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claro do que a dentina. A diferença na

1. Anatomia do Periodonto
cor, entretanto, é pouca, e sob
condições clínicas não é possível
distinguir o cemento da dentina,
baseado somente na cor. Sob
condições experimentais, o cemento
tem sido mostrado como sendo
permeável a uma variedade de

Cemento materiais.

Baseado no seu peso seco, o cemento

O cemento é o tecido mesenquimal
de dentes permanentes comple-
calcificado e avascular que cobre as
tamente formados contém cerca de
raízes anatômicas dos dentes
45 a 50% de substâncias
humanos. Se caracteriza por formação
inorgânicas e 50 a 55% de material
contínua ao longo da vida. Começa na
orgânico e água.
porção cervical do dente, na junção
cemento-esmalte, e se continua até o A porção inorgânica consiste
ápice. O cemento fornece um meio principalmente de cálcio e fosfato na
para a inserção das fibras colágenas, forma de hidroxiapatita. Numerosos
que ligam o dente às estruturas traços de elementos são encontrados
circundantes. É um tecido conjuntivo, no cemento em quantidades variáveis.
especializado, que tem em comum É interessante notar que o cemento, de
algumas características físicas, todos os tecidos mineralizados, tem o
químicas e estruturais com o osso mais alto conteúdo em fluoretos.
compacto. Ao contrário do osso,
A porção orgânica do cemento
entretanto, o cemento humano é
consiste principalmente de colágeno e
avascular.
proteínas conjugadas a polissa-
A dureza do cemento completamente carídeos. Análises dos aminoácidos do
mineralizado é menor do que a da colágeno obtido de cemento de dentes
dentina. O cemento tem uma cor humanos indicam intimas
amarelo-clara, e pode ser distinguido semelhanças aos do colágeno da
do esmalte por sua falta de brilho e seu dentina e osso alveolar. A natureza
tom mais escuro. É ligeiramente mais química das proteínas conjugadas aos
 2

polissacarídeos ou substância formado antes de o dente atingir o

fundamental do cemento é plano de oclusão. As fibras de Sharpey
virtualmente desconhecida. constituem a maior parte da estrutura
do cemento acelular e têm um papel
Ao microscópio pode-se distinguir dois
fundamental na inserção do dente.
tipos de cemento: um em que as
células típicas – os cementócitos – O cemento celular, formado após o
estão incluídos dentro de lacunas na dente alcançar o plano oclusal, é mais
matriz calcificada que é o denominado irregular e contém células
cemento celular; e outro tipo em que os (cementócitos) armazenadas em
cementócitos não estão incluídos na espaços individuais (lacunas) que se
matriz calcificada do cemento, mas comunicam umas com as outras por
permanecem rente a ele imersas no meio de um sistema de canalículos de
ligamento alvéolo-dentário e que é anastomose. O cemento celular é
denominado cemento acelular. menos calcificado que o acelular.

O cemento acelular pode cobrir a A permeabilidade do cemento diminui

dentina radicular, desde a junção com a idade.
cemento-esmalte até o ápice, mas está
Funcionalmente, o cemento é
muitas vezes ausente sobre o terço
importante por causa da fixação que
apical da raiz. Aqui o cemento pode ser
dá ao dente no seu alvéolo (o
inteiramente do tipo celular. O cemento
ligamento alvéolo-dentário possui
é mais delgado na junção cemento-
fibras colágenas que se inserem no
esmalte (20 a 50 micra) e mais
cemento e no osso alveolar fixando a
espesso perto do ápice (150 a 200
raiz no alvéolo), além de permitir o
micra). O forâmen apical é circundado
aumento compensador da raiz pela
por cemento. Algumas vezes o
perda de material dentário durante o
cemento se estende até a parede
desgaste natural e, por último,
interna da dentina por uma curta
contribui para que o dente possa
distância, e assim é formado um
continuar a sua erupção oclusal mais
revestimento do canal radicular. O
ou menos uniforme.
cemento acelular é o primeiro a ser
formado, recobrindo aproximadamente O cemento desempenha diferentes
o terço ou a metade cervical da raiz, e funções. Ele conecta as fibras
não contém células. Este cemento é principais do ligamento periodontal à
 3

raiz e contribui para o processo de Junção Cemento-Esmalte

reparo após danos à superfície
Sendo recoberta pelo esmalte na
radicular. Também ajusta a posição
coroa e pelo cemento na raiz, a dentina
dos dentes às novas demandas.
pode, entretanto, ser observada ao
O cemento é mais espesso nas nível do colo dentário, na chamada
superfícies distais que nas mesiais, junção cemento-esmalte onde os dois
possivelmente em razão do estímulo revestimentos dentinários encontram-
funcional relacionado com a se, um revestindo o outro ou tocando-
mesialização dos dentes ao longo do se apenas por suas extremidades.
tempo. Quando isto não acontece, o esmalte e
o cemento não entram em contato,
Diferentes formas de cemento têm
ficando assim exposta a dentina,
sido descritas:
dando ao dente grande sensibilidade
• Cemento acelular afibrilar é ao nível do colo.
encontrado principalmente na
Nestes casos, menos frequentes, a
porção cervical do esmalte.
dentina entra em contato direto com o
• Cemento acelular de fibras
revestimento epitelial da gengiva que
extrínsecas é encontrado nas
se insere ao colo dentário e que é
porções coronal e média da raiz
conhecido, clinicamente, como
e contém principalmente feixes
inserção epitelial. Estas quatro
de fibras de Sharpey.
possibilidades de junção cemento-
• Cemento celular estratificado
esmalte estão representadas na figura
misto é encontrado no terço
abaixo.
apical das raízes e nas áreas de
ramificação. Ele contém fibras
extrínsecas e intrínsecas, assim
como cementócitos.
• Cemento celular de fibras
intrínsecas é encontrado
principalmente nas lacunas de
reabsorção e contém fibras
intrínsecas e cementócitos.
 4

Na figura acima temos: (E – esmalte; medula óssea, formadora das células

D – dentina; C – cemento). Na figura 1 do sangue. Além dessas funções,
o esmalte e o cemento se tocam topo proporciona apoio aos músculos
a topo. Na figura 2 o esmalte recobre a esqueléticos, transformando suas
dentina. Na figura 3 o cemento recobre contrações em movimentos úteis, e
a dentina. Na figura 4 o esmalte e o constitui um sistema de alavancas que
cemento deixam um espaço de dentina amplia as forças geradas na contração
exposta que é causa de extrema muscular.
sensibilidade.
O tecido ósseo é formado por células e
Junção Cementodentinária: A região um material intercelular calcificado, a
apicoterminal do cemento, onde o matriz óssea. As células são: 1. os
cemento se junta à dentina do canal osteócitos, que se situam em
radicular interno, é conhecida como cavidades ou lacunas no interior da
junção cementodentinária. matriz; 2. os osteoblastos, produtores
da parte orgânica da matriz; 3. os
Tecido Ósseo
osteoclastos, células gigantes
A fim de facilitar a compreensão dos multinucleadas, relacionadas com a
tópicos que serão vistos adiante é de reabsorção do tecido ósseo e que
suma importância que agora nos participam dos processos de
alonguemos um pouco para analisar remodelação dos ossos.
algumas peculiaridades dos tecidos
ósseos.

