1 Identificação
Nome do alu (a): _____________________________________________________________________
Idade:___________ Sexo: ( )M ( )F Data de Nascimento: _____/_____/_________.
2 Dados familiares
Nome do pai: _________________________________________________________________________________
Nome da mãe: ________________________________________________________________________________
Responsável pelo (a) avaliado (a):
____________________________________________________________________
Nº de irmãos / sexo / idades: _____________________________________________________________________
Posição no bloco familiar: _______________________________________________________________________
Pais: ( ) Casados ( ) Separados ( ) Separados com nova estrutura familiar. _________________________________
Reação da criança à situação: ___________________________________________________________________
Em caso de separação, o avaliado vive (u) com quem?
___________________________________________________
Quem costuma (va) trazê-lo e buscá-lo a escola?
________________________________________________________
Quem toma (va) as decisões a respeito do aluno?
Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo __________________________________________________________________
O avaliado é ciente de sua adoção? : ( )Sim ( ) Não ____________________________________________________
Reação da criança à situação: ___________________________________________________________________
03. Histórico
Gestação: ( ) Completa ( ) Prematura ( ) Pós- matura
Saúde da mãe durante a gravidez: ( ) Doenças ( ) Inquietações ___________________________________
Parto: ( ) Normal ( ) Cesariana ( ) Induzido __________________________________________________
Amamentação: ( ) Materna ( ) Artificial _____________________________________________________
Apresentou atraso ou problema na fala? ( ) N ( )S ______________________________________________
Dificuldades ou atraso no controle do esfíncter? ( )N ( )S _________________________________________
Tem enurese noturna? ( )N ( )S ____________________________________________________________
Seu desenvolvimento motor foi no tempo esperado? ( )N ( )S ____________________________________
Perturbações (pesadelos, sonambulismo, agitação, etc.): ( )N ( )S _________________________________
Possui hábitos especiais (requer a presença de alguém, medos, etc.): ( )N ( )S _______________________
Troca letras, fonemas? ( )N ( )S Quais? _____________________________________________________
Fatos que afetaram o desenvolvimento do(a) aluno(a) (acidentes, operações, traumas etc.) ou outras
ocorrências: ____________________________________________________________________________
4. Histórico da Escolaridade:
Inicio da escolarização __________________________________________________________________________
Recebe (ia) apoio pedagógico em casa? De quem? ______________________________________________________
Apresenta alguma dificuldade na fala: ( )N ( )S Qual? _________________________________________________
Foi notada alguma dificuldade com a aprendizagem? _________________________________________________
Caso tenha sido percebido, o avaliado foi avaliado por algum profissional?( ) Sim ( ) Não.
Qual?__________________________ De que área ___________________________________________________
Ainda faz acompanhamento de um profissional específico? Ou tem apoio pedagógico especializado
(professor particular, Psicopedagogo)? _____________________________________________________________
Repetiu alguma série? __________________________________________________________________________
Que disciplinas o avaliado se interessa mais e/ou possui maior facilidade para aprender? ________________________
Que disciplinas o avaliado não têm interesse e/ou possui dificuldade? ______________________________________
Faz atividades extra-escolares? Quais? ______________________________________________________________
5. Aspectos motores
Apresenta alguma dificuldade de locomoção, postura e /ou coordenação? ( )Sim ( )Não
O desempenho nas aulas de educação física é (era) bom? Possui interesse por essa disciplina? ( )Sim ( )Não
Apresenta boa coordenação motora fina (preensão do lápis, uso da tesoura, desenho)? ( )Sim ( )Não
6. Aspectos perceptivos
Apresenta alguma dificuldade para enxergar? (aproxima objeto dos olhos, franze a testa, etc.) ( )Sim ( )Não.
Especificar ____________________________________________________________________________________
Aparenta ter dificuldade para ouvir? (necessita que se repita uma explicação dada anteriormente, etc.)
( )Sim ( )Não. Especificar ________________________________________________________________________
É desatento? ( )Sim ( )Não. Especificar ____________________________________________________________
É agitado? ( )Sim ( )Não. Especificar ______________________________________________________________
7. Aspectos emocionais
( )Tranquilo ( )Ansioso ( )Seguro ( )Alegre ( )Queixoso ( )Intolerante
8. Sociabilidade
Faz amigos com facilidade? ( )Sim ( )Não.
Prefere fazer trabalho sozinho ou em grupo? ( )Sozinho ( )Grupo.
Possui baixa tolerância a frustração? ( )Sim ( )Não.
Ajuda os colegas quando necessário? ( )Sim ( )Não.
Adapta-se facilmente a novos grupos de trabalho? ( )Sim ( )Não.
Mantém contato com os colegas de sala fora do ambiente educacional ou laboral? ( )Sim ( )Não.
Possui rede de contatos virtuais?
9. Atitudes sociais predominantes:
( ) Obediente ( ) Independente ( ) Comunicativo ( ) Agressivo ( ) Cooperador
10. Sono:
( ) Insônia ( ) Pesadelos ( ) Hipersonia (excesso de sono)
11. Medidas disciplinares empregadas pelos pais _____________________________________________
12. Como é/era a reação quando é contrariado (a), e qual a sua atitude nesta ocasião?
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13. Saúde:
Apresenta problemas neurológicos? Qual? - ___________________________________________________
Faz acompanhamento médico ( ) Psicológico ( ) Outro __________________________________________
Doenças infantis: ________________________________________________________________________
Cirurgias e internações: ___________________________________________________________________
Tratamentos: ___________________________________________________________________________
Uso de medicamentos? S N Quais? _________________________________________________________
Antecedentes familiares:
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14. O avaliado (a) necessita de apoio educacional especial? ( ) Sim ( ) Não. Caso a resposta seja
positiva justifique-a.
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15. Outras Ocorrências:
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