AVC - ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Dano tecidual agudo secundário a uma anormalidade no suprimento sanguíneo encefálico,
de causa vascular.
A maior irrigação anterior é carotídea, já a posterior é vertebrobasilar.
AVC isquêmico
- Hipodensidade na TC
Fisiopatologia: a região onde ocorreu a interrupção do fluxo é chamada de core, onde a
morte neuronal é muito rápida, mas é a área de penumbra, onde existem neurônios em
sofrimento, que é possível de salvar.
1º Cardioembólico - formados na câmara esquerda. Por doença valvar, dilatação cardíaca
(atrial - aurículas são as principais áreas de formação de coágulos), cardiopatia dilatada
(IAM e Chagas)
Fibrilação atrial é a principal causa de AVC cardioembólico - dilatação AE, ECG (onda P,
intervalo R R).
2º Aterotrombótico - lesão endotelial (HAS, DM2, DCP) causa adesão da placa ateroma.
3º Doença de pequenos vasos - AVC lacunar (regiões mais profundas do cérebro).
4º Dissecção arterial
Como identificar um AVC - déficit neurológico súbito
- Alteração de força;
- Alteração da sensibilidade;
- Alteração da fala;
- Alteração do equilíbrio;
- Alteração da visão;
- Alteração da consciência.
QUADRO CLÍNICO
- Hemiparesia
- Afasia
- Hemihipoestesia
- Heminegligência
- Hemiataxia
- Hemianopsia
- Sonolência
- Coma
Correlações neuroanatômicas
Hemiparesia direita e afasia: hemisfério cerebral esquerdo
Hemiparesia esquerda e negligência: hemisfério cerebral direito
« anosognosia: paciente tem negligência do seu lado hemiparético - Ignora o próprio déficit.
Alteração de consciência, ataxia e alteração de NNCC: circulação posterior
(tronco/cerebelo/occiptal).
CLASSIFICAÇÃO BAMFORD
1. TACS: síndrome de circulação anterior total:👉 Definição: Ocorre quando há
oclusão de uma grande artéria da circulação anterior, geralmente a artéria cerebral
média (ACM) proximal ou a carótida interna.
🧠 Critérios clínicos (deve ter os 3 presentes):
● Déficit motor e/ou sensitivo em pelo menos dois dos três territórios (face, membro
superior e membro inferior) contralaterais à lesão
● Déficits corticais (afasia, negligência, hemianopsia homônima)
● Hemianopsia homônima (perda do campo visual do mesmo lado em ambos os
olhos)
📍 Localização provável da lesão:
● Artéria cerebral média (ACM) proximal
● Artéria cerebral anterior (ACA) proximal
● Carótida interna
2. PACS: síndrome de circulação anterior parcial:👉 Definição: Ocorre quando há
isquemia parcial da circulação anterior, geralmente na ACM distal ou ACA distal.
🧠 Critérios clínicos (presença de apenas 1 ou 2 dos 3 critérios do TACI):
● Déficit motor e/ou sensitivo em parte do corpo
● Presença de déficits corticais isolados (ex: afasia, negligência)
● Hemianopsia homônima isolada
📍 Localização provável da lesão:
● Ramos mais distais da artéria cerebral média (ACM)
● Ramos da artéria cerebral anterior (ACA)
3. LACS: síndrome de circulação anterior lacunar: 👉
Definição: AVC resultante da
oclusão de pequenas artérias perfurantes, geralmente secundário à hipertensão
arterial e microangiopatia.
🧠 Critérios clínicos (SEM sintomas corticais):
● Síndrome motora pura (hemiparesia isolada)
● Síndrome sensitiva pura (hemianestesia isolada)
● Síndrome motora-sensitiva pura (hemiparesia + hemianestesia)
● Ataxia hemiparética
● Disartria mão torpe
📍 Localização provável da lesão:
● Cápsula interna
● Tálamo
● Ponte
● Núcleos da base
4. POCS: síndrome de circulação posterior: 👉 Definição: Ocorre devido à oclusão de
vasos da circulação posterior, afetando o tronco encefálico, cerebelo ou lobo
occipital.
🧠 Critérios clínicos:
● Hemianopsia homônima isolada
● Síndrome do tronco encefálico (ex: diplopia, disartria, disfagia, vertigem)
● Déficits motores e/ou sensitivos cruzados (ex: hemiparesia de um lado e
anestesia do outro)
● Ataxia e sintomas cerebelares
📍 Localização provável da lesão:
● Tronco encefálico (artérias vertebral, basilar ou cerebelares)
● Lobo occipital (artéria cerebral posterior - ACP)
MANEJO - FASE PRÉ HOSPITALAR
Rápido acesso ao serviço de emergência, trombólise durante o transporte (telemedicina).
