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Choque séptico e sepse

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Definir a Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS), a sepse e o choque

séptico, diferenciando de acordo com os critérios do ILAS;

Conhecer as etiologias, relacionando com suas epidemiologias e fatores de risco;

Compreender a fisiopatologia do choque séptico, associando com seu quadro

clínico;

Entender os critérios diagnósticos e exames laboratoriais, relacionando ao SOFA e

ao quick SOFA;

Conhecer o tratamento inicial da emergência, associando com a sequência de

cuidados na primeira e sexta hora;

Compreender o choque séptico refratário, conhecendo manejo, prognóstico e

possíveis complicações.

SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SRIS)

A SRIS não faz mais parte dos critérios para definição da presença de sepse mas
continua tendo valor como instrumento de triagem para a identificação de pacientes
com infecção e, potencialmente, sob risco de apresentar sepse ou choque séptico.

Definição
Reação inflamatória sistêmica de origem infecciosa, metabólica ou traumática, que
reflete o grau de estresse orgânico associado às diversas condições clínicas como:
trauma, queimaduras, pancreatite aguda grave, intervenção cirúrgica, terapia
transfusional e infecção.
A síndrome da resposta inflamatória sistêmica é definida pela presença de no
mínimo dois dos sinais abaixo:

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 1. Temperatura central > 38,3º C ou < 36ºC OU equivalente em termos de
temperatura axilar;

2. Frequência cardíaca > 90 bpm;

3. Frequência respiratória > 20 rpm, ou PaCO2 < 32 mmHg

4. Leucócitos totais > 12.000/mm³; ou < 4.000/mm³ ou presença de > 10% de

formas jovens (desvio à esquerda).

INFECÇÃO SEM DISFUNÇÃO

Entende-se como paciente com infecção sem disfunção aquele que, tendo ou não os
critérios de SRIS, possui foco infeccioso suspeito ou confirmado (bacteriano, viral,
fúngico, etc.) sem apresentar disfunção orgânica.

SEPSE

Definição
Sepse é uma síndrome clínica caracterizada por alterações biológicas, fisiológicas
e bioquímicas no hospedeiro, culminando em disfunção no funcionamento de
órgãos e sistemas, secundária à resposta inflamatória desregulada a uma infecção.

O foco da infecção pode estar localizado em apenas um órgão

Presença de disfunção ameaçadora à vida em decorrência da presença de

resposta desregulada à infecção

Fatores de risco

1. Extremos de idades

2. Diabetes

3. Abuso de álcool

4. Doenças crônicas, como câncer

5. Imunossupressão

6. Sexo masculino e raça negra

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 7. Condições que envolvam a integridade cutânea (uso de cateter venoso)

Etiologia
A causa mais comum de sepse é pneumonia (Streptococcus pneumoniae).
Estima-se que até 48% dos pacientes internados com diagnóstico de pneumonia
evoluem com sepse. Além do pulmão (que representa 64% dos casos de sepse),
outros focos são abdome (20%), corrente sanguínea (15%) e trato geniturinário
(14%).

Prevalência quase igual de infecções bacterianas Gram-positivas e Gram-

negativas entre pacientes com sepse, com Staphylococcus aureus (Gram-
positivo) e espécies de Pseudomonas e Escherichia coli (Gram-negativas)
sendo os organismos mais frequentemente identificados

Fisiopatologia

A sepse ocorre quando há a liberação de mediadores pró-inflamatórios em

resposta a uma infecção excede os limites do ambiente local, levando a uma
resposta generalizada:

Efeito direto dos microrganismos invasores ou de seus produtos tóxicos

Liberação de grande quantidade de mediadores pró-inflamatórios

Ativação do sistema complemento

Suscetibilidade genética individual ao desenvolvimento de sepse

→ Lesão celular é o mecanismo precursor da disfunção orgânica na sepse.

Os principais mecanismos que explicam essa lesão são:

1. Isquemia tecidual > O2 insuficiente para suprir as demandas metabólicas

necessárias de um tecido inflamado;

2. Lesão citopatológica > principalmente secundária à disfunção mitocondrial

por mediadores pró-inflamatórios e aumento de indução de apoptose.

Achados clínicos

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 Ao exame físico, pode-se encontrar febre, taquicardia e taquipneia. Com a
evolução do processo, sinais de disfunção orgânica, como insuficiência respiratória,
insuficiência renal, insuficiência hepática e choque podem se desenvolver.

Disfunções orgânicas

hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou queda de PA > 40 mmHg)

oligúria (≤0,5mL/Kg/h) ou elevação da creatinina (>2mg/dL);

relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 para manter SpO2 > 90%;

contagem de plaquetas < 100.000/mm³ ou redução de 50% no número de

plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias;

lactato acima do valor de referência;

rebaixamento do nível de consciência, agitação, delirium;

aumento significativo de bilirrubinas (>2X o valor de referência).

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 A presença de disfunção orgânica na ausência dos critérios de SRIS pode
representar diagnóstico de sepse. Assim, na presença de uma dessas disfunções,
sem outra explicação plausível e com foco infeccioso presumível, o diagnóstico de
sepse deve ser feito, e o pacote de tratamento iniciado, imediatamente após a
identificação.

CHOQUE SÉPTICO

Definição

É definido pela sepse que evoluiu com presença de hipotensão (PAM ≤ 65 mmHg)
não responsiva à utilização de fluídos, independente dos valores de lactato

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 TRIAGEM E ROTINA PARA ATENDIMENTO

O protocolo de sepse deve ser aberto para pacientes com SUSPEITA de sepse
e choque séptico

Em pacientes com qualquer das disfunções clínicas utilizadas na triagem

(hipotensão, rebaixamento de consciência, dispneia ou desaturação e,
eventualmente, oligúria), deve-se dar seguimento imediato ao protocolo, com
as medidas do pacote de 1 hora, e proceder a reavaliação do paciente ao
longo das 6 primeiras horas.

