos para drenagem;
■ broncoespasmo: broncodilatadores e corticoides;
■ tromboembolismo pulmonar: anticoagulantes;
■ obstrução de vias aéreas: radioterapia, laser, stents, broncoscopia;
■ linfangite carcinomatosa: corticóides e diuréticos;
■ síndrome da veia cava superior: corticoides;
■ anemia: hemotransfusão (concentrado de hemácias).
○ Geral:

QUADROS PSIQUIÁTRICOS - Depressão:

● Avaliação:
:
 ○ Difícil pois muitos sintomas associam-se também ao próprio processo de morte.
○ Deve enfatizar humor disfórico, desamparo, desesperança, falta de interesse e
prazer nas atividades normais e incapacidade de concentrar-se nelas.
○ Rastreamento → Patient Health Questionnarie-9 (PHQ-9) ou o PHQ-2.
● Tratamento:
○ Não farmacológico → psicoterapia individual ou em grupo e terapias
comportamentais;
○ Farmacológico:
■ ISRSs:
● Dextroanfetamina ou metilfenidato → dose de 2,5 a 5 mg, de
manhã e ao meio-dia. Pode-se aumentar gradualmente a dose para
até 15 mg, 2×/dia.
● Para os pacientes com expectativa de vida de vários meses ou
mais → fluoxetina, sertralina, paroxetina, escitalopram e
citalopram.
■ IRSN:
● Para pacientes com expectativa de vida de vários meses ou mais;
● Ex.: venlafaxina e duloxetina.
SEDAÇÃO PALIATIVA:
● Intervenção de último recurso → pacientes com sintomas graves (ex.: dor ou dispneia)
que não podem ser aliviados pelas intervenções convencionais ou com sintomas
devastadores (ex.: convulsões não controladas);
● Pode ser obtida por doses crescentes de opióides até que o paciente fique inconsciente e,
então, colocando-os em infusão contínua.
○ Outros medicamentos → midazolam, propofol, levomepromazina,
clorpromazina e fenobarbital.

Espiritualidade e cuidados paliativos

Cerca de 70% dos pacientes se tornaram mais religiosos ou voltados para a espiritualidade quando
tem uma doença terminal, e muitos encontram conforto em diversas práticas religiosas ou
espirituais, como a oração.
Cerca de 20% dos pacientes com doença terminal tornam-se menos religiosos, frequentemente
sentindo-se traídos ou trapaceados pela doença.
Intervenção → Interrogar sobre o papel e a importância da espiritualidade e da religião na vida
do paciente.

Escalas de prognóstico
Utiliza as doenças de bases associadas à qualidade de vida.
● Palliative Prognosis Index (PPI);
● Burden of Illness Score for Elderly Persons (BISEP);
● Índice de comorbidade de Charlson.

Modalidade de tratamento
:
Cinco fases do luto
1. Raiva
2. Negação
3. Depressão
4. Barganha
5. Aceitação

Referências Bibliográficas
Harrison: medicina interna, 20ª edição | Rio de Janeiro; McGraw-Hill; 15 ed; 2002. 1524 p. (cap.
9).
Manual de Cuidados Paliativos. 2ª ed. 2023. Ministério da Saúde.
SanarFlix - Curso Cuidados Paliativos.
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