O tecido ósseo é um dos mais

resistentes e rígidos do corpo
humano. Como tecido especializado
em suportar pressões, sucede à
cartilagem, tanto na ontogênese como
na filogênese. Constituinte principal do
esqueleto, serve de suporte para as Como não existe difusão de
partes moles e protege órgãos vitais, substâncias através da matriz
como os contidos nas caixas craniana calcificada do osso, a nutrição dos
e torácica e no canal raquidiano. osteócitos depende de canalículos
Suporta os dentes, aloja e protege a que existem na matriz. Esses
 5

canalículos permitem a comunicação forma de amêndoa e prolongamentos

dos osteócitos com seus vizinhos, com citoplasmáticos que, ao menos nos
as superfícies externa e interna do ossos recém-formados, ocupam toda a
osso e com os canais vasculares da extensão dos canalículos.
matriz.
Os osteócitos são essenciais para a
A presença da matriz mineralizada manutenção da matriz mineralizada do
torna o tecido ósseo difícil de ser osso e sua morte é seguida por
cortado no micrótomo. Por isso, reabsorção da matriz. Estudos
técnicas especiais são utilizadas para histoquímicos recentes demonstraram
seu estudo. Uma das técnicas usadas, que os osteócitos e os osteoblastos
que não preserva as células, mas contêm fosfato de cálcio unido a
permite um estudo minucioso da matriz proteína ou glicoproteína. As células
com suas lacunas e canalículos, do osso são, portanto, capazes de
consiste na obtenção de fatias finas de concentrar cálcio no seu citoplasma.
tecido ósseo, preparadas por
OSTEOBLASTOS
desgaste.

Todos os ossos são revestidos em

suas superfícies externas e internas
por membranas conjuntivas, o
periósteo e o endósteo,
São as células que sintetizam a parte
respectivamente.
orgânica (colágeno e proteoglicanas)
Células do Tecido Ósseo da matriz óssea. Dispõem-se sempre
nas superfícies ósseas, lado a lado,
OSTEÓCITOS
num arranjo que lembra um epitélio
simples. Possuem prolongamentos
citoplasmáticos que se prendem aos
dos osteoblastos vizinhos. Esses
prolongamentos se tornam mais
evidentes quando um osteoblasto é
São as células existentes no interior envolvido pela matriz, pois são
da matriz óssea, ocupando lacunas responsáveis pela formação dos
das quais partem canalículos. Os canalículos que se irradiam das
osteócitos são células achatadas, com
 6

lacunas. Uma vez aprisionado pela os osteoclastos englobam e

matriz recém-sintetizada, o solubilizam os cristais contendo cálcio,
osteoblasto passa a ser chamado de que se destacam da matriz durante a
osteócito. A matriz se deposita ao reabsorção desta.
redor do corpo da célula e de seus
MATRIZ
prolongamentos, formando assim as
lacunas e os canalículos,
respectivamente.

A matriz óssea adjacente aos

osteoblastos ativos e que não está
ainda calcificada recebe o nome de
osteóide ou pré-osso.

OSTEOCLASTOS

A parte inorgânica representa cerca

de 50% do peso da matriz óssea. Os
íons mais encontrados são o fosfato e
São células globosas, gigantes, o cálcio. Há também bicarbonato,
móveis, contendo de seis a 50 núcleos magnésio, potássio, sódio e citrato em
ou mais, que aparecem nas pequenas quantidades. O cálcio e o
superfícies ósseas quando ocorre fósforo formam cristais que estudos de
reabsorção do tecido. Nos cortes difração de raios X mostraram ter a
histológicos, as áreas de reabsorção estrutura da hidroxiapatita, com a
podem ser identificadas pela presença seguinte composição: (Ca)10 (P04)6
de osteoclastos. Frequentemente, os (OH)2. Esses cristais se arranjam ao
osteoclastos situam-se em longo das fibrilas colágenas e são
depressões da matriz, as lacunas de envolvidos por substância fundamental
Howship. amorfa. Os íons da superfície do cristal
de hidroxiapatita são hidratados,
Há evidências de que eles secretam
existindo, portanto, uma camada de
uma colagenase que ataca a parte
água e íons em volta do cristal. Essa
orgânica da matriz óssea. Além disso,
camada é denominada capa de
 7

hidratação. A capa de hidratação formam o endósteo e o periósteo,

facilita a troca de íons entre o cristal e respectivamente.
o fluido intersticial. A parte orgânica
O revestimento das superfícies ósseas
da matriz é formada por fibras
é essencial para a manutenção do
colágenas (95%) e por pequena
tecido, pois áreas de reabsorção óssea
quantidade de substância fundamental
aparecem nos locais que perderam o
amorfa que contém
revestimento conjuntivo ou a camada
mucopolissacarídeos ácidos e neutros
de osteoblastos. Por isso, nas cirurgias
associados a proteínas, uma das quais
do osso dá-se uma atenção especial
é conhecida como osteomucóide.
ao endósteo e ao periósteo.
Em virtude de sua riqueza em fibras
colágenas, a matriz óssea
descalcificada cora-se pelos corantes
seletivos do colágeno.

A associação de hidroxiapatita com

fibras colágenas é responsável pela
dureza e resistência características do
tecido ósseo. Após a remoção do
cálcio, os ossos mantêm sua forma O periósteo é formado por tecido
intacta, porém tornam-se tão flexíveis conjuntivo denso, muito fibroso em sua
quanto os tendões. A destruição da parte externa e mais celular e vascular
parte orgânica, que é principalmente na porção interna, junto ao tecido
colágeno, pode ser realizada por ósseo. Algumas fibras colágenas do
incineração e também deixa o osso tecido ósseo são contínuas com as
com sua forma intacta, porém tão fibras do periósteo e recebem o nome
quebradiço que dificilmente pode ser de fibras de Sharpey. Essas fibras
manipulado sem se partir. unem firmemente o periósteo ao tecido
ósseo. As células do periósteo
Endósteo e Periósteo
transformam-se muito facilmente em
As superfícies internas e externas osteoblastos e têm importante papel
dos ossos são recobertas por no crescimento dos ossos e na
membranas conjuntivas, que reparação das fraturas.
 8

O endósteo é semelhante ao notadamente nas regiões posteriores,

periósteo, sendo muito mais delgado. é constituído por uma cortical externa,
Nele não se distinguem as duas que à semelhança do osso alveolar,
camadas que geralmente são reveste uma zona óssea compacta que
identificáveis no periósteo. se continua com uma zona óssea
esponjosa e central.
No tecido conjuntivo do periósteo e
endósteo existem vasos sanguíneos, A junção entre a cortical do osso de
que se ramificam e penetram nos suporte e o osso alveolar corresponde
ossos, através de canais encontrados à região denominada crista alveolar.
na matriz óssea.
Apenas na cortical do osso de suporte
As principais funções do periósteo e o processo alveolar está revestido por
do endósteo são: nutrir o tecido periósteo que apresenta, tanto em
ósseo, pois dos seus vasos partem jovens quanto em adultos, duas
ramos que penetram nos ossos pelos regiões distintas: a mais externa
denominados canais de Volkmann, e (distante do osso) é dita região fibrosa
servir de fonte de osteoblastos para o por ser mais rica em fibras colágenas.
crescimento e reparação dos ossos. A mais interna é chamada zona
osteogênica por ser mais rica em
Osso Alveolar
células potencialmente osteoblásticas.
O periósteo é, portanto, estrutura
importante no crescimento da cortical
óssea. Nos indivíduos senis o
periósteo perde sua zona osteogênica
permanecendo, portanto, apenas com
sua região fibrosa.

