COMUNICADO DE DANO VEICULAR
INFORMAÇÕES PRINCIPAIS
Tipo de Evento: ( ) Colisão ( ) Capotamento ( ) Incêndio ( ) Desastres Naturais.
Acionaria Cobertura para: ( ) Associado(a) ( ) Associado(a) e Terceiro(a) ( ) Somente para Terceiro(a).
DADOS DO(A) ASSOCIADO(A):
Nome do(a) Associado(a):______________________________________________________________________________________________
CPF:___________________________________
079.380.953.38 (85)996362283
Tel.(___)_________________________ Cel.(___)_________________________________
Luiz Guilherme Veríssimo Nogueira
Email:_____________________________________________________________________________________________________________
DADOS DO VEÍCULO:
Citröen C3
Marca / Modelo:__________________________________________ QGL 3674
Placa:____________________ Ano Fabricação: ___________________
2018
Luiz Guilherme Veríssimo Nogueira
Nome do(a) Proprietário(a): ____________________________________________________________________________________________
Tipo de Vínculo com Associado(a): ______________________________________________________________________________________
DADOS DA(A) CONDUTOR(A):
Luiz Guilherme Veríssimo Nogueira
Nome do(a) Condutor(a):______________________________________________________________________________________________
CNH:___________________________________ Validade CNH: ________/_________/_________ Categoria CNH: _____________________
Email: ______________________________________________________________________ Telefone:(___) __________________________
Relação com o(a) Associado(a): _________________________________________________________________________________________
Endereço: Rua / Avenida: __________________________________________ Complemento: _______________________________________
Bairro: _______________________________ Cidade: __________________________ Estado: ___________ CEP: ______________________
DADOS DO EVENTO:
Nº do Boletim de Ocorrência: _______________________ Data do Fato: ______ / _______ / _________Hora do Fato: _________________
Local do Evento (endereço completo):
Rua / Avenida: ______________________________________________________ Complemento: ____________________________________
Bairro: ___________________________________________ Cidade: ____________________________________ Estado: ________________
DADOS DO(A) TERCEIRO(A):
Terceiro(a): ____________________________________________________ Placa _____________Telefone: ( ) ______________________
Terceiro(a): ____________________________________________________ Placa _____________Telefone: ( ) ______________________
________ de _____________________ de ______________.
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Assinatura
DESCRIÇÃO DO SINISTRO:
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CROQUI DO EVENTO:
Croqui (desenho) do Acidente tem que ter seguintes observações:
Identificar nome das vias, sinalização, sentido de direção dos veículos e referências.
Declaro (amos) que as informações contidas acima são verdadeiras, assumindo inteira responsabilidade pela exatidão das mesmas.
________ de _____________________ de ______________.
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Assinatura
QUESTIONARIO:
Informamos que é obrigatório que seja respondido questionário abaixo:
CONSIDERA-SE CULPADO(A) PELO ACIDENTE? ( )SIM ( )NÃO
CONDUTOR(A) É HABILITADO PRA A CATEGORIA DO VEÍCULO? ( )SIM ( )NÃO
HOUVE ENVOLVIDOS TERCEIROS? ( )SIM ( )NÃO
IRA ACIONAR COBERTURA PARA TERCEIRO(A)? ( )SIM ( )NÃO
PORQUE IRA SOLICITAR ABERTURA DE SINISTRO PARA TERCEIRO(A) SE NÃO CONSIDERA-SE CULPADO?
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FOI LAVRADO BOLETIM DE OCORRÊNCIA DE IMEDIATAMENTE ( )SIM ( )NÃO
SOLICITOU AUTORIDADE POLICIA NO LOCAL? ( )SIM ( )NÃO
SE NÂO, POR QUAL MOTIVO NÃO ACIONOU POLICIA NO LOCAL?
