O QUE EU FIZ
DE ERRADO, DOUTORA?
POR QUE EU TIVE
UM ABORTAMENTO?
SÍNDROMES
HEMORRÁGICAS DA
1ª METADE DA GESTAÇÃO
– ABORTO
ABORTAMENTO
CONCEITO
੦ É a interrupção da gravidez até a 20ª ou
22ª semana, com o feto pesando menos que 500 g
੦ Aborto é o produto da concepção eliminado
no abortamento
Quarta causa de mortalidade
materna no Brasil
ABORTAMENTO
CLASSIFICAÇÃO – CRONOLOGIA
੦ Abortamento precoce:
• Até 12 semanas 6/7 – 80%
੦ Abortamento tardio:
• 13-20/22 semanas
੦ Óbito fetal intrauterino > 20-22 semanas
ABORTAMENTO
CLASSIFICAÇÃO – INTENÇÃO
੦ Espontâneo
੦ Provocado
ABORTAMENTO
INTENÇÃO:
ABORTAMENTO INFECTADO
ABORTAMENTO
INCIDÊNCIA
੦ Complicação mais frequente da gravidez,
10 a 15% das gestações clínicas
੦ Maior ainda em gestações químicas
ou não diagnosticadas (64% com testes
de alta sensibilidade de HCG)
1 caso em
cada 5 gestações clínicas
ABORTAMENTO
ETIOLOGIA
causas fetais versus causas maternas
ABORTAMENTO
CAUSAS
੦ Alterações cromossômicas:
80% dos abortamentos precoces
IDADE MATERNA
ABORTAMENTO – CAUSAS
IDADE MATERNA
੦ Principal fator de risco
• Entre 20 e 30 anos: 9-17%
• Entre 30 e 35 anos: 20%
• 40 anos: 40%
• 45 anos: 80 %
੦ Número de abortamentos anteriores:
segundo fator mais importante
ABORTAMENTO – CAUSAS
ENDÓCRINAS: DIABETES
੦ Piora da qualidade ovulatória
੦ Maior risco de malformações
se mal controlada
੦ Hemoglobina glicada inferior
a 6%: IDEAL
ABORTAMENTO – CAUSAS
ENDÓCRINAS: TIREOIDOPATIAS
੦ Hipotireoidismo
੦ Hipertireoidismo
• Autoanticorpos
• Alterações metabólicas
• Piora na qualidade
da divisão celular
ABORTAMENTO
INSUFICIÊNCIA DE CORPO LÚTEO
PROGESTERONA:
੦ Decidualização do endométrio, tornando-o
propício à implantação do embrião
੦ Supressão da resposta imunológica
materna aos antígenos fetais
੦ Previne a contratilidade uterina durante
a gestação
੦ Miométrio quiescente
੦ Favorece a circulação uteroplacentária
ABORTAMENTO
INSUFICIÊNCIA DE CORPO LÚTEO
੦ Diagnóstico denatural
Progesterona exclusão
micronizada:
200- 400 µg
੦ Suplementar progesterona?
Via vaginal: melhor biodisponibilidade
• Qual? nos tecidos uterinos
Menos efeitos colaterais
• Quanto?
Didrogesterona oral:
