Aula 15 - Profa.
Larissa Oliveira
TSE - Concurso Unificado (Analista
Judiciário - Odontologia) Odontologia -
2024 (Pós-Edital)
Autor:
Cássia Reginato, Larissa Oliveira
Ramos Silva, Mirela Sangoi
Barreto, Renata Pereira de Sousa
Barbosa, Stefania Maria Bernardi
15 de Junho de 2024
Possamai Marques
05861826404 - Anderson Farias
Cássia Reginato, Larissa Oliveira Ramos Silva, Mirela Sangoi Barreto, Renata Pereira de Sousa Barbosa, Stefania Maria Bernard
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Índice
1) Apresentação - Cirurgia 2
..............................................................................................................................................................................................3
2) Dentes Impactados
..............................................................................................................................................................................................4
3) Considerações finais - Cirurgia 2
..............................................................................................................................................................................................
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APRESENTAÇÃO DO CURSO
Olá, aluno(a)! Tudo bem? Desejo boas-vindas à aula de Cirurgia 2.
Meu nome é Larissa Oliveira, sou graduada em Odontologia e especialista
em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Quando prestei prova de
residência, fui aprovada em Recife, para o Hospital Getúlio Vargas, e em
Salvador, na UFBA/OSID. Nos concursos, fui classificada em 1º lugar na
ESFCEx 2023 para o cargo de cirurgião-dentista, especialista em CTBMF.
Como podem perceber, há não muito tempo atrás, eu estava justamente
aí onde você, concurseiro(a), está. Logo, tentarei utilizar da minha
experiência para auxiliá-lo(a) na preparação para os concursos que forem
prestar. ==150c45==
Neste livro digital você estudará a classificação e cirurgia dos dentes
impactados. Esse conteúdo é bastante aborda em provas, mesmo que não
seja para especialidade de cirurgia. Por isso, atente-se, principalmente, às
classificações!
Darei o meu melhor para que você acerte todas as questões, mas também
precisarei do seu empenho. Leia o PDF ativamente, não apenas passando os olhos. Faça grifos,
circule, use cores, enfim, utilize a estratégia que mais se adequa à sua forma de aprendizado. Você
também pode e deve recorrer às videoaulas naqueles conteúdos de maior dificuldade. Para
qualquer dúvida, estou disponível no fórum de dúvidas na área do aluno.
Espero que goste da aula!!
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Vamos trabalhar duro e chegar lá, juntos!
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DENTES IMPACTADOS
Um dente é considerado impactado quando falha na sua erupção para a cavidade bucal dentro do tempo
esperado. Nem todos os dentes ditos "inclusos" são impactados.
"Um dente impactado é aquele que não conseguiu erupcionar na arcada dentária dentro
do tempo esperado. Um dente pode se tornar impactado pelos dentes adjacentes, por
recobrimento de osso denso, excesso de tecido mole ou anormalidade genética que evita
a erupção. Os dentes geralmente se tornam impactados pelo fato do comprimento total
do arco ósseo ser menor que o comprimento total do arco dental"
Veja a ordem de prevalência dos dentes impactados (Fonte: Hupp et al):
TERCEIROS MOLARES SUPERIORES E INFERIORES
CANINO SUPERIOR
PRÉ-MOLARES INFERIORES
SEGUNDOS MOLARES
➢ O terceiro molar pode ser radiograficamente visualizado por volta dos 6 anos de idade.
➢ A média de idade para a erupção completa do terceiro molar é 20 anos, apesar de a erupção poder
continuar em alguns pacientes até os 25 anos. Se o terceiro molar inferior não irromper após os 20
anos de idade, é mais provável que ele possa estar coberto por osso.
➢ O tempo ideal para a remoção dos terceiros molares impactados é quando as raízes dos dentes estão
com um terço formado e antes que elas estejam com dois terços formados, normalmente durante o
meio ao final dos anos da adolescência, entre 17 e 20 anos. Um dente que parece estar com
impactação mesioangular aos 17 anos de idade pode eventualmente se tornar mais vertical e
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irromper na boca. Quando o paciente completa 18 anos, o cirurgião-dentista pode prever se haverá
espaço suficiente para que o dente possa irromper com distância suficiente do ramo anterior pra
prevenir a formação de opérculo de tecido mole. Aos 18 ou 19 anos, se o diagnóstico for de espaço
inadequado para erupção funcional, então o terceiro molar assintomático pode ser removido
➢ Durante o desenvolvimento normal, o terceiro molar inferior começa com uma angulação horizontal,
e enquanto o dente se desenvolve e a mandíbula cresce, a angulação muda de horizontal para
mesioangular e vertical.
