HERNIAS Triângulo de Hesselbach: descreve-se este

triângulo anatômico, cuja área central coincide

As hérnias não apenas são uma das
com a área patológica de Hessert. Seus limites são
doenças mais antigas que afetam o ser humano,
fixos: externamente, pelos vasos epigástricos
mas também uma das primeiras a serem
inferiores; internamente, pelo bordo externo do
reconhecidas devido à clareza de seus sintomas e
reto e pela foice do transverso; e inferiormente,
ao desconforto que causam.
pelo ligamento inguinal.
Definição. É definida como a protrusão ou saída,
Triângulo de W. Hessert: esta área implica uma
ocasional ou permanente, de uma víscera ou
desordem dismorfoplástica de importância na
tecido através de um orifício ou defeito da parede
patogênese das hérnias retroinguinais, uma vez
abdominal, de acordo com a anatomia.
que é revestida apenas pela fáscia transversal.
Epidemiologia.
Seus limites são: superiormente, pela borda
Independentemente do sexo, a hérnia inferior do oblíquo menor e do transverso;
inguinal indireta é a mais comum, enquanto a internamente, pelo bordo externo da bainha do
direta é uma exceção no sexo feminino. Isso não reto; e inferiormente, pela arcada inguinal. No
se aplica às hérnias crurais, que são observadas entanto, como essa última estrutura está em um
com mais frequência em mulheres do que em plano diferente, anatomicamente é mais
homens. apropriado considerar a crista pectínea do púbis
Anatomia como limite inferior, formando assim o hiato
músculo-pectíneo, pelo qual as hérnias inguinais
Na projeção da região inguinocrural,
se manifestam.
conhecida como quadrilátero de Fuchaud, é a área
onde as hérnias inguinais se manifestam. Seus Etiopatogenia

limites são: acima, uma linha horizontal que passa A combinação de fatores predisponentes e
abaixo das duas espinhas ilíacas desencadeadores é responsável pelo seu
anterossuperiores; abaixo, uma linha que passa surgimento, sendo que a principal causa é a
pela base de ambas as espinhas púbicas, paralela à existência de um saco preformado.
anterior; bordas laterais, duas linhas
Fatores predisponentes:
perpendiculares às anteriores que passam a 1 cm
 Hereditariedade: existe uma tendência
dentro da espinha ilíaca anterossuperior e a 1 cm
familiar, uma vez que 25% das pessoas
fora da linha média. Nessa área, no nível cutâneo,
têm histórico de hérnia em seus pais ou
as linhas de Langer Dupuytren, importantes para o
avós.
posicionamento estético das incisões, possuem
 Idade: as hérnias inguinais diretas são
uma direção quase transversal, surgindo na região
excepcionais em crianças, ao contrário das
da coxa abaixo da espinha ilíaca anterossuperior e
indiretas, que ocorrem em 15% dos casos
terminando na região suprapúbica.
durante o primeiro ano de vida. Sua
frequência diminui até a adolescência,
 quando há um aumento na prevalência. A pressão abdominal) são responsáveis pelo seu
incidência começa a diminuir após os 20 surgimento.
anos e se torna rara após os 65 anos. Nas hérnias inguinais diretas, a falta de
 Sexo: as mulheres apresentam uma parede fibras de reforço aponeurótico na parede posterior
posterior menos vulnerável devido às suas do conduto inguinal (fáscia transversal) ou a
características anatômicas. Além disso, existência de um arco do músculo transverso
devido à descida embriológica do testículo, distante da crista iliopúbica, juntamente com uma
a hérnia inguinal é 9 vezes mais comum inserção alta do músculo oblíquo menor na bainha
em homens do que em mulheres. do reto (triângulo herniogênico), deixam a parede
 Obesidade: influencia o aumento da posterior do trajeto inguinal sem suporte durante a
pressão intra-abdominal. A formação de contração muscular.
lipomas pré-hérnia e o enfraquecimento da
O surgimento das hérnias crurais está
parede abdominal devido à infiltração de
relacionado ao diâmetro de seu anel, que está
gordura nos músculos são fatores que
aumentado quando a fixação lateral do trajeto
contribuem.
iliopúbico está mais distante do que o normal da
Fatores desencadeadores: qualquer fator que veia femoral, situação favorecida no sexo
cause falta de ar, tosse, constipação, dificuldades feminino devido à amplitude da pelve.
na micção, esforço físico, obesidade, etc., ou seja,
Nomenclatura
qualquer causa que aumente a pressão intra-
abdominal, cria uma discordância entre o De acordo com sua localização, condição,

conteúdo e o continente, sendo essa a principal conteúdo e etiologia, as hérnias recebem

causa desencadeante. diferentes denominações.

