TRAUMA - TORÁCICO

OBS¹
➔ 10% dos casos levam a óbito!
➔ Corresponde a 10-15% dos traumas que ocorrem no mundo.
➔ 10% dos contusos e 15% dos penetrantes -> CIRURGIA!
➔ Toracotomia e drenagem pleural em 80% dos casos.
➔ É o segundo tipo de trauma mais frequente no Brasil. O primeiro é o trauma de
extremidades.
➔ Paciente politraumatizado é considerado aquele que apresenta lesões em dois ou mais
sistemas de órgãos.
➔ Avaliação Inicial
◆ Preparação
● Ambiente pré-hospitalar e o hospitalar
● Sempre garantir a segurança de cena
● entender o mecanismo do trauma e informações a respeito da hora e
as circunstâncias do trauma
● sempre deve haver uma equipe com liderança para organização das
funções
◆ Triagem
● visa classificar o paciente com o tipo de tratamento necessário
● múltiplas vítimas:priorizar os mais graves
● Em desastres, onde o número de vítimas ultrapassa a capacidade de
atendimento, deve-se priorizar as vítimas com maior probabilidade de
sobreviver
◆ EXAME PRIMÁRIO
● Tem como objetivo identificar o tratamento prioritário das lesões que
implicam risco de vida, é o “ABCDE - X”.
● A: avaliação e manutenção das vias aéreas com restrição de
movimentos da coluna cervical.
● B: respiração e ventilação garantidos!
● C: circulação com controle da hemorragia
● D: incapacidade, estado neurológico (glasgow)
● E: exposição e controle do ambiente (prevenção de hipotermia)
◆ Reanimação
● Já esteve como parte do item “exame primário”
● envolve o acesso às vias aéreas
● deve-se interromper o exame primário para medidas de reanimação
◆ medidas auxiliares ao Exame primário e à reanimação
● ECG
● A atividade Elétrica Sem Pulso (AESP) pode ser consequência de
tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo ou hipovolemia
grave
 ● Cateter urinário é passado para aferição do débito urinário, medida
fundamental para avaliação da reposição volêmica
● Deve ser feito na presença de: sangue no meato uretral, equimose
perineal, sangue no escroto ou fratura pélvica
● Cateter gástrico é recomendado uma vez que descomprime o
estômago, medida que evita a broncoaspiração. Na suspeita de
fraturas na base do crânio e envolvimento da lâmina crivosa, a via
nasogastrica está contraindicada. Nesses casos, o cateter deve ser
orogástrico.
● Monitorização (FC, PA, O2, Gasometria, Débito urinário)
● RX
◆ Exame secundário
● Abordagem somente realizada após medidas de reanimação e outras
medidas demonstrarem normalização dos sinais e funções vitais.
● Essa abordagem consiste na história clínica somada ao exame físico
pormenorizado, “exame da cabeça aos pés”.
● pode haver pedido de exames de imagem e laboratoriais se necessário
● historia do mecanismo do trauma
● mnemônico “AMPLA”
◆ Medidas auxiliares ao exame secundário
● exames e métodos complementares
◆ Reavaliação e monitorização contínua após reanimação
◆ Cuidados Definitivos
● Grandes procedimentos de reconstrução etc..
● Plástica, correção de fraturas, grandes cirurgias.

Condições que interferem na Ventilação Adequada

➔ Lesão da árvore traqueobrônquica
➔ Pneumotórax simples
➔ Pneumotórax hipertensivo
➔ Pneumotórax aberto
➔ Hemotórax
➔ Tórax instável e contusão pulmonar
➔ Lesão diafragmática

Medidas de rápida execução

➔ Controle Adequado da via aérea
➔ Suporte Ventilatório
➔ Descompressão torácica
➔ Drenagem de tórax

➔ Avaliação Inicial
◆ 1ª Extra-hospitalar: Garantir a segurança de cena
 ◆ 1ª Intra-hospitalar: segurança de equipamento

ABCDE:

A→ Coluna Cervical (prancha e coxins) + Via aérea (1ª causa potencial de mortalidade)

▪ Via aérea pérvia→ fonação preservada? Caso seja sim, deve-se oferecer O2 >10L/min.
Se a resposta for “não”, deve-se estabelecer uma via aérea artificial.

▪ Indicações de via aérea artificial: apneia, proteção da via aérea da broncoaspiração,

incapacidade de manter a oxigenação mesmo com a via aérea pérvia com a máscara, TCE
grave com Glasgow < 8.

▪ Tipos de via aérea artificial: Definitiva → balonete traqueal (intubação orotraqueal**,

intubação nasotraqueal, cricotireoidostomia cirúrgica, traqueostomia). Temporária →
Cricotireoidostomia por punção, máscara laríngea e combitubo.
▪ Avaliação do tubo: visualização e exame físico; capnografia e RX tórax.
▪ Caso não consiga se intubar, deve-se usar máscara laríngea (ML). Não protege de
broncoaspiração. Outra opção ainda, seria a cricotireoidostomia cirúrgica.