➢ São possíveis fatores causadores da impacção: a falha na rotação da direção mesioangular para
vertical e a falta de espaço suficiente do processo alveolar anterior até o ramo para permitir que os
dentes irrompam em posição.
➢ Pacientes com mais de 35 anos que apresentem dente impactado, mas que não mostre sinais de
doença e que possuam uma camada de recobrimento de osso visível radiograficamente, não devem
ter o dente removido. Recomenda-se que o dente impactado seja radiografado a cada 1 ou 2 anos
para controle.
➢ Como regra geral, todos os dentes impactados devem ser removidos a menos que esta remoção seja
contraindicada (o autor aconselha a remover antes que problemas apareçam)
Indicações de extração
Prevenção e tratamento da pericoronarite
Prevenção da cárie dentária
Motivos ortodônticos
Prevenção de cistos e tumores
Reabsorção radicular de dentes adjacentes
Confecção de próteses dentárias
Prevenção de fratura da mandíbula
Tratamento da dor de origem desconhecida
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PERICORONARITE
Com certeza você já atendeu algum paciente que se queixou de dor na região posterior de mandíbula,
apontando para a região do siso. Ao examinar o paciente deu de cara com aquela pontinha do siso saindo,
meio coberta por gengiva, um pouco avermelhada e inchada. Era a bendita pericoronarite.
A pericoronarite pode ocorrer em decorrência de aprisionamento de comida embaixo do
opérculo, após um pequeno trauma do terceiro molar maxilar, ou após o
comprometimento das defesas do hospedeiro p. ex., durante pequenas doenças como
gripe ou uma infecção respiratória ou porque se faz uso de drogas imunossupressoras).
Características da pericoronarite:
Ao exame clínico, geralmente, evidencia-se um terceiro molar inferior semi-incluso com a
superfície oclusal recoberta por tecido mole.
São bactérias associadas: peptostreptococus, fusobacterium e bacterioides (porphyromonas).
O dente mais facilmente envolvido na pericoronarite é o que apresenta uma posição vertical com
opérculo (tecido mole) recobrindo a face distal do dente.
O tratamento da pericoronarite está da dependência da severidade dos sintomas:
Pacientes com infecção leve: irrigação e curetagem pelo cirurgião-dentista e irrigações
em casa pelo paciente geralmente são suficientes.
Se a infecção é um pouco mais severa com uma grande quantidade de tecido mole local
sendo traumatizado pelo terceiro molar maxilar, deve ser considerada a extração
imediata do terceiro molar maxilar além da irrigação local.
Pacientes que têm (além do inchaço local e dor) inchaço facial leve, trismo leve resultante
de inflamação se estendendo até os músculos da mastigação, ou uma febre baixa, o
cirurgião-dentista deve considerar administrar um antibiótico junto com a irrigação feita
sob pressão e a extração. O antibiótico de escolha é a penicilina ou, em caso de alergia a
penicilina, clindamicina.
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Paciente com trismo (com a incapacidade de abrir a boca mais do que 20 mm),
temperatura maior que 38,5°C, inchaço facial, dor e mal-estar, deve ser encaminhado
para um cirurgião bucomaxilofacial e internado para administração de antibiótico
parenteral e cuidadoso monitoramento em âmbito hospitalar.
Lembrando que pacientes com pericoronarite severa ao redor do terceiro molar
mandibular não devem ter este dente extraído até que a pericoronarite tenha sido
tratada (aumenta o risco de complicações). Se a pericoronarite é média e o dente pode
ser removido facilmente, então extração imediata pode ser feita.
Fonte: Hupp et al.
Contraindicações para remoção de dentes impactados:
Vimos as principais indicações para remoção de dentes impactados. No entanto, existem situações que
contraindicam a remoção desses dentes:
Extremos etários
Condição médica comprometida
Danos cirúrgicos às estruturas adjacentes
Extremos etários: não é indicada a remoção nem quando a pessoa é muito nova, nem quando está mais
velha. É possível observar o germe do terceiro molar aos 15 anos em radiografias panorâmicas, contudo, a
remoção precoce não é indicada até que o dente apresente de 1/3 a 2/3 de raiz formada. No caso de idade
avançada a contraindicação baseia-se na maior necessidade de remoção óssea, maior calcificação, menor
flexibilidade óssea para a realização da extração e maiores complicações associadas ao procedimento
cirúrgico.
