Anemia Falciforme

Introdução
- Essa alteração conformacional faz com
• Anemia hemolítica não autoimune; que a HbS se polimerize quando
• Hereditária – autossômica desoxigenada, deformando as hemácias
recessiva; em forma de foice (drepanócitos),
• Doença resultante de principalmente em situações de
anormalidades da estrutura ou desidratação, hipóxia ou estresse.
síntese das cadeias de globina da - Inicialmente reversível, a falcização torna-
molécula de hemoglobina são se irreversível após episódios repetidos,
chamadas de hemoglobinopatias; levando a complicações como hemólise
• A anormalidade nas globinas é de extravascular e vaso-oclusão.
caráter qualitativo. - Indivíduos com persistência hereditária
da hemoglobina fetal (PHHF), que têm
• Hemólise extravascular: mediada
níveis elevados de HbF, apresentam
pelos macrófagos do baço
quadros clínicos mais brandos, sendo
Epidemiologia protegidos da falcização.

- É uma das doenças genéticas mais Herança Genética

comuns no Brasil e no mundo
• Herança autossômica recessiva
- Morbimortalidade - 3.000 a 3.500 (apenas indivíduos homozigotos,
crianças/ano com anemia falciforme e de com ambos os alelos mutados,
180.000 a 200.000 traço falcêmico; terão o quadro clínico franco da
- Correlação com etnia negra; anemia falciforme).
• Heterozigotos apresentam o
- A incidência é maior em estados com chamado traço falcêmico: por
maiores concentrações de possuírem um gene mutado,
afrodescendentes. produtor de HbS, e um gene
- Expectativa de vida em torno de 40 a 50 normal, produtor de HbA.
anos.

Fisiopatologia

- A anemia falciforme é uma

hemoglobinopatias qualitativas
caracterizada por alterações na estrutura
da hemoglobina. A hemoglobina normal é
formada por quatro cadeias de globina
ligadas a grupos heme, sendo
predominantemente HbA (97%), com
pequenas quantidades de HbA2 e HbF. Na
anemia falciforme, uma mutação pontual
substitui o ácido glutâmico por valina na
betaglobina, resultando na HbS.
 Diagnóstico
- Padrão-ouro para o diagnóstico da anemia
falciforme é a cromatografia líquida de alta
performance.
- Teste mais usado é a eletroforese de
hemoglobinas, menos custosa e mais
Triagem Neonatal da Anemia Falciforme disponível.
- o quadro clínico pode demorar até os seis
meses de idade para manifestar-se; Complicações Agudas da Anemia
- Realiza-se a identificação precoce de Falciforme
doenças como hemoglobinopatias,
hipotireoidismo, fenilcetonúria, fibrose - Costumam ser assintomáticos até os seis
cística, hiperplasia adrenal congênita e meses de idade.
deficiência de biotinidase. - A partir de 1 ano da hemoglobina fetal
TESTE DO PEZINHO começa a cair e a HbS começa a aumenta.
- Com o aumento dessa concentração a
molécula polimeriza-se levando à
falcilização das hemácias.