O osso alveolar (lâmina dura), à

semelhança de qualquer outro osso do
O osso alveolar (também dito lâmina organismo, é variedade mineralizada
dura pelo aspecto radiográfico) do tecido conjuntivo, constituído por
corresponde à superfície interna da substância mineral (fosfato de cálcio
loja alveolar onde se localizam as sob a forma de cristais de
raízes dentárias. O osso de suporte, hidroxiapatita), células (osteoblastos,
 9

osteócitos, osteoclastos) e substância O osso alveolar renova-se

intercelular (fibras colágenas e constantemente em resposta às
glicosaminoglicanos). demandas funcionais. Durante a vida,
os dentes erupcionam e migram em
É constituído por lamelas ósseas
direção mesial para compensar a
paralelas entre si e à superfície
atrição. Essa movimentação dos
radicular e recebe a inserção
dentes acarreta a remodelação do
perpendicular das fibras do ligamento
osso alveolar. Durante o processo de
periodontal (fibras de Sharpey) à
remodelação, as trabéculas ósseas
semelhança do cemento. Devido a
são continuamente reabsorvidas e
esta inserção de fibras o osso alveolar
novamente formadas, e a massa do
também é denominado de fasciculado.
osso cortical é dissolvida e substituída
É perfurado por inúmeras aberturas por novo osso.
que dão passagem aos ramos do
A sequência de acontecimentos no
nervo interalveolar e vasos sanguíneos
processo de reabsorção da seguinte
e linfáticos que tem como destino o
maneira:
ligamento periodontal. Devido a essas
perfurações o osso alveolar também é 1. Ligação de osteoclastos à
conhecido como lâmina crivada. superfície do osso
mineralizado.
O processo alveolar sofre constantes
2. Criação de um ambiente
modificações em sua estrutura e pode,
ácido, selado por meio da ação
assim, ser considerado um tecido
da bomba de prótons que
altamente plástico. Essas
desmineraliza o osso e expõe a
modificações são evidentes
matriz orgânica.
especialmente durante a erupção,
3. Degradação da matriz
exfoliação da dentadura decídua e
orgânica exposta aos seus
perda final dos dentes permanentes;
constituintes aminoácidos por
claro está que se faz presente, em
meio da ação das enzimas
menor grau, também com a abrasão e
liberadas (p. ex., fosfatase
migração mesial. Os processos
ácida, catepsina).
alternados de osteogênese e
4. Sequestro de íons minerais e
osteoclasia são intermitentes, havendo
aminoácidos no osteoclasto.
períodos de repouso entre eles.
 10

Fibras Ligamento Periodontal

As fibras do tecido conjuntivo são

produzidas pelos fibroblastos e podem
ser divididas em: (1) fibras colágenas,
(2) fibras reticulares, (3) fibras
oxitalânicas e (4) fibras elásticas.

ACF: Fibras da crista alveolar

HF: Fibras horizontais

OF: Fibras oblíquas

APF: Fibras apicais

Fibras transeptais
CF: Fibras circulares.

Fibras interradiulares
DGF: Fibras dentogengivais.

As porções terminais das fibras

DPF: Fibras dentoperiósteas.
principais que se inserem no cemento
TF: Fibras transeptais. e no osso são denominadas fibras de

As fibras gengivais apresentam as Sharpey. Uma vez inseridas na

três seguintes funções: parede do alvéolo ou no osso, as fibras

de Sharpey sofrem calcificação.
- Unir firmemente a gengiva marginal
contra o dente; As células do ligamento periodontal
são: fibroblastos, osteoblastos,
- Promover a rigidez necessária para cementoblastos, osteoclastos, bem
resistir às forças da mastigação sem como células epiteliais e fibras
ser deslocada da superfície dental; nervosas.

- Unir a gengiva marginal livre ao Funções do Ligamento Periodontal:

cemento radicular e à gengiva inserida as funções do ligamento periodontal
adjacente. podem ser divididas em física,
 11

formativa, remodeladora, nutricional e Na figura acima temos: G – grupo

sensorial. Transmitir forças oclusais gengival; T – feixes transeptais; C –
para o osso e unir o dente ao osso. feixes da crista alveolar; H –
horizontais; O – oblíquas; A – apicais e
Células do ligamento periodontal
em B – espaço apical de Black.
participam da formação e da
reabsorção do cemento e do osso. Os grupos I e II incluem as chamadas
fibras livres: ou ligamento. Para
Fibras nervosas sensoriais capazes
Orban (que escreveu “Histologia e
de transmitir sensações tátil, de
Embriologia Oral”), existiria, no
pressão e de dor, por meio das vias do
agrupamento alveolar, um grupo de
nervo trigêmeo.
fibras a que se denominou inter-
(1) Terminações livres, com radiculares.
configuração semelhante a uma árvore
FEIXE GENGIVAL
e que transportam a sensação de dor;
(2) Mecanorreceptores tipo Ruffini, Formado por fibras, partindo do colo
localizados principalmente na região dental, irradiam-se para o derma da
apical; gengiva, entre cruzando-se com as
(3) Corpúsculos espirais de Meissner, fibras do cório gengival. Algumas
que também são mecanorreceptores e destas fibras confundem-se com o
encontrados principalmente na região periósteo das faces vestibular e lingual
de terço médio; da apófise alveolar.
(4) Terminações de pressão e vibração
FEIXE TRANSEPTAL
em forma de fuso, que são rodeadas
por uma cápsula fibrosa e localizadas Ou interdental, tem suas fibras
principalmente no ápice. correndo por sobre o septo alveolar em
busca do colo do dente vizinho. Não
poucas destas fibras fixam-se na parte
mais alta do contorno alveolar,
confundindo-se algumas com o
periósteo do septo interalveolar.

• Ambos os grupos de feixes

assinalados exibem fibras, na
sua maioria, com disposição
 12

radiada e com características daí dirigem-se ao osso alveolar,

arquitetônicas semelhantes. limitando um espaço conhecido pelo
nome de espaço apical de Black ou
FEIXE DA CRISTA ALVEOLAR
coxim mucoso apical.
Fixa-se, este feixe de fibras, na parte
Os diferentes feixes de fibras
mais alta dos septos interalveolares,
assinalados deixam, no seu
daí dirigindo-se ao dente.
entrelaçamento, espaços ou lacunas,
HORIZONTAL, OBLÍQUO E APICAL mais numerosas e maiores junto à
parede alveolar, comunicando-se com
Estas três ordens de feixes
a esponjosa óssea. A maioria das tais
constituem o principal meio de
lacunas é preenchida por vasos,
união para o dente. As fibras destes
nervos e espaços linfáticos, que
feixes, inserindo-se no cemento,
funcionam como verdadeiros freios
cruzam o espaço alvéolo-dental para
hidráulicos quando a peça dental tende
se fixarem na parede alveolar, com
a se aprofundar no alvéolo. Destas
implantação à maneira de fibras de
lacunas, a maior é a do espaço apical,
Sharpey. Estas fibras aderem mais ao
onde a ausência de fibras destina-se a
cemento que ao osso, por isso, após
permitir a livre entrada do feixe
extrações, a raiz dental vem coberta
vásculo-nervoso do alvéolo para a
por este tecido conjuntivo.
polpa, garantindo, por outro lado,
As fibras inseridas no cemento proteção a esses elementos e
constituem feixes densos, porém ao se impedindo o choque do ápice contra o
prenderem na parede alveolar fundo do alvéolo.
dissociam-se em leque, permitindo a
Outro fato que deve ser assinalado
passagem de vasos e nervos entre
com respeito a estes feixes de fibras é
seus grupos menores. A partir do
a disposição arquitetônica particular
cemento, as fibras podem assumir
que cada uma delas assume, e
diversas direções, horizontal, oblíqua
também os feixes em conjunto,
ou tangencial, conferindo aos feixes IV,
disposição que garante uma certa
V e VI suas respectivas
elasticidade e este tipo de tecido
denominações. Note-se que, no último
fibroso, ainda que aí não exista fibra
agrupamento, as fibras apicais fixam-
elástica.
se na proximidade do forâmen apical e
 13

