Brazilian Journal of Health Review 1
ISSN: 2595-6825
Atualizações a fisiopatologia, diagnóstico e tratamento avançado da Doença
Renal Crônica: uma revisão abrangente
Updates on the pathophysiology, diagnosis, and advanced treatment of
Chronic Kidney Disease: a comprehensive review
Actualizaciones sobre la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento
avanzado de la Enfermedad Renal Crónica: una revisión exhaustiva
DOI: 10.34119/bjhrv7n4-347
Submitted: Jul 19th, 2024
Approved: Aug 19th, 2024
Sophia Turci Rosenthal
Graduada em Medicina
Instituição: Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG)
Endereço: Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil
E-mail: sophia_t_rosenthal@[Link]
Andressa Bueno Carvalho
Graduada em Medicina
Instituição: Centro Universitário IMEPAC
Endereço: Araguari, Minas Gerais, Brasil
E-mail: andressabuenoc@[Link]
Isabela Campolina Silva
Graduada em Medicina
Instituição: Centro Universitário de Belo Horizonte
Endereço: Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil
E-mail: campolinaisabela9@[Link]
Renata de Oliveira Silva
Graduada em Medicina
Instituição: Universidade Federal de Minas Gerais
Endereço: Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil
E-mail: renatadeoliveira154@[Link]
Lucas Augusto Rocha de Macedo
Graduando em Medicina
Instituição: Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG)
Endereço: Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil
E-mail: lucasmacedo46@[Link]
RESUMO
A Doença Renal Crônica (DRC) é uma síndrome clínica caracterizada por alterações
persistentes na função renal por mais de três meses, com prevalência global variando entre 8%
e 16%, sendo mais comum em países de baixa e média renda. A DRC é diagnosticada com base
em uma taxa de filtração glomerular (TFG) inferior a 60 ml/min/1,73 m², albuminúria ou outras
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lesões renais persistentes. Ela é classificada em estágios conforme a TFG e a albuminúria. Nos
países desenvolvidos, a DRC é frequentemente associada ao diabetes e hipertensão, e fatores
genéticos e ambientais também contribuem para seu [Link]ém disso, a DRC está
associada a um elevado risco de doença cardiovascular, que supera a mortalidade por
insuficiência renal terminal. O tratamento foca no controle das comorbidades e na modificação
do estilo de vida, incluindo dieta e exercício físico, além de medicações para controle da pressão
arterial e diabetes, além disso, deve ser ajustado conforme o estágio da DRC e os riscos
cardiovasculares, com a terapia renal substitutiva sendo necessária em estágios avançados. O
futuro da gestão dessa condição provavelmente será marcado por avanços em diagnósticos
precoces e personalizados, bem como em estratégias terapêuticas mais eficazes. O contínuo
desenvolvimento de novas terapias e a integração de tecnologias avançadas prometem melhorar
o prognóstico e a qualidade de vida dos pacientes com DRC, destacando a importância de um
monitoramento e manejo proativos
Palavras-chave: Doença Renal Crônica, diagnóstico, epidemiologia, etiologia, tratamento.
ABSTRACT
Chronic Kidney Disease (CKD) is a clinical syndrome characterized by persistent alterations in
renal function lasting more than three months, with a global prevalence ranging from 8% to
16%, and being more common in low- and middle-income countries. CKD is diagnosed based
on a glomerular filtration rate (GFR) of less than 60 ml/min/1.73 m², albuminuria, or other
persistent renal injuries. It is classified into stages according to GFR and albuminuria. In
developed countries, CKD is often associated with diabetes and hypertension, with genetic and
environmental factors also contributing to its development. Additionally, CKD is associated
with a high risk of cardiovascular disease, which surpasses mortality from end-stage renal
failure. Treatment focuses on managing comorbidities and lifestyle modifications, including
diet and physical exercise, as well as medications for controlling blood pressure and diabetes.
Furthermore, treatment should be adjusted according to the stage of CKD and cardiovascular
risks, with renal replacement therapy being necessary in advanced stages. The future
management of this condition is likely to be marked by advances in early and personalized
diagnostics, as well as more effective therapeutic strategies. The ongoing development of new
therapies and the integration of advanced technologies promise to improve the prognosis and
quality of life for CKD patients, underscoring the importance of proactive monitoring and
management.
