-

SISTEMAS ORGÂNICOS I
CURSO DE MEDICINA
PROF. FELIPE GÓIS
ROTEIRO PRÁTICO PARA TRAQUEOSTOMIA

1- INTRODUÇÃO

A traqueostomia é a realização de um estoma ao nível da região cervical

anterior, criando assim uma via aérea cirúrgica na porção cervical da traquéia,
sendo que o estoma criado pode permanecer definitivamente ou não.

A comunicação da traquéia com o meio externo, possibilitada pela

traqueostomia, permite uma redução de 10 a 50% no espaço morto anatômico,
reduzindo a resistência e aumentando a complacência pulmonar, favorecendo assim
pacientes com reserva pulmonar reduzida, sendo medida extremamente necessária
em muitos casos, além de ser uma via aérea mais segura, mais fácil de ser retirada
e de ser recolocada do que a cânula de intubação orotraqueal, sem aumentar a
incidência de pneumonias. As desvantagens deste procedimento incluem o
comprometimento do mecanismo de tosse e da umidificação do ar inspirado,
reduzindo a limpeza broncopulmonar e a alteração da composição dos gases
alveolares, devido à ausência do fechamento da glote e da pressão expiratória final
positiva.

Como qualquer outro procedimento, devem ser avaliados cuidadosamente os

riscos e os benefícios para cada paciente.

2 – INDICAÇÃO

As principais indicações da traqueostomia são:

 Obstrução de vias aéreas superiores: Devemos suspeitar de obstrução de

 VAS quando o paciente apresenta dispnéia, estridor expiratório, inspiratório
ou bifásico, alteração de voz, dor, tosse, redução ou ausência de sons
respiratórios, instabilidade hemodinâmica e queda do nível de consciência
(estes dois últimos eventos mais tardios). A obstrução pode ser devida:
 Anomalias congênitas;
 Corpo estranho em V AS;
 Trauma cervical;
 Neoplasias;
 Paralisia bilateral de cordas vocais;

 Intubação orotraqueal prolongada;

 Edema devido a queimaduras, infecções ou anafilaxia;
 Tempo prévio ou complementar a outras cirurgias bucofaringolaringológicas.
 Facilitar a aspiração das secreções das vias respiratórias baixas;
 Síndrome da apnéia hipopnéia obstrutiva do sono.

A traqueostomia é uma cirurgia com poucas contra-indicações, uma contra-

indicação relativa é a presença de carcinoma laríngeo, em que a manipulação do
tumor durante a traqueostomia pode levar a uma incidência aumentada de
recorrência tumoral na região do estoma, optando-se então por uma cirurgia
definitiva, como a laringectomia, desde que o estadiamento da neoplasia permita
tal procedimento.

3 – ANATOMIA LOCAL
A laringe compreende três grandes cartilagens: a epiglote e as cartilagens
tireóide e cricóide, as cartilagens aritenóides situam-se na borda póstero-superior da
cartilagem cricóide.
A traquéia começa a partir da borda inferior da cartilagem cricóide, estando o
primeiro anel traqueal parcialmente recoberto por esta estrutura, terminando onde
os brônquios fonte direito e esquerdo se unem para formar seu segmento inferior. A
traquéia é membranosa em sua porção posterior, e é formada por anéis
cartilaginosos semicirculares em suas porções anterior e lateral (variando entre 18 e
22 anéis), sendo também membranosos os espaços entre os anéis traqueais. A
hiperextensão cervical, principalmente em pessoas jovens e não obesas, deixa
cerca de 50 % da extensão total da traquéia acessível na região do pescoço,
enquanto que em pessoas idosas, cifóticas e obesas, a cartilagem cricóide
encontra- se ao nível da fúrcula esternal, tornando o acesso à traquéia mais difícil
através da região cervical.
Os nervos laríngeos recorrentes e as veias tireóideas inferiores situam-se no
sulco formado entre a traquéia e o esôfago, estando em posição vulnerável durante
a dissecção da região. O nervo laríngeo recorrente entra na laringe passando
profundamente à borda inferior do músculo constritor inferior da faringe, dividindo-
se em ramos anterior e posterior. O tronco braquiocefálico cruza da esquerda para a
direita anteriormente à traquéia ao nível da abertura torácica superior, situando-se
posteriormente ao esterno. Os grandes vasos cervicais (artérias carótidas e veias
jugulares internas) também podem ser lesados durante o procedimento,
principalmente em crianças e pacientes obesos. As veias jugulares anteriores,
apesar de não serem estruturas paratraqueais, também podem ser lesadas durante
o acesso à traquéia, constituindo-se em fonte de sangramento local.
A glândula tireóide situa-se anteriormente à traquéia, com um lobo de cada
lado e o istmo cruzando esta estrutura aproximadamente ao nível do segundo e
terceiro anéis traqueais, havendo, entretanto grande variação no nível de
cruzamento do istmo. Este tecido é extremamente vascularizado e deve ser
dissecado cuidadosamente durante a cirurgia.