B→ Respiração

▪ Oferecer O2 >10L/min.
▪ Exame físico do aparelho respiratório.
▪ Oximetria de pulso.

C→ Circulação + Controle da hemorragia (prevenir choque)

 ▪ Trauma + Hipotensão + choque hemorrágico e hipovolêmico.
▪ Acesso venoso → Periférico (2x). Caso não se consiga o acesso periférico, deve-se
tentar o Venoso central, dissecção de safena, intra ósseo (em crianças, o IO é a primeira
opção depois do periférico).
▪ Cristalóide após o acesso (RL ou SF 0,9%) aquecido. Até 1L e 20ml/kg em crianças.
Hipotensão permissiva é quando se faz o volume a ponto de devolver a perfusão a ponto de
devolver não destamponar o sangramento. *Em pacientes com TCE não se faz hipotensão
permissiva. Nesses casos, será buscada uma pressão de 120x80 mmHg.
 ▪ Protocolo de Transfusão Maciça (PTM): 1 Concentrado de Hemácia→ 1 Plaqueta → 1
Fator de coagulação (plasma). Quando fazer → Não respondeu inicialmente, Classe 4 de
perda volêmica, índice de choque elevado, Score ABC elevado.

▪ Ácido Tranexâmico: antifibrinolítico. 1g de forma imediata em até 3h pós trauma + 1g

em 8h. Só deve ser usado em pacientes com sangramento não compressível + perda
volêmica pelo menos grau 3.
▪ Diurese: Se busca uma diurese de 0,5ml/kg/h; 1ml/kg/h em crianças. Deve-se avaliar
se há uretrografia retrógrada para identificar se há lesão de uretra antes de estabelecer o
cateter vesical.

D→ Disfunção Neurológica
 ▪ Glasgow (P), pupilas e extremidades.

E→ Exposição + Controle do ambiente (hipotermia + coagulopatia)

▪ Controle da temperatura + exposição do paciente.

- No ambiente extra-hospitalar, o que possui maior potencial de mortalidade pode ser

uma lesão vascular que pode levar a uma exsanguíneo-choque hipovolêmico. Se o paciente
estiver num ambiente extra-hospitalar e estiver exosaguinando, deve-se primeiro comprimir
a lesão (controlar o sangramento) antes de começar pelo “A” do seguimento do trauma. Isso
seria o equivalente ao “X” ABCDE do PHTLS (1ª compressão do sangramento).

Lesão Da Árvore Traqueobrônquica

➔ É potencialmente fatal. Pode ser potencialmente fatal quando associada à
incapacidade de estabelecer controle adequado da via aérea.
 ➔ Pode ser concomitante a outros complicadores comuns nesses casos, como
pneumotórax e o pneumomediastino hipertensivo.
➔ Quadro Clínico:
◆ Hemoptise
◆ Enfisema subcutâneo extenso
◆ Sintomas de insuficiência respiratória
◆ Pneumotórax (que pode ser hipertensivo)
➔ Medidas Terapêuticas iniciais:
◆ Passagem de um segundo dreno de tórax, buscando otimizar a expansão
pulmonar
◆ Intubação orotraqueal sob broncoscopia, com insuflação do cuff distal à lesão
➔ Diagnóstico/TTO:
◆ Confirmação pode ocorrer por meio de broncoscopia
◆ O TTO definitivo das lesões de árvore traqueobrônquica é feito por meio de
toracotomia

Pneumotórax Simples

➔ O Pneumotórax consiste no aprisionamento de ar na cavidade pleural, situada entre as

pleuras visceral e parietal
➔ Pode ser secundário a um trauma penetrante ou contuso
➔ Sinais Clínicos:
◆ Dor torácica
◆ Redução do murmúrio vesicular
◆ Diminuição da expansibilidade torácica
◆ Timpanismo à percussão
◆ Hipóxia
➔ Obs¹:
 ◆ A intensidade dos sinais varia de acordo com a extensão do pneumotórax,
sendo assim, um pneumotórax simples pequeno pode passar despercebido na
avaliação primária.
◆ Segundo o ATLS, a drenagem torácica é um TTO universalmente aceito (nesses
casos!!)
◆ Pequenos Pneumotórax podem admitir tto conservador, desde que essa
conduta seja definida por um especialista:
◆ Paciente assintomático
◆ Pneumotórax pequeno (distância entre o parênquima pulmonar e cavidade
torácica, a luz da radiografia, seja inferior a 2-3cm
◆ Sem proposta de ventilação por pressão positiva
◆ Sem proposta de transporte aéreo sub atmosférico
◆ O ATLS define a drenagem de tórax como a conduta mais segura para os casos
de pneumotórax simples
◆ Em casos de conduta expectante, está indicada a internação e a realização de
exame físico seriado por ao menos 24h
◆ O PNEUMOTÓRAX OCULTO trata-se de uma condição subclínica, não
diagnosticada na radiografia de tórax, porém visível à tomografia. Nesses
casos, o tto pode ser decidido entre conservador ou a drenagem (o ATLS indica
que a drenagem é a conduta que oferece maior segurança).