Crises Àlgicas:
- Mais comum;
- Crises vaso-oclusivas;
Quadro laboratorial da Anemia Falciforme - Algia por isquemia tecidual secundária à
• Quadros agudos e crônicos de vaso- obstrução do fluxo sanguíneo pelas
oclusão hemácias falcilizadas (principalmente em
• Anemia normocítica e ossos e músculos;
normocrômica - Dor de intensidade variável, com duração
• Sinais de hemólise: elevação de de 4-5 dias (pode se estender por semanas).
bilirrubina indireta e desidrogenase - Fatores desencadeantes: hipóxia,
lática, consumo de haptoglobina, desidratação, infecções, exposição ao frio e
Reticulocitose; estresse físico ou emocional.
• Esfregaço de sangue periférico: Dactilite falcêmica: costuma ser a primeira
drepanócitos (hemácias em foice), manifestação da anemia, crianças de 6
leptócitos (hemácias em alvo) meses a 2 anos de idade. Vaso-oclusão nas
• Presença de grande quantidade de articulações e ossos de mãos e pés, levando
HbS na eletroforese de a dor intensa, edema e eritema local.
hemoglobina ou na cromatografia Manejo das crises álgicas no falcêmico
líquida de alta performance quadro doloroso agudo: afastar fatores
• litíase biliar (metabolismo desencadeantes, hidratação vigorosa,
acelerado das bilirrubinas analgesia.
secundário ao quadro hemolítico.
Analgesia
 SEQUESTRO ESPLÊNICO
- transfusão contraindicada para crises
- A única situação em que esperamos
álgicas simples.
encontrar aumento de tamanho do baço é
uma complicação clínica grave;
Autoesplenectomia - segunda maior causa de morte nessa
- Um dos órgãos mais afetados; população;
- após os 5 anos de idade, quase a - fisiopatologia: aprisionamento das
totalidade dessa população terá o baço hemácias falcizadas na circulação esplênica
atrofiado e sem função; (eritrócitos entram mas não saem) aumento
- O parênquima esplênico do falcêmico de tamanho do órgão e piora da anemia
sofre inúmeros microinfartos, levando à basal (por redução da massa eritrocitária
fibrose progressiva do órgão e à perda de circulante)
sua função; - O baço pode alcaçar 5cm do rebordo
- Corpos de Howell-Jolly: restos de DNA
costal podendo chegar até a fossa ilíaca.
encontrados no citoplasma das hemácias,
- Laboratorial: anemia acentuada e
(normalmente não visualizados- retirados
por macrófagos esplênicos). Em estados de contagem de reticulócitos muito elevada;
esplenectomia ou autoesplenectomia, - Pode evoluir para choque hipovolêmico
poderemos visualizar essas inclusões e óbito (10% dos casos).
citoplasmáticas nas hemácias do paciente- - manejo: suporte hemodinâmico,
asplenismo funcional (devido à perda de hidratação endovenosa e transfusão de
atividade do baço) concentrado de hemácias.
– Os pacientes têm uma inadequada - Passado o episódio agudo, a
proteção contra bactérias encapsuladas. esplenectomia profilática deve ser
- Calendário vacinal: vacina programada devido os riscos.
antimeningocócica e anti-hemófilo, vacina
contra o Streptococcus pneumoniae Crise Aplásica e crise hiper-hemolítica
(polissacarídica 23-valente - com uma dose - A crise aplásica decorre da infecção pelo
após os 2 anos de idade e um reforço após parvovírus B19 ou eritrovírus B19, que
5 anos da primeira dose; possui um especial tropismo pelas células
- Antibióticos: todo paciente falcêmico deve precursoras eritropoiéticas
receber antibioticoterapia contínua dos 3 - parada temporária na produção de
meses aos 5 anos de idade, com penicilina V hemácias (atinge a medula óssea)
oral ou eritromicina (para os alérgicos à - Laboratorial: contagem de reticulócitos
penicilina; estará diminuída
Crianças falcêmicas com febre devem ser - tratamento é basicamente de suporte
prontamente internadas e submetidas à clínico.
antibioticoterapia empírica endovenosa
 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
ISQUÊMICO
- 11% dos pacientes falcêmicos terão um
episódio de AVEi até os 20 anos de idade;
- Entre adultos jovens, na segunda e
terceira década de vida, predomina o AVE
hemorrágico, enquanto o AVEi volta a ser
mais comum após os trinta anos;
- obstrução das artérias cerebrais com
consequente isquemia e infarto, o AVEi
manifesta-se como na população geral:
déficits focais, hemiparesia, deficiência
visual, afasia;
- TTO AVEi em paciente falciforme:
exsanguineotransfusão parcial ou
transfusão de troca. Retiramos parte dos
eritrócitos com HbS da circulação e
infundimos hemácias normais, contendo
HbA;

