02 - Ficha de Atendimento para PrEP JULHO/2024

1 - CPF* 2 - CNS – Cartão Nacional de Saúde 3 - Prontuário 4 - Identificação Preferencial

do Usuário*
162.782.867-26 702500386263236 Nome Civil
5 - Nome Completo do Usuário - Civil*
Davi de Andrade Brandão
6 - Nome Social

7 - Nome Completo da Mãe*

Alaíde Almeida de Andrade Brandão
8 - Data de Nascimento*
30/03/1999
CONDUTA
9 - Você é ou foi participante de estudo de vacina contra o HIV? * Não 9a - Carga Viral do HIV Resultado:
Data do resultado: Selecione uma opção

10 - Exame para HIV* Data do resultado do exame não reagente1:

1Sereagente, a PrEP não está recomendada –
Tipo: Teste Rápido Encaminhar para inicio de TARV
18/06/2025

11 - O uso de PrEP está relacionado a:* não se aplica

12 - Nos últimos 3 meses, o usuário(a) tem ou teve algum sinal/sintoma ou foi diagnosticado(a) com Infecção Sexualmente Transmissível (IST)?*
(Marcar as opções aplicáveis)
Feridas/úlceras na vagina/ no pênis Feridas no ânus Verrugas na vagina/ no pênis Verrugas no ânus
Pequenas bolhas na vagina/ no pênis Pequenas bolhas no ânus Corrimento uretral ou anal ou vaginal de cor diferente, com mau cheiro ou coceira
Suspeita de Mpox Fui diagnosticado com Mpox Fui diagnosticado com Sífilis Fui diagnosticado com Gonorreia/Clamídia ✔
Não
13 - Nos últimos 3 meses, você trocou sexo por 14 - Nos últimos 3 meses, você 15 - Nos últimos 3 meses, você fez uso de substâncias psicoativas
dinheiro, objetos de valor, droga, moradia ou fez uso de droga injetável ou antes ou durante o sexo para possibilitar, potencializar ou prolongar
serviços?* Não “slam”?* Não as interações sexuais?* Não
16 - Desde a última dispensa, em média, como você tomou a PrEP?* Esquema sob demanda
17 - Quantos comprimidos você 18 - Serviço de atendimento*
tomou nos últimos 7 dias?* 04 Atenção Primária
(inserir número de 0 a 7)

PRESCRIÇÃO
19 - Origem da prescrição:* 20 – Essa prescrição é para a modalidade de:*
Pública PrEP sob demanda
21 - Este formulário é para o fornecimento de* 90 comprimidos
22 - Número de autoteste de HIV para entregar para pares/parcerias sexuais

23 – Prescritor* Tipo de conselho cremerj

____________
UF do conselho: RJ
____________
Data: 18/06/2025
___/___/_____ Nº do conselho ______________
5212920 (Carimbo e assinatura)

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DISPENSA DE TDF/FTC
24 – Retirada do medicamento
Fumarato de tenofovir desoproxila + entricitabina (TDF/FTC - 300 mg + 200 mg)
1ª dispensação
Data: ___/___/_____
(Assinatura do farmacêutico) (Assinatura do usuário)
Dispensação de _____comprimidos
2ª dispensação
Data: ___/___/_____ (Assinatura do farmacêutico) (Assinatura do usuário)

Dispensação de _____comprimidos
3ª dispensação
Data: ___/___/_____
(Assinatura do farmacêutico) (Assinatura do usuário)
Dispensação de _____comprimidos
4ª dispensação
Data: ___/___/_____
(Assinatura do farmacêutico) (Assinatura do usuário)
Dispensação de _____comprimidos
 JULHO/2024 – 02. Ficha de atendimento para PrEP (resumida)

ORIENTAÇÕES GERAIS
 As alternativas com ícone indicam que uma única resposta é possível.
 As alternativas com ícone indicam que mais de uma resposta é possível (múltipla escolha).

