Quais itens devem fazer
parte de uma prescrição
pré-operatória?
13.1 PREPAROS ESPECIAIS
13.1.1 Dieta e medicações
A aspiração pulmonar do conteúdo gástrico durante a anestesia é
uma complicação incomum, mas potencialmente grave. Para
prevenir a aspiração, as diretrizes NPO (nil per os) foram
desenvolvidas para pacientes com cirurgia eletiva.
Tradicionalmente, pedidos de “NPO após meia-noite” proíbem
qualquer ingestão de líquidos e sólidos. No entanto, aplicando as
mesmas diretrizes para líquidos claros (tempo de esvaziamento
gástrico, uma a duas horas) e sólidos (tempo de esvaziamento
gástrico, seis horas) há recomendação do jejum para sólidos de,
pelo menos, oito horas, para diminuir o risco de broncoaspiração.
A American Society of Anesthesiologists (ASA) recomenda, para
adultos, um intervalo mínimo de seis horas de refeições leves
(bolachas de água e sal, torradas) e de duas horas para alimentos
líquidos sem resíduos (água, chá, suco sem polpa, café preto,
bebidas carbonatadas).
O cirurgião deve também estar atento às medicações de uso
habitual do paciente no pré-operatório.
#importante
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)
ou as diretrizes do ACERTO (Aceleração
da Recuperação Total Pós-Operatória)
são protocolos de cuidados
perioperatórios projetados para acelerar
a recuperação após cirurgia eletiva.
Incluem, no pré-operatório, educação e aconselhamento,
otimização pré-operatória, limitação preparação intestinal pré-
operatória, limitação do jejum pré-operatório, fornecer analgesia
multimodal — incluindo anestesia regional — conforme
apropriado, minimizar administração de fluidos intraoperatória, e
mobilização precoce.
São orientações gerais quanto a medicações:
▶ Betabloqueadores, anti-hipertensivos, cardiotônicos,
broncodilatadores, anticonvulsivantes, corticoides, inibidores da
bomba de prótons, antialérgicos, potássio e medicações
psiquiátricas: devem ser mantidos, quando em uso, até o dia da
cirurgia;
▶ Anticoagulantes orais: devem ser suspensos dois dias antes da
cirurgia e substituídos por heparina;
▶ Heparina: deve ser suspensa, no mínimo, seis horas antes da
cirurgia e reiniciada de 12 a 24 horas após o procedimento;
▶ Ácido acetilsalicílico: deve ser suspenso de sete a dez dias antes
da cirurgia; porém caso esteja sendo usado dupla antiagregação
associado a clopidogrel, basta a suspensão do clopidogrel e
manutenção do ácido acetilsalicílico;
▶ Ticlopidina: deve ser descontinuada duas semanas antes;
▶ Hipoglicemiantes orais: devem ser substituídos por insulina
regular ou NPH na véspera do ato cirúrgico. No primeiro dia de
pós-operatório, se o paciente já receber dieta oral, pode ser
retomado o esquema habitual.
Uma situação que merece ser lembrada é a esplenectomia
eletiva. Nesses casos, deve-se fazer imunização contra
pneumococo, H. influenzae tipo B e meningococo tipo C,
idealmente duas semanas antes ou, caso a esplenectomia tenha
ocorrido de forma não planejada, duas semanas depois da
cirurgia.
13.1.2 Antibióticos
O uso de antibióticos depende da classificação da cirurgia em
limpa, potencialmente contaminada, contaminada e infectada
(Quadro 13.1). O risco de infecção cirúrgica gira em torno das
normas adequadas de assepsia e antissepsia.
Quadro 13.1 - Uso de antibióticos de acordo com a classificação da cirurgia
13.1.3 Reserva de sangue e hemoderivados
A reserva de sangue e hemoderivados deve ser solicitada
conforme o porte cirúrgico e as comorbidades do paciente
(Quadro 13.2).
Quadro 13.2 - Reserva de sangue e hemoderivados
Uma unidade de sangue total eleva a hemoglobina em
aproximadamente 1 g/dL, e o hematócrito, em 3%, e cada unidade
deve ser infundida num tempo inferior a quatro horas. Cada
unidade de concentrado de plaquetas eleva a contagem em cerca
de 5.000 a 10.000 células/mm3, sendo a dose usual um
concentrado para cada 10 kg de peso corpóreo.