Outra contraindicação é a que se refere aos pacientes com condição médica comprometida, como, por
exemplo, os que possuem disfunções cardiovasculares, respiratórias e sanguíneas complicadas.
Além dessas, a possibilidade de danos excessivos às estruturas adjacentes também contraindica a cirurgia.
A remoção do dente impactado é contraindicada quando a sua remoção implica na ocorrência de lesão nas
estruturas nervosas e/ou dentes adjacentes.
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REVISANDO AS INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES PARA A
EXTRAÇÃO DENTÁRIA DOS DENTES IMPACTADOS
EXTRAÇÕES DENTÁRIAS DE DENTES IMPACTADOS
INDICAÇÕES CONTRAINDICAÇÕES
▪ Pericoronarite ▪ Extremos etários
▪ Reabsorção radicular ▪ Condição médica comprometida
▪ Doença periodontal ▪ Possibilidade de danos excessivos às
▪ Cárie estruturas adjacentes
▪ Patologias (cistos, tumores)
▪ Dores sem origem aparente
▪ Motivos ortodônticos
▪ Confecção de prótese dentárias
▪ Fratura mandibular (prevenção e estar
situado no traço da fratura)
Classificação dos dentes impactados
Foram elaborados alguns sistemas de classificação, com base em imagens radiográficas panorâmicas, para
avaliar a acessibilidade e grau de dificuldade do procedimento cirúrgico.
O sistema que utiliza a angulação do longo eixo do terceiro molar impactado, tendo como referência o longo
eixo do segundo molar, é o sistema mais utilizado.
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• 43% (Hupp)
MESIOANGULAR
• extração mais fácil
• 38% (Hupp)
VERTICAL
• segunda mais frequente
• 3% (Hupp)
HORIZONTAL
• dificuldade intermediária
• 6% (Hupp)
DISTOANGULAR
• extração mais difícil
MESIOANGULAR VERTICAL HORIZONTAL DISTOANGULAR
Figura: Hupp et al., 2009.
Outra classificação muito usada é a de Pell e Gregory (apesar de no livro de Miloro et al. não citarem esse
nome). Essa classificação avalia dois aspectos principais:
1- a relação do dente impactado com a borda anterior do ramo ascendente
2- a profundidade da impacção sob tecido duro ou mole
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RELAÇÃO COM A MARGEM ANTERIOR DO RAMO
Classifica o dente de acordo com a quantidade de dente impactado coberta com osso no ramo mandibular
A relação de Classe 1 ocorre quando existir espaço suficiente para a acomodação do terceiro molar inferior
entre a face distal do segundo molar inferior e o ramo mandibular. Nesses casos, o dente impactado
encontra-se com a coroa à frente da margem anterior do ramo.
A relação de Classe 2 ocorre quando o espaço entre o ramo mandibular e a face distal do segundo molar é
menor do que o diâmetro mesiodistal da coroa do terceiro molar, ou seja, metade do dente encontra-se
dentro do ramo.
A relação de Classe 3 é quando todo o terceiro molar estiver dentro do espaço do ramo ascendente da
mandíbula.
No que se refere ao grau de dificuldade para a extração dentária é importante você ter
em mente o seguinte: a extração mais fácil é a Classe 1, a mais difícil a Classe 3.
CLASSE 1 CLASSE 2 CLASSE 3
Figura: Hupp et al., 2009.
RELAÇÃO COM O PLANO OCLUSAL
Classifica o dente comparando a profundidade do dente impactado em relação ao segundo molar adjacente.
O grau de dificuldade aumenta conforme a profundidade de dente impactado aumenta.
A relação de Classe A ocorre quando a oclusal do terceiro molar inferior se encontra no mesmo nível ou
próximo do plano oclusal do segundo molar inferior.
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A relação de Classe B ocorre quando a oclusal do terceiro molar inferior está entre o plano oclusal e a linha
cervical do segundo molar inferior.
A relação de Classe C é quando a oclusal do terceiro molar inferior está abaixo da cervical do segundo molar
inferior.
No que se refere ao grau de dificuldade, guarde isso: a extração mais fácil é a relação de
Classe A e a mais difícil a Classe C.
==150c45==
CLASSE A CLASSE B CLASSE C
Figura: Hupp et al., 2009.
Agora mais um detalhe! E se a questão pedir a classificação dos dentes impactados superiores, você saberia
responder?
