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APRESENTAÇÃO:

PROF. HUGO
BRISOLLA

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Olá, Estrategista, bem-vindo a mais um resumo de nosso

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curso de Hematologia! Mais uma vez, trocaremos de área:
começamos pelas anemias, tema hematológico mais cobrado
nas provas; passamos pela Onco-hematologia e suas doenças
tão particulares; e hoje iniciaremos o estudo da hemostasia, isto
s.
é, o processo que mantém o sangue circulando em sua forma
líquida dentro dos vasos, por meio da manutenção da integridade
vascular pela coagulação sanguínea.
Bem menos cobrada que as duas primeiras áreas que
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estudamos, a hemostasia é abordada por cerca de 15% das

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questões de Hematologia. Neste primeiro resumo, abordaremos

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a fisiologia normal do processo hemostático, englobando sua

avaliação laboratorial e os principais agentes anticoagulantes,
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enquanto o próximo resumo abordará as principais coagulopatias

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e trombofilias. Bora começar, Estrategista?

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Estratégia MED /estrategiamed

@estrategiamed t.me/estrategiamed

Estratégia
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SUMÁRIO

1.0 HEMOSTASIA NORMAL 4

1 .1 HEMOSTASIA PRIMÁRIA 5

1 .2 HEMOSTASIA SECUNDÁRIA 6

1 .3 HEMOSTASIA TERCIÁRIA 8

1 .4 ANTICOAGULANTES NATURAIS 8

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2.0 AVALIAÇÃO CLÍNICO-LABORATORIAL DA HEMOSTASIA 10
2 .1

co
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA HEMOSTASIA 12

3.0 MEDICAÇÕES ANTITROMBÓTICAS 16

3 .1 ANTAGONISTAS DE VITAMINA K 16
s.
3 .2 HEPARINAS 18

3 .3 ANTICOAGULANTES ORAIS DIRETOS 21

4.0 HEMOSTASIA NORMAL EM RESUMO 23

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5.0 LISTA DE QUESTÕES 25

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6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 26

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CAPÍTULO

1.0 HEMOSTASIA NORMAL

Como vimos, a hemostasia é o processo que controla os sangramentos ocasionados por lesão dos vasos. Classicamente, dividimos
esses mecanismos em três partes, que estudaremos a fundo a seguir, mas podemos ver resumidamente na imagem abaixo.

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Figura 1. Processo de hemostasia normal.

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1. 1 HEMOSTASIA PRIMÁRIA

A hemostasia primária é o passo inicial de todo o mecanismo Após ligadas às substâncias subendoteliais, as plaquetas
hemostático, iniciado com a vasoconstrição, que diminui o aporte passam por mudanças conformacionais, liberando os chamados
sanguíneo à região lesada, e culminando na formação do plug agonistas ou ativantes plaquetários, como ADP, tromboxano
hemostático inicial ou trombo plaquetário, responsável pelo A2 (TXA2), serotonina e mais fator de von Willebrand. Cada um
controle inicial do sangramento. desses elementos agirá sobre as plaquetas próximas, fazendo
Para formação desse trombo inicial, as plaquetas devem com que também se alterem, no processo conhecido como
passar por elaborados processos, desencadeados pela liberação ativação plaquetária.
e exposição de diversas substâncias presentes na região Por fim, a ativação faz com que outras plaquetas se juntem

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subendotelial. O colágeno, por exemplo, liga-se aos receptores à camada plaquetária formada inicialmente, ligadas por pontes
plaquetários GP Ia/IIa e GP VI, enquanto o fator de von interplaquetárias formadas pela GP IIb/IIIa, com participação do