Keywords: Chronic Kidney Disease, diagnosis, epidemiology, etiology, treatment.
RESUMEN
La enfermedad renal crónica (ERC) es un síndrome clínico caracterizado por alteraciones
persistentes de la función renal durante más de tres meses, con una prevalencia mundial que
oscila entre el 8% y el 16%, y es más frecuente en los países de ingresos bajos y medios. La
ERC se diagnostica sobre la base de una tasa de filtración glomerular (TFG) inferior a 60
ml/min/1,73 m², albuminuria u otro daño renal persistente. Se clasifica en estadios en función
del FG y la albuminuria. En los países desarrollados, la ERC suele ir asociada a la diabetes y la
hipertensión, y también contribuyen a su desarrollo factores genéticos y ambientales. Además,
la ERC se asocia a un alto riesgo de enfermedad cardiovascular, que supera la mortalidad por
insuficiencia renal terminal. El tratamiento se centra en controlar las comorbilidades y
modificar el estilo de vida, incluyendo dieta y ejercicio, así como medicación para controlar la
presión arterial y la diabetes, y debe ajustarse según el estadio de la ERC y los riesgos
cardiovasculares, siendo necesaria la terapia renal sustitutiva en estadios avanzados. El futuro
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del tratamiento de esta enfermedad vendrá probablemente marcado por los avances en el
diagnóstico precoz y personalizado, así como por estrategias terapéuticas más eficaces. El
desarrollo continuo de nuevas terapias y la integración de tecnologías avanzadas prometen
mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes con ERC, enfatizando la importancia
de la monitorización y el manejo proactivos.
Palabras clave: Enfermedad Renal Crónica, diagnóstico, epidemiología, etiología,
tratamiento.
1 INTRODUÇÃO
A doença renal crônica (DRC) é definida como uma síndrome clínica secundária à
alteração persistente na estrutura ou função renal por um período superior a três meses e se
caracteriza pela irreversibilidade e evolução lenta e progressiva. Atualmente, de 8% a 16% da
população mundial é acometida por tal agravo, sendo mais prevalente em países de baixa e
média renda e frequentemente sub-identificada por pacientes e profissionais da área da saúde.
Considera-se o diagnóstico de DRC em um paciente caso, em um período superior a três meses,
este apresente taxa de filtração glomerular (TFG) inferior a 60 ml/min/1,73 m², ou superior a
60 ml/min/1,73 m², mas com evidência de lesão da estrutura renal, como albuminúria,
alterações na imagem renal, hematúria/leucocitúria, distúrbios hidroeletrolíticos persistentes,
alterações histológicas na biópsia renal e transplante renal prévio. A DRC é classificada em
cinco estágios de acordo com a TFG e em três estágios de acordo com a albuminúria, sendo
esta definida pela presença de mais de 30 mg de albumina na urina de 24 horas ou mais de 30
mg/g de albumina em amostra isolada de urina ajustada pela creatinina urinária (CHEN;
KNICELY; GRAMS, 2019; AMMIRATI, 2020).
Nos países desenvolvidos, a DRC é mais comumente atribuída ao diabetes e à
hipertensão. Dado o aumento exponencial da prevalência dessas comorbidades, tanto pelo
aumento da expectativa de vida quanto pela epidemia de obesidade associada à dieta
hipercalórica e com alto teor de proteína animal ocidental, há uma tendência de crescimento do
número de casos de DRC. Entretanto, embora haja forte associação entre DRC e diabetes e
hipertensão, cabe destacar que fatores de risco genéticos, como o traço falciforme, bem como
glomerulonefrite, infecção e exposição ambiental, a exemplo de medicamentos fitoterápicos e
pesticidas, também podem contribuir para a sua ocorrência. O risco aumentado de doença
cardiovascular associado à DRC é o principal fator de morbidade e mortalidade nessa
população, superando o número de mortes por doença renal terminal, contrariando a expectativa
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de grande parte dos pacientes, cuja maior preocupação é a insuficiência renal e os seus possíveis
desdobramentos, como diálise e transplante (CHEN; KNICELY; GRAMS, 2019; KRAMER,
2019).