4 – TÉCNICA CIRÚRGICA

A técnica da cirurgia difere um pouco em relação à traqueostomia ser eletiva

ou de urgência. Em uma situação de emergência, a operação é realizada quando a
intubação orotraqueal é impossível ou realizada sem sucesso. Antes da cirurgia,
uma cânula traqueal adequada deve ser escolhida.

Cânula traqueal: as cânulas mais usadas em nosso meio são as metálicas

(Jackson), plásticas (Portex, Shiley), silicone e nylon. As cânulas variam em relação
ao seu diâmetro interno, ângulo de curvatura, mecanismos de fechamento, número
de cuffs, fenestrações, entre outros. As cânulas contêm um mandril em seu interior,
que é um pouco mais longo que a cânula e de ponta romba, servindo como um
condutor no momento da introdução na traquéia. As cânulas metálicas são
constituídas de uma cânula externa e uma interna, esta última podendo ser retirada
e lavada, sendo um importante fator de higiene local.
 O comprimento da cânula não deve ser demasiado curto, pois pode causar
lesão da parede posterior da traquéia com conseqüente ulceração e obstrução nem
muito longo, o que pode levar a erosão da parede anterior da traquéia e
acometimento do tronco braquiocefálico. Quanto ao diâmetro, a cânula deve ter
aproximadamente 75% do diâmetro da traquéia (como valores aproximados,
podemos ter cânula Portex no 7 para mulheres e no 8 para homens).

Os cuffs devem ser insuflados com ar. Os que causam menos lesão traqueal
são aqueles que proporcionam baixa pressão com grande volume de insuflação,
alterando pouco a irrigação da mucosa da traquéia, causam menos estenose de
traquéia do que as cânulas de baixo volume e alta pressão. O cuff deve ser
insuflado quando se conecta a cânula a um dispositivo de ventilação assistida ou
controlada. Quando o individuo não necessita de mecanismos artificiais de
ventilação, o cuffs de permanecer vazio, atentando-se para o fato de não haver
proteção contra a aspiração de secreções para o interior da árvore
traqueobrônquica. As cânulas possuem asas laterais perfuradas que servem para
sua fixação, com cadarço ao redor do pescoço.

O paciente fica em DDH, com extensão da região cervical. Aplica-se

rapidamente anestésico local na região a ser incisada Após o posicionamento
adequado do paciente e do cirurgião (que deve ficar à direita do paciente), os
pontos de referência anatômicos são palpados (cartilagens tireóide e cricóide e
fúrcula esternal). Infiltra- se a pele com lidocaína 2% (5 a 7 mg/kg) e epinefrina
1:150000, realizando-se após a incisão da pele, que pode ser vertical ou horizontal
(nesse caso, na metade da distância entre a cartilagem cricóide e a fúrcula
esternal). Faz-se a dissecção do tecido celular subcutâneo e das estruturas pré-
tireoidianas no sentido vertical, afastando a musculatura pré-tireoidiana
lateralmente, procurando permanecer sempre na linha média, o que evita maiores
sangramentos e lesão de estruturas paratraqueais, ao mesmo tempo em que se faz
a hemostasia, evitando a lesão ou fazendo a ligadura das veias jugulares anteriores.