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FOI REALIZADO O EXAME TOXICOLOGICO OU BAFÔMETRO NO MOMENTO DO ACIDENTE? ( )SIM ( )NÃO
INGERIU BEBIDA ALCOOLICA ANTES DO SINISTRO? ( )SIM ( )NÃO
FAZ USO DE REMÉDIO CONTROLADO? ( )SIM ( )NÃO
ACIDENTE OCORREU POR CANSAÇO / SONOLÊNCIA? ( )SIM ( )NÃO
ENTROU EM CONTATO DE IMEDIATO COM ASSISTENCIA 24H? ( )SIM ( )NÃO
SE NÃO, POR QUAL MOTIVO NÃO ENTROU EM CONTATO DE IMEDIATO?
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SE SIM, QUEM ENTROU EM CONTATO COMUNICANDO SINISTRO NO DIA?
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UTILIZOU REBOQUE/ASSISTÊNCIA 24H? ( )SIM ( )NÃO
FOI REALIZADA A VISTORIA NO LOCAL DO EVENTO? ( )SIM ( )NÃO
VEÍCULO POSSUI ANTIFURTO/RASTREADOR? ( )SIM ( )NÃO
ESTÁ EM DIA COM OS PAGAMENTOS DA PROTEÇÃO VEÍCULAR? ( )SIM ( )NÃO
QUAL A VELOCIDADE DO(A) ASSOCIADO(A) OU CONDUTOR(A) NO MOMENTO DO EVENTO? __________________________
QUAL A VELOCIDADE DO(A) TERCEIRO(A) NO MOMENTO DO EVENTO? _____________________________________________
ONDE ENCONTRA O VEÍCULO DO(A) ASSOCIADO(A)? ______________________________________________________________
________ de _____________________ de ______________.
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Assinatura
ANALISE DOS DANOS DAS AVARIAS DO VEÍCULO:
Observação: Marcar no desenho avarias dos danos decorrente desse evento.
Estou ciente de que apenas os danos decorrentes desse evento serão reparados no veículo.
DECLARAÇÃO ADICIONAL
DECLARO ESTAR CIENTE DE QUE NÃO POSSO ENTRAR EM ACORDO COM TERCEIROS ENVOLVIDOS SEM A CIÊNCIA DA
ASSOCIAÇÃO, OU FAZER FALSA DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE DO ACIDENTE PARA BENEFICIAR A MIM OU A
TERCEIROS, SOB PENA DE PERDA DE TODOS OS DIREITOS JUNTO À ASSOCIAÇÃO E AINDA SER PASSÍVEL DE RESPONDER
CIVIL E CRIMINALMENTE PELOS ATOS ILÍCITOS PRATICADOS, INCLUSIVE POR PRESTAR FALSA DECLARAÇÃO À
AUTORIDADE POLICIAL.
DECLARO ESTAR CIENTE QUE A ASSOCIAÇÃO PODERÁ PROMOVER AVERIGUAÇÕES ATRAVÉS DE SINDICÂNCIA COM
PRAZO DE ATÉ 45 DIAS, PARA OS CASOS EM QUE HAJA SUSPEITA DE FRAUDES, PARA APURAÇÃO DA VERACIDADE DOS
FATOS APRESENTADOS, E COLOCO-ME A INTEIRA DISPOSIÇÃO PARA COLABORAR COM AS INVESTIGAÇÕES DA FORMA
QUE MELHOR ATENDER AOS INTERESSES DE AMBOS.
DECLARO ESTAR CIENTE AINDA DE QUE TODOS OS DIREITOS REFERENTES À COBRANÇA DOS PREJUÍZOS PROVENIENTES
DO REFERIDO ACIDENTE SÃO DA ASSOCIAÇÃO, NOS TERMOS DO ESTATUTO E REGULAMENTO VIGENTES.
________ de _____________________ de ______________.
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Assinatura
Este aviso de sinistro deve ser obrigatoriamente assinado e todos campos preenchidos. APROVEC não se responsabilizará por quaisquer consertos efetuados
sem sua prévia e expressa autorização. Declaro que as informações acima são exatas em todos os seus detalhes. DOCUMENTOS NESCESSARIOS P/
ABERTURA DO EVENTO: B.O, CRVL, CNH condutor, CNH associado, comprovante de endereço e fotos dos veículos (04 ângulos, capô aberto, porta malas
aberto e fotos dos 4 pneus), inclusive, as fotos tiradas no evento.
