Tuberculose

Monitora: Amanda Brandão

O que é a tuberculose?

Tuberculose é uma doença infectocontagiosa transmitida de

pessoa para pessoa, através do ar, por meio de aerossóis.
O que é a tuberculose?

Para que haja transmissão é preciso:

Aerossóis: tosse, espirro fala. Logo, bacilos que se depositam

em roupas, talheres e objetos dificilmente se tornarão aerossóis
não contribuindo, dessa forma, com a patogênese da doença.

Contato íntimo, próximo e contínuo com uma pessoa bacilífera.

O que é a tuberculose?
CUIDADO! Infecção é diferente de transmissão.

Para que haja transmissão de uma pessoa para outra é preciso que
o indivíduo esteja expressando a doença (bacilo no catarro),
recebendo o nome de BACILÍFERO. Logo:

1. 90% das pessoas infectadas não desenvolvem a doença e,

portanto, não transmitem a TB;
2. Apenas 10% desenvolve a doença.

Obs: Não existe criança bacilífera. Logo quem transmite a doença é o

ADULTO.
Qual o agente etiológico da tuberculose?

O agente etiológico da tuberculose é o é o Mycobacterium

tuberculosis. também conhecido como Bacilo de Koch.
Qual o agente etiológico da tuberculose?
Algumas curiosidades sobre o Mycobacterium
tuberculosis:

O primeiro contato com o bacilo ocorre, geralmente, na infância.

Podem infectar qualquer parte do corpo. Contudo, são
extremamente aeróbicos e, dessa forma, preferem os pulmões, em
especial, os lobos superiores que são mais oxigenados.
Pouco Patogênico.
As micobactérias possuem propriedade tintorial chamada de
álcool-ácido resistência e é daí que vem o termo Bacilo Álcool-Ácido
Resistente(BAAR).
Coram pelo métido de Ziehl-Neelsen usado paradetectar os BAAR.
Qual a fisiopatologia da tuberculose?
Primo-infecção
Qual a fisiopatologia da tuberculose?
Primeiro ocorre o contato próximo entre uma pessoa sadia e uma
bacilífera que esteja falando, tossindo ou espirrando.
Após isso o bacilo é inalado, entrando pelas vias aéreas, e se
deposita nos alvéolos.
O indivíduo ainda não tem um sistema imune para se proteger
levando de 3 a 8 semanas para produzi-lo (PRIMOINFECÇÃO).
Enquanto isso, as primeiras células que chegam são os macrófagos.
Esses macrófagos fagocitam os bacilos, contudo, não conseguem
exterminá-los e eles continuam se multiplicando dentro dos
macrógados até rompê-los e inferctar outros macrófagos.
Qual a fisiopatologia da tuberculose?

3 - 8 semanas depois . . .

O sistema imune celular, formado por neutrófilos, linfócitos e

mastócitos estão prontos para atuar formando um “ cordão de
isolamento “ ao redor do bacilo = Granuloma.
Essas células de defesa liberam várias citocinas para inativar o
bacilo, essa resposta é tão grande que o parênquima pulmonar fica
com aspecto de queijo = Granuloma Caseoso
O granuloma caseoso é o marco radiológico da TB.
Qual a fisiopatologia da tuberculose?

PRIMO-INFECÇÃO

LATENTE DESENVOLTE TB.

TB PRIMÁRIA TB PÓS-PRIMÁRIA
Qual a fisiopatologia da tuberculose?
TB PRIMÁRIA: É aquela em que o indivíduo fica doente logo após a primo-
infecção. O sistema imune não consegue “ neutralizar” o bacilo.
Crianças: porque além do primeiro contato ser na infância, o sistema imune é
frágil.
HIV: sistema imune deprimido.

TB PÓS-PRIMÁRIA: É aquela em que o indivíduo fica doente após 3 anos a

primo-infecção.
Queda da imunidade: é aquele indivíduo que tinha contraído o bacilo, mas o
sistema imune estava ok. Contudo, com a queda da imunidade o granuloma
se enfraquece e o bacilo se ativa e multiplica novamente.
Reinfecção: Um novo bacilo precisa ser inativado e o sistema imune se divide,
não dando conta de nenhum.
Manifestações clínicas
TB PRIMÁRIA