via oral
10 mg a cada 12 ou 8 horas
ABORTAMENTO – CAUSAS
CAUSAS INFECCIOSAS
੦ Virais (CMV, hepatites, sarampo, rubéola)
੦ Bacterianas (ITU, IST, clamídia, pneumonia)
੦ Protozoários (toxoplasmose)
੦ COVID-19?
ABORTAMENTO – CAUSAS
TROMBOFILIAS
੦ Adquiridas
੦ Hereditárias
੦ SAF: abortamento de repetição
inicial – investigar
ABORTAMENTO – CAUSAS
CAUSAS IMUNOLÓGICAS
੦ Autoimunes
• Produção de autoanticorpos
• Exemplo: anticardiolipina
੦ Aloimunes
• Diferença genética entre indivíduos
da mesma espécie
• Incompatibilidade de HLA
• Aumento da atividade das células NK
• Aborto de repetição
ABORTAMENTO – CAUSAS
ANATÔMICAS: SD. DE ASHERMAN
੦ Sinéquias uterinas
੦ Fluxo menstrual escasso ou ausente
੦ Dor no momento em que deveria menstruar
੦ Abortos recorrentes e infertilidade
੦ Causas: curetagem uterina após
complicações obstétricas, miomectomia,
ablação endometrial, polipectomia e infecção
(por exemplo: tuberculose)
ABORTAMENTO – CAUSAS
ABORTAMENTO – CAUSAS
ANATÔMICAS: SÍNDROME
DE ASHERMAN
੦ Método padrão-ouro para diagnóstico: histeroscopia
• Histerossalpingografia (HSG)
• Ultrassonografia transvaginal (USGTV)
• Histerossonografia
ABORTAMENTO
CAUSAS ANATÔMICAS
੦ MALFORMAÇÕES UTERINAS
੦ Defeitos na fusão ducto de Müller
ABORTAMENTO
CAUSAS ANATÔMICAS
MIOMAS
੦ Localização:
• Submucoso
• Intramural
੦ Decidualização inadequada
ABORTAMENTO
CAUSAS ANATÔMICAS
੦ Insuficiência istmocervical
੦ Inabilidade do colo
em se manter ocluído
ABORTAMENT
O
ABUSOS DE SUBSTÂNCIAS
੦ Tabagismo
੦ Drogas ilícitas
੦ Álcool
੦ Cafeína
ABORTAMENTO
TRAUMA
੦ Até 12 semanas: concepto dentro
da bacia óssea
੦ Trauma abdominal direto
CLASSIFICAÇÃO
AMEAÇA DE ABORTO
੦ Sangramento genital
੦ Pode ou não haver cólicas
੦ Colo uterino fechado
੦ Impérvio ao TV
੦ Volume uterino compatível
com idade gestacional
੦ Feto vivo na ultrassonografia
CLASSIFICAÇÃO
AMEAÇA DE ABORTO
੦ Não há indicação de internação
੦ Analgésicos antiespasmódicos
੦ Abstinência sexual
੦ Repouso - ABSOLUTO NÃO
੦ Progesterona - NÃO
੦ Imunoglobulina anti-RH (D)
CLASSIFICAÇÃO
ABORTAMENTO
EM CURSO/INEVITÁVEL
੦ É o abortamento não mais compatível
com o prosseguimento da gestação
੦ Dilatação da cérvice
Ou
੦ Sangramento profuso que compromete
a hemodinâmica da paciente mesmo
com cérvice impermeável ao dedo
CLASSIFICAÇÃO
ABORTAMENTO
EM CURSO/INEVITÁVEL
੦ Sangramento vaginal moderado/intenso
੦ Forte cólica
੦ Especular: sangramento ativo/
restos ovulares
੦ TV: colo com dilatação
੦ Volume uterino menor que esperado
CLASSIFICAÇÃO
ABORTAMENTO
EM CURSO/INEVITÁVEL
COMPLETO:
੦ Expulsão do produto conceptual
• Dor com melhora rápida
• Colo uterino fecha em poucas horas
੦ Ultrassonografia: cavidade vazia/coágulos
੦ Falta de consenso sobre ecoendometrial
CLASSIFICAÇÃO
ABORTAMENTO
EM CURSO/INEVITÁVEL
COMPLETO:
੦ Tratamento:
• Observação
• Sintomáticos
CLASSIFICAÇÃO
ABORTAMENTO
EM CURSO/INEVITÁVEL
INCOMPLETO:
੦ Sangramento uterino moderado/intenso
੦ Cólica
੦ Pode haver restos ovulares ao especular
੦ TV: colo uterino aberto
੦ Volume uterino menor que esperado
੦ USG: Ministério da Saúde coloca como
não obrigatório
CLASSIFICAÇÃO
ABORTAMENTO
EM CURSO/INEVITÁVEL
INCOMPLETO:
੦ Tratamento
• AMIU
• Curetagem uterina
CURETAGEM/AMIU
੦ Antes de 12 semanas
੦ Após 12 semanas – indução
até eliminação do
produto conceptual antes
do procedimento
੦ Ossos fetais já
formados podem causar
perfuração uterina
੦ Misoprostol
CURETAGEM/AMIU
CLASSIFICAÇÃO
ABORTAMENTO RETIDO
੦ Regressão dos sinais e sintomas da gestação
੦ Morte do produto conceptual com retenção
do mesmo dentro do útero
• Sangramento ausente/mínimo
• Volume uterino menor que esperado
• Colo uterino fechado ao toque
੦ Ultrassonografia confirma diagnóstico
CLASSIFICAÇÃO
ABORTAMENTO RETIDO
Quando conseguimos
fechar diagnóstico?