De fato, as fibras dispõem-se nos c) Restos epiteliais (Malassez): são

seus feixes, formando espirais formações epiteliais derivadas ou
alongadas ou como cordas, capazes vestigiais do órgão adamantino
de ceder às forças de pressão que (estrutura embrionária que forma o
agem sobre o dente, porém retomando esmalte), que formam grupos ou
ao estado primitivo quando cessada a ninhos esparsos no seio do ligamento
força atuante. alvéolo dental. Para muitos autores, os
cistos paradentais e os tumores
O importante deste sistema é a
epiteliais (adamantinomas) têm origem
transformação que se opera nas
nos restos epiteliais mencionados.
forças:
Mucosa
a) Força de pressão mastigatória: é
transmitida como força de tração para Mucosa é um tipo de tecido epitelial de
as paredes alveolares. revestimento interno das cavidades do
corpo que têm contato com o meio
b) Outros elementos do espaço
externo. O revestimento da cavidade
alvéolo-dental: ao lado do tecido
bucal (ou oral) é um exemplo.
conjuntivo diferenciado que forma o
ligamento alvéolo-dental, há que A mucosa oral consiste em três
assinalar outras estruturas no espaço zonas:
entre a parede alveolar e o cemento da
1. A gengiva e o recobrimento do
raiz, tais como: fibroblastos típicos -
palato duro, denominados mucosa
encarregados da formação das fibras
mastigatória.
colágenas; osteoblastos,
cementoblastos e osteoclastos, com 2. O dorso da língua, recoberto por
função na remodelação do tecido mucosa especializada.
ósseo e cemento. O tecido ósseo
3. A membrana mucosa oral que
adapta-se, mediante contínuas
recobre o restante da cavidade
aposições e reabsorções às
bucal.
necessidades funcionais do
periodonto, ao passo que o cemento A gengiva é a parte da mucosa oral
responde a estímulos diversos, que recobre os processos alveolares
reabsorvendo-se ou apondo novas dos maxilares e circunda o colo dos
camadas às já existentes. dentes.
 14

Periodonto de Proteção encontra-se aderida ao osso alveolar.

A gengiva é limitada na sua superfície
É a parte da mucosa bucal que
vestibular (externa) de ambos
recobre os arcos alveolares, nos
maxilares pela junção mucogengival
quais estão implantados os dentes.
que a separa da mucosa alveolar.
Reveste os espaços interdentais,
protegendo os tecidos de sustentação É de cor rosa pálida, firme, resistente e

contra a agressão do meio externo. fortemente aderida ao periósteo

Didaticamente denominam-se subjacente, através de feixes de fibras

periodonto de sustentação (osso colágenas. A mucosa gengival consta

alveolar, ligamento e cemento), às de um epitélio pavimentoso escamoso

estruturas vinculadas à articulação estratificado, com ou sem queratina. A

dento-alveolar; e de periodonto de queratinização da gengiva, no adulto,

proteção à mucosa gengival. é considerada uma adaptação

funcional (queratina - do grego "kéras"
Gengiva que significa 'chifre' - ou ceratina é uma
proteína sintetizada por muitos animais
A gengiva é a parte da mucosa oral
para formar diversas estruturas do
que recobre os processos alveolares
corpo; trata-se de uma estrutura
dos maxilares e circunda o colo dos
mecanicamente resistente), tanto que
dentes. É dividida anatomicamente em
não é encontrada no resto da mucosa
marginal, inserida e área interdental.
bucal exceto o palato duro.

No entanto, em condições normais, é

nítida a transição mucogengival, onde
a gengiva apresenta-se em cor rosa
pálida e corrugada (‘aspecto de casca
de laranja’ = "stipling", de toda gengiva
sadia), a mucosa alveolar adjacente é
vermelha, lisa e brilhante.

A associação de tecidos (epitelial e

conjuntivo) que circunda os dentes;
 15

A gengiva pode ser dividida vestibular são altos, enquanto que a

topograficamente em: porção central é côncava. Esta
depressão central encontra-se
a) Gengiva marginal ou livre
subjacente às superfícies de contato, é
b) Gengiva aderida ou inserida denominada "col".

GENGIVA MARGINAL OU LIVRE

Rodeia os dentes como um colar,

com cerca de 0,5 a 2mm de altura; em
corte vestíbulo lingual tem a forma
triangular. Apresenta-se duas
vertentes: vertente marginal, voltada
para a cavidade bucal e vertente O ponto mais apical do arco côncavo
dentária voltada para o dente. da gengiva marginal é chamado de
zênite gengival. A papila interdental
Podemos na vertente dentária
ocupa a ameia gengival.
considerar duas regiões: uma que
forma a parede do sulco gengival VERTENTE DENTÁRIA
(que é a fenda ou espaço em torno do
dente, limitado de um lado pela
superfície dentária e do outro pelo
epitélio que reveste a margem livre da
gengiva. O sulco gengival tem o
formato em "V"); e outra ligada ao
dente, que forma o epitélio juncional.

A gengiva livre também é responsável

pela formação da papila
a) Epitélio da parede do sulco
interdentária, a qual preenche o
gengival: não apresenta
espaço entre dois dentes adjacentes.
queratinização e os espaços
Na região anterior tem a forma
intercelulares são amplos,
piramidal enquanto, entre os dentes
promovendo alta permeabilidade a
posteriores, possui em corte vestíbulo
lingual a forma de uma tenda ou diferentes substâncias quer do sulco
para o tecido conjuntivo subjacente ou
barraca, onde os cantos lingual e
 16

vice-versa. É frequente neste epitélio a Há diferenças nítidas entre o epitélio

presença de células sanguíneas sulcular oral, o epitélio oral e o
infiltradas (neutrófilos). Não apresenta epitélio juncional:
papilas conjuntivas.
• O tamanho das células no
b) Epitélio juncional: é derivado do epitélio juncional é, em relação
epitélio reduzido do esmalte (tecido ao volume tecidual, maior do
embrionário). Ao irromper a coroa que no epitélio oral.
dentária (fase pré-funcional da • Em relação ao volume de
erupção dentária), os ameloblastos tecido, o espaço intercelular é
(células que sintetizam o esmalte) mais largo no epitélio
diminuem sua altura rapidamente e, juncional do que no epitélio oral
juntamente com os restantes • O número de desmossomos é
componentes do órgão do esmalte menor no epitélio juncional do
forma o epitélio juncional. É que no epitélio oral.
responsável pelo íntimo contato
GENGIVA ADERIDA OU INSERIDA
(aderência epitelial) com a superfície
dentária. Formado por algumas Esta é firme, resistente e fortemente
camadas de células (2 a 30 camadas), inserida ao periósteo do osso
apresenta espessura variável. Exceto alveolar, através de fibras colágenas.
na camada basal, as células são Também conhecida como mucosa
achatadas e paralelas a superfície mastigatória.
dental. As células em contato físico
Vai da gengiva marginal até a mucosa
com o dente, produzem uma lâmina
do soalho da boca (pelo lado lingual) e
basal semelhante àquela encontrada
da gengiva marginal até a união muco-
normalmente entre epitélio e tecido
gengival, pelo vestíbulo.
conjuntivo de suporte. Também se
encontram hemidesmossomos A gengiva aderida mais larga é
(corpúsculos de adesão celular) entre encontrada na região dos dentes
as células superficiais e lâmina basal, anteriores e decresce desde a área do
sendo provavelmente responsáveis canino em direção aos dentes
pela estabilidade da junção. posteriores.
 17

inflamatório os pontilhados
desaparecem por causa do edema.