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
➔ Ocorre quando há escape de ar para o espaço pleural de tal modo que o ar se acumule
ali sob pressão.
➔ Há um desvio do mediastino para o lado contralateral, na radiografia
➔ O desvio do mediastino pode provocar distorção dos vasos da base do coração. Assim,
pode haver uma redução do retorno venoso, levando à redução da pré-carga e,
consequentemente, da pós-carga
➔ O paciente pode evoluir para um quadro de colapso ventilatório, secundário à
atelectasia do pulmão acometido e de colapso circulatório (choque), secundário à
redução importante do retorno venoso

➔ Sinais Clínicos:
◆ Ausência ou redução do murmúrio vesicular
 ◆ Redução ou ausência de expansibilidade no hemitórax acometido, podendo
haver hiperinsuflação
◆ Timpanismo à percussão
◆ Hipóxia
◆ Taquipneia (compensatória em resposta à hipóxia?)
◆ Taquicardia (compensatória?)
◆ Hipotensão
◆ Turgência jugular
◆ Desvio de traqueia contra lateralmente ao pneumotórax
➔ Obs¹:
◆ o diagnóstico é inteiramente clínico e a terapia nunca pode ser retardada para
a realização de exames complementares, uma vez que isso pode custar a vida
do paciente
➔ TTO:
◆ É feito por meio da descompressão torácica digital ou toracocentese com
agulha no 5° EIC. Essa medida visa transformar o pneumotórax hipertensivo
em um pneumotórax simples. Após essa medida, o tto definitivo é realizado
por meio da drenagem torácica tubular em selo d’agua
◆ No ATLS 10°, a conduta inicial era a toracocentese no 2° EIC, na linha
hemiclavicular. Esse método não é mais recomendado, pois as evidências
demonstraram que sua taxa de sucesso era pouco maior que 50%, quando
realizado com cateter de punção venosa periférica.
◆ Em pacientes obesos, o sucesso da toracocentese é reduzido
◆ A descompressão torácica digital é feita a partir de uma incisão no 5° EIC,
entre a linha axilar média e a anterior. Após a incisão, é feita a divulsão do
subcutâneo e da musculatura intercostal, seguida pela inserção do dedo na
cavidade torácica. Ao se permitir que o ar presente na cavidade pleural saia,
será convertido o pneumotórax hipertensivo em um pneumotórax simples.
◆ Por ser uma emergência, a drenagem de tórax pode ser feita em ambiente
pré-hospitalar. Em outras condições, como hemotórax ou pneumotórax
simples, recomenda-se que a drenagem seja feita apenas em ambiente
hospitalar.
PNEUMOTÓRAX ABERTO

➔ Também pode ser denominado de lesão torácica aspirativa. O pneumotórax aberto é

uma condição secundária a uma perfuração torácica grande que apresenta um
diâmetro igual ou superior a 2/3 do diâmetro da traqueia.
➔ Num fluxo normal, com a contração do diafragma, o ar vai da traqueia em direção aos
pulmões. Ou seja, no pneumotórax aberto, o ar vai da atmosfera em direção ao
interior da caixa torácica, por meio da perfuração.
➔ Pode ocorrer a queda do retorno venoso devido a compressão da veia cava (queda do
DC)

➔ Sinais Clínicos:
◆ Lesão na parede torácica de tamanho igual ou superior a 2/3 do diâmetro da
traqueia
◆ Redução do MV
◆ Redução da expansibilidade torácica
◆ Hipertimpanismo
◆ Taquipneia
◆ Hipoxemia e outros sinais de baixa Sat.O2
➔ TTO:
◆ O tto imediato é feito com o curativo de três pontas, que consiste em um
curativo feito com material impermeável (plástico estéril ou gaze vaselinada)
◆ O curativo funciona como uma válvula, permitindo que, na expiração, o ar saia
da cavidade torácica pela ferida, mas impede que haja entrada de ar no tórax a
aspiração
◆ O tto definitivo é a drenagem sob selo d’água e o reparo da lesão torácica. *O
dreno não deve ser introduzido pelo mesmo orifício da lesão
 ◆ O objetivo do curativo é realizar um efeito de válvula. Quando o paciente
inspirar, a sucção da ferida fará o curativo colabar, impedindo a entrada de ar.
Quando o paciente expirar, o lado não fixado permitirá que o ar escape.
Ocluindo os quatro lados do curativo ocorrerá acúmulo de ar no espaço
pleural resultando em pneumotórax hipertensivo. Deve ser utilizado material
impermeável, normalmente o plástico de embalagens de gaze. Antes de
aplicar o esparadrapo é muito importante limpar a pele ao redor da ferida com
éter para retirar resíduos, como sangue e suor, que impedem a adequada
fixação do adesivo.