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Willebrand se liga à GP Ib/IX/V, fazendo com que as plaquetas fibrinogênio e do fator de von Willebrand, como mostra a imagem
formem uma camada sobre o endotélio lesado, na fase conhecida abaixo, que resume todo o processo da hemostasia primária.
como adesão plaquetária.
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Figura 2. Formação do trombo plaquetário: quando ocorre uma lesão endotelial, as plaquetas prontamente ligam-se ao conteúdo subendotelial exposto,
principalmente o colágeno e o fator de von Willebrand, que se conectam, respectivamente, aos receptores plaquetários GP Ia/IIa e GP Ib, na fase conhecida como
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adesão plaquetária. Após aderidas à lesão endotelial, as plaquetas sofrem mudanças conformacionais, que levam à liberação de substâncias chamadas de agonistas
plaquetários, na fase conhecida como ativação plaquetária. Os agonistas plaquetários agem atraindo mais plaquetas à lesão, e estas, então, começam a formar
pontes entre si por meio da ação da GP IIb/IIIa, do fator de von Willebrand e do fibrinogênio. Essa fase final, a agregação plaquetária, garante a formação do trombo
plaquetário ou plug hemostático inicial, controlando inicialmente o sangramento.

Por meio dos processos de adesão, ativação e agregação plaquetárias, forma-se o plug plaquetário ou plug hemostático inicial,
responsável pelo controle inicial do sangramento. Esse mecanismo, no entanto, é frágil e logo é estabilizado pela ação dos fatores de
coagulação, que levarão à deposição de redes insolúveis de fibrina, formando o plug hemostático secundário ou trombo. O processo de
formação de fibrina é conhecido como hemostasia secundária, que estudaremos a seguir.

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1 .2 HEMOSTASIA SECUNDÁRIA

Concomitantemente à formação do tampão plaquetário, como a membrana de uma plaqueta ativada ou os chamados
há a ativação de diversas proenzimas séricas, os fatores de ativantes de contato. Nessa via, ativam-se sequencialmente o FXII,
coagulação, substâncias que sequencialmente se ativam e FXI, FIX e FVIII, culminando na tenase intrínseca, formada pela
amplificam até a deposição de redes de fibrina insolúveis, união do FVIIIa, FIXa, fosfolipídeos plaquetários e cálcio.
que fortalecem o plug hemostático inicial. Tradicionalmente, Tanto a tenase extrínseca (FT, FVIIa, cálcio) quanto a tenase
descrevemos a hemostasia secundária pela clássica cascata de intrínseca (FVIIIa, FIXa, cálcio) ativam o fator X, daí o nome tenase
coagulação, dividida didaticamente em três vias: via extrínseca, (“ten” como o número 10 em inglês). O FXa irá ligar-se ao FV e ao
via intrínseca e via comum. cálcio, formando o complexo protrombinase, responsável pela

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A via extrínseca é iniciada pela lesão tecidual, que expõe o conversão da protrombina em trombina. Será a trombina que
fator tecidual (tromboplastina), ativador do FVII. O FVII ativado, precipitará o evento mais marcante da hemostasia secundária: a

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então, forma o complexo tromboplastina-FVIIa-cálcio, chamado conversão de fibrinogênio em fibrina. Por fim, a trombina também
de tenase extrínseca, capaz de iniciar a via comum. ativa o FXIII, que age sobre as redes de fibrina formando mais
A via intrínseca também ativa a via comum, mas é iniciada ligações entre elas, fortalecendo e estabilizando o trombo.
quando o sangue entra em contato com superfícies de carga negativa,
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Em resumo, a lesão endotelial e a ativação plaquetária levarão, respectivamente, à ativação da via extrínseca
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e intrínseca, que, por sua vez, precipitarão a formação de fibrina pela via comum. As redes de fibrina, então,
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transformarão o frágil tampão plaquetário inicial em plugs hemostáticos mais firmes e estáveis. Todo esse complexo
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processo, resumido na imagem abaixo, amplifica-se em cada etapa, por meio de sistemas de feedback positivo entre
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os fatores de coagulação.
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Figura 3. Modelo clássico da cascata de coagulação.

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1. 3 HEMOSTASIA TERCIÁRIA

Enquanto a hemostasia primária culmina na formação do plug plaquetário e a hemostasia secundária fortalece esse plug com a
deposição de fibrina, a hemostasia terciária é o processo de dissolução desses trombos, garantindo a permeabilidade do sistema vascular.
A própria formação da fibrina precipita esse mecanismo, pelo recrutamento de ativadores da fibrinólise, como o ativador de
plasminogênio tecidual (t-PA) e a uroquinase, substâncias que agem convertendo plasminogênio em plasmina, o agente que, por fim,
degrada a fibrina, dissolvendo o coágulo e restabelecendo a circulação normal.