O exame microscópico revela que a

gengiva é composta por um epitélio
escamoso estratificado sobrejacente e
pelo núcleo central subjacente do
tecido conjuntivo. Embora o grau de pontilhação e a

ESTRUTURA textura das fibras colágenas variem em

diferentes indivíduos, há também
O epitélio é estratificado pavimentoso diferenças de acordo com a idade e
queratinizado ou paraqueratinizado. A sexo. Nas pessoas mais jovens, do
lâmina própria apresenta altas papilas sexo feminino, o tecido conjuntivo tem
conjuntivas, elevando o epitélio cuja sua textura mais fina do que nas do
superfície é granulada semelhante a sexo masculino. Entretanto, com o
casca de uma laranja. Provavelmente avanço da idade, os feixes de fibras
são adaptações funcionais aos colágenas tornam-se mais grossos em
impactos mecânicos. ambos os sexos.

A gengiva inserida aparece

ligeiramente deprimida entre dentes
adjacentes, correspondendo a
depressão sobre a apófise alveolar
entre as eminências dos alvéolos.
Nestas depressões a gengiva inserida,
muitas vezes forma pregas verticais,
Variações do epitélio gengival: (A)
pouco acentuadas, chamadas de
Queratinizado; (B) Não queratinizado;
sulcos interdentários ou pregas
(C) Paraqueratinizado.
interdentais.
Este aspecto é de grande importância
TECIDO CONJUNTIVO GENGIVAL
sob o ponto de vista clínico, isto é,
quando diante de um processo
 18

O tecido conjuntivo da gengiva é Questões Comentadas

conhecido como lâmina própria e
1. Do ponto de vista histológico, a
consiste em duas camadas:
gengiva é composta por um epitélio
(1) a camada papilar, subjacente ao escamoso estratificado sobre-
epitélio e que consiste em projeções jacente e pelo núcleo central
papilares entre as cristas epiteliais; subjacente do tecido conjuntivo. Em
relação ao tecido epitelial gengival,
(2) uma camada reticular contígua ao
assinale a afirmativa INCORRETA.
periósteo do osso alveolar.
A) A principal célula é o fibroblasto.

B) Há presença de células de Merkel.

C) Apresenta função mecânica,

química e de sinalização.

D) Os melanócitos estão localizados

na camada basal e espinhosa.

E) A junção entre a camada basal e as

células é feita por hemidesmossomos.

2. “É encontrado nas porções

coronal e média da raiz e contém,
principalmente, feixes de fibras de
Sharpey. Esse tipo de cemento é
uma parte importante dos tecidos
de inserção e conecta o dente ao
osso alveolar propriamente dito.”
Agora o leitor poderá facilmente Trata-se do seguinte tipo de
visualizar as seguintes estruturas nas cemento:
radiografias odontológicas como a da
A) Acelular afibrilar.
figura ao lado: 1. Esmalte, 2.
B) Acelular de fibras mistas.
Dentina; 3. Câmara pulpar; 4. Canal
radicular; 5. Osso alveolar (lâmina C) Celular estratificado misto.
dura); 6. Ligamento e 7. Crista D) Celular de fibras intrínsecas.
alveolar.
 19

E) Acelular de fibras extrínsecas. resiliente e fortemente ligada ao

periósteo do osso alveolar subjacente.

3. Sobre os aspectos anátomo- C) O ponto mais apical do arco

fisiológicos do periodonto, é côncavo da gengiva marginal é

CORRETO afirmar: chamado de nadir gengival.

A) A função principal do epitélio D) A mucosa alveolar é a porção

gengival é unir firmemente a gengiva terminal ou borda da gengiva ao redor

marginal contra o dente. dos dentes em forma de colar.

B) Além das células produtoras de

ceratina, podem ser encontrados 5. No que se refere ao periodonto,
melanócitos e fibroblastos no epitélio que consiste em tecidos de
oral. revestimento e suporte do dente,

C) Na presença de inflamação julgue os itens que se seguem.

periodontal, o fluído gengival mantém ( ) A gengiva queratinizada é a

sua composição inalterada como distância entre a junção mucogengival
forma de defesa. e a base do sulco gengival.

D) O ligamento periodontal permite a ( ) A junção mucogengival não

distribuição e absorção de forças permanece estável devido a erupção
produzidas durante a mastigação pelo contínua do dente ao longo da vida.
processo alveolar. ( ) Profundidade de sondagem é a
E) O processo alveolar em áreas de distância entre a margem gengival e a
exodontia se mantém inalterado ao extremidade coronária do epitélio
longo da vida. juncional.

( ) A gengiva inserida é variável na

4. Sobre a anatomia do periodonto, face vestibular, diferindo nas várias

assinalar a alternativa CORRETA: áreas da boca. Geralmente, é maior na

região dos molares comparativamente
A) A gengiva interdental ocupa a ameia
à região de primeiro pré-molar.
gengival e independe do ponto de
contato entre dois dentes adjacentes. ( ) O grau de queratinização da
mucosa oral diminui com a idade.
B) A gengiva inserida é contínua com
a gengiva marginal. Ela é firme,
 20

( ) Todas as superfícies ósseas são A placa dental é um biofilme

cobertas por camadas de tecido bacteriano de difícil remoção da
conjuntivo com diferenciação superfície dos dentes. O biofilme é
osteogênica. O tecido localizado nas constituído por comunidades
cavidades ósseas internas é chamado complexas de espécies bacterianas
de endósteo. que residem sobre as superfícies dos
dentes e dos tecidos moles. Estima-se
que, várias vezes, entre 400 e 1.000
RESPOSTAS E COMENTÁRIOS
espécies podem colonizar os biofilmes
1. Alternativa A. A principal célula do orais.
epitélio gengival é o queratinócito.
Medidas meticulosas de autorremoção
2. Alternativa E. da placa podem modificar tanto a
3. Alternativa D. A função do epitélio é quantidade quanto a composição da
de recobrimento e proteção, quem une placa subgengival.
a gengiva ao dente é o epitélio A higiene oral age como um redutor
JUNCIONAL. Não há fibroblastos no não específico da massa de placa.
epitélio, apenas no tecido conjuntivo.
Os procedimentos de prevenção
Quando há inflamação o fluido
primária da gengivite e os de
crevicular aumenta a circulação de
prevenção primária e secundária da
componentes da defesa inata. E após
periodontite são baseados na
uma exodontia o osso alveolar sofre
remoção eficiente da placa.
reabsorção gradual.
A escovação, quando usada
4. Alternativa B. A gengiva interdental
adequadamente, não tem efeitos
para ocupar a ameia precisa de ter
colaterais, é de fácil aplicação e de
ponto de contato entre os dentes. O
baixo custo. Com o auxílio de um
ponto mais apical do arco côncavo da
creme dental, a escovação remove as
gengiva marginal é chamado de zênite
manchas dos dentes e age como
gengival. A borda da gengiva é a
veículo dos agentes terapêuticos do
margem gengival.
dentifrício.
5. F, F, F, V, V, V.
A escovação sozinha, no entanto,
não propicia uma adequada limpeza
2. Controle mecânico do
interdental, uma vez que somente
biofilme dentário
 21

alcança as superfícies vestibular, arredondada de diâmetro não

lingual/palatina e oclusal. superior a 0,23 mm.