HEMOTÓRAX
➔ É definido como a presença de sangue na cavidade pleural. Nesse caso, pode ser
classificado como maciço quando o volume de sangue é superior a 1500 ml ou quando
o sangue ocupa 1/3 do volume total do tórax.
➔ Visto que o hemotórax se associa ao volume de sangue que está ocupando a caixa
torácica, é comum o paciente evoluir com choque hipovolêmico. Assim, é importante
obter sinais de alterações na fisiologia respiratória (padrão e oxigenação).
➔ Ferimentos mediais aos mamilos ou as escápulas devem alertar para a possibilidade de
lesão de grandes vasos, vasos hilares ou coração.
➔ A drenagem torácica fechada em selo d’água é o tto inicial preconizado tanto para os
hemotórax maciços quanto não maciços.
➔ Em casos onde há um volume maior que 1500ml drenados, ou perda contínua igual ou
superior a 200ml/h durantes 2-4h, estará indicada a toracotomia de emergência para
identificação do sangramento e da hemostasia.
➔ Sinais Clínicos:
◆ MV reduzido no lado acometido
◆ Macicez à percussão
◆ Sinais de choque hipovolêmico podem estar presentes, especialmente nos
casos de hemotórax maciço
◆ Em alguns casos a reposição volêmica com cristaloides e a transfusão
sanguínea também podem ser necessárias

➔ O dreno, cuja extremidade extracorpórea está imersa numa coluna de água, funciona
para que permita apenas a saída de ar por borbulhamento, assim, impedindo que
ocorra a entrada de ar e consequentemente o colapso do pulmão. Quando o paciente
vai ser transportado, o dreno deve ser clampeado para que não ocorra o influxo de ar
pelo dreno.
➔ Técnica Drenagem Dupla:
◆ https://www.youtube.com/watch?v=4zW3S-VxNnI
◆ Seringa-> 10ml de sf (para que ao processo de inserir a agulha, ocorra o
borbulhamento para identificar que chegou ao parênquima pulmonar).
◆ Abocath (colocar a agulha perpendicular ao 2°EIC na linha hemiclavicular e
outro processo no 5°EIC entre a linha axilar média e anterior realizando uma
incisão de 2 cm). O abocat usado no 2°EIC é usado para realizar a retirada de
ar enquanto ocorre o processo do procedimento de inserção do dreno.
◆ Ao pegar o tubo, faz-se uma medida entre a primeira marcação do tubo e a
clavícula. Posteriormente, realize o clamp com uma kelly. Em seguida, pegue
outra kelly e faça a inserção no local onde foi feita a incisão e realize a
abertura de dentro para fora (insira a kelly fechada e abra dentro da incisão).
Esse processo é para que ocorra o divulsionamento, o qual deve ser feito na
região superior à 6°costela.
◆ Introduza o tubo até a kelly usada para o clamp.
 ◆ Pegue o Kit drenagem e realize a conexão com o tubo que foi introduzido.
Dentro do recipiente do kit deve ser colocado 500ml de água destilada ou de
SF (2 cm de altura da coluna d’água).
◆ Após soltar a kelly, faça a bailarina para fixar o dreno.

TÓRAX INSTÁVEL
➔ O tórax instável é um fenômeno secundário a disjunção completa de um segmento
ósseo da cavidade torácica. Isso ocorre quando há fratura de ao menos 2 arcos costais
consecutivos em 2 pontos diferentes em cada arco.
➔ Uma consequência do tórax instável é a respiração paradoxal, que consiste na
protrusão do segmento fraturado A expiração e intrusão durante a inspiração. *A
respiração paradoxal é patognomônica do tórax instável.
➔ O quadro de hipoxemia (agravada pela dor durante as incursões respiratórias, o que
intensifica o Qd de hipóxia) normalmente é justificado por lesão do tecido pulmonar
durante o trauma da fratura. Essa lesão leva ao edema do parênquima, através do
acúmulo de sangue e exsudato, causando prejuízo nas trocas gasosas e hipoxemia, que
por vezes é grave.
➔ Em crianças, é comum ocorrer hipoxemia grave sem haver fratura de arcos costais.
Isso se justifica devido a maior quantidade de cartilagem nos ossos ainda em
formação, o que confere maior elasticidade da caixa torácica.
➔ Deve-se tomar cuidado no seguimento, pois ao adm altos valores de volume, pode-se
intensificar o processo de edema em formação no parênquima pulmonar. Essa
situação acontece com certa frequência, ao se notar que há piora do paciente ao longo
dos dias.
➔ Quadro Clínico:
◆ Estigma de trauma torácico
◆ Hipoxemia
◆ Movimentação reduzida da caixa torácica (pela dor secundária ao trauma)
◆ Sinais de fratura de arcos costais (crepitação)
◆ Rx e tomografia-> Apresenta-se com opacidade na área traumatizada.
 ◆ *O diagnóstico é clínico*
➔ TTO:
◆ Suporte ventilatório
◆ Analgesia potente
◆ Evitar hiper-hidratação
◆ Fisioterapia respiratória
◆ Em casos graves pode haver ventilação não invasiva
◆ Em pacientes onde há o diagnóstico de contusão pulmonar e a Sat <90%
(PaO2<60 mmHg), deve-se considerar intubação.

