Juliana Ber
Consumo alimentar diário
Café da manhã:
( ) Pão (x ) Café ( ) Leite ( ) Frutas ( ) Iogurte ( ) Outros: ___________
Almoço:
(x ) Arroz ( x) Feijão (x ) Carne ( x) Salada (x ) Massa (x ) Outros: ovo, batata,
legumes, peixe, farofa
Café da tarde:
(x ) Biscoitos ( x) Frutas (x ) Pães (x ) Chá (x ) Outros: iogurte, bolo caseiro
Jantar:
(x ) Sopas ( x) Saladas (x ) Carnes (x ) Arroz (x ) Outros: pao com frios, ovo
Consumo de pizza, fast-food, doces, frituras, salgadinhos
( ) Nunca (x ) 1 vez por semana ( ) 2 a 3 vezes por semana (x ) Mais de 3 vezes por
semana - no momento menos de 1 vez no mes
Preferências e Aversões Alimentares
Alimentos preferidos:
Quais são seus alimentos favoritos? arroz, feijao, carne, pão caseiro, macarrao, peixe,
batata, bolo caseiro, chocolate
Alimentos evitados:
Existem alimentos que você evita? Se sim, quais? leite in natura, queijo branco,
iogurte com lactose, carne de porco
Tipos de bebidas consumidas regularmente:
(x ) Água ( ) Refrigerante ( ) Sucos naturais ( ) Sucos industrializados ( ) Bebidas
alcoólicas ( x) Café (x ) Chá ( ) Outros: suco clight e refrigerante zero
Quantidade diária aproximada de água ingerida:
2500 ml/dia
Atividade Física
Pratica atividades físicas?
( x) Sim ( ) Não
11. Se sim, qual(is) atividade(s)? e quantas vezes por semana, qual horário?
muay thai 2x semana (4h) - academia 4x semana
Aspectos Psicossociais
Estado emocional atual:
( x) Estressado(a) ( x) Ansioso(a) ( ) Triste ( ) Feliz ( ) Outro: ___________
Hábitos alimentares influenciados por emoções:
( ) Sim (x ) Não
15. Apoio social para manter hábitos alimentares saudáveis:
(x ) Sim ( ) Não