ULTRASSONOGRAFIA PÉLVICA
OBSTÉTRICA INICIAL
Via ideal: transvaginal
੦ CCN > 7 mm sem BCF
੦ Diâmetro médio do saco gestacional > 25 mm
sem embrião
੦ Ausência em embrião 2 semanas após exame
com saco gestacional anteriormente
੦ Ausência em embrião 11 dias ou mais após USG
que mostrou saco gestacional com vesícula
vitelínica
੦ Ausência de embrião com atividade cardíaca
em casos previamente documentados
ABORTAMENTO RETIDO
CONDUTA EXPECTANTE
੦ Aguardar a eliminação espontânea
do produto conceptual
• Avaliação semanal ou quinzenal
• ATENÇÃO a sinais de infecção
e hemorragia
• Coleta de coagulograma – risco de CIVD
• Limite de 4 semanas do diagnóstico
REGIMES RECOMENDADOS 2023
≤ 12 SEMANAS 13-17 SEMANAS 18-24 SEMANAS
Aborto induzido Aborto induzido Aborto induzido
Misoprostol 800 µg (BU/SL/VV) Misoprostol 400 µg Misoprostol 400 µg
- 1 dose (BU/SL/VV) a cada 3 horas (BU/SL/VV) a cada 3 horas até expulsão
≥ 10 semanas 1 dose a cada 3 até expulsão
horas até expulsão
Aborto retido / Gravidez Aborto retido OFIU
anembrionada Misoprostol 400 µg Misoprostol 400 µg
Misoprostol 800 µg (BU/SL/VV) (BU/SL/VV) a cada (BU/SL/VV) a cada 3 horas até expulsão
- 1 dose 3 horas até expulsão
≥ 10 semanas 1 dose a cada 3
horas até expulsão
Aborto incompleto Aborto incompleto Aborto incompleto
400 µg misoprostol SL - 1 dose Misoprostol 400 µg (BU/SL) Misoprostol 400 µg
600 µg misoprostal VO - 1 dose a cada 3 horas até expulsão (BU/SL) a cada 3 horas até expulsão
800 µg misoprostol BU - 1 dose
Preparação cervical antes Preparação cervical antes Preparação cervical antes da aspiração
da aspiração da aspiração (recomendado uso de múltiplas
Não obrigatório Misoprostol 400 µg modalidades)
(BU/SL/VV) 1-3 horas antes Dilatadores osmóticos 1-2 dias antes
do procedimento do procedimento
ABORTAMENTO RETIDO
੦ Conduta ativa – MS e FEBRASGO
੦ Menor que 12 semanas
• Misoprostol 400 µg VV – 3 a 4 horas antes do AMIU
• Misoprostol 800 µg VV a cada 12 horas até 3 doses
੦ 13 a 17 semanas
• Misoprostol 200 µg a cada 6 horas por até 4 doses
੦ 18 a 22 semanas:
• 100 µg misoprostol VV a cada 6 horas por até 4 doses
• Se necessário, repetir mais 1 ciclo, 24 horas após o fim
da 4ª dose
CUIDADOS PÓS-ABORTAMENTO
੦ MS 2022: prescrição da imunoglobulina anti-Rh:
dose de 300 µg, independentemente da idade
gestacional, nos casos de abortamento
੦ FEBRASGO 2018: mulheres Rh-negativas e teste
de Coombs indireto negativo com abortamento
espontâneo (incluindo ameaça de abortamento):
• Imunoglobulina anti-Rh-D: dose de 50 µg
no 1º trimestre (não há contraindicação de fazer
uso da dose padrão de 300 µg)
• Após 12 semanas, geralmente, recomenda-se
a dose de 300 µg
GESTAÇÃO INCIPIENTE
੦ É AQUELA GESTAÇÃO MUITO INICIAL,
NA QUAL NÃO É POSSÍVEL VISIBILIZAR,
NA ULTRASSONOGRAFIA, TODOS
OS PARÂMETROS NECESSÁRIOS PARA
DETERMINAR VIABILIDADE
੦ 4 Semanas – saco gestacional
੦ 5 e 6 semanas – vesícula vitelina
੦ 6 e 7 semanas – eco fetal com batimentos
cardíacos fetais
COMPLICAÇÕES
ABORTAMENTO INFECTADO
੦ Principal complicação – mais clássica
੦ Manipulações da cavidade uterina -
provocado
੦ Infecções: polimicrobianas
(bactérias da flora vaginal)
ABORTAMENTO INFECTADO
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
੦ Febre
੦ Sangramento genital com odor fétido
੦ Dores abdominais