Foi sugerido que os resultados da • Cerdas macias com

escovação dependem: configuração definida pelos

padrões aceitáveis da indústria
(1) do desenho da escova;
internacional (ISO).
(2) da habilidade do indivíduo em usá-
• Modelo de cerdas que
la;
aumentem a remoção da placa
(3) da frequência; nos espaços apropriados e ao
(4) do tempo de escovação. longo da margem gengival.

É completamente possível que um

paciente possa obter melhores
resultados com determinado tipo de
escova do que com outra. Portanto, a
instrução de higiene oral deve ser
adaptada para cada indivíduo.

Hábitos de escovação apropriados:

escovação pelo menos 2 vezes/dia,
Métodos de Escovação
durante 120 segundos, com uma força
inferior a 3 N e movimentos cíclicos ou Não existe um único método que
verticais. seja correto para todos os

As características de uma escova de pacientes.

dentes manual ideal são: A morfologia da distribuição da

• Tamanho do cabo apropriado dentição (apinhamento dentário,
para idade e destreza do diastema, fenótipo gengival etc.), o tipo
usuário, de modo que a escova e a gravidade da destruição dos
possa ser fácil e corretamente tecidos periodontais, bem como a
usada. habilidade manual do próprio paciente,
• Tamanho da cabeça apropriado determinam que tipo de ajuda e que
para as dimensões da boca do dispositivos ou técnicas são
paciente. recomendados.
• Filamentos de poliéster ou de
náilon com extremidade
 22

Escovação Horizontal bochecha, e movimentos rápidos e

circulares são aplicados da gengiva
Escovação horizontal é o método
da maxila até a gengiva da mandíbula,
mais comumente utilizado.
fazendo-se uma leve pressão.
Frequentemente usado por pessoas
Movimentos horizontais são usados na
que nunca receberam instrução de
superfície lingual ou palatina.
técnicas de higiene oral. Apesar dos
esforços dos profissionais da área de Técnica de Esfregaço
odontologia para instruir os pacientes
A técnica de esfregaço inclui a
a adotar outras técnicas de escovação
combinação de movimentos
mais eficientes, muitos indivíduos
horizontais, verticais e rotatórios.
usam essa técnica por ser a mais
simples. A cabeça da escova fica Escovação Sulcular
posicionada perpendicular à superfície
Escovação sulcular (técnica de Bass,
do dente e aplica-se o movimento
1948;) enfatiza a limpeza da área
horizontal (Löe, 2000). As superfícies
diretamente abaixo da margem
oclusais, linguais e palatinas são
gengival. A cabeça da escova é
escovadas com a boca aberta,
posicionada em uma direção oblíqua
enquanto a vestibular é limpa com a
voltada para o ápice radicular. As
boca fechada para diminuir a pressão
cerdas são direcionadas para dentro
da bochecha sobre a escova.
do sulco, em ângulo de 45° em relação

Escovação Vertical ao eixo longo do dente. A escova é

então deslocada em direção
Escovação vertical (técnica de
anteroposterior, com movimentos
Leonard, 1939) é semelhante à técnica
curtos, sem remover as cerdas de
de escovação horizontal, mas o
dentro do sulco. Na superfície lingual
movimento é aplicado na direção
ou palatina dos dentes anteriores, a
vertical usando movimentação para
cabeça da escova trabalha na direção
cima e para baixo.
vertical.
Escovação Circular
O método de Bass é amplamente
Escovação circular (técnica de Fones, aceito por ser efetivo na remoção de
1934) é realizada com a boca fechada, placa não somente da margem
a escova é colocada dentro da gengival, mas também da subgengival.
 23

Técnica Vibratória (Stillman) o cabo, enquanto a ponta da cerda se

mantém no mesmo lugar. Esse método
A técnica vibratória (técnica de
é particularmente efetivo nos casos de
Stillman, 1932) foi elaborada para a
recessão das papilas interdentais, as
massagem e a estimulação das
pontas das cerdas da escova podem
gengivas, assim como para a limpeza
penetrar nos espaços interproximais e
das áreas cervicais dos dentes. A
em pacientes de ortodontia.
cabeça da escova é posicionada em
uma direção oblíqua ao ápice da raiz, Técnica de Rotação
com cerdas localizadas parcialmente
Na técnica de rotação, a cabeça da
na gengiva e na superfície dos dentes.
escova é posicionada em uma direção
Uma leve pressão, juntamente com
oblíqua ao ápice da raiz, com cerdas
movimento vibratório (leve), é então
localizadas parcialmente na gengiva
aplicada sobre o cabo, sem que a
e na superfície dos dentes. As
escova seja deslocada de sua posição
cerdas são pressionadas levemente
original.
contra a gengiva. A cabeça da escova
Técnica Vibratória (Charters) é então girada sobre a gengiva e
dentes na direção oclusal.
Técnica vibratória (técnica de
Charters, 1948): esse método foi Bass / Stillman modificada
originalmente elaborado para
A escova é colocada de maneira
aumentar a efetividade da limpeza e
semelhante nas técnicas de Bass e
a estimulação gengival das áreas
Stillman. Após ativação da cabeça da
interproximais. Em comparação com
escova na direção anteroposterior, a
a técnica de Stillman, a posição da
cabeça da escova é então girada sobre
escova está ao contrário. A cabeça da
a gengiva e os dentes na direção
escova é posicionada em uma direção
oclusal, tornando possível que
oblíqua à superfície dentária, com a
algumas cerdas alcancem o espaço
direção das cerdas voltada para a
interproximal.
superfície oclusal ou incisal. Leve
pressão é usada para flexionar as Frequência de Escovação
cerdas em direção aos espaços
Embora a ADA recomende que os
interproximais. Um movimento
dentes devam ser escovados 2
vibratório (leve) é então aplicado sobre
vezes/dia com um creme dental
 24

fluoretado, e que se deve limpar entre Escovas de cerdas macias são

eles com fio dental ou um limpador especialmente recomendadas para
interdental diariamente, não existe a escovação imediatamente após a
consenso verdadeiro sobre a cirurgia periodontal em pacientes com
frequência ótima de escovação. gengiva altamente inflamada e para os

Se a placa se acumular livremente na pacientes com mucosa atrófica ou

região dentogengival, sinais sensível de textura naturalmente fina.