Ao se identificar o istmo da glândula tireóide, ao nível do 2o e 3o anéis

traqueais, deve-se afastá-lo para superior, inferior ou então fazer a ressecção do
istmo seguido de sutura dos cotos. Depois desse tempo cirúrgico, a traquéia é
facilmente identificada, devendo-se, se necessário, realizar a dissecção da fáscia
pré-traqueal.

Antes da incisão dos anéis traqueais, deve-se checar a integridade do cuff da

cânula de traqueostomia e avisar o anestesista. A injeção de anestésico tópico na
traquéia pode ajudar a reduzir o reflexo de tosse se o paciente estiver acordado.

Pode-se fazer o estoma traqueal de diversas maneiras, sendo as mais

comuns a forma em U invertido, em T, em H ou ainda em forma retangular, com
retirada de parte da parede anterior da traquéia, sendo está técnica usada em
pacientes que ficarão com a traqueostomia indefinidamente, visto que este tipo de
abertura traqueal leva a um maior risco de estenose.

Após a abertura da traquéia, deve-se inserir rapidamente a cânula lubrificada

com gel de lidocaína, evitando inseri-la com a ponta virada para baixo, pelo risco de
desenvolvimento de falso trajeto, durante este procedimento, deve-se realizar
hemostasia rigorosa da região, para minimizar ao máximo a entrada de sangue na
árvore traqueobrônquica. Após a colocação da cânula, deve ser dado um ponto de
reparo entre o flap traqueal e o tecido celular subcutâneo (ponto de Bjork), o que
facilita o pronto acesso à traquéia no caso de decanulação acidental. Após revisão
da hemostasia, fecha-se a pele incisada, evitando-se o fechamento hermético da
incisão sobre a cânula, apesar de esse tempo não ser obrigatório. O curativo com
gaze sob as asas laterais da cânula e a fixação desta com cadarço ao redor do
pescoço encerra o procedimento.

5 – COMPLICAÇÕES

A traqueostomia é uma cirurgia que pode levar a complicações variadas em

qualquer momento do pós-operatório, e podem ser classificadas em:

 Complicações Imediatas

 Sangramento.
 Pneumotórax e pneumomediastino, devido a lesão direta das
cúpulas pleurais e de altas pressões respiratórias negativas em
pacientes acordados, respectivamente.
  Lesão de estruturas paratraqueais: as principais são os nervos
laríngeos recorrentes, os grandes vasos e o esôfago, sendo estas
complicações mais comuns em crianças.
 Apnéia devido a perda do drive respiratório gerado pelo estado de
hipóxia.
 Edema pulmonar pós-obstrutivo.

 Complicações Precoces

 Sangramento devido a tosse excessiva do paciente e elevação da

pressão arterial.
 Traqueíte.
 Enfisema subcutâneo: resulta de sutura muito hermética da incisão
ou de falso trajeto da cânula para o espaço prétraqueal, podendo
evoluir para pneumotórax ou pneumomediastino.
 Decanulação.

 Complicações Tardias
 Sangramentos tardios, após 48 horas da cirurgia, podem ser
causados por fístula traqueoinominada, (entre a traquéia e o tronco
braquiocefálico), que ocorre devido a uma traqueostomia muito
baixa ou por uma cânula muito grande.
 Traqueomalácia: geralmente causada por uma cânula muito
pequena, a troca geralmente resolve o problema.
 Estenose,
 Fístula traqueoesofágica.
 Fístula traqueocutânea.
 Impossibilidade de decanulação: pode ser causada por paralisia de
pregas vocais, lesão da estrutura laríngea, ansiedade. Avaliação
endoscópica completa da região laringotraqueobrônquica pode
ajudar na resolução do problema.

6 – EVOLUÇÃO

A traqueostomia pode ser usada por um período indefinido de tempo,

sendo sua retirada dependente principalmente da causa de base que levou a
sua realização. Apesar da morbidade relacionada ao uso da traqueostomia, o
paciente pode ter uma qualidade de vida satisfatória, principalmente quando
tem apoio familiar e da equipe da saúde responsável por seu tratamento.

A retirada ou a redução do número da cânula devem ser feitas tão logo

o paciente tenha a função respiratória recuperada ou melhorada. Após a
cânula ser removida, o estoma pode se fechar espontaneamente ou
necessitar de uma cirurgia para seu fechamento.