Estudos indicam que menos de 5% dos pacientes com DRC precoce relatam ter
consciência da sua doença. No entanto, diante da magnitude do impacto gerado no campo
biopsicossocial, sobretudo nos casos de DRC avançada, em que os pacientes apresentam sinais
e sintomas como fadiga, hiporexia, náuseas, vômitos, gosto metálico, perda de peso
involuntária, prurido, alterações no estado mental, dispneia, edema periférico, noctúria, dor no
flanco e diminuição do débito urinário, é fundamental que seja reforçada a importância da
educação precoce com informações sobre as complicações potenciais da DRC. Por fim, cabe
aos profissionais da área da saúde a correta identificação e manejo da DRC e o encaminhamento
ao especialista quando indicado. As diretrizes do Kidney Disease: Improving Global Outcomes
(KDIGO) recomendam que os pacientes com DRC sejam encaminhados a um nefrologista,
dentre outros critérios, quando a TFG estiver abaixo de 30 mL/min/1,73 m² (estágio G4) e/ou
relação albumina/creatinina urinária (ACR) na urina apresentar aumento acima de 300 mg em
24 horas (estágio A3). O encaminhamento à nefrologia é imprescindível para que seja feito o
planejamento da terapia renal substitutiva (TRS) e avaliação do transplante, sendo que a decisão
de iniciar a TRS baseia-se na presença de sintomas e não apenas no nível da TFG (CHEN;
KNICELY; GRAMS, 2019).
2 OBJETIVO
O objetivo deste artigo é reunir informações, mediante análise de estudos recentes,
acerca dos aspectos inerentes à doença renal crônica, sobretudo a etiologia, epidemiologia,
fisiopatologia, diagnóstico e tratamento.
3 METODOLOGIA
Realizou-se pesquisa de artigos científicos indexados nas bases de dados Latindex e
MEDLINE/PubMed entre os anos de 2019 e 2024. Os descritores utilizados, segundo o “MeSH
Terms”, foram: chronic kidney disease, etiology, diagnosis e management. Foram encontrados
7.783artigos, segundo os critérios de inclusão: artigos publicados nos últimos 5 anos, textos
completos, gratuitos e tipo de estudo. Papers pagos e com data de publicação em período
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superior aos últimos 5 anos foram excluídos da análise, selecionando-se 13 artigos pertinentes
à discussão.
4 ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA
Existem vários fatores sociodemográficos que contribuem para o aumento do risco de
doença renal crônica, incluindo raça não branca, baixa educação, baixa renda e insegurança
alimentar. Os fatores de risco primários são a hipertensão arterial sistêmica e o diabetes, sendo
estes os principais. Outros fatores incluem doenças glomerulares e tubulointersticiais,
predisposição genética e histórico familiar de doença renal crônica (RADOVAN HOJS et al.,
2023). Além disso, fatores secundários para o desenvolvimento de doença renal crônica são
infecção pelo vírus da imunodeficiência humana ou vírus da hepatite C, doença cardiovascular,
doenças autoimunes, malignidade, nefrolitíase, infecções recorrentes do trato urinário,
infecções crônicas, condições inflamatórias, uso prolongado de medicamentos nefrotóxicos,
exposição a toxinas ambientais e substâncias químicas (AMMIRATI, 2020).
A doença renal crônica afeta entre 8% e 16% da população mundial, sendo mais
prevalente em países de baixa e média renda. O censo de 2017 da Sociedade Brasileira de
Nefrologia informou que o número total estimado de pacientes em diálise foi de 126.583, com
uma taxa de prevalência e incidência de pacientes em tratamento de diálise por milhão de
habitantes de 61.010, além de uma taxa de mortalidade anual bruta de 19,9% em diálise
(PROVENZANO et al., 2019). A doença renal crônica tem se mostrado uma condição
altamente prevalente, associada a um maior risco de gravidade, mortalidade e morbidade,
presente em vários países e em diversas formas clínicas (AMMIRATI, 2020).