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Resta-nos entender, Estrategista, um último ponto da hemostasia normal: o sistema hemostático é mantido
sob controle de anticoagulantes naturais, que evitam que a coagulação se inicie espontaneamente na circulação

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ou que se estenda indefinidamente após o estímulo inicial.
s.
1. 4 ANTICOAGULANTES NATURAIS
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O organismo secreta diversas proteínas plasmáticas que regulam o sistema de coagulação, impedindo sua ativação descontrolada. A
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mais importante dessas é a antitrombina (AT), antigamente chamada de antitrombina III, capaz de inibir a maioria dos fatores de coagulação,
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como a trombina (FIIa) e os fatores XIIa, XIa, Xa e IXa.

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Um ponto que as provas gostam de abordar é que a perda urinária de AT é a responsável pelo risco
a

trombótico aumentado em pacientes com síndrome nefrótica.

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Outros importantes anticoagulantes naturais circulantes no plasma são a proteína C e a proteína S. Enquanto a proteína S é apenas um
cofator da proteína C, esta última age clivando os fatores Va e VIIIa, como vemos na imagem abaixo.

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Figura 4. Anticoagulantes naturais: os três principais anticoagulantes naturais agem sobre a cascata de coagulação, controlando-a e impedindo que ela seja ativada
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indiscriminadamente. A antitrombina, por exemplo, degrada as formas ativas dos fatores II (trombina), X, XII, XI e IX, enquanto as proteínas C e S inibem o FV e FVIII.
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Calma, Estrategista! Sabemos que a hemostasia é um processo complexo, composto por inúmeras etapas
e com participação de diversas substâncias diferentes, mas você não precisa decorar os detalhes! Ter uma
noção geral irá ajudá-lo nas questões, mas a fisiologia normal em si é pouco cobrada, servindo mais de base para
entendermos tópicos mais importantes, como o mecanismo de ação dos anticoagulantes e a avaliação laboratorial
da hemostasia, nosso próximo tópico de estudo.

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CAPÍTULO

2.0 AVALIAÇÃO CLÍNICO-LABORATORIAL DA HEMOSTASIA

A base de toda avaliação de um distúrbio hemostático é a Além disso, a própria natureza das queixas associa-se ao
história clínica e o exame físico. É preciso levantar todo o histórico tipo de doença de base. Distúrbios da hemostasia primária, que
de sangramentos do paciente, sejam eles espontâneos (petéquias, envolvem os vasos, as plaquetas e o fator de von Willebrand,
equimoses, epistaxes) ou provocados (pós-cirúrgicos, após são marcados por petéquias e equimoses superficiais, além de
procedimentos dentários). Em conjunto com a história familiar, queixas cutaneomucosas proeminentes, sob a forma de epistaxe,
essas informações ajudam-nos a definir se o paciente já possui risco gengivorragia, menorragia e sangramentos cutâneos profusos

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hemorrágico prévio, sugerindo doenças hemorrágicas hereditárias com cortes superficiais, como vemos na imagem abaixo.

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ou adquiridas.
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Figura 5. Quadro clínico de doenças da hemostasia primária.

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Já distúrbios da hemostasia secundária, que envolvem os fatores de coagulação, se manifestam habitualmente por sangramentos
profundos, como hematomas musculares e hemartroses (sangramentos articulares). Enquanto em doenças plaquetárias e vasculares a
queixa hemorrágica costuma ser imediata após alguma lesão, distúrbios envolvendo os fatores de coagulação tendem a cursar com controle
inicial do sangramento pela formação do plug plaquetário, mas com posterior recorrência, já que não se forma adequadamente o plug
hemostático secundário.

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Figura 6. Quadro clínico de doenças da hemostasia secundária.

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Conhecer essas diferenças clínicas entre distúrbios da hemostasia primária e hemostasia secundária permite-nos reconhecer e
distinguir esses quadros, guiando nossa investigação laboratorial, de que trataremos a seguir.

