Cirurgia Oral

Aula 1 – Avaliação Clínica

06/02/2025

→ A avaliação pré-operatória tem como objetivo determinar a necessidade e a oportunidade do

tratamento cirúrgico.
→ A necessidade é a indicação precisa da cirurgia e a confirmação de que outras modalidades de
tratamento menos invasivas não são as mais indicadas ou já foram tentadas sem sucesso;
→ A oportunidade é, uma vez determinada a necessidade cirúrgica, saber se é oportuno que seja
realizada no momento, ou seja, se o paciente
está apto do ponto de vista sistêmico a
receber o procedimento indicado ou se
necessita de tratamento médico para controle
de condições sistêmicas previamente à
cirurgia.
→ Conhecer a situação sistêmica do paciente
é de grande importância para o tratamento
cirúrgico bucal, uma vez que diversas
doenças podem indicar alteração do plano de
tratamento.
→ Quando pensamos sobre a avaliação
pré-operatória de um paciente, é importante
que sigamos uma estrutura organizada do
exame clínico, que consiste na anamnese
completa, no exame físico extra e
intrabucal, e baseado nestes achados a
solicitação de exames complementares que
sejam necessários.

1.​ Anamnese
→ O profissional deve permanecer atualizado quanto às últimas condutas no tratamento de
pacientes portadores de alterações sistêmicas, as quais são constantemente revistas;
→ Anamnese aberta, em que o paciente relata sua condição de saúde de forma livre;
→ Anamnese dirigida, em que o profissional guia a coleta de dados com perguntas:
●​ Dados de identificação do paciente
●​ Queixa principal (registrada com as próprias palavras do paciente)
●​ História da condição atual (duração dos sintomas, condutas que melhoram ou pioram os
sintomas, tratamentos prévios e demais dados relevantes)
●​ História médica do paciente (doenças, internações hospitalares ou cirurgias prévias,
tratamentos médicos atuais, uso de medicações e alergias)
●​ Revisão dos sistemas, com questionamentos específicos, sequenciais e direcionados visando
detectar alterações em cada um dos sistemas orgânicos (respostas afirmativas devem ser
exploradas pelo profissional; deve-se questionar há quanto tempo apresenta a doença ou usa
a medicação, quem é o médico responsável, quando foi a última consulta, grau de controle
da doença e com que frequência realiza exames de controle)
●​ Descrição de hábitos relacionados com saúde ou vícios (tabagismo – maior risco de infecção
e cicatrização deficiente pelo hábito de fumar –, etilismo e uso de drogas ilícitas)
→ Durante a anamnese, sempre questionar por:

●​ Distúrbios respiratórios → asma, DPOC (mais conhecidas são bronquite crônica e enfisema
pulmonar), tuberculose, infecção pulmonar (pneumonia bacteriana/viral/fúngica, bronquite
aguda)
●​ Revisões de rotina →
○​ Constitucionais: febre – sinal sugestivo de infecção –, suores, perda de peso, fadiga, mal
estar, perda de apetite.
○​ Cabeça: cefaleia (dor de cabeça), vertigem (tontura), desmaios, insônia.
○​ Ouvidos: diminuição da audição, dor, zumbido.
○​ Nariz e seios paranasais: rinorréia (coriza), epistaxe (sangramento), dificuldade de
respirar, dor, alteração no olfato.
○​ Área da ATM: dor, barulho.
○​ Pescoço: dificuldade de deglutir, alteração na voz, dor, áreas endurecidas (nódulos),
palpação das estruturas linfáticas.
○​ Olhos: simetria (assimetria está relacionada à síndromes), tamanho, reatividade das
pupilas.