Patogênese Por sua localização: falaremos sobre

hérnia inguinal, crural, umbilical, de Spiegel,
Se considerarmos o abdômen como um
epigástrica, lombar, obturatriz, ciática,
cubo, entenderemos por que qualquer fator que
diafragmática, etc. Por seu conteúdo: hérnia do
aumente a pressão do seu conteúdo, desde que não
intestino delgado (enterocele), quando apenas uma
seja excessivo em relação à resistência de suas
porção da parede intestinal está dentro do saco
paredes, será transmitido às áreas congênitas de
(enterocele parcial ou hérnia de Richter), do
fraqueza, o que é um fator determinante no
intestino grosso, epíplon (epiplocele), do
surgimento de hérnias inguinais e suas recidivas.
apêndice, do divertículo de Meckel (hérnia de
Nas hérnias inguinais indiretas, a Littre), etc.
persistência da permeabilidade do conduto
Por sua condição: aquelas que podem
peritoneovaginal e, principalmente, a alteração
reintegrar seu conteúdo à cavidade abdominal
anatômica (aumento do tamanho do orifício
(redutíveis), se, uma vez reduzidas, permanecerem
inguinal profundo, inconsistência de seus pilares)
espontaneamente por um tempo (coercíveis), se se
ou funcional (incoordenação em resposta à
exteriorizarem imediatamente (incoercíveis), que
por sua vez podem estar associadas a alteração do Inspeção deve ser realizada em pé e
trânsito intestinal (encarceradas) ou com deitado, uma vez que muitas hérnias pequenas são
comprometimento vascular do segmento intestinal diagnosticadas mais pela visão do que pelo tato;
(estranguladas), e aquelas em que a víscera faz portanto, a inspeção deve abranger toda a parede
parte da parede do saco (hérnias com abdominal e, especialmente, a região
deslizamento). inguinoescrotal bilateral.

Por sua etiologia: hérnias por defeito do Exame físico deve ser realizado de forma
desenvolvimento (congênitas) e as que se sistemática e com o paciente nu, do umbigo até as
manifestam como consequência do funcionamento coxas, realizando a exploração primeiro com a
dos fatores desencadeantes: esforço, tosse, etc., musculatura abdominal relaxada e depois
em áreas de fraqueza parietal preexistente contraída.
(adquiridas). Assim, o conceito de que todas as Semiologia cirúrgica
hérnias são congênitas está correto; no entanto, o
É fundamental sistematizar a exploração
caráter congênito não significa neonatal, e por isso
semiológica do paciente, independentemente do
muitas se manifestam na juventude ou na idade
tipo de hérnia em questão, uma vez que casos de
adulta.
bilateralidade não são incomuns, e algumas só se
Semiologia herniária
tornarão evidentes com a bipedestação, o esforço
Pode ser descoberta incidentalmente por ou a deambulação, ou até mesmo exigirão
meio de um exame físico minucioso, uma vez que manobras de aumento da pressão intra-abdominal
geralmente é oligossintomática ou assintomática (manobra de Valsalva) para serem reveladas.
quando não está complicada; pode haver dor ao Portanto, a palpação deve começar com o
nível mesogástrico ou do orifício inguinal paciente em posição em pé e nu, e até mesmo em
profundo e surgir desconforto com a bipedestação, diferentes decúbitos, tentando observar, além de
a marcha e os esforços. sua existência, sua condição (redutível ou
Os antecedentes da doença atual, sua irreduzível, coercível ou incoercível). Não menos
relação com os esforços e sua melhora com o importante é o reconhecimento do conteúdo da
relaxamento, somados à objetivação do tumor hérnia, pois se for um enterocele (ruídos
herniário, justificam seu diagnóstico. A hidroaéreos, gorgolejos), será uma hérnia com
exploração do paciente deve considerá-lo como maior probabilidade de complicações.
um todo: sistema respiratório e urinário inferior, e As manobras de palpação devem ser
qualquer causa que possa causar aumento da suaves, evitando causar desconforto ou
pressão intra-abdominal, uma vez que esses dificuldades ao paciente durante o exame. Com
fatores devem ser corrigidos no pré-operatório essas precauções, exploraremos minuciosamente o
para evitar recidivas não relacionadas diretamente anel pelo qual o saco herniário se protrai, pois se
à intervenção. este for pequeno, com bordas inextensíveis e
afiadas, e ainda mais se a tumefação herniária for
volumosa, haverá maior probabilidade de hérnias volumosas. Foram descritas pela primeira
complicações. vez por E. Finochietto y C. Squirru.