➔ Obs¹
◆ As costelas são os elementos com maior incidência de lesão do arcabouço
torácico. A dor associada a essas fraturas limita os movimentos respiratórios,
piorando a ventilação e a oxigenação.
◆ A fratura de arcos costais favorece o surgimento de atelectasias e
pneumonias.
◆ Quando o trauma atinge o primeiro, segundo arco costal ou esterno, podem
estar intimamente relacionados a traumas de alta energia, levando a laceração
aórtica, contusão cardíaca e tamponamento pericárdico.
◆ Lesões de arcos costais inferiores e escapulares, relacionam-se a lacerações
pulmonares, esplênicas e traumas hepáticos.
◆ A analgesia e a fisioterapia respiratória caracterizam os dois pilares principais
do tto. Frequentemente o tto segue uma linha conservadora.
◆ Traumas comuns em mecanismo de alta energia: 1ª e 2ª arco costal, esterno e
escápula. *Podem se associar à laceração aórtica.
LESÕES CARDIOVASCULARES
➔ Noções Gerais
◆ É observada em aproximadamente 33% dos pacientes com traumatismo
fechado do tórax e em até 70% de indivíduos vítimas de politrauma.

◆ 50% dos casos de contusão miocárdica estão relacionados a acidentes

automobilísticos.

◆ Situações em que nos deparamos com fraturas do esterno ou de arcos costais

superiores, deve-se suspeitar.

◆ Geralmente o VD é a câmara mais afetada pela sua proximidade com o

esterno.

➔ Contusão Miocárdica

◆ O coração e o pericárdio podem ser acometidos por traumatismos fechados

(contusos) e penetrantes, cada um com suas próprias características.
◆ O traumatismo fechado do coração pode resultar em contusão do músculo
cardíaco (contusão miocárdica), em ruptura de câmara cardíaca, levando ao
tamponamento cardíaco, ou em laceração valvular, ocasionando regurgitação valvar
aguda.
◆ Devemos suspeitar de acometimento cardíaco em qualquer ferida no espaço
compreendido entre a linha hemiclavicular direita e a linha axilar média esquerda,
verticalmente, e entre a fúrcula esternal e as extremidades anteriores dos arcos
costais (até o décimo), horizontalmente.
◆ Pontos de entrada, como abdome superior, região escapular, torácica lateral e
cervical, também devem ser avaliados.
◆ É observada em aproximadamente 33% dos pacientes com traumatismo
fechado do tórax e em até 70% de indivíduos vítimas de politrauma.

◆ 50% dos casos de contusão miocárdica estão relacionados a acidentes

automobilísticos.

◆ Situações em que nos deparamos com fraturas do esterno ou de arcos costais

superiores, deve-se suspeitar.

◆ Geralmente o VD é a câmara mais afetada pela sua proximidade com o

esterno.

◆ O miocárdio contundido pode entrar em falência, gerando insuficiência

cardíaca, principalmente de VD, e pode tornar-se eletricamente instável,
ocasionando arritmias.

◆ O diagnóstico definitivo é anatomopatológico. No entanto, existem algumas

manifestações clínicas e alterações em exames complementares que sugerem
contusão: hipotensão; alteração de motilidade na parede miocárdica observada
através do ecocardiograma bidimensional; alterações eletrocardiográficas.
 ◆ As arritmias mais encontradas são: extrassístole ventricular múltipla; fibrilação
atrial e bloqueio de ramo direito. Alterações do segmento ST também podem ser
observadas.

◆ A dosagem das troponinas para o diagnóstico da contusão miocárdica não são

recomendadas. O exame parece não ser conclusivo, além de nao oferecer
informação adicional além daquela já obtida do ECG.

◆ O manejo envolve medicações antiarrítmicas para melhorar a função

ventricular direita em casos de falência desta câmara.

➔ Tamponamento Cardíaco
◆ Predominante em lesões penetrantes do coração por Projéteis de Arma de
Fogo (PAF) e por arma branca. Nesta situação, o VD, pela sua localização anterior, é a
câmara mais acometida, seguida pelo Ventrículo esquerdo e os átrios.

◆ A maioria dessas lesões evoluem associadas a lacerações importantes do

miocárdio e do pericárdio, levando ao hemotórax maciço e exsanguinação, não
ocorrendo tamponamento cardíaco.

◆ Em casos de tamponamento cardíaco, a ferida pericárdica pode ser bloqueada

por coágulos que se formam por hematoma mediastinal ou pelo próprio parênquima
pulmonar. Inicialmente essa situação “salva” a vida do paciente, mas se persistente,
leva à instabilidade hemodinâmica grave.

◆ Outras causas, além de lesões penetrantes: traumas cardíacos fechados com

ruptura miocardica, dissecções traumáticas da aorta ascendente, lesões das porções
intra pericárdicas da veia cava inferior e superior e lesão de segmentos de artéria e
veias pulmonares envoltos pelo pericárdio.

◆ O sangue na cavidade pericárdica exerce efeito compressivo sobre as câmaras

do coração, ocasionando restrição do enchimento diastólico. Com isso, observamos
turgência (estase) jugular bilateral e congestão pulmonar, esta última devido à
restrição ao enchimento de câmaras esquerdas, com elevação da pressão capilar
pulmonar.