FASE HOSPITALAR
Uso da escala NIH;
Determinar janela: LWS (last well seen)
Realizar TC de crânio s/c em todos pacientes antes de terapias de reperfusão.
Se TC normal, não exclui AVC. É usada para excluir AVC hemorrágico.
Avaliar área isquêmica em formação - ASPECTS
NIH menor que 5: AVC minor
ASPECTS: avalia território de ACM e varia de 0-10. Subtrai-se 1 ponto para cada área
hipodensa. Quanto menor o ASPECT, pior o acometimento.
ASPECTS menor que 6: não trombolisar - maior risco de sangramento do que a chance de
salvar área de penumbra.
AngioTC de crânio e cervical: pode ser auxiliadora mas não é necessário para trombolisar.
Verifica se o paciente é apto para trombectomia. Deve ser realizada em até 24h.
NEUROIMAGEM AVANÇADA -Quando utilizar?
- Janela indeterminada, wake-up stroke.
- Avaliar risco/benefício de terapias de reperfusão em janela estendida.
- CT/RM perfusão: mismatch core x penumbra.
- RM fase aguda: mismatch DWI/ADC vs FLAIR.
OUTROS EXAMES
- Glicosimetria;
- INR > 1,7 e plaquetas > 100.000: sempre solicitar, mas não aguardar resultado para
trombolisar, exceto caso suspeito para coagulopatia.
- ECG
- Troponina
- Não aguardar função renal para realizar anigioTC.
TROMBÓLISE EV
Candidatos:
- NIH > 5
- ASPECTS >= 6
- Até 4,5h (se >4,5h - estudo de perfusão favorável)
- Sem contraindicação ao trombolítico
Alteplase: 0,9mg/kg (máx 90mg) - 10% em bolus, restante em BIC em 60 min > refazer NIH
a cada 15 min.
Tenecteplase: dose única 0,25 mg/kg (máx 25 mg).
Complicações: sangramento e angioedema.
CONTRAINDICAÇÕES
NIH < 5
Sangramento intracraniano agudo
AVCi < 3 meses
TCE grave < 3 meses
AVCh prévio
Coagulopatias
Dose plena de enoxaparina < 24h
DOACs < 24h
Suspeita dissecção aórtica - palpar pulsos (geralmente ficam assimétricos)
Tratamento para endocardite
Neoplasia SNC
Neurocirurgia ou cirurgia de grande porte < 3 meses
TROMBECTOMIA
Terapia de recanalização por abordagem endovascular.
Presença de oclusão proximal na angioTC.
Realizar trombólise antes, mesmo nos pacientes elegíveis para trombectomia.
- até 6h
- NIH >=6
- ASPECTS >=6
- mRs prévio 0-1
MEDIDAS DE SUPORTE
- Monitorização contínua nas primeiras 24h
- Manter SpO2>94%, não ofertar O2 se não houver hipoxemia
- Evitar hipertermia, hipovolemia e hipotensão.
- Evitar disglicemias: corrigir hipoglicemias (<60mg/dL) e hiperglicemias (alvo
140-180mg/dL)
- TC crânio controle em 24h.
METAS PRESSÓRICAS
- candidatos a trombólise e/ou trombectomia: tratar hipertensão se PA>185x110
- Não candidatos: tratar se PA>220x120 - reduzir 15% nas primeiras 24h.
- pós trombólise: manter abaixo de 180x105
- Evitar hipotensão - risco de isquemia da zona de penumbra
- Anti-hipertensivo EV: esmolol, nitroprussiato de sódio
AVC hemorrágico
- Hemorragia subaracnóidea e intraparenquimatosa.
ETIOLOGIAS
- HAS;
- Mal-formações arteriais e venosas;
- Angiopatia amilóide;
- Tumores com transformação hemorrágica;
- Alterações da coagulação
TRATAMENTO
- Monitorização PA EV
- Craniotomia para drenagem de hematoma
- Derivação ventricular externa
- Craniectomia descompressiva
- Tratamento do aneurisma
- Correção dos distúrbios de coagulação
- Medicações para crises epiléticas
- Controle de vasoespasmo