subclínicos de inflamação gengival A ponta arredondada tem se tornado

(líquido gengival) aparecem dentro de mais comum no processo de
4 dias. fabricação para reduzir a abrasão.
A frequência mínima de limpeza dos
O exato momento em que uma
dentes para reverter a gengivite
escova de dentes deve ser
induzida experimentalmente é de uma
substituída é de difícil determinação.
vez por dia ou uma vez a cada 2 dias.
Em geral, associações e profissionais
É razoável afirmar que a remoção de odontologia, além da indústria de
mecânica meticulosa da placa por cuidados orais, defendem a
meio da escovação, em conjunto com substituição das escovas de dentes a
a remoção da placa interdental uma cada 3 a 4 meses. Embora tal conselho
vez a cada 24 horas, é adequada para pareça razoável, há poucas provas
prevenir o início da gengivite e das clínicas reais de que essa
cáries interdentais. recomendação esteja correta.
Tempo de Escovação
Assim, a recomendação quanto à
Como a remoção de placa é substituição deve estar mais
fortemente relacionada ao tempo de relacionada ao desgaste do que ao
escovação com qualquer escova tempo de uso da escova de dentes.
dada, deve-se encorajar a escovação Nesse sentido, considera-se que o
durante 2 minutos ou mais, uso, como o consumidor pode
independentemente do tipo de escova observar, dobre, alargue ou embarace
usado. as cerdas mais do que o efeito afilado

Cerdas das pontas das cerdas

Quanto mais duras as cerdas, maior o Escovas Elétricas

risco de abrasão gengival.
 25

As escovas elétricas representam um dentes elétrica nas mãos de um

avanço que tem o potencial de operador profissional.
melhorar a remoção da placa e a
Escovas rotatórias têm eficácia
motivação do paciente.
superior, quando comparadas a
Escovas dentais com movimentos de escovas manuais, na redução da placa
cerdas em alta frequência podem e da gengivite.
gerar um líquido fluido agitado na
cavidade oral. Esse fluxo pode causar
forças hidrodinâmicas (forças de
cisalhamento na parede) que agem
paralelamente à superfície. A vibração
das cerdas da escova poderia permitir
a transferência de energia na forma de
ondas de pressão sonora. Estudos in
vitro indicaram que a redução do A escova elétrica melhorou
biofilme sem contato pode ser obtida sensivelmente a cooperação, e os
por meio desses efeitos pacientes expressaram uma atitude
hidrodinâmicos. positiva em relação à nova escova.

Ao recomendar escovas de dente

Não se deve considerar que a escova
elétricas, tenha em mente que:
de dentes elétrica seja um substituto
• As escovas de dente elétricas
de um método específico de limpeza
com movimentos oscilatórios e
interdental, como o fio dental, mas sim
rotatórios removem o biofilme
que ofereça vantagens relativas a
da placa e reduzem o
uma abordagem geral para melhorar
sangramento gengival
a higiene oral.
ligeiramente melhor que as
Essas escovas modernas removem a escovas manuais.
placa em menos tempo que as • Os pacientes que desejam usar
escovas manuais. São necessários 6 escovas elétricas devem ser
minutos para remover, com uma estimulados a fazê-lo.
escova de dentes manual, a mesma • Os pacientes precisam ser
porcentagem de placa removida em 1 instruídos quanto ao uso
minuto de uso de uma escova de
 26

adequado dos dispositivos tamanho do espaço interproximal, a

elétricos. posição e o alinhamento do dente, bem
• Os pacientes sem destreza, como a capacidade e a motivação do
crianças e os cuidadores podem paciente, devem ser levados em
se beneficiar especialmente do consideração quando se recomenda
uso das escovas elétricas. um método de limpeza interdental.

Em indivíduos com contorno gengival

Limpeza Interdental e espaços de ameia normais, pode-se
recomendar fio ou fita dental.
Na população que usa escova de
dentes, as superfícies interproximais
dos molares e pré-molares
apresentam locais de placa residual. A
remoção de placa dessas superfícies é
válida, já que, em pacientes
suscetíveis à doença periodontal, as
gengivites e periodontites são mais
pronunciadas nessas áreas
interdentais do que na face vestibular
ou lingual/palatina.

Diversos métodos de limpeza Conforme a recessão dos tecidos

interdental têm sido usados para esse moles se torna pronunciada, o uso do
propósito, desde o fio dental até a fio dental fica progressivamente menos
introdução mais recente de métodos efetivo. Assim, um método alternativo
auxiliares de limpeza acionados (escovas interdentais) deve ser
eletricamente. recomendado.

O uso de fio dental é o método mais

universalmente utilizado. Contudo,
nem todos os dispositivos de limpeza
interdental satisfazem a todos os
pacientes ou tipos de dentição.

Fatores tais como o contorno e a

consistência do tecido gengival, o
 27

Métodos Auxiliares no tratamento de periodontites, com o

objetivo de reduzir um possível
Métodos auxiliares adicionais para a
reservatório de bactérias patogênicas.
higiene oral foram desenvolvidos em
uma tentativa de aumentar os Os raspadores ou limpadores de
efeitos da escovação dental na língua são mais efetivos do que as
redução da placa interdental. escovas na limpeza da língua e que,

Jatos de água/irrigadores orais com eles, o reflexo de vômito é menor.

Não se pode afirmar firmemente se a

limpeza mecânica da língua contribuiu
para a redução da halitose.

Limpadores de Língua
O dorso da língua, com sua estrutura
de papilas, sulcos e criptas, abriga um
grande número de microrganismos.
Ela forma um local oral ecológico único
com uma grande área de superfície.
Controle Químico do Biofilme
Por isso, a escovação da língua tem
sido requisitada como parte dos O controle químico da placa pode ser

cuidados caseiros de higiene diária, necessário naqueles indivíduos que

junto com a escovação e o uso de fio não são capazes de controlar

dental (Christen e Swanson, 1978). A apropriadamente o biofilme

escovação da língua tem também sido supragengival com dispositivos

utilizada como componente da assim mecânicos. O uso de produtos

chamada “desinfecção total da boca” químicos deve ser adjuvante aos

dispositivos mecânicos. Eles
 28

reduzem a quantidade de biofilme e dental, incluindo os medicamentos

interferem na sua estrutura, permitindo anti-inflamatórios.
uma ação mais efetiva das
Características Ideais
formulações químicas.
ESPECIFICIDADE
Mecanismo de Ação
Os agentes e as formulações para o
O controle químico da placa pode ser controle químico da placa devem
alcançado por diferentes demonstrar um amplo espectro de
mecanismos de ação: com efeito ação contra bactérias, vírus e fungos.
quantitativo (redução do número de Os produtos mais específicos, como os
microrganismos) e/ou qualitativo antibióticos, não devem ser usados na
(alterando a vitalidade do biofilme): prevenção das doenças periodontais e
• Prevenir da adesão bacteriana o uso deles deve ser limitado à
• Evitar o crescimento das prevenção de bacteremia nos
bactérias e/ou a coagregação pacientes de risco e ao tratamento de
• Eliminar um biofilme já algumas condições periodontais.
estabelecido
EFICÁCIA
• Alterar a patogenicidade do
A capacidade antimicrobiana precisa
biofilme
ser demonstrada contra
Agentes antimicrobianos: efeito
microrganismos implicados na
bacteriostático ou bactericida in vitro.
gengivite e na periodontite, tanto nos
Agentes inibidores/redutores da estudos in vitro quanto nos in vivo.
placa: efeito quantitativo ou qualitativo Embora o efeito bactericida possa ser
sobre a placa que pode ou não ser somente alcançado com altas doses, o
suficiente para afetar a gengivite e/ou efeito antimicrobiano deve também
a cárie. estar presente em doses mais baixas.