◆ A redução do enchimento diastólico acarreta instabilidade hemodinâmica,

levando a hipotensão e choque. Basta pequenos acúmulos de líquido da ordem de
100-150 ml para que os sinais e sintomas do tamponamento apareçam.

◆ Tríade de Beck: veias distendidas do pescoço, bulhas abafadas e hipotensão.

Está presente em apenas 30-40% dos casos.

◆ Congestão pulmonar e pulso paradoxal (queda superior a 10 mmHg na pressão

arterial sistólica ao término da inspiração) podem estar presentes.

◆ Sinal de Kussmaul: consiste no aumento da pressão venosa na inspiração,

durante respiração espontânea. Há uma dilatação das veias jugulares acompanhando
cada inspiração.

◆ Na suspeita de tamponamento cardíaco, o cirurgião deve realizar

imediatamente o FAST (USG), exame rápido utilizado na avaliação do trauma
abdominal. Mesmo sendo operador-dependente, o USG é capaz de identificar líquido
 em pericárdio com acurácia de 90-95%. Quando o FAST é inconclusivo, o
ecocardiograma transtorácico é indicado.

◆ O tratamento consiste em toracotomia de emergência.

◆ A remoção de quantidades em torno de 15-20 ml já é suficiente para observar

uma melhora e alívio dos sintomas.

➔ TRAUMATISMO DA AORTA
◆ a ruptura da aorta é responsável por cerca de 40% das mortes por acidentes
automobilísticos
◆ A aorta descendente no nível do ligamento arterioso e, portanto, distal à
artéria subclávio esquerda, é o local mais comumente afetado (54-65%), seguido pelo
arco aortico e a aorta descendente, no nível do diafragma.
◆ A adversidade mais preocupante desse caso é a escassez de achados clínicos
apresentados pelos pacientes que sobrevivem inicialmente à lesão aórtica.
geralmente são indivíduos politraumatizados, e o foco de atenção está na lesão mais
evidente, como o TCE, o que faz que o envolvimento da aorta passe despercebido.
◆ O sinal mais sugestivo é o alargamento do mediastino. Em cerca de 1-13%
nenhuma anormalidade radiológica é identificada.
◆ PRINCIPAIS ALTERAÇÕES RADIOLÓGICAS NO TRAUMA AÓRTICO.
1. Mediastino alargado > 8 cm (sinal mais consistente).
2. Perda do contorno aórtico.
3. Desvio do tubo orotraqueal e traqueia para a direita.
4. Depressão do brônquio fonte esquerdo.
5. Desvio da sonda nasogástrica para a direita.
6. Derrame extrapleural apical.
7. Densidade retrocardíaca.
8. Fratura do primeiro e segundo arcos costais.
9. Obliteração do espaço entre artéria pulmonar e aorta.
10. Elevação do brônquio fonte direita.
◆ A conduta inicial em vítimas de trauma da aorta que chegam
hemodinamicamente estáveis é o controle da FC e da PA, o que diminui a
probabilidade de ruptura definitiva do vaso. O uso de BB de ação rápida, como
esmolol, deve objetivas uma FC < 80 bpm e uma PA-média de 60 a 70 mmHg.
Quando o BB não é eficaz ou contraindicado, o BCC, como nicardipina, pode ser
realizado.
➔ QUADRILÁTERO DE ZIEDLER
◆ “zona perigosa” ou “box cardíaco”
 ◆ É uma região do tórax em que toda lesão penetrante vai ser sugestiva de lesão
cardíaca, aorta e veia cava superior e inferior.
◆ Não há um consenso dos limites dessa região. Mas entende-se como:
clavículas (superiormente), margens costais (inferiormente) e linhas hemiclaviculares
(lateralmente). Outros definem como: área entre a linha hemiclavicular direita e a
axilar média esquerda, e entre a fúrcula esternal e as extremidades anteriores das
10ª costelas. O Sabiston (21ª edição) define como limites: fúrcula esternal
superiormente, margem costal inferiormente e os mamilos lateralmente.

PERICARDIOCENTESE
➔ INDICAÇÕES
◆ Suspeita de derrame pericárdico infeccioso

◆ Suspeita de derrame pericárdico neoplásico

◆ Derrame pericárdico de etiologia desconhecida

◆ Derrame pericárdico recidivante ou refratário

◆ A inserção de um dreno pericárdico é sempre preferida

◆ Para uma pericardiocentese de urgência dois materiais são o mínimo

necessário: agulha e seringa!