Classificação Mais recentemente, em 1984, a

classificação anatomoquirúrgica proposta por
Com base na relação entre o saco herniário
Barroctaveña considera o conjunto músculo-
e o canal inguinal, Corbellini (1905) descreveu
fáscio-aponeurótico inguinocrural como uma
três variedades de hérnia inguinal: intrainguinal
unidade funcional, com três pontos fracos capazes
(indireta ou oblíqua externa ou anterior),
de produzir uma hérnia: orifício inguinal profundo
retroinguinal (direta ou oblíqua interna ou
- hérnia indireta (intrafunicular ou intrainguinal);
posterior) e mista (em calção).
parede alta do orifício músculo-pectíneo, na área
Hérnias intrainguinais: São aquelas que
fraca da parede posterior do trajeto inguinal, ou
atravessam o trajeto inguinal, penetrando pelo
seja, supracintila de Thompson - hérnia direta alta,
orifício inguinal profundo, ou seja, fora da artéria
superior ou propriamente dita (retrofunicular);
epigástrica, e podem permanecer dentro do canal
parte inferior do orifício músculo-pectíneo (tintila
ou se exteriorizar pelo orifício inguinal
de Thompson) - hérnia direta inferior (crural).
superficial; seu saco é envolvido pela fáscia
Complicações
comum do cordão espermático no sexo masculino
ou junto com o ligamento redondo no feminino. Geralmente, as pessoas que têm uma
Essa é a variedade de hérnia inguinal mais hérnia se adaptam facilmente a conviver com ela.
comum, tanto em homens quanto em mulheres. No entanto, em pacientes que ainda não foram
Dependendo da extensão do trajeto percorrido, operados, as hérnias podem complicar e se
podem ser chamadas de ponta de hérnia, hernia apresentar no exame como irreduzíveis,
funicular, inguinoescrotal no homem ou encarceradas ou com estrangulamento. Essas
inguinolabial na mulher. eventualidades podem ocorrer de forma sucessiva,

Hérnias retroinguinais: Como o nome sugere, uma após a outra, ou isoladamente, sem aviso

empurram a parede posterior do canal e seu saco é prévio.

revestido pela fáscia transversal. De acordo com Hérnia irreduzível. O conteúdo não pode ser
sua constituição, podem ser subdivididas com completamente reintegrado à cavidade abdominal;
base na predominância na formação da tumoração são mais comuns nas hérnias umbilicais e crurais;
herniária: saco peritoneal (saculares), as mais no caso das hérnias inguinais, é próprio da
comuns; gordura peritoneal (lipomatosas); ou variedade indireta. Devido à sua posição,
presença de uma víscera deslizada, conforme mobilidade passiva e capacidade de aderência, o
proposto por R. Finochietto. omento maior é o elemento mais frequentemente

Hérnias mistas: São hérnias com dois sacos e se encontrado em hérnias irreduzíveis, e por isso a

apresentam clinicamente de acordo com o tipo de obesidade e as hérnias volumosas com anel

hérnia dominante; é mais comum observá-las em pequeno predispõem a essa eventualidade. Sua
instalação é insidiosa, portanto, não possui
sintomas específicos, exceto pela característica de
ser irreduzível.

Hérnia encarcerada ou obstruída. Causa

obstrução intestinal; o intestino delgado é o órgão
mais frequentemente envolvido. As hérnias
inguinais e crurais são as mais propensas a
apresentar complicações: 50% e 25%,
respectivamente. Os sintomas serão a falta de
eliminação de gases e fezes, vômitos, distensão
abdominal e cólicas sem reação peritoneal.
Portanto, ao lidar com um paciente com um
quadro de íleo mecânico, é importante descartar
em primeiro lugar a presença de uma hérnia
encarcerada, especialmente se ele for obeso, pois
nem sempre se sabe que ele tem uma patologia
herniária.

Hérnia estrangulada. É aquela em que a

vascularização da parede do intestino é
comprometida, colocando em risco sua vitalidade;
dependerá do tempo decorrido para que os
sintomas de íleo se associem e para que o
comprometimento vascular seja irreversível. É a
complicação mais frequente e mais grave das
hérnias inguinais, sendo também uma das causas
mais comuns de obstrução do intestino delgado.