Paciente falcêmico com suspeita de AVEi

deve ser prontamente submetido à
transfusão de troca, mesmo que tenha
tomografia de crânio normal!
Crise hiper-hemolítica - Passado o evento agudo: o paciente
- Laboratorial: aumento de provas de deverá ser mantido em um regime
hemólise, como elevação de bilirrubina transfusional crônico, com objetivo de
indireta e desidrogenase lática, grandes manter os níveis de HbS sempre abaixo de
reticulocitoses. 30%.
PROFILAXIA PRIMÁRIA DE AVE EM
PACIENTES FALCÊMICOS
- Doppler transcraniano - triagem para
identificar pacientes de alto risco;
- Todo paciente falcêmico de 2 a 16 anos de geração, associadas a macrolídeos
idade deve ser submetido ao exame (ceftriaxona + claritromicina, por exemplo);
anualmente. • Suporte transfusional: se houver
- Aqueles em que a velocidade de fluxo acentuada dispneia ou sinais de hipoxemia -
sanguíneo cerebral for maior de 200cm/s queda de saturação ou redução do
são considerados de alto risco para AVEi e conteúdo arterial de oxigênio. Hematócrito
devem ser encaminhados para avaliação de abaixo de 30%: transfusão simples de
regime transfusional crônico como medida hemácias. Hematócrito maior de 30%,:
de profilaxia primária. exsanguineotransfusão parcial (evitar
hemoviscosidade).
Sindrome Torácica Aguda Priapismo
- Causa mais comum de morte em adultos - Ereção prolongada e indesejada
com a doença. decorrente de vaso-oclusão nos corpos
- Caracteriza-se pela presença de sintomas cavernosos do pênis;
respiratórios e opacidade pulmonar nova à - Principalmente a partir da puberdade;
radiografia de tórax; - Pode evoluir com disfunção crônica do
- Frequentemente precedida de crise álgica; órgão;
- Fatores desencadeantes: envolve vaso- - Manejo: afastar desencadeantes,
oclusão na circulação pulmonar, eventos hidratação endovenosa profusa e analgesia
tromboembólicos e infecção; adequada à dor do paciente;
- Sintomas respiratórios: tosse, dispneia e - No pronto-socorro, avaliação urológica é
dor torácica. mandatória com possível indicação de
- As bactérias mais envolvidas na drenagem dos corpos cavernosos;
patogênese da síndrome torácica aguda são COMPLICAÇÕES OSTEOMUSCULARES
Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma - Crises álgicas, a necrose avascular de
pneumoniae e Chlamydia pneumoniae longos
- Solicitar uma gasometria arterial: verificar - Acomete principalmente o fêmur e o
hipoxemia úmero;
- Radiografia de tórax: achado de opacidade - Úlceras cutâneas, especialmente
pulmonar. maleolares, são extremamente frequentes;
- Osteomielite: 12% da população
falcêmica;
- Em portadores de anemia falciforme a
Salmonella é a bactéria mais comum;
- Antibioticoterapia empírica.

COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DA ANEMIA

FALCIFORME
- Os quadros isquêmicos levarão à disfunção
orgânica crônica, acometendo diversos
tecidos, como rins, coração e pulmões;
- Gerais: Hipertensão pulmonar,
- Manejo: insuficiência cardíaca, osteoporose,
• Crise vaso-oclusiva: afastamento de retinopatia proliferativa, atraso de
desencadeantes, hidratação endovenosa e desenvolvimento e puerperal;
analgesia adequada à dor do paciente; - Rins: hematúria, isostenúria (incapacidade
• Oxigenoterapia: corrigir hipoxemia, se de concentrar a urina), insuficiência renal
presente, evitando fornecer oxigênio se não crônica, doença renal crônica com rins de
for necessário; tamanho normal ou aumentados e necrose
• Antibioticoterapia empírica: uso de de papila renal.
cefalosporinas de terceira ou quarta Tratamento da Anemia Falciforme
- Opções curativas: transplante alogênico de - Preferencialmente, as hemácias também
medula óssea e a terapia gênica (pouco devem ser fenotipadas para os sistemas
disponíveis), e possíveis apenas em crianças Kell, Kidd e Duffy, além das tipagens
ou adolescentes. habituais para o ABO e Rh.
- Hidroxiureia : Crises álgicas recorrentes ou
episódios vaso-oclusivos graves. Efeito
colateral é a mielossupressão, com risco de
leucopenia, plaquetopenia e piora da
anemia.
Principal mecanismo de ação da
hidroxiureia, o aumento da produção de
HbF.
Indicações de uso da hidroxiureia:
• Diagnóstico de anemia falciforme,
idade maior de 2 anos, fora do
período gestacional, tendo
apresentado pelo menos uma das
complicações abaixo nos últimos 12
meses
• Três ou mais crises álgicas com
necessidade de atendimento
hospitalar
• Dois episódios de síndrome torácica
aguda
• Um episódio de priapismo grave ou
recorrente
• Necrose isquêmica óssea (necrose
asséptica)
• Insuficiência renal Anemia grave e
persistente (Hb menor que 6g/dL
em 3 dosagens)
• DHL três vezes acima do limite da
normalidade
• Doppler transcraniano com
velocidade de fluxo sanguíneo
cerebral acima de 160 e abaixo de
200cm/s
• Retinopatia proliferativa
• Qualquer outra lesão crônica de
órgãos

- Suporte transfusional
- Sobrecarga de ferro, por exemplo, é
comum nesses pacientes, sendo muitas
vezes necessário o uso de quelantes.
- Optar por hemácias filtradas
(leucorreduzidas), o que diminui a chance
de formação de aloanticorpos contra
hemácias de outros pacientes
(aloimunização);