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2. 1 AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA HEMOSTASIA

O laboratório tem uma tarefa muito difícil na avaliação hemostático em sua totalidade e, assim, analisa a participação de
da hemostasia: reproduzir in vitro um complexo fenômeno que, cada elemento envolvido na hemostasia, tanto quantitativa quanto
in vivo, envolve tanto o endotélio quanto plaquetas, além de qualitativamente. Assim, medimos a quantidade e a função das
inúmeras substâncias séricas, como o fator de von Willebrand e plaquetas, do fator de von Willebrand e dos fatores de coagulação,
os fatores de coagulação. por meio dos exames resumidos no esquema abaixo.
Por isso, nenhum exame é capaz de avaliar o processo

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Como os exames da hemostasia secundária são mais cobrados nas provas, aprofundaremos nosso estudo desses testes, focando
nos dois mais importantes: o tempo de protrombina (TP ou TAP) e o tempo parcial de protrombina ativada (TTPA ou KPTT), mostrados
nas imagens abaixo.

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Figura 7. TP e TTPA: exames da hemostasia secundária, realizados pela adição de agentes desencadeadores da coagulação a amostras de sangue citratado,
estimulando, assim, a formação de fibrina, seja pela via extrínseca (TP) ou intrínseca (TTPA). A via comum é avaliada por ambos os testes, já que é a rota final
a

necessária à formação de fibrina.

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O que você precisa saber é que o TP avalia as vias extrínseca (fator VII) e comum (protrombina, fibrinogênio,
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fatores X e V), enquanto o TTPA mede as atividades das vias intrínseca (fatores XII, XI, IX e VIII) e comum
(protrombina, fibrinogênio, fatores X e V), como mostra o esquema abaixo.

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Figura 8. Interpretação do TP e TTPA.

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Na maioria dos laboratórios, os valores normais do TP estão entre 11 e 13 segundos. Contudo, como existem
muitos kits comerciais com reagentes diferentes, nos anos 80 criou-se o INR (international normalized ratio) ou RNI
(relação normatizada internacional), uma forma de padronizar a medida do TAP: cada reagente de tromboplastina
possui um índice de sensibilidade regulamentado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e usado para calcular
o INR a partir do resultado do TP do paciente. Assim, Estrategista, sempre que formos avaliar o TP, devemos, na
verdade, considerar a medida do INR, valor mais fidedigno.

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Além de pensar na via acometida, é preciso pensar em algumas hipóteses quando estivermos diante de um TAP ou TTPA alargado: o
chamado teste da mistura ou mix 1:1 ajuda-nos a diferenciar deficiências de fatores de coagulação da presença de inibidores (anticorpos
contra os fatores), como mostra a imagem abaixo.

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Figura 9. Teste da mistura.

Conhecer os exames que avaliam a hemostasia não é só importante na identificação de doenças, mas também no monitoramento da
ação de drogas antitrombóticas, nosso próximo tópico de discussão.

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CAPÍTULO

3.0 MEDICAÇÕES ANTITROMBÓTICAS

Agora que entendemos como funciona a hemostasia normal e como ela é avaliada clínico-laboratorialmente, é hora de entrarmos no
tópico mais importante do presente livro: ação e manejo das ações anticoagulantes, resumidos no esquema abaixo.

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Figura 10. Efeito dos principais anticoagulantes sobre a cascata de coagulação.

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Você não precisa conhecer todas as drogas anticoagulantes existentes, mas três classes são bastante abordadas pelas provas: os
antagonistas de vitamina K, as heparinas e os anticoagulantes orais diretos. Vamos revisá-los, Estrategista?
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3. 1 ANTAGONISTAS DE VITAMINA K

A vitamina K é um cofator essencial na carboxilação de algumas proteínas da cascata de coagulação: os fatores II, VII, IX e X, além
das proteínas C e S. Sem esse processo, essas substâncias não conseguem ligar-se ao cálcio e aos fosfolípides para proceder às reações
hemostáticas. Ou seja, sem a vitamina K, esses fatores têm sua atividade diminuída.