੦ Secreção purulenta
੦ Queda do estado geral
੦ Colo uterino entreaberto
Quadro leve ou grave
ABORTAMENTO INFECTADO
੦ Infecção grave: SEPSE DE FOCO UTERINO
• Temperatura > 38 ºC ou < 36 ºC
੦ FC > 90 batimentos/minuto
• Frequência respiratória >20 mrpm/minuto
੦ PaCO2 < 32 mmHg
੦ Leucocitose ou leucopenia
ABORTAMENTO INFECTADO
EXAMES SUBSIDIÁRIOS
੦ Hemograma completo
੦ Tipagem sanguínea
੦ Urina tipo 1 e urocultura
੦ Coagulograma e fibrinogênio
੦ Hemocultura
੦ Cultura da secreção vaginal
e do material endometrial
੦ Ultrassonografia pélvica
੦ Tomografia (coleções intracavitárias)
ABORTAMENTO
INFECTADO
TRATAMENTO
੦ Medidas clínicas gerais:
੦ Esvaziamento uterino
• Espessura endometrial por si só não prediz
a necessidade de intervenção cirúrgica
੦ Antibioticoterapia de amplo espectro
੦ Cirurgia
• Drenagem de abscesso
• Histerectomia total abdominal
ABORTAMENTO INFECTADO
TRATAMENTO
੦ Antibioticoterapia de amplo espectro
• Clindamicina + gentamicina
• Em casos mais graves: associar penicilina
G cristalina ou ampicilina
ABORTAMENTO INFECTADO
TRATAMENTO
੦ Antibioticoterapia de amplo espectro
• Gentamicina (5 mg/kg/dia) + ampicilina
(2 g a cada 4 horas) + metronidazol
(500 mg a cada 8 horas)
• Gentamicina (5 mg/kg/dia) + ampicilina
(2 g a cada 4 horas) + clindamicina
(900 mg a cada 8 horas)
TEM QUE TER ATB CONTRA GRAM POSITIVO,
GRAM NEGATIVO E ANAERÓBIO
HEMORRAGIA
੦ O uso de prostaglandinas em casa,
inadvertidamente, pode causar grandes
hemorragias, levando a paciente
a choque hipovolêmico e morte
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO
DE REPETIÇÃO
CONCEITOS
੦ Clássico:
• TrêsMinistério da Saúde,
ou mais perdas 2022:espontâneas
gestacionais
e consecutivas
Casais com dois ou mais
੦ abortamentos,
Sociedade desde
Americana que tenham
de Medicina Reprodutiva (2020):
• Dois sido gestações
ou mais clínicas
abortamentos e e intrauterinos
clínicos
੦
intrauterinas
Sociedade Europeia(ou
de seja, quando
Reprodução há
Humana
e sinais clínicos
Embriologia ou ultrassonográficos
(2017):
•
deDuas
gestação,
ou maiseperdas
não apenas detecção
de gravidez, diagnosticadas
do beta-hCG).
por gonadotrofina coriônica humana no soro
ou na urina
CLASSIFICAÇÃO
ABORTAMENTO
HABITUAL/RECORRENTE
CAUSAS:
੦ Malformações uterinas
੦ Miomatose uterina
੦ Insuficiência do corpo lúteo
੦ Fatores imunológicos
INSUFICIÊNCIA
੦ Fatores infecciosos ISTMOCERVICAL
੦ Trombofilias
੦ Fatores genéticos
੦ O risco de novo aborto chega a 40% após três perdas sucessivas
ATENÇÃO
Progesterona natural
micronizada 200 µg
via vaginal em AER
INSUFICIÊNCIA ISTMOCERVICAL
੦ Perda recorrente tipicamente
no 2º trimestre
੦ Decorre da insuficiência do sistema
de oclusão do colo uterino
੦ 15ATENÇÃO
a 20% dosPARA
abortamentos habituais
NOVO CRITÉRIO
DIAGNÓSTICO MS 2022
੦ Diagnóstico retrospectivo
pela história da paciente
• Parto prematuro extremo
• Abortamento tardio
DIAGNÓSTICO
੦ A dilatação cervical acontece
na ausência de contrações
੦ Sintomas ausentes ou mínimos
(dor leve ou com
Pacientes sensação
duas de
oupeso)
mais perdas
gestacionais sugestivas = IIC pelos
੦ O exame físico mostra cervicodilatação
antecedentes obstétricos
incompatível com os sintomas referidos
੦ Tempo entre o início dos sintomas
e o parto é curto
੦ Feto costuma chegar vivo ao hospital