2.​ Exame Físico

→ O exame físico do paciente odontológico concentra-se na cavidade bucal e, em menor grau, em
toda a região maxilofacial.
→ O registro dos resultados do exame físico deve ser um exercício de descrição precisa, em vez
de uma lista de suspeitas diagnósticas.
→ Na região bucomaxilofacial, deve ser sempre realizada a inspeção. O odontólogo deve notar a
distribuição e a textura dos pelos, a simetria e a proporção facial, os movimentos oculares e a cor da
conjuntiva, a permeabilidade nasal em cada lado, a existência ou a ausência de lesões cutâneas ou
descoloração e massas na face e no pescoço.
→ A palpação é importante quando examinamos o funcionamento da articulação
temporomandibular (ATM); o tamanho e a função da glândula salivar; o tamanho da glândula
tireoide; a existência ou a ausência de linfonodos aumentados e sensíveis; e o endurecimento dos
tecidos moles da cavidade bucal, bem como determinamos a dor ou a presença de flutuações nas
áreas inchadas.
→ Um breve exame maxilofacial que todos os cirurgiões-dentistas devem ser capazes de realizar
está descrito no Boxe 1.7.:
 Técnica para palpação das estruturas linfáticas

→ A palpação deve ser feita utilizando a polpas dos dedos indicador e médio, com movimentos
circulares e suaves. Isso permite avaliar com precisão a superfície e a consistência dos linfonodos.
→ O paciente deve estar relaxado, com os pescoço levemente fletido para frente.
→ Palpação pode ser feita simultaneamentenos dois lados do pescoço para comparar as estruturas
bilaterais, exceto no caso do linfonodo submentoniano, sendo mais bem avaliado com palpação
unimanual.

→ Características dos Linfonodos a serem avaliadadas:

-​ Tamanho: linfonodos pequenos e discretos costumam ser normais, mas aumentos
significativos sugerem a necessidade de investigação
-​ Consistência: linfonodos endurecidos podem sugerir processos malignos, enquanto
linfonodos amolecidos podem estar associados a infecções
-​ Mobilidade: linfonodos móveis são mais comuns em processos benignos. A aderência a
planos profundos, com mobilidade limitada, pode indicar malignidade.
-​ Sensibilidade: infonodos dolorosos à palpação sugerem inflamação ou infecção. A
ausência de dor, especialmente em linfonodos endurecidos, pode levantar a suspeita de
processos neoplásicos.
-​ Delimitação: linfonodos bem delimitados, solitários, ou múltiplos e coalescentes
(agrupados) devem ser descritos. A coalescência pode indicar processos crônicos ou
malignos

→ Interpretação dos Achados:

-​ Linfonodos pequenos, móveis, indolores e bem delimitados são geralmente considerados
normais, especialmente em crianças e jovens.
 -​ Linfonodos aumentados, fixos, duros e indolores podem indicar neoplasias, enquanto
linfonodos dolorosos e amolecidos são frequentemente observados em infecções como
faringites ou infecções dentárias.
-​ A presença de linfonodos supraclaviculares aumentados, especialmente à esquerda,
deve ser investigada com maior atenção, ao poder indicar a presença de metástases
de neoplasias abdominais ou torácicas (sinal de Virchow).

MANEJO DOS PACIENTES COM CONDIÇÕES DE SAÚDE COMPROMETIDAS

DISFUNÇÕES CARDIOVASCULARES

●​ Angina Pecturis (Angina de Peito)

-​ doença isquêmica (estreitamento das artérias do miocárdio);

-​ descompasso entre a demanda miocárdica de oxigênio e a capacidade das árterias coronárias de
suprir o corpo com o sangue arterial – a demanda de oxigênio do miocárdio pode ser
aumentada, por exemplo, pelo esforço ou pela ansiedade;
-​ esse descompasso torna o miocárdio isquêmico, produzindo uma pressão pesada ou uma
sensação de aperto na região subesternal que pode se irradiar ao ombro e ao braço
esquerdo e até região mandibular;
-​ é recomendado não administrar mais de 4 mL de solução anestésica local com concentração de
adrenalina 1:100.000 em uma dose total para adultos de 0,04 mg em um período de 30 minutos.