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As provas adoram cobrar quais são os fatores de coagulação dependentes de vitamina K. Grave o clássico
mnemônico, futuro Residente: 2+7=9; quem tirou 9, tirou 10! Alguns até adaptam esse macete para incluir as
proteínas C e S, ficando assim: 2+7=9; quem tirou 9, tirou 10 Com Sobra!

Os cumarínicos, representados principalmente pela varfarina, são anticoagulantes que agem justamente por meio da inibição de
enzimas que reciclam a vitamina K: a vitamina-K1-redutase e a vitamina-K1-epóxi-redutase. Com a atividade dessas substâncias inibida,
a vitamina K não é reciclada em sua forma ativa e, assim, sem a carboxilação dos fatores dependentes desse nutriente, temos o efeito
anticoagulante dos antagonistas de vitamina K.

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Por sua ação sob o FVII, os cumarínicos inibem a via intrínseca e prolongam o TP/INR, principal exame
laboratorial usado para monitorar sua atividade.
s.
A varfarina é uma medicação segura e efetiva como anticoagulante oral, caso sejam mantidos seus níveis terapêuticos adequados,
com INR de 2 a 3. Entretanto, sofre muita interferência da dieta, de outras medicações e da própria metabolização do paciente, determinada
geneticamente. Além de possuir variantes hereditárias de diferente atividade, a CYP2C9, principal enzima metabolizadora do warfarin,
também é afetada por uma série de drogas e alimentos, listados na tabela abaixo. A própria absorção do cumarínico pode ser diminuída por
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várias substâncias.
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INTERFERENTES NOS NÍVEIS TERAPÊUTICOS DE VARFARINA

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Potencializam o efeito Inibem o efeito

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Paracetamol, salicilatos Barbitúricos, carbamazepina

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Cefalosporinas, doxiciclina, quinolonas, macrolídeos,

Rifampicina, griseofulvina
fluconazol, metronidazole, voriconazol
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Fenitoína Azatioprina

Propanolol, amiodarona Colestiramina

Omeprazol, tramadol Sucralfato

Vitamina K e alimentos que a contenham: fígado, vegetais

Corticoides de folhas verdes (espinafre, alface, repolho, rúcula), óleos
(azeite, maionese, margarina, óleo de soja)

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Esses interferentes fazem com que pacientes recebendo varfarina a longo prazo eventualmente apresentem flutuações inesperadas
em seus níveis de anticoagulação. Qualquer que seja a causa, elevações supraterapêuticas do TP/INR, ou seja, as intoxicações cumarínicas,
devem ser tratadas com a combinação de três medidas: suspensão do warfarin, administração de vitamina K e transfusão de plasma fresco
congelado ou complexo protrombínico (concentrado dos fatores II, VII, IX e X).

O esquema abaixo resume as condutas frente a esses quadros. Leia-o com atenção, porque essas condutas são frequentemente
cobradas nas provas.

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Figura 11. Manejo da intoxicação cumarínica.

3. 2 HEPARINAS

Junto da varfarina, a heparina é um dos mais antigos e usados anticoagulantes do mundo. Seu mecanismo de ação é indireto: a
heparina liga-se à antitrombina, aumentando em mais de 1000 vezes a atividade dessa substância, que, por sua vez, inibe a atividade da

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trombina (FIIa) e do fator Xa, além de agir em menor instância sobre os fatores IXa, XIa e XIIa.
No entanto, o tamanho da molécula da heparina interfere nessa inibição: moléculas maiores, presentes na chamada heparina não
fracionada (HNF), fazem a antitrombina inibir tanto a trombina quanto o fator Xa, enquanto as chamadas heparinas de baixo peso molecular
(HBPM), moléculas de menor tamanho, não são capazes de fazer a ponte entre a antitrombina e a trombina, agindo principalmente sobre o
fator Xa.
As diferenças entre as formas de heparina, no entanto, não se restringem a isso. O antídoto habitual da heparina, a protamina, por
exemplo, é menos efetivo na reversão da HBPM do que na da HNF. As demais comparações entre as formas de heparina estão resumidas na
tabela abaixo.