A incidência varia pela presença de fatores de risco e localização geográfica. De acordo
com dados de 2021, a prevalência de DRC nos EUA é de 15% (37 milhões de adultos) e é mais
comum em pessoas com 65 anos ou mais. Isso se deve a fatores como a raridade de um
diagnóstico isolado, geralmente associado a comorbidades como diabetes e hipertensão, que
são mais comuns em pessoas de idade avançada, além da disfunção endotelial relacionada à
idade (MENDE, 2021). No início do tratamento, pode ser necessário apenas uma monoterapia,
mas com o avanço da idade, os estilos de tratamento evoluem, com a incorporação de novas
medicações, encaminhamentos para especialistas, necessidade de terapia de substituição renal
e transplantes, resultando em um aumento no custo do cuidado para pacientes com doença renal
crônica. O impacto não se limita à carga social, mas também à carga econômica da doença (LI;
LINDHOLM, 2022).
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5 FISIOPATOLOGIA
A redução da função renal e sua posterior evolução para a doença renal crônica
envolvem aspectos multifatoriais, decorrendo de alterações estruturais e funcionais,
especialmente nas vias metabólicas e inflamatórias, que causam danos diretos ao néfron. Esses
fatores agressores provocam hiperfiltração compensatória e hipertensão, resultando em
barotrauma glomerular e nas células tubulares, o que intensifica o processo inflamatório já
presente (ANDREI NICULAE et al., 2023). Nesse contexto, ocorre a ativação do sistema
renina-angiotensina-aldosterona, levando à reabsorção tubular proximal de sódio e à
vasoconstrição da arteríola eferente, aumentando a pressão glomerular e reduzindo a taxa de
filtração glomerular (TFG). As principais alterações histopatológicas incluem espessamento da
membrana basal, perda podocitária, expansão mesangial glomerular, hipertrofia e esclerose
glomerular (MENDE, 2021).
O processo inflamatório crônico desempenha um papel crucial na evolução da DRC,
estando diretamente associado à fibrose glomerular. Além da hipertensão, a redução da função
renal leva ao acúmulo de escórias nitrogenadas no sangue, substâncias relacionadas a vias
metabólicas e imunológicas. Quando ativadas, essas substâncias aumentam a síntese de
citocinas e quimiocinas pró-inflamatórias, como interleucina (IL) 1, IL6 e fator de necrose
tumoral (TNF) (EBERT et al., 2020). A longo prazo, os danos contínuos ao néfron resultam em
uma tentativa de reparo ineficaz, alterando as interações entre células epiteliais, endoteliais e
fibroblásticas. A fibrose intersticial, resultado dessa cascata contínua de danos, é caracterizada
pela deposição excessiva de matriz extracelular, envolvendo mecanismos complexos de
ativação de morte celular e vias pró-fibróticas, principalmente pela atividade de fibroblastos e
miofibroblastos (NICULAE et al., 2023).
A evolução da DRC é um processo contínuo que afeta o néfron em aspectos macro e
micro circulatórios. As lesões inflamatórias, associadas ao acúmulo de escórias nitrogenadas e
à fibrose, causam importantes alterações glomerulares, como arteriosclerose, lesões túbulo-
intersticiais e aumento da resistência vascular das arteríolas. Essas alterações contribuem para
vasoconstrição e reduzem a filtração glomerular (YANAI et al., 2021). A extensão do dano, a
duração e a frequência das lesões tubulares são cruciais na avaliação da progressão da doença
e de suas consequências locais e sistêmicas, podendo comprometer outros sistemas. O
monitoramento contínuo e o entendimento da fisiopatologia da DRC são essenciais para avaliar
a possibilidade de retardar a progressão da doença antes que evolua para fibrose e perda severa
da função renal (NICULAE et al., 2023).