INSUFICIÊNCIA ISTMOCERVICAL
EXAMES DIAGNÓSTICOS
੦ Histerossalpingografia
੦ Passagem de vela de Hegar
número 8 por OI
੦ Ultrassonografia: ajuda, mas não
define afunilamento / herniação
das membranas amnióticas pelo canal
cervical (sinal de “dedo de luva”)
੦ Comprimento do colo < 25 mm –
preditor de prematuridade
INSUFICIÊNCIA ISTMOCERVICAL
CAUSAS
੦ Trauma cirúrgico no colo
uterino
੦ Laceração cervical pós-parto
੦ Amputação/conização do colo
੦ Alterações do colágeno
੦ Exposição uterina
ao dietilestilbestrol
INSUFICIÊNCIA ISTMOCERVICAL
TRATAMENTO – ELETIVO
੦ Cerclagem uterina via 12
• Entre vaginal
e 16 semanas
੦ Técnica•deApós
McDonald / modificado
morfológico do 1º trimestre
por•Pontes ou Shirodkar
Infecções vaginais devem ser descartadas
• Não é necessário administrar antibióticos
nem uterolíticos
• Não há indicação de realizar imunoprofilaxia
anti-Rh para mulheres Rh negativo
• Não há indicação de repouso absoluto
• A indicação da progesterona nesses casos é
controversa e deve ser discutida com a paciente
INSUFICIÊNCIA ISTMOCERVICAL
TRATAMENTO –
CERCLAGEM DE URGÊNCIA
੦ Encurtamento do colo
੦ Cervicodilatação ao exame físico
੦ Realizada até 26 semanas
੦ Amniodrenagem? Membranas
protusas
੦ Trendelenburg? Membranas
protusas
INSUFICIÊNCIA ISTMOCERVICAL
੦ Benson-Durfee, realizada
por via abdominal
੦ Laparotomia ou laparoscopia
੦ Não há condições anatômicas
para cerclagem vaginal
੦ Falha de um ou mais procedimentos
vaginais anteriores
INSUFICIÊNCIA ISTMOCERVICAL
FLUXOGRAMA MS 2022
HISTÓRIA HISTÓRIA FATOR DE RISCO
TÍPICA DE IIC DUVIDOSA DE IIC PARA IIC
Progesterona vaginal
USG TV DE COLO A PARTIR DE 14 SEMANAS
COLO ≤ 25 mm COLO 26 – 30 mm COLO ≥ 30 mm
SEGUIMENTO SEGUIMENTO
CERCLAGEM SEMANAL QUINZENAL
até 26ª semana até 26ª semana
UNIFESP | 2022
Primigesta, 10 semanas de gestação, refere sangramento
vaginal. Relata náuseas e mamas aumentadas e
doloridas há 5 semanas. Exame físico: bom estado geral,
normotensa, útero amolecido e aumentado duas vezes,
colo impérvio, com sangramento em pequena
quantidade. Ultrassonografia: concepto com
Comprimento Cabeça-Nádegas (CCN) compatível
com a idade gestacional menstrual, vitalidade
preservada, Batimento Cardíaco Fetal (BCF) 114 bpm,
área de descolamento ovular com 2 cm.
UNIFESP | 2022
Qual é a conduta mais adequada?
a. Repouso relativo e uso de analgésicos se tiver cólica.
b. Progesterona intravaginal e analgésicos.
c. Antiespasmódicos intravenosos por 2 dias.
d. Terbutalina ou nifedipina via oral por 2 dias.
UNIFESP | 2022
Qual é a conduta mais adequada?
a. Repouso relativo e uso de analgésicos se tiver cólica.
b. Progesterona intravaginal e analgésicos.
c. Antiespasmódicos intravenosos por 2 dias.
d. Terbutalina ou nifedipina via oral por 2 dias.
O QUE EU FIZ
DE ERRADO, DOUTORA?
POR QUE EU TIVE
UM ABORTAMENTO?
REFERÊNCIAS E CITAÇÕES
੦ BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas. Manual de gestação de alto risco [recurso eletrônico]. Brasília: Ministério da Saúde,
2022.
੦ MORAS FILHO, O. B. Aborto: classificação, diagnóstico e conduta. Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia,
nº 21/ Comissão Nacional Especializada em Assistência Pré-Natal. São Paulo: Federação Brasileira das
Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2018.
੦