◆ A principal indicação terapêutica é a pericardiocentese de urgencia realizada

no tamponamento cardíaco com choque hemodinâmico

➔ FINS TERAPÊUTICOS

◆ PERICARDIOCENTESE DE ALÍVIO

◆ Tamponamento pericárdico

◆ Sintomáticos

➔ CONTRAINDICAÇÕES

◆ RELATIVAS

● Coagulopatias

● Dissecção aórtica aguda (uma rápida descompressão do saco

pericárdico pode estender o grau da dissecção)

● Hipertensão pulmonar grave (o derrame pericárdico pode impedir a

dilatação do ventrículo direito, o que pode ser fundamental para o
suporte da função ventricular

➔ MATERIAl

◆ Gorro e Máscara. Óculos de proteção são opcionais

◆ Capote, luvas e campo fenestrado estéril

 ◆ Material para degermação e antissepsia

◆ Kit estéril para antissepsia com gaze, cuba e pinça própria (Foerster, Cheron)

◆ Anestésico local (lidocaína 2%), agulha 22G e seringa 5-10 ml para anestesia

◆ Fio-guia flexível

◆ agulha para punção (calibre 18, de cerca de 7 cm)

◆ Seringa de grande volume (60-80 ml)

◆ Dreno pericárdico, cateter venoso central ou pigtail

➔ TÉCNICA

◆ Informar o paciente sobre o procedimento obtendo o seu consentimento

◆ Posicionar o paciente: se em choque hemodinâmico, a posição será supina. Se,

paciente acordado, posicioná-lo em posição ereta ou semi reclinado a 30-45ª,
aproximando o saco pericardio da parede torácica.

◆ Sedação:

● Se, instabilidade hemodinâmica, não sedar!

● Se, estabilidade hemodinâmica, preferir anestésico de ação curta,

como midazolam ou propofol

◆ Colocar equipamentos e religar degermação e antissepsia

◆ Anestesiar o local de punção

◆ Aspirar continuamente até a entrada no espaço pericárdico, percebida pela

presença de líquido pericárdico (ex: sangue/pus) na seringa

➔ LOCAL PARA PUNÇÃO

◆ Acesso paraesternal esquerdo

● A agulha deve ser inserida perpendicularmente à pele, sobre a borda

cefálica da quinta ou sexta costela, imediatamente ao lado da borda
esternal esquerda
● progredir a agulha sempre aspirando lentamente
◆ acesso subesternal (é o mais utilizado e seguro, também chamado de
subxifoide)

● A agulha deve ser inserida 1cm abaixo do apêndice xifoide, entre este
e o rebordo costal esquerdo
● após ultrapassar o rebordo costal, a agulha deve se inclinada a um
ângulo de 15-30 graus com a pele e direcionada ao ombro esquerdo
do paciente
 ● progredir a agulha, sempre aspirando, lentamente, até perceber na
seringa a aspiração de líquido pericárdico
● a percepção de “vencimento de resistência” indica que o saco
pericárdico foi violado
◆ acesso apical (apenas guiado por imagem)

● A agulha deve ser introduzida lateralmente ao acesso paraesternal

esquerdo, na altura do 5, 6 ou 7 EIC esquerdo.
● avançar a agulha sobre a borda superior da costela inferior,
direcionando-a para o ombro direito do paciente
➔ OBSERVAÇÕES
◆ A presença de uma pulsação na agulha indica que ela está em contato com o
pericárdio. Deve retirá-la imediatamente!

◆ 20 ml são suficientes para o alívio do tamponamento pericárdico.

◆ Deve-se coletar material para análise diagnóstica

◆ A técnica de Seldinger é a preferida para a inserção de um cateter no espaço

pericárdico.

◆ A melhora hemodinâmica com a aspiração do líquido é o dado mais

consistente de sucesso da pericardiocentese no tamponamento cardíaco. O
exame de imagem pode facilitar, revelando diminuição do derrame pericárdico
com a aspiração.

◆ O coagulação de sangue pericárdico é menos eficiente que o sangue retirado

do ventrículo!

◆ Em condições normais, o líquido pericárdico tem cerca de 10-50 ml de volume

(coloração amarelo-clara e límpido
 ➔ Diagnósticos diferenciais no derrame pericárdico

➔ COMPLICAÇÕES

◆ Resposta vagal à descompressão do derrame pericárdico

◆ Punção ou laceração miocárdica

◆ Injúria vascular

◆ Pneumotórax

◆ embolia gasosa

◆ Arritmias

◆ Lesão hepática do lobo esquerdo

◆ disfunção aguda de VD ou de VE

◆ falência em aliviar o tamponamento cardíaco

PARACENTESE
➔ Noções
◆ É um procedimento simples, bastante realizado nas enfermarias clínicas e
cirúrgicas.
◆ Pode ser diagnóstica (estabelecer causa de ascite) ou de alívio (retirada de
maior volume de líquido em paciente com ascite de grande monta)
 ◆ Sempre que possível, a paracentese deve ser guiada por ultrassonografia,
particularmente em ascites de pequena monta, a fim de evitar lesões
acidentais de vasos, alças intestinais ou bexiga.
◆ Na prática, a maioria das parênteses envolve ascite de grande monta, sendo
realizada “Às cegas”, ou seja, sem USG.
➔ INDICAÇÕES
◆ Ascite de início recente
◆ Suspeita de PBE
◆ Terapêutica (alívio)
➔ CONTRAINDICAÇÕES
◆ CIVD e evidências clínicas de fibrose (SÃO ABSOLUTAS)
◆ RELATIVAS: gestação, aderencias intestinais, obstrução intestinal (passar CNG
antes da paracentese), distensão vesical (passar cateter vesical antes), não
puncionar sítios infectados (hematomas, cicatrizes cirúrgicas ou com vasos
ingurgitados visíveis)
➔ MATERIAl
◆ Gorro e máscara. Óculos de proteção são opcionais;
◆ Capote, luvas e campo fenestrado estéril; Material para degermação e
antissepsia (ex.: clorexidina degermante + tópico, oupovidine degermante +
tópico);
◆ Kit estéril para antissepsia com gaze, cuba e pinça própria (ex.: Foerster,
Cheron);
◆ Anestésico local, agulha 22G e seringa 5–10 ml para anestesia;
◆ Cateter periférico do tipo “Jelco” calibroso (ex.: 14 ou 16G) e seringa.
➔ TÉCNICA