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6 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da DRC é estabelecido pela presença de lesões no parênquima renal ou
anormalidades funcionais que persistem por mais de 3 meses. Para o diagnóstico, são
necessários um ou mais dos seguintes critérios: 1) taxa de filtração glomerular (TFG) inferior
a 60 mL/min/1,73 m²; 2) albuminúria (≥30 mg por 24 horas ou razão albumina-creatinina na
urina ≥30 mg/g); 3) anormalidades no sedimento urinário, imagem ou histologia que indiquem
lesão renal; 4) distúrbios tubulares renais; 5) transplante renal prévio. A identificação da
etiologia da DRC é feita através da anamnese, exame físico e exames complementares, como
ultrassom renal e tomografia computadorizada. O diagnóstico frequentemente ocorre em
conjunto com outras comorbidades, como diabetes, hipertensão e obesidade (CHEN;
KNICELY; GRAMS, 2019; MENDE, 2021).
Após o diagnóstico, a DRC deve ser estadiada com base em TFG, albuminúria e
etiologia. A TFG é classificada como G1 (≥90 mL/min/1,73 m²), G2 (60–89 mL/min/1,73 m²),
G3a (45–59 mL/min/1,73 m²), G3b (30–44 mL/min/1,73 m²), G4 (15–29 mL/min/1,73 m²) e
G5 (<15 mL/min/1,73 m²). A albuminúria é estadiada como A1 (ACR urinário <30 mg/g), A2
(30–300 mg/g) e A3 (>300 mg/g). A etiologia da DRC é classificada pela presença de uma
doença sistêmica ou pela localização da anormalidade anatômica. Pacientes em estágio G4 e/ou
A3 devem ser encaminhados para nefrologistas para investigações mais detalhadas e possíveis
biópsias renais, especialmente se houver albuminúria crescente ou persistente, cilindros
celulares ou hemácias dismórficas no exame de urina e rápida diminuição da TFG (CHEN;
KNICELY; GRAMS, 2019).
Novos biomarcadores estão emergindo para o diagnóstico precoce e monitoramento da
progressão da DRC, incluindo a hiperuricemia. O ácido úrico (AU) é produzido principalmente
no fígado e intestino como produto da quebra de purinas, tanto exógenas quanto endógenas. O
rim é o principal responsável pela excreção do AU, e quando a produção excede a excreção,
ocorre hiperuricemia. Estudos indicam que a hiperuricemia pode desempenhar um papel no
desenvolvimento da DRC, através de mecanismos como inflamação, comprometimento
endotelial, proliferação de células musculares lisas vasculares e ativação do sistema renina-
angiotensina. Além disso, tratamentos para redução do ácido úrico, como os inibidores de
xantina oxidase (XO), particularmente o alopurinol, têm mostrado efeitos benéficos na
progressão da DRC (YANAI et al., 2021).
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7 TRATAMENTO
O tratamento da Doença Renal Crônica é centrado no controle das comorbidades para
desacelerar a progressão da doença e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. A abordagem
inicial inclui a promoção de modificações no estilo de vida (MEV), como a prática regular de
atividade física (150 minutos semanais), perda de peso (HEBERT; IBRAHIM, 2022), cessação
do tabagismo e ajustes dietéticos. A dieta deve ser ajustada para controlar a ingestão de macro
e micronutrientes: a ingestão energética deve variar entre 25-35 kcal/kg/dia; proteínas devem
ser consumidas a 0,55-0,60 g/kg/dia para pacientes não-diabéticos dos estágios 3-5, 0,6-0,8
g/kg/dia para diabéticos e 1,0-1,2 g/kg/dia para aqueles em hemodiálise (HD) (NABER;
PUROHIT, 2021). A troca de proteínas de origem animal por vegetal pode ajudar a proteger
contra acidose metabólica e lesão renal (CHEN; KNICELY; GRAMS, 2019). Além disso,
recomenda-se o controle da ingestão de cálcio (800-1000 mg para estágios 3-4), fósforo e
potássio para manter níveis séricos adequados e a restrição do sódio para menos de 2,3 g/dia
(NABER; PUROHIT, 2021).