Classificamos os superiores em impacção vertical, impacção distoangular e impacção mesioangular. A
impacção vertical ocorre aproximadamente em 63% dos casos, a distoangular em 25%, e a mesioangular em
12% dos casos, outras posições são raras! Devido a presença do segundo molar superior a impacção
mesioangular assume o maior grau de dificuldade.
Agora muito cuidado!! Os graus de dificuldade para a extração são oposto aos vistos nos dentes inferiores!
As impacções verticais e distoangulares são mais facilmente removidas removidas, e as mesioangulares são
as que apresentam maior grau de dificuldade para remoção. Isso ocorre porque a presença do segundo
molar dificulta o acesso ao dente impactado.
Em relação ao posicionamento vestibulo-lingual a grande parte dos terceiros molares superiores está
angulada em direção à face vestibular , que possui um osso de recobrimento mais fino facilitando a remoção
dentária.
Alguns fatores relacionado à anatomia dentária do terceiro molar superior aumentam a dificuldade da
extração são exmplos: possuir raiz fina, não fusionada ou com curvatura inadequada . Sabe-se ,no entanto,
que a maioria dos terceiros molares superiores tem raízes fusionadas (assumem um formato cônico que
facilita a extração).
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Figura: Hupp et al., 2009.
Fatores que influem no grau de dificuldade
Alguns fatores aumentam a dificuldade de extração dos dentes impactados e devem ser considerados no
planejamento cirúrgico de dentes impactados, em especial:
1) Profundidade da inclusão e o tipo de tecido de recobrimento
2) Idade do paciente
Durante o planejamento cirúrgico, o dentista deve avaliar os seguintes aspectos:
1) Morfologia radicular: as raízes curvas ou dilaceradas apresentam maior dificuldade de remoção, já as
raízes fusionadas e cônicas são mais facilmente removidas.
2) Espaço do saco pericoronário redor do terceiro molar: um saco pericoronário amplo ao redor da coroa
dentária oferece mais espaço para acesso ao dente, tornando a extração mais fácil do que aquele que não
possui espaço ao redor da coroa dentária. Nesse sentido, procedimentos cirúrgicos em pacientes mais
jovens, com saco pericoronário amplo não necessitam de ampla remoção óssea. Pacientes mais velhos
apresentam degeneração do saco pericoronário (ele fica mais fino) e, consequentemente, mais osso deve
ser removido para atingir a coroa dentária durante o procedimento cirúrgico.
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3) Densidade óssea: pacientes mais velhos apresentam tecido ósseo de maior densidade, com menor
flexibilidade e, pela maior dificuldade de remoção dos terceiros molares, necessitam de remoção óssea
em maior quantidade pra extração.
4) Formação radicular: pacientes com menos de 20 anos, geralmente, apresentam raízes incompletas. O
ponto positivo é que elas encontram-se mais distantes do nervo alveolar inferior e necessitam de menos
remoção óssea para sua extração. O nível de dificuldade é menor do que quando as raízes encontram-se
desenvolvidas (são maiores e aumentam o risco de complicações com parestesias).
OBS.: Considerações para o arco inferior!
PROCEDIMENTO DE MENOR DIFICULDADE PROCEDIMENTO DE MAIOR DIFICULDADE
Dente em posição mesioangular Dente em posição distoangular
Raiz incompleta Raiz completa
Raízes cônicas ou fusionadas Raízes separadas e divergentes
Saco pericoronário amplo Saco pericoronário estreito
Folículo dentário amplo Folículo dentário reduzido
Menor densidade óssea Maior densidade óssea
Miloro et al. (2009)
OBS.: Considerações para o arco inferior!
A impacção mesioangular é a que apresenta menor dificuldade de remoção.
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A impacção horizontal geralmente requer uma osteotomia maior que a mesioangular.
A impacção vertical é uma das mais difíceis de solucionar.
O dente mais difícil de ser extraído é que apresenta impacção distoangular.
(VUNESP/POLÍCIA MILITAR DO ESTADO DE SP/DENTISTA/2009) No sistema de classificação de dentes
inclusos sugerido por Pell e Gregory, a inclusão de um terceiro molar inferior, completamente localizado
dentro do ramo da mandíbula, com sua superfície oclusal entre a linha cervical e o plano oclusal do
segundo molar, é referida como:
a) Classe 1-A
b) Classe 1-B
c) Classe 2-E
d) Classe 3-B
e) Classe 3-D
Comentários:
Diversas questões abordam a classificação de Pell e Gregory, no geral informam o posicionamento e pedem
a classificação. Lembre-se quando a oclusal do terceiro molar inferior está entre o plano oclusal e a linha
cervical do segundo molar inferior classifica-se como Classe B. A alternativa correta é a letra D.