●​ Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)

-​ ocorre quando a isquemia (resultante de uma incompatibilidade entre a demanda de oxigênio e

seu suprimento) não é aliviada e causa disfunção celular miocárdica e morte (necrose);
-​ normalmente, o IAM acontece quando uma área estreita de um ártéria coronária tem um
coágulo que bloqueia todo ou a maior parte do fluxo sanguíneo.
 -​ procedimentos cirurgicos programados devem ser adiados até, pelo menos, 6 meses após o
infarto;
-​ atentar-se para o uso de ácido acetilsalicílico ou outros antiplaquetários ou
anticoagulantes. Paciente que ja tiveram IAM costumas fazer uso dessas medicações para
diminuir a trombogênese coronariana (após uma extração dentária, é necessário a formação de
um coágulo sanguíneo dentro do álveolo para o processo de cicatrização);
-​ realizar aspiração durante a aplicação do anestésico (a utilização de anéstesicos contendo
adrenalina é segura desde que adminstrado em quantidade adequada)

●​ Arritmias

-​ contrações descoordenadas das câmaras do coração, secundárias aos déficits de condução

iniciados por problemas na geração ou na propagação do impulso;
-​ as arritmias podem ocorrer como resultado de uma história de doença sistêmica crônica ou de
doença cardíaca isquêmica;
-​ paciente pode ter um marca-passo (equipamentos elétricos como o eletrocautério e o
micro-ondas não devem ser usados perto do paciente);
-​ limitar a administração de epinefrina à quantidade de 0,04 mg;
-​ sintomas: dor torácica, desmaio, palpitações, vertigem, tontura, palidez, falta de ar e sudorese.

●​ Acidente Vascular Encefálico – AVE

-​ pacientes fazem uso de anticoagulantes e antihipertensivos (saber quais são as medicações e as

possíveis interações com as medicações que a gente pode prescrever – atenção com AINEs
(alguns aines previnem agregação plaquetária por evitar a produção de tramboxano, em função
disso, o risco de sangramentos é aumentadado; os inibidores seletivos da COX-2 podem
aumentar o risco de eventos tromboembólicos, como IAM e acidente vascular encefálico
(AVE), logo é contraindicado para esses pacientes);
 -​ o estado neurológico do paciente deve ser analisado;
-​ usar protocolo de redução de ansiedade não farmacológico;
-​ sinais vitais devem ser monitorados cuidadosamente durante a cirurgia.

●​ Profilaxia Antibiótica para Endocardite

-​ a profilaxia para endocardite é recomendada em todos os procedimentos odontológicos que

envolvem manipulação do tecido gengival, da região periapical dos dentes ou perfuração da
mucosa bucal (exodontias, procedimentos periodontais, implantes, reimplantação de dentes,
colocação de bandas ortodônticas);
 -​ Os antibióticos previnem a
Endocardite porque impedem a
adesão das bactérias ao
endocárdio danificado ou
inibem a multiplicação
bacteriana, quando já aderidas.

-​ Quem é alérgico à Benzetacil,

também é alérgico à
Amoxicilina, pois ambos são
penicilinas.

DISFUNÇÕES PULMONARES

●​ Asma

-​ estreitamento episódico de pequenas inflamações das vias respiratórias, que produzem

sibilos e dispneia como resultados de estimulações químicas, infecciosas, imunológicas ou
emocionais ou a combinação de todas;
-​ pacientes devem ser perguntados sobre os fatores precipitantes, frequência e gravidade dos
ataques, medicações usadas e resposta a essas medicações;
-​ inalador do paciente deve estar disponível durante a cirurgia;
-​ convém manter substâncias como epinefrina injetável, teofilina e beta-agonistas inalatórios no
kit de emergência;
-​ o uso de AINEs deve ser evitado porque eles geralmente precipitam ataques de asma em
indivíduos suscetíveis.
 DISFUNÇÕES RENAIS

●​ Insuficiência renal

-​ pacientes fazem diálise renal periódica;

-​ possuem shunt ateriovenoso, que é uma ampla junção criada cirurgicamente entre uma ártéria e
a veia;
-​ O shunt possibilita um fácil acesso vascular e a administração de heparina (anticoagulante),
fazendo com que o sangue se mova por meio do equipamento da diálise sem coagular;
-​ O manguito do esfigmomanômetro nunca deve ser usado no braço em que há um shunt
arteriovenoso;
-​ É melhor realizar a cirurgia bucal eletiva 1 dia após o tratamento por diálise;
-​ Medicações que dependam do metabolismo renal ou da excreção devem ser evitadas ou usadas
em doses modificadas para evitar a toxicidade sistêmica;
-​ Medicações relativamente nefrotóxicas, como AINEs, devem também ser evitadas em
pacientes com rins seriamente comprometidos.