DIFERENÇAS ENTRE AS FORMAS DE HEPARINA

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Heparina não fracionada Heparina de baixo peso molecular

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Mistura heterogênea de moléculas
Mistura mais refinada de moléculas de
Constituição de variado peso molecular (4.000 a
peso molecular entre 2.000 e 9.000 Da
30.000 Da)
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Efeito anticoagulante Inibição da trombina (fator IIa) e do
Inibição do fator Xa
predominante fator Xa
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Biodisponibilidade Altamente variável Elevada

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Meia-vida plasmática 1-2h, dose-dependente 3-5h

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Metabolização Hepática Renal

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Necessidade de
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Sim – TTPA Não de rotina – atividade Xa

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monitoração
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Alteração do TTPA Dose-dependente Mínima

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Reversão com protamina Sim Menos efetiva (50%)

A heparina não fracionada, por sua ação sobre os fatores XII, XI e IX, inibe a via intrínseca, prolongando o
TTPA, principal exame usado no seu monitoramento. Já a heparina de baixo peso molecular age menos sobre
esses fatores, não afetando o TTPA e, assim, não necessitando de avaliação laboratorial de rotina.

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Tanto a HBPM quanto a HNF podem induzir uma grave quando ela está ligada à heparina. Esses anticorpos IgG, quando
complicação chamada de trombocitopenia induzida por heparina, ligados ao complexo PF4-heparina na superfície das plaquetas,
a HIT. Esse é um evento raro em que, paradoxalmente, temos levam à ativação plaquetária pelo receptor FcγRIIA, precipitando
uma queda dos níveis de plaquetas associada a um aumento da os eventos trombóticos dessa síndrome. Além disso, os anticorpos
incidência de eventos trombóticos venosos e arteriais. anti-PF4/heparina levam a um consumo aumentado das plaquetas
Isso ocorre pela formação de anticorpos voltados contra a PF4 pelos macrófagos esplênicos, precipitando trombocitopenia, como
(platelet factor 4 – fator plaquetário 4), uma proteína plaquetária, vemos na imagem abaixo.

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Figura 12. Fisiopatologia da HIT: qualquer forma de heparina pode precipitar a HIT, ainda que isso ocorra com menos frequência com as heparinas de baixo peso
molecular. Quando adentram o organismo, essas substâncias se ligam ao fator plaquetário 4 (PF4, uma proteína ativante das plaquetas). O complexo PF4-heparina
pode levar à formação de autoanticorpos que induzem à ativação e agregação plaquetárias, resultando em trombocitopenia e trombose, os dois grandes elementos
que caracterizam a HIT.

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As heparinas de baixo peso molecular formam menos complexos com a PF4, fazendo com que a incidência
de HIT seja menor em usuários de HBPM do que em uso de HNF: cerca de 1% dos usuários de HNF desenvolverão
HIT, enquanto essa intercorrência ocorrerá em apenas 0,1% dos pacientes em uso de HBPM. Pacientes submetidos
a cirurgias, com uso prolongado de heparina e mulheres possuem um risco maior de desenvolvimento de HIT.

O quadro clínico da HIT é marcado principalmente pelo necrose cutânea nos pontos de aplicação de heparina, gangrena de
desenvolvimento de plaquetopenia 5 a 10 dias após a exposição membros e AVCs/IAMs.
à heparina, com redução plaquetária moderada, de pelo menos Diante desse quadro potencialmente grave, sempre que

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50%, com nadir em torno de 60.000 plaquetas/mm . 3
tivermos uma forte suspeita de HIT, é necessário suspender o
Mesmo com trombocitopenia, sangramentos são incomuns, uso da heparina e associar outro anticoagulante, normalmente

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ao contrário das tromboses venosas e arteriais, que ocorrem fondaparinux, inibidores diretos de trombina (lepirudina,
em até 50% dos casos, principalmente sob forma de trombose argatroban) ou anticoagulantes orais diretos (DOAC – uso ainda
venosa profunda (TVP) de membros inferiores e tromboembolismo off-label).
pulmonar (TEP). Menos frequentemente, vemos alterações como
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Não há indicação de transfundir plaquetas em paciente com HIT, a não ser que ele esteja apresentando
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sangramento ativo. A plaquetopenia apresentada nessa síndrome decorre da ação de anticorpos, que também
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agirão sobre as plaquetas transfundidas. Além disso, na HIT, a trombocitopenia costuma ser apenas moderada, e
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as queixas hemorrágicas, raras.