(IADES/ALEGO/CIRURGIÃO-DENTISTA/2019) Com relação ao planejamento, ao diagnóstico e à realização
de cirurgia para remoção dos dentes inclusos, assinale a alternativa correta.
a) Estatisticamente os dentes caninos superiores são mais comumente inclusos, depois dos terceiros molares
maxilares e mandibulares.
b) Em uma incisão do tipo envelope para a remoção de um terceiro molar inferior incluso, o desenho do
retalho na porção distal ao segundo molar inferior deve ser em direção à linha oblíqua externa, para não
lesar o nervo bucal.
c) A proximidade do dente incluso ao dente adjacente não pode ser agente causal de lesão de cárie e doença
periodontal.
d) De acordo com a classificação de Pell e Gregory (1933), as inclusões ou impacções de terceiros molares
inferiores do tipo classe C ocorrem quando o dente está completamente imerso no osso do ramo mandibular.
e) Segundo Hupp et al. (2009), a angulação do terceiro molar maxilar impactado é um dos fatores que
determinam a dificuldade na extração desses dentes. A angulação distoangular para esses dentes é
considerada, por esses autores, como a de maior grau de dificuldade.
Comentários:
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. A alternativa B está incorreta pois o risco de dano é ao nervo lingual. A letra C está incorreta, a proximidade
do dente incluso (ex: terceiro molar próximo à distal do segundo molar) pode ocasionar cárie, reabsorção
radicular e formação de bolsa periodontal. Em relação à posição dentro do ramo, na classificação do tipo C
o dente encontra-se imerso no osso. A alternativa E está incorreta, a classificação mesioangular (para
molares superiores) é a de maior dificuldade de remoção pela presença do segundo molar superior. A
alternativa correta é a letra A.
(PREFEITURA MUNICIPAL DE TERESINA-PI/CBMF/2019) Todos os dentes impactados devem ser
considerados para remoção, tão logo o diagnóstico seja feito. São indicações para remoção desses dentes,
EXCETO:
a) Prevenção de cáries dentárias
b) Prevenção de pericoronarites
c) Tratamento de dores sem origem aparente
d) Dano excessivo às estruturas adjacentes
e) Otimização da saúde periodontal
Comentários:
O dano excessivo às estruturas adjacentes é uma consequência do uso excessivo de força durante a extração
dentária e não uma indicação de extração. A alternativa correta é a letra D.
(CESPE/ANALISTA JUDICIÁRIO/STF/ODONTOLOGIA/2008) Com relação a indicação ou contraindicação da
remoção dos terceiros molares inclusos ou semi-inclusos, julgue o item a seguir.
Pericoronarite aguda indica a exodontia imediata do terceiro molar.
( ) Certo
( ) Errado
Comentários:
Pacientes com pericoronarite na fase aguda devem ser tratados, primeiramente, de forma não-cirúrgica,
através de irrigação e antibioticoterapia. A afirmativa está errada.
(COSEAC/FE-SAÚDE/NITERÓI-RJ/2021) Assinale, entre as opções abaixo relacionadas, a impactação que é
reconhecida como a menos difícil de se remover.
a) Vertical.
b) Distoangular.
c) Horizontal.
d) Mesioangular.
e) Inclinação mesial acentuada.
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Comentários:
Conforme estudamos, no arco inferior a impacção mesioangular é a que apresenta menor dificuldade de
remoção e a distoangularseria a de maior grau de dificuldade. Já no arco superior Devido a presença do
segundo molar superior a impacção mesioangular assume o maior grau de dificuldade. A letra D está correta.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Você finalizou o conteúdo de cirurgia 2, coruja! Lembre-se de sempre revisar esse conteúdo. Para testar
ainda mais seus conhecimentos, faça as questões do PDF. Isso te ajudará a forçar mais a sua memória durante
a resolução.
Para qualquer dúvida, estou disponível no fórum de dúvidas da área do aluno!
Deixo abaixo os meus contatos!!
Nos vemos na próxima aula!! Abraço da professora Larissa!
E-mail: [email protected]
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. HUPP, James R.; III, Edward Ellis; TUCKER, Myron R.. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 6.
ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015. 704 p.
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