Sequential Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) → avaliação

de disfunção orgânica. O diagnóstico de sepse é feito quando há infecção
suspeita ou confirmada + 2 ou mais pontos:

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 Apesar disso, consideramos que na presença de uma das disfunções orgânicas,
sem outra explicação plausível e com foco infeccioso confirmado ou presumível, o
diagnóstico de sepse:

1. Hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou queda de PA > 40

mmHg)

2. Oligúria (débito urinário ≤ 0,5mL/Kg/h) ou elevação da creatinina (>2mg/dL);

3. Relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 para manter SpO2 > 90%;

4. Contagem de plaquetas < 100.000/mm³ ou redução de 50% no número de

plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias;

5. Aumento do lactato

6. Diminuição do nível de consciência, agitação, delirium;

7. Aumento de Bilirrubinas (2X o valor de referência)

Escore quick-SOFA → não deve ser utilizado para triagem de pacientes com
suspeita de sepse, mas sim para, após a triagem adequada desses pacientes

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 com base em critérios mais sensíveis, identificar aqueles com maior risco de
óbito. 3 critérios (dois ou mais positivos):

Rebaixamento de nível de consciência

Frequência respiratoria ≥ 22 ipm

Pressão arterial sistólica < 100 mmHg

TRATAMENTO: Pacote de 1 hora

1. Coleta de exames laboratoriais para a pesquisa de disfunções orgânicas:

gasometria e lactato arterial (objetivando ter o resultado em 30 minutos),
hemograma completo, creatinina, bilirrubina e coagulograma

2. Coleta de duas hemoculturas de sítios distintos em até uma hora, conforme

rotina específica do hospital, e culturas de todos os outros sítios pertinentes
(aspirado traqueal, líquor, urocultura) antes da administração do
antimicrobiano. Caso não seja possível a coleta destes exames antes da
primeira dose, a administração de antimicrobianos não deverá ser
postergada;

3. Prescrição e administração de antimicrobianos de amplo espectro para a

situação clínica, por via endovenosa, visando o foco suspeito, dentro da
primeira hora da identificação da sepse.

Utilizar dose máxima para o foco suspeito ou confirmado, com dose de

ataque nos casos pertinentes, sem ajustes para a função renal ou hepática

Atentar para a dilução adequada de forma a evitar incompatibilidade e

concentração excessiva

Utilizar terapia combinada, com duas ou três drogas, quando existir

suspeita de infecção por agentes multidrogas resistentes

Considerar o uso de diferentes classes de antibióticos, para um mesmo

agente, em pacientes com choque séptico.

Após o resultado do hemograma, restringir o espectro do antimicrobiano.

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 4. Para pacientes hipotensos (PAS<90mmHg, PAM<65mmHg ou,
eventualmente, redução da PAS em 40mmHg da pressão habitual) ou com
sinais de hipoperfusão, entre eles niveis de lactato acima de duas vezes o
valor de referência institucional (hiperlactatemia inicial), deve ser iniciada
ressuscitação volêmica com infusão imediata de 30 mL/kg de cristalóides
dentro da primeira hora.

5. Uso de vasopressores para pacientes que permaneçam com pressão arterial

média (PAM) abaixo de 65 (após a infusão de volume inicial), sendo a
noradrenalina a droga de primeira escolha. Não se deve tolerar pressões
abaixo de 65 mmHg por períodos superiores a 30-40 minutos

6. Ventilação mecânica ⇒ intubação orotraqueal em pacientes sépticos, com

insuficiência respiratória aguda e evidencias de hipoperfusão tecidual.

TRATAMENTO: Reavaliação das 6 horas

Deve ser feita em pacientes que se apresentem com choque séptico,

hiperlactatemia ou sinais clínicos de hipoperfusão tecidual.

1. Reavaliação da continuidade da ressuscitação volêmica, por meio de

marcadores do estado volêmico ou de parâmetros perfusionais:

a. Mensuração de pressão venosa central

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 b. Variação de pressão de pulso

c. Variação de distensibilidade de veia cava

d. Elevação passiva de membros inferiores

e. Qualquer outra forma de avaliação de responsividade a fluídos (melhora da

pressão arterial após infusão de fluidos, por exemplo)

f. Mensuração de saturação venosa central

g. Tempo de enchimento capilar

h. Presença de livedo

i. Sinais indiretos (por exemplo, melhora do nível de consciência ou presença

de diurese)

2. Pacientes com sinais de hipoperfusão e com níveis de hemoglobina abaixo

de 7 mg/dL devem receber transfusão o mais rapidamente possível.

Corticoides (a hidrocortisona na dose de 50 mg a cada 6 horas) ⇒ recomendada

para pacientes com choque séptico refratário, ou seja, naqueles em que não se
consegue manter a pressão arterial alvo, a despeito da ressuscitação volêmica
adequada e do uso de vasopressores

Ventilação mecânica ⇒ a intubação orotraqueal não deve ser postergada em

pacientes sépticos, com insuficiência respiratória aguda e evidências de
hipoperfusão tecidual

Controle gligêmico ⇒
pacientes na fase aguda de sepse cursam frequentemente
com hiperglicemia, secundária a resposta endocrino-metabólica ao trauma → meta
é abaixo de 180 mg/dl

Profilaxia de tromboembolismo venoso

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