QUADRO CLÍNICO:
Tosse seca;
Febre
Dor pleurítica

RAIO-X:
Adenopatia Hilar Unilateral
Manifestações clínicas
TB PRIMÁRIA
COMPLICAÇÃO:
TB Miliar
-Acomete crianças <2 anos sem BCG ou
pessoas com imunodepressão (baixa
competência imune contra o bacilo).
-Bacilo se dissemina por todos os tecidos do
corpo e de uma formaexacerbada.
-Embora seja uma doença sistêmica no
pulmão, apresenta um achado de micronódulos
espalhados bilateralmente - Padrão miliar!
Manifestações clínicas
TB PÓS-PRIMÁRIA

QUADRO CLÍNICO:
Tosse > 3 semanas;
Febre + sudorese noturna;
Perda de peso;

RAIO-X:
Caverna tuberculínica Lobo superior!
Manifestações clínicas
TB PÓS-PRIMÁRIA
COMPLICAÇÃO:
Bola Fúngica
-Aspergillus: Colonizam as cavernas
tuberculosas e se replicam no local.
➔ Ex: Paciente com quadro prévio de
tuberculose, tratado e curado, desenvolvendo
novo quadro de tosse.
Diagnóstico Obs: Se o paciente apresenta a clínica
característica de TB + RX + escarro negativo =
>10 ANOS pode iniciar o tratamento mesmo assim!

TRIPÉ DIAGNÓSTICO:
( Clínica + Raio-x + escarro )
Clínica Quando solicitar cultura?
- tosse > 3 semanas;
Dúvida: Clínica e Rx
- febre + sudorese noturna;
sugestivos e TRM ou
- emagrecimento; BAAR negativo;
Raio-x
- Caverna tuberculínica; É diagnosticado;

Escarro
Resistência ao
- Teste rápido molecular; tratamento.
- Baciloscopia (BAAR);
- Cultura;
Diagnóstico
<10 ANOS
( Clínica + Raio-x + contato com bacilífero) Por que não faz escarro?
Clínica
- tosse; Porque além de
não saber
- febre;
escarrar, criança
- dor pleurítica NÃO É
Raio-x BACILÍFERA.
- Adenopatia hilar unilateral
Contato com bacilífero

Obs: a cultura do lavado gástrico, realizado de manhã

bem cedo (aproveitando o material acumulado no
estômago pela deglutição do escarro) pode ser realizado.
➔ sonda nasogástrica, injetando soro fisiológico. Depois
vai aspirar o lavado e levar para cultura.
Qual o tratamento da tuberculose?
Estando o paciente diagnosticado com TB precisamos tratá-lo. O esquema
terapêutico envolve o uso de 4 drogas: RIPE ( por 6 meses).

R: rifampicina
I: isoniazida
P: pirazinamida
E: etambutol

Em quê:
> 10 anos: RIPE - 2 meses
RI - 4 meses

< 10 anos: RIP - 2 meses

RI - 4 meses
Qual o tratamento da tuberculose?
Algumas observações . . .

1º) Crianças < 10 anos não fazem uso de etambutol pois esse fármaco causa
neuríte óptica. Essa pode se desenvolver em qualquer idade, contudo, em
crianças é mais difícil de ser percebida e identificada podendo levar a
cegueira.

2º) Grávidas fazem o mesmo esquema terapêutico (RIPE - 2 mses e RI - 4

meses). Contudo, elas devem fazer suplementação de VitB6 (piridoxina), visto
que o isoniazida depleta o estoque dessa vitamina.

3º) HiV e TB: Trata primeiro a TB e duas semanas depois começa a TARV.
Como fazer o acompanhamento da
tuberculose?
Após o tratamento eu preciso acompanhar a evolução do meu paciente.

Pede-se:
BACILOSCOPIA(BAAR) no segundo, quarto e sexto mês.

Por que não faz o teste rápido?

O teste rápido busca pelo DNA do bacilo que, nesse caso, pode está morto ou
vivo, trazendo falsos resultados.
Falha terapêutica do tratamento

Quando é que eu posso pensar que houve falha do tratamento?

Existem 3 situações:

1) Quando a baciloscopia negativa, mas depois positiva novamente e

permanece por dois meses.
2) Quando permanece positivo 2+/3+ cruzes até o quarto mês.
3) Quando ainda está positivo no 5º/6º mês.
Falha terapêutica do tratamento
O que fazer quando houver falha do tratamento?

1) Solicita-se uma cultura para saber se há resistência.