DISFUNÇÕES HEMATOLÓGICAS

●​ Coagulopatias hereditárias

-​ Pacientes devem ser perguntados sobre sangramentos prolongados depois de ferimentos e

cirurgias anteriores. Um histórico de epistaxe (sangramento nasal), contusões fáceis, hemtúria,
sangramento menstrual intenso e hemorragia espontânea deve alertar o cirurgião-dentista sobre
 a possível necessidade de triagem laboratorial de coagulação pré-cirurgica ou consulta com
hematologista.
-​ O manejo de pacientes com coagulopatias que precisam de cirurgia bucal depende da
natureza do distúrbio hemorrágico. Os fatores específicos da deficiência – como hemofilia
A, B ou C ou doença de von Willebrand – costumam ser tratados por administração
transoperatória de concentrados de fatores de coagulação ou desmopressina e pelo uso de um
agente antifibrinolítico, como o ácido aminocaproico.
-​ Os problemas plaquetários podem ser quantitativos ou qualitativos. Pacientes com
contagem de plaquetas baixa e crônica podem receber transfusões plaquetárias. Em geral,
as contagens estão abaixo de 50.000/mm3 antes de ocorrer hemorragia pós-operatória
anormal. Se a contagem de plaquetas estiver entre 20.000/mm3 e 50.000/mm3, o
hematologista pode desejar reter a transfusão plaquetária até a hemorragia pós-operatória se
tornar um problema. Entretanto, transfusões plaquetárias podem ser realizadas em pacientes
com contagens acima de 50.000/mm3, se existir um problema qualitativo de plaquetas
simultâneo.
-​ Os distúrbios plaquetários qualitativos devem-se tipicamente à administração de
medicamentos antiagregantes plaquetários (como ácido acetilsalicílico ou clopidogrel),
mas também podem estar relacionados com a disfunção hepática ou esplênica. Se houver
suspeita de um distúrbio plaquetário qualitativo, os testes de função plaquetária podem
ser solicitados, e a modificação do regime de medicação deve ser ponderada contra o risco de
complicações pós-operatórias.
-​ A anestesia local deve ser administrada por meio de infiltração local, não por bloqueio
troncular, para diminuir a probabilidade de danificar vasos sanguíneos maiores, o que
pode levar a uma prolongada
hemorragia após a injeção e à
formação de hematoma.
-​ Convém considerar o uso de
substâncias tópicas que
promovam a coagulação em
feridas bucais, e o paciente
deve ser cuidadosamente
instruído de modo a evitar o
deslocamento de coágulos
sanguíneos, pois já foram
formados.
●​ Anticoagulação terapéutica

-​ Realiza-se a anticoagulação terapêutica em pacientes com dispositivos trombogênicos

implantados, como próteses de válvulas cardíacas; com problemas cardiovasculares
trombogênicos como fibrilação atrial ou infarto do miocárdio; com história prévia de estados de
hipercoagulabilidade hereditários ou adquiridos, como embolia pulmonar recorrente ou
trombose venosa profunda; ou com a necessidade de fluxo sanguíneo extracorpóreo como por
hemodiálise.
-​ Pacientes também podem tomar fármacos com propriedades antiplaquetárias, como ácido
acetilsalicílico, para efeito secundário.
-​ Quando é preciso realizar uma cirurgia bucal eletiva, a necessidade de anticoagulação contínua
deve ser ponderada (equilibrada) contra a de hemostasia após a cirurgia. Essa decisão deve ser
tomada em consulta com o médico da atenção primária do paciente.
-​ Pacientes que fazem uso de
heparina normalmente podem ter
suas cirurgias adiadas até que a
heparina circulante esteja inativa (6
horas, se for dada a heparina
intravenosa; 24 horas, se for dada de
modo subcutâneo).
 DISFUNÇÕES NEUROLÓGICAS