DETALHAMENTO DOS CAMPOS

1. CPF:O preenchimento do CPF é obrigatório, salvo nas situações: Nacionalidade diferente de brasileira, raça/cor Indígena, pessoa em
situação de rua no momento e pessoa privada de liberdade no momento. (Preenchimento obrigatório, exceto para população
indígena e pessoas em situação de rua)
2. CNS - Cartão Nacional de Saúde: Número a ser preenchido de acordo com o cartão SUS do usuário.
3. Prontuário: Número do prontuário do usuário utilizado pelo serviço de saúde, se houver.
4. Identificação Preferencial do Usuário: De acordo com o decreto 8.727/2016, nome social é a designação pela qual a pessoa travesti
ou transexual se identifica e é socialmente reconhecida. Selecionar a opção que o usuário prefere ser chamado: se pelo nome de
registro civil ao nascer ou se pelo nome social. (Preenchimento obrigatório)
5. Nome completo do Usuário - Civil: Preencher o nome exatamente como consta no documento de identidade, sem abreviações.
(Preenchimento obrigatório)
6. Nome Social: De acordo com o decreto 8.727/2016, nome social é a designação pela qual a pessoa travesti ou transexual se
identifica e é socialmente reconhecida. Preencher apenas para os candidatos à PrEP que possuírem nome social que divirja do nome de
registro.
7. Nome completo da mãe: Preencher o nome da mãe do(a) usuário(a) exatamente como consta em seu documento de identidade,
sem abreviações. (Preenchimento obrigatório)
8. Data de nascimento: Inserir a data de nascimento no formato dd/mm/aaaa. (Preenchimento obrigatório)
9. Você é ou foi participante de estudo de vacina contra o HIV? Marcar a resposta dada pelo(a) usuário(a). (Preenchimento
obrigatório) 9a. Este campo deverá ser preenchido caso o usuário já tenha sido participante de estudo sobre vacina e com resultado
reagente para HIV. Informar a data do resultado e o resultado (Preenchimento obrigatório)
10. Exame para HIV: Inserir o tipo de exame para HIV realizado e a data do resultado do exame não reagente. (Preenchimento
obrigatório).
11. O uso da PrEP está relacionado a: Informar caso uma dessas situações esteja relacionada à procura por PrEP. (Preenchimento
obrigatório).
12. Nos últimos 3 meses, o usuário(a) tem ou teve algum sinal/sintoma ou foi diagnosticado(a) com Infecção Sexualmente
Transmissível (IST): Assinalar todos os campos aplicáveis de acordo com a resposta do(a) usuário(a). É importante ler e esclarecer
todos sintomas, para que o(a) usuário(a) escolha a(s) alternativa(s) adequada(s). (Preenchimento obrigatório)
13. Nos últimos 3 meses, você trocou sexo por dinheiro, objetos de valor, droga, moradia ou serviços: Informar se aceitou
dinheiro, objetos de valor, drogas, moradia ou serviços em troca de sexo. (Preenchimento obrigatório)
14 . Nos últimos 3 meses, você fez uso de droga injetável ou “slam”?: : informar se, nos últimos 3 meses, o(a), usuário(a) fez
uso, em qualquer quantidade, de substâncias injetáveis, como : heroína (H, dope, diamante negro), cocaína (coke, pó, branca, farinha),
metanfetamina (met, ice, tina, vidro) e anfetaminas (speed, bala, rebite).
15. Nos últimos 3 meses, você fez uso de substâncias psicoativas antes ou durante o sexo para possibilitar, potencializar ou
prolongar as interações sexuais: informar se, nos últimos 3 meses, o(a), usuário(a) fez uso, em qualquer quantidade, de substâncias
como: GHB/GBL, metanfetamina (Tina, Ice, Speed, Cristal), MDMA (ecstasy), poppers, cocaína/pasta de coca, ketamina, LSD,
etc)(Preenchimento obrigatório)
16. Desde a última dispensa, em média, como você tomou a PrEP: Assinalar a modalidade de uso mais prevalente no período. Caso
seja a primeira dispensação do(a) usuário(a) marcar a opção “Eu não tomei”. (Preenchimento obrigatório).
17. Quantos comprimidos você tomou nos últimos 7 dias: inserir número de 0 a 7 de acordo com a resposta do(a) usuário(a). Caso
seja a primeira dispensação do(a) usuário(a) inserir o número zero.(Preenchimento obrigatório)
18. Serviço de atendimento: Informar qual é o tipo de serviço onde o atendimento foi realizado, de acordo com a rede de atenção local.
Por atividades extramuro entende-se a oferta de PrEP fora das dependências do serviço de saúde, diretamente na comunidade,
deslocando a equipe de profissionais).
19. Origem da prescrição: Indicar se a prescrição foi feita por profissional de saúde em serviço público ou privado. (Preenchimento
obrigatório).
20. Essa prescrição é para a modalidade de: Indicar a modalidade escolhida pelo prescritor e usuário. (Preenchimento obrigatório).
21. Este formulário é para o fornecimento de: Assinalar a quantidade de comprimidos de PrEP podem-se dispensar com o formulário
atual (Preenchimento obrigatório). Para as dispensações de 180 dias, deve-se consultar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
para Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) Oral à Infecção pelo HIV, observando também a disponibilidade de estoque da farmácia.
22. Número de autoteste de HIV para entregar para pares/ parcerias sexuais: Assinalar a quantidade de autotestes dispensados
para o/a usuário/a entregar para pares e/ou parcerias sexuais.
23. Prescritor: Informar data da prescrição, número do conselho regional profissional correspondente e assinatura e carimbo do
profissional de saúde. (Preenchimento obrigatório).
24 – Retirada do medicamento: Registrar a data de dispensação e a quantidade comprimidos dessa dispensação. Solicitar a assinatura
do(a) usuário(a), após a dispensação do medicamento.