2) Inicia-se uma nova abordagem terapêutica por 18-24 meses com CLEPT:
C: Capreomicina
L: Levofloxacino
E: Etambutol
P: Pirazinamida
T: Terizidona
Efeito adverso
Todos são tomados em jejum. Logo, podem cursar com problemas
gástricos, como: náusea, vômito, diarreia....
R I P são hepatotóxicos sendo P>I>R a ordem.
R: Mexe com o sistema imunológico ( R - Sintomais Respiratórios * ):
- gripe, asma.
Obs: o remédio pode deixar urina e suor laranja, orientar paciente.
I: Neuropatia periférica visto que depleta estoque de Vit B6.
P: Aumenta ác. úrico.
- Gota.
E: Neuríte óptica (etambutolho)
Efeito adverso
O que fazer quando o paciente apresentar hepatotoxicidade aos
medicamentos?
enz hepáticas > 3x + sintomas (icterícia)
enz hepáticas > 5x
icterícia
Suspende os medicamentos por 30 dias para o fígado “ descansar “. Após isso,
inicia-se a reintrodução dos medicamentos seguindo a seguinte sequência:
R E -----> Após 7 dias -----> I -----> após 7 dias -----> P
Obs: Segue-se essa ordem por 2 motivos: primeiro para começar com as
drogas menos hepatotóxicas com intuito de diminuir a sobrecarga do fígado e,
em segundo, para que se se houver um aumento, novamente, das enzimas, se
tenha noção de quem esteja causado para retirá-la do esquema.
Efeito adverso
Se mesmo assim o paciente continuar apresentado intolerância hepática,
inicia-se CEL, por 12 meses.

C- Capreomicina
E- Etambutol
L- Levofloxacino

“esquema para impedir que o fígado vá para océu - esquema CEL”.

E os contactantes?
Como proceder com
Tem clínica ou Raio-x de TB?
aquelas pessoas que
moram, ou tiveram SIM NÃO
contato próximo,
Será que ela não está infectada? ( Latente)
com uma pessoa TRATA
PDD
bacilifera para
saber se elas estão >5mm
<5mm
infectadas ou
Repete com 8 semanas - pode Infecção latente- TRATA COM 1
doentes? está na janela imunológica. MEDICAMENTO:
IZONIAZIDA - 270 doses ( 6 meses)

1. Ela está doente? RN contactante NÃO FAZ BCG. Toma RIFAMPICINA ou ISONIAZIDA, por 3 meses, e refaz o PDD:
Como eu sei? Se PDD < 5mm : suspende o medicamento e vacina.
Se PDD > 5mm : + 3 meses de medicamento e refaz o PDD.
 Tuberculose
Extrapulmonar
Monitora: Amanda Brandão
TB PLEURAL
O bacilo de koch fica aderido a pleura.

Características do líquido são fundamentais para o diagnóstico:

➔ Transudato: Se acumula na pleura por aumento de pressão hidrostática

➔ Exsudato: Se acumula na pleura por inflamação.

Padrão ouro é
➥Líquido na TB pleural (EXSUDATO):
Proteína elevada.
OBS: biópsia
pleural

Glicose baixa (menor que a glicemia).

Adenosina deaminase > 40U: muito sugestivo!
No início da doença apresenta polimorfonucleares (neutrófilos) e com o avançar → infiltrado
linfomonocitário. (linfócitos e monócitos).
Sem eosinófilos e sem células mesoteliais (célula de revestimento da pleura)

Essas características acima, somadas, já fecham o diagnóstico.

TB MENÍNGEA
O bacilo de koch fica aderido às meninges. É a forma mais sequelante da TB.
Padrão ouro é
As características do líquor são iguais ao líquido da TB pleural: OBS: biópsia
pleural
➥Líquido na TB meníngea (EXSUDATO):
Proteína elevada.
Glicose baixa (menor que a glicemia).
No início da doença apresenta polimorfonucleares (neutrófilos) e com o avançar → PMN evoluindo
para lifomonitário.

Essas características acima, somadas, já fecham o diagnóstico. Contudo, o diagnóstico também é feito
sem a presença de exames! Com a clínica favorável (Meningite e alterações de pares de nervos
cranianos) deve-se iniciar o tratamento para TB e o diagnóstico é confirmado com a melhora do
paciente.

CUIDADO! É uma forma grave de TB. O tratamento é feito com as mesmas drogas, contudo, por 12 meses.
RIPE: 2 MESES
RI: 10 MESES