●​ Distúrbios Convulsivos

-​ Pacientes com história de convulsões frequentes devem ser questionados sobre a frequência, o
tipo, a duração e as sequelas dessas convulsões.
-​ As convulsões podem ser consequência de síndrome de abstinência do álcool, febre alta,
desequilíbrio eletrolítico, hipoglicemia ou dano cerebral traumático ou ser idiopáticas (causa
desconhecida).
-​ O cirurgião-dentista deve perguntar sobre os medicamentos usados para controlar o
distúrbio convulsivo, sobretudo sobre o cumprimento da receita médica e qualquer medição
recente de níveis séricos.
-​ O médico do paciente deve ser consultado sobre o histórico de convulsões e se a cirurgia
bucal deve ser adiada por algum motivo. Se o distúrbio convulsivo estiver bem controlado, o
tratamento cirúrgico bucal padrão pode ser realizado sem nenhuma precaução adicional (exceto
pelo uso do protocolo de redução da ansiedade).
-​ Se um bom controle não puder ser
obtido, o paciente deve ser encaminhado
a um cirurgião bucomaxilofacial para
tratamento sob sedação profunda no
consultório ou no hospital.
 TRATAMENTO DE PACIENTES DURANTE E APÓS A GRAVIDEZ

●​ Gravidez

-​ A preocupação primária, quando se trata de fornecer tratamento para uma paciente grávida, é a
prevenção de danos genéticos ao feto.
-​ As duas áreas do tratamento cirúrgico bucal com potencial para criar danos fetais são: (1)
exames de imagem odontológicos e (2) administração de fármacos.
-​ É praticamente impossível realizar um procedimento cirúrgico bucal com sucesso sem o uso de
radiografias ou medicamentos; portanto, uma opção é adiar qualquer cirurgia bucal eletiva
até depois do parto para evitar riscos ao feto. Frequentemente, medidas paliativas podem ser
usadas para postergar (adiar) a cirurgia.
-​ Cirurgias só podem ser feitas no 2º trimestre da gestação, ou no pós-parto ou, o que seria
mais ideal, quando a paciente parar de amamentar.
-​ Se o procedimento não puder ser adido, devem ser realizados esforços para diminuir a
exposição fetal aos efeitos teratogênicos (radiografias sempre com avental de chumbo e
atenção às medicações).
-​ Atenção com medicamentos teratogênicos (a Tetraciclina – um antibiótico – é
comprovadamente teratogênica).
-​ Para cirurgias bucais, acredita-se que as seguintes medicações sejam menos prováveis de
causar danos ao feto quando usadas em quantidades moderadas: lidocaína, bupivacaína,
paracetamol, codeína, penicilina e cefalosporinas.
-​ Anéstesico local mais indicado: Lidocaína c/ epinefrina 1:100.000
-​ A utilização de AINEs, como salicilatos e ibuprofeno, não deve ser feita durante a
gravidez, especialmente ao fim do terceiro trimestre, devido às suas propriedades
antiplaquetárias e ao potencial para causar o fechamento prematuro do ducto arterioso.
-​ Todas as medicações sedativas devem ser evitadas em pacientes grávidas. O óxido nitroso
não deve ser usado durante o primeiro trimestre, mas, se necessário, pode ser considerado no
segundo e no terceiro trimestres desde que seja aplicado com, pelo menos, 50% de oxigênio e
em consulta com o obstetra
da paciente.
-​ Evitar posição supina
total em pacientes
gestantes, pois o conteúdo
uterino pode causar
compressão na veia cava
inferior, comprometendo o
retorno venoso ao coração
e o débito cardíaco.
-​ Pausas frequentes para
que a paciente urine
costumam ser necessárias
ao fim da gravidez, por
conta da pressão fetal na
bexiga.
●​ Pós-parto
-​ evitar substâncias conhecidas por entrar na composição do leite materno e que possam ser
perigosas para os lactentes (o pediatra pode dar orientações).
-​ todas as substâncias comumente utilizadas nos tratamentos cirúrgicos bucais são seguras
quando usadas em doses moderadas. Corticosteroides, aminoglicosídeos e tetraciclinas são
exceções e, por isso, não devem ser utilizados.