13.2 DIETA E SUPORTE NUTRICIONAL
A cirurgia resulta em um estresse catabólico significativo,
desencadeando inflamação e esgotamento de nutrientes. Esta
resposta ao estresse resulta em efeitos sobre vários sistemas de
órgãos e pode levar a um maior risco de pós-operatório de
complicações. Garantir nutrição adequada pré-operatória é
imperativo antes de um grande procedimento cirúrgico, a fim de
mitigar resultados adversos.
A má nutrição aumenta o risco de mortalidade operatória. Logo, o
apoio nutricional está indicado a pacientes em quem se tenha
confirmada uma perda de peso involuntária de 10% num período
de seis meses, 7% em três meses ou 5% em um mês e podem ser
empregadas as nutrições enteral ou parenteral. Como a massa
muscular é consumida juntamente com os depósitos de gordura
durante a desnutrição, o grau de perda de peso é significativo
entre obesos e magros.
A escolha da maneira ideal de fornecer apoio nutricional depende
de alguns fatores. As formas preferenciais devem ser a
orientação dietética adequada e o suporte oral. Entretanto, em
muitas situações, isso não é possível, como naquelas em que a via
enteral deve ser sempre preferencial. Pode ser realizada em
domicílio, por sonda tipo nasoenteral ou gastro/jejunostomia, o
que evita internações prolongadas e diminui o risco de infecções
hospitalares.
A Nutrição Parenteral Total (NPT) deve ser utilizada nas
contraindicações à dieta enteral, como em casos de íleo
prolongado, fístulas do aparelho digestivo, pancreatite e doenças
inflamatórias intestinais. Podem ocorrer complicações
metabólicas (hiperglicemia), infecciosas e pelo procedimento de
cateterização de veia central, de modo que indivíduos em NPT
devem ser vigiados rigorosamente. O uso de dietas enteral e
parenteral simultâneas só está indicado no desmame da NPT, até
haver consumo calórico adequado.
Quais itens devem fazer
parte de uma prescrição
pré-operatória?
Algumas cirurgias requerem medidas especiais como
manejo adequado de medicações previamente
utilizadas pelo paciente, bem como suporte nutricional.
Alguns outros cuidados pré-operatórios devem ser
tomados, a depender do procedimento e das condições
clínicas, como profilaxia com antibióticos, preparo
intestinal ou solicitação de sangue e hemoderivados
caso seja necessário.
Universidade Federal do Ceará - Processo Seletivo
Unificado
São duas etapas para o processo da UFC-PSU. A primeira etapa
consiste em uma prova objetiva com 40 questões, cada uma com
quatro alternativas. Já na segunda fase o candidato passa pela
análise do currículo.
UFC-PSU | 2020
Paciente do sexo feminino, 65 anos, obesa, sem outras
comorbidades, com diagnóstico de câncer de ovário será
submetida a tratamento cirúrgico com histerectomia total
ampliada. Qual das seguintes medidas é mais eficiente para
prevenir eventos tromboembólicos nesta paciente?
a) rivaroxabana 20 mg, via oral, 1x dia
b) heparina de baixo peso molecular 40 mg, via subcutânea, 1x dia
por 30 dias
c) deambulação precoce e dispositivo de compressão pneumática
intermitente
d) heparina de baixo peso molecular 40 mg, via subcutânea, 1x dia
por 7-10 dias
Gabarito: b
Comentários:
a) Veja o comentário geral na alternativa correta.
b) Além de apresentar fatores de risco (idade acima de 60 anos e
obesidade), a paciente será submetida a cirurgia de risco para
TEV (cirurgia oncológica curativa), sendo categorizada como alto
risco. Neste caso, a dose recomendada da HBPM (enoxaparina) é
de 40 mg 1x/d, iniciando-se 12 horas antes da cirurgia. A duração
da profilaxia, para casos oncológicos, é de 3 a 4 semanas após a
cirurgia.
c) Veja o comentário geral na alternativa correta.
d) Veja o comentário geral na alternativa correta.