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3 .3 ANTICOAGULANTES ORAIS DIRETOS

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Nosso último tópico de estudo, Estrategista, são os chamados anticoagulantes orais diretos (DOAC – direct oral anticoagulants),
antigamente chamados de novos anticoagulantes orais (NOAC). Essas medicações buscam vencer as limitações do principal anticoagulante
oral disponível, a varfarina, ao possuírem dosagens fixas, efeito mais previsível e menos suscetível a interações dietéticas ou medicamentosas,
me

além de não necessitarem de monitorização laboratorial de rotina.

A maioria dos DOAC é inibidora direta do fator Xa: rivaroxabana (Xarelto®), apixabana (Eliquis®) e edoxabana (Lixiana®). Note que
todos eles trazem o XA no próprio nome: rivaroXAbana, apiXAbana, edoXAbana.
A exceção é a dabigatrana (Pradaxa®), que age inibindo a trombina (fator IIa). Uma informação importante é que, enquanto a
rivaroxabana e a apixabana não precisam de uso de outro anticoagulante inicial, a edoxabana e a dabigatrana precisam de uma “ponte de
heparina” até que atinjam seu efeito anticoagulante, assim como ocorre no uso de varfarina.

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As principais características dos DOACs estão resumidas na tabela a seguir.

ANTICOAGULANTES ORAIS DIRETOS

Rivaroxabana Apixabana Edoxabana Dabigatrana

Inibição direta do Inibição direta do Inibição direta do Inibição direta da

Mecanismo de ação
fator Xa fator Xa fator Xa trombina

15 mg de 12/12h
10 mg de 12/12h

m
nos primeiros 21 60 mg uma vez 150 mg de
Posologia por 7 dias, seguido
dias, seguido de 20 ao dia 12/12h
de 5 mg de 12/12h

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mg 1x/dia

Precisa de ponte de
Não Não Sim Sim
heparina?
s.
Precisa de
monitorização de Não Não Não Não
rotina?
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Monitorização (se
TAP e anti-Xa Anti-Xa Anti-Xa TTPA, TT
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indicada)
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Antídoto Andexanet alfa Andexanet alfa Andexanet alfa Idarucizumab

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Filtrado na
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Não Não Não Sim

hemodiálise
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Como você pode notar, futuro Residente, cada um desses DOACs possui uma particularidade de posologia,
metabolização e uso, mas você não precisa saber dessas informações para sua prova, Estrategista. Até existem
questões que cobram a posologia ou perguntam que DOAC precisa de ponte de heparina, mas o mais importante
é lembrar-se do mecanismo de ação de cada um.

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CAPÍTULO

4.0 HEMOSTASIA NORMAL EM RESUMO

É isso, Estrategista! Com este resumo, revisamos a fisiologia normal da hemostasia e o mecanismo de ação dos mais importantes
anticoagulantes. Apesar de ser um tema relativamente raro nas provas, muitos de seus concorrentes preferem não estudar os mecanismos
de coagulação por julgá-los difíceis, o que pode ser uma grande vantagem para sua prova, Estrategista. Antes de terminarmos, acrescento
um último resumo final abaixo, para que você fixe os conceitos mais importantes. Como sempre, estou disponível para tirar qualquer
duvida! Boa prova!

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CAPÍTULO

6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Williams Hematology, 9th edition. Kenneth Kaushansky, Marshall A. Lichtman, Josef T. Prchal, Marcel M. Levi, Oliver W. Press, Linda J. Burns,
Michael A. Caligiuri. 2016.
2. Clinical Laboratory Hematology, 2nd Edition. Shirlyn B. McKenzie, J. Lynne Williams. 2010.
3. Wintrobe's Clinical Hematology, 14th edition. John P. Greer, George M. Rodgers, Bertil Glader, Daniel A. Arber, Robert T. Means Jr., Alan F.
List, Frederick R. Appelbaum, Angela Dispenzieri, Todd A. Fehniger. 2018.

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