◆ Informar o procedimento ao paciente para obter consentimento

◆ Posicione o paciente em decúbito dorsal, preferencialmente com a cabeceira
discretamente elevada. No caso de ascite pouco volumosa, o ideal é o semi
decúbito lateral (45ª) para o lado a ser puncionado.
◆ Colocar materiais e realizar degermação e antissepsia
◆ Prenda a gaze estéril na ponta da pinça própria (Foerster ou Cheron) e realize
a degermação do sítio de punção com um degermante (três gazes) e,
posteriormente, a antissepsia, utilizando o antisséptico tópico/alcoólico (mais
três gazes). As nossas duas principais opções são o povidine degermante e
tópico, e o clorexidine degermante e tópico.
 ◆ Após antissepsia coloque o campo estéril sobre o paciente
◆ Local a ser puncionado: dividir a distância entre a crista ilíaca anterossuperior
e a cicatriz umbilical, inserindo a agulha na junção do ⅓ inferior com o ⅓
médio - algumas referências apontam para uma localização 5 cm cefálica e 5
cm medial à espinha ilíaca anterossuperior, o que dá praticamente no
mesmo!!
◆ O lado esquerdo é melhor que o direito ( o ceco, à direita, é mais fixo que as
alças contralaterais, aumentando o risco de perfuração).
◆ Outra opção de sítio seria 2 cm abaixo da cicatriz umbilical
◆ OBS: na paracentese guiada por USG, não será necessário puncionar
exatamente nesses pontos. O próprio exame irá evidenciar o sítio com maior
acúmulo de líquido e maior segurança para punção

➔ OBS:
◆ Paciente cirrotico com suspeita de PBE: 20 ml geralmente são suficientes para
citometria total e diferencial e cultura
◆ paciente com ascite a esclarecer deve retirar 40-60 ml para citometría,
bioquímica, bacterioscopia e cultura
◆ paracentese de alívio, após a punção deve adaptar o cateter e tubo coletor
➔ Reposição de albumina a 20%:
◆ repor 6 a 8 g/L (litro de líquido ascítico retirado)
➔ COMPLICAÇÕES
◆ hemorragia/ hematoma (não puncionar pele com vasos ingurgitados visíveis)
◆ perfuração intestinal ou vesical (preferir o lado esquerdo)
◆ perda contínua de líquido (puncionar pele e peritônio em pontos diferentes,
técnica em Z).
➔ AVALIAÇÃO
◆ O principal dado laboratorial para análise é o gradiente de albumina soro-
ascite (GASA ou SAAG + albumina sérica menos albumina do líquido ascítico)
● < 1,1 = exsudato = doença peritoneal (exceto no caso de proteína total
sérica < 2,5 g/dl,quando sugere ascite nefrótica).
● ≥ 1,1 = transudato = hipertensão porta (cirrose hepática, ascite
cardíaca);
◆ Entre as ascites exsudativas com proteína sérica > 2,5 g/dl, as principais causas
são:
● Tuberculose peritoneal (testes específicos para BK +);
● Carcinomatose peritoneal (citologia oncótica +).
◆ Proteína total, glicose, LDH:
◆ caso elevadas, ajudam a diferenciar a Peritonite Bacteriana secundária da
primária (PBE);
◆ Triglicerídeos: aumentados na ascite quilosa
◆ Bilirrubinas: aumentadas na ascite biliar;
◆ Amilase: aumentada na ascite pancreática.
◆ Quanto à citometria:
● Contagem elevada de leucócitos: predomínio de polimorfonucleares
sugere infecção(ex.: PBE = PMN > 250/mm³), enquanto predomínio de
mononucleares (linfócitos e monócitos) sugere tuberculose peritoneal,
neoplasias e colagenoses;
● Grande número de hemácias pode ocorrer devido a acidente de
punção, neoplasia,tuberculose... Para avaliar PBE em líquido
hemorrágico, corrigir contagem de PMN pelo número de hemácias
(para cada 250 hemácias, subtrair um PMN);
● Citologia oncótica: positiva na carcinomatose peritoneal por cânceres
gastrointestinais e de ovário, porém negativa nos hepatocarcinomas.
Quanto maior o'volume analisado, maior a sensibilidade
● Exames bacteriológicos: bacterioscopias (Gram e Ziehl-Neelsen) têm
baixa sensibilidade. A cultura é um pouco melhor, mas para
tuberculose peritoneal o método diagnóstico mais sensível é a biópsia.