O manejo da pressão arterial (PA) frequentemente requer o uso de medicações anti-
hipertensivas, iniciando com duas classes diferentes quando os níveis estão acima de 140/90
mmHg. A meta de PA é ≤130/80 mmHg, embora valores <120 mmHg na PA sistólica possam
ser desejáveis para pacientes sem diabetes mellitus, devido ao menor risco cardiovascular.
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e bloqueadores do receptor da
angiotensina II (BRA) são essenciais, especialmente em pacientes com albuminúria > 300
mg/dia, pois reduzem a proteinúria e a progressão da DRC. No entanto, essas medicações não
devem ser combinadas devido ao risco de lesão renal aguda e hipercalemia. Outras opções
incluem bloqueadores de canais de cálcio e diuréticos, além de antagonistas do receptor
mineralocorticoide em casos de hipertensão resistente (HEBERT; IBRAHIM, 2022).
O controle rigoroso da diabetes mellitus é crucial, com uma meta de hemoglobina
glicada de cerca de 7,0%. Inibidores do cotransportador de sódio-glicose-2 (iSGLT-2) têm
mostrado benefícios na redução da albuminúria e na retardação da progressão da DRC, sendo
recomendados para estágios G2/G3 e até para pacientes não diabéticos. Agonistas do receptor
de GLP-1 também apresentam efeitos promissores, enquanto inibidores da dipeptidil peptidase
4 (iDPP4) têm efeito antialbuminúrico, mas não demonstraram retardar a progressão da DRC.
Esses medicamentos devem ser ajustados conforme a TFG, especialmente quando ela é menor
que 30 mL/min/1,73 m² (CHEN; KNICELY; GRAMS, 2019).
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Além do manejo da progressão da DRC, é fundamental reduzir o risco cardiovascular,
uma vez que pacientes com DRC têm maior prevalência de doenças cardiovasculares.
Recomenda-se a prescrição de estatinas para pacientes acima de 50 anos com DRC não dialítica,
com metas variáveis de LDL, dependendo do estágio da doença. Em pacientes em diálise, a
estatina deve ser mantida se já em uso, mas não iniciada durante a diálise (SANG HEON SUH;
SOO WAN KIM, 2023).
A partir do estágio G4, é essencial o acompanhamento por um nefrologista para a
decisão sobre a terapia de substituição renal (TSR), que pode incluir hemodiálise, diálise
peritoneal ou tratamento conservador. A TSR deve ser escolhida com base em fatores objetivos
e subjetivos, e os preparativos devem incluir a confecção de fístula arteriovenosa ou
implantação de cateter e treinamento para diálise peritoneal. O transplante renal, idealmente
realizado antes ou logo após o início da TSR, é a melhor opção para pacientes com DRC
avançada, com preferência para órgãos de doadores vivos compatíveis (CHEN; KNICELY;
GRAMS, 2019; ADRIANO LUIZ AMMIRATI, 2020).
8 CONCLUSÃO
Assim, conclui-se que a Doença Renal Crônica afeta milhões de pessoas, especialmente
em países de baixa e média renda. A DRC, frequentemente associada a comorbidades como
diabetes e hipertensão, apresenta desafios significativos em termos de diagnóstico precoce e
manejo eficaz. A conscientização limitada entre pacientes e profissionais de saúde agrava a
situação, tornando essencial a implementação de estratégias educativas e preventivas. O
tratamento da DRC envolve uma abordagem multidisciplinar, focada no controle das
comorbidades, ajustes no estilo de vida e uso de medicações apropriadas para retardar a
progressão da doença e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
No futuro, espera-se que os avanços em diagnósticos precoces e personalizados,
juntamente com o desenvolvimento de novas terapias, desempenhem um papel crucial na gestão
da DRC. Tal como, a integração de tecnologias avançadas, como biomarcadores emergentes e
terapias direcionadas, promete melhorar significativamente o prognóstico para os pacientes.
Além disso, a colaboração internacional e a adoção de políticas de saúde pública eficazes serão
fundamentais para enfrentar os desafios impostos pela DRC, especialmente em regiões
vulneráveis. A ênfase em um monitoramento proativo e um manejo abrangente sublinha a
importância de um esforço contínuo para mitigar o impacto dessa doença debilitante.
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