Agentes antiplaca: afetam a placa SUBSTANTIVIDADE

suficientemente para mostrarem
Definida como a duração da ação
benefício em termos de controle da
antimicrobiana in vivo e como uma
gengivite e/ou da cárie.
medida do tempo de contato entre o
Agentes antigengivite: reduzem a agente e o substrato em um meio
inflamação gengival sem definido. Esse período de tempo pode
necessariamente afetarem a placa
 29

ser mais longo do que o esperado com preventivos, de modo a produzir hálito
a deposição mecânica simples. fresco e tornar a escovação aprazível.

Como os antissépticos são usados Os dentifrícios são feitos de abrasivos

com a finalidade de prevenir a (p. ex., óxidos de silício, óxidos de
formação do biofilme, quanto mais alumínio e cloretos polivinílicos
longa a duração de sua ação, mais alta granulares), água, umectantes, sabão
sua atividade. Como exemplo, a ou detergente, agentes aromatizantes
Clorexidina tem demonstrado e adoçantes, agentes terapêuticos (p.
substantividade mais alta, o que está ex., fluoretos, pirofosfatos), corantes e
associado ao seu efeito antiplaca mais conservantes.
forte. Os abrasivos são sais inorgânicos
SEGURANÇA insolúveis que aumentam a ação

Isso precisa ser demonstrado em abrasiva da escovação em até 40

modelos animais antes do uso em vezes e compõem de 20% a 40% dos

humanos. Em virtude da cronicidade dentifrícios.

das condições prevenidas e ao uso a Por muitas décadas, sistemas

longo prazo esperado, os efeitos abrasivos, como carbonato de cálcio,
secundários têm de ser mínimos. óxido de alumínio e fosfato dicálcico,

ESTABILIDADE foram utilizados. Atualmente, a maioria

dos dentifrícios contém sílica. Embora
Os agentes precisam ficar estáveis à
mais cara, a sílica pode ser combinada
temperatura ambiente por um longo
com sais fluoreto e é muito versátil. Foi
período de tempo. Deve-se tomar
também demonstrado que ela
cuidado ao se misturarem diferentes
aumenta a abrasividade dos
ingredientes em uma formulação, a fim
dentifrícios, resultando em ainda mais
de evitar interferência entre as
remoção de placa.
moléculas.
A efetividade da remoção de placa
Dentifrícios
durante a escovação dental com
O uso da escova dental é em geral dentifrício parece ser essencialmente a
combinado a um dentifrício, o qual tem função de acesso das cerdas da
a intenção de facilitar a remoção de escova, não os abrasivos do
placa e aplicar agentes na superfície dentifrício.
dental, com fins terapêuticos ou
 30

A qualidade abrasiva dos dentifrícios fatores causadores de algumas

afeta o esmalte apenas ligeiramente, reações de hipersensibilidade oral,
sendo uma preocupação muito maior como úlceras aftosas, estomatites,
para os pacientes com raízes queilite, sensações de queimação e
expostas. A dentina é raspada 25 descamação da mucosa oral.
vezes mais rápido e o cemento, 35 Os “dentifrícios para controle de
vezes mais rápido que o esmalte, de cálculo”, também chamados
forma que as superfícies radiculares “dentifrícios para controle do
são facilmente desgastadas, levando à tártaro”, contêm pirofosfatos e
abrasão e à hipersensibilidade mostraram-se capazes de reduzir o
dentária. depósito de novos cálculos nos dentes.
Outro fator que poderia estar envolvido Esses ingredientes interferem na
no processo de remoção de placa é o formação de cristais no cálculo, mas
detergente (ou surfactante) contido na não afetam os íons fluoreto na pasta
fórmula do dentifrício. Detergentes são ou aumentam a sensibilidade dentária.
componentes tensoativos, adicionados O dentifrício com pirofosfatos mostrou-
à fórmula por causa de suas se capaz de reduzir a formação de
propriedades espumantes. Esse efeito novos cálculos supragengivais em
espumante poderia ser benéfico para a 30% ou mais. Os efeitos inibidores
limpeza da placa solta, além de reduzem a deposição de novos
proporcionar a sensação prazerosa de cálculos supragengivais, mas não
limpeza. afetam os depósitos de cálculo

Atualmente, as fórmulas dos existentes. Para obter o maior efeito do

dentifrícios contêm também dentifrício para controle de cálculo, os

ingredientes que poderiam auxiliar na dentes dos pacientes precisam estar

melhora da saúde oral. O fluoreto é limpos e completamente isentos de

quase onipresente nas pastas de cálculo supragengival quando esses

dentes comercialmente disponíveis. produtos forem adicionados ao regime

de cuidado domiciliar diário.
Pirofosfatos, flavorizantes e
detergentes, em especial laurilsulfato
de sódio, presente na maioria dos
dentifrícios comercialmente
disponíveis, foram apontados como
 31

Citrato de Zinco a 2% + pirofosfato. Fluoreto Estanoso

O detergente ou surfactante Combinação de estanho com fluoreto
(compostos tensoativos) mais (SnF2); difícil de formular nos produtos
importante e frequentemente usado é de higiene oral em virtude da
o lauril sulfato de sódio (LSS). O LSS estabilidade limitada em solução
tem substantividade de 5 a 7 horas. A aquosa.
propriedade espumante dos
Em uma revisão sistemática, a
detergentes pode ajudar na remoção
formulação de fluoreto estanoso a
da placa, embora não haja evidências
0,454% forneceu significativos
suficientes para sustentar essa
benefícios em termos de gengivite.
afirmação.

Agentes Oxigenantes
Peroxiborato de sódio, peroxicarbo-
nato de sódio e peróxido de
hidrogênio: Efeito antimicrobiano Fluoreto Estanoso +
graças à liberação de oxigênio. Fluoreto de Amina
O fluoreto estanoso e o fluoreto de
amina têm demonstrado atividade
bactericida e essa é aumentada se
Sais de Zinco eles estiverem combinados. O fluoreto
de amina exerce sua ação
Lactato de zinco, citrato de zinco,
antimicrobiana pelo efeito
sulfato de zinco e cloreto de zinco: Em
antiglicolítico. A atividade do fluoreto
baixas concentrações, nenhum efeito
estanoso/de amina parece ser maior
adverso foi relatado. Como agentes
com um dentifrício, com 8 horas de
isolados, têm efeitos limitados sobre a
ação após o uso.
placa, mas se combinados com outros
agentes ativos, há melhora na Óleos Essenciais
substantividade e na ação.
Enxaguatório oral com eucaliptol
(0,092%), mentol (0,042%), salicilato
de metila (0,060%), timol (0,064%) e
álcool.
 32

Um enxaguatório oral com óleos permeabilidade da membrana

essenciais demonstrou atividade plasmática, levando a um efeito
antimicrobiana nos modelos de bacteriostático. Em concentrações
biofilme in vitro (Fine et al., 2001; mais altas, induz a precipitação das
Shapiro et al., 2002) e efeito inibidor da proteínas citoplasmáticas e morte
placa e antiplaca em diferentes celular, havendo um efeito bactericida.
estudos domésticos de higiene oral de A CHX mostrou-se capaz de penetrar
6 meses. o biofilme e agir ativamente dentro
dele, alterando sua formação ou tendo
efeito bactericida.

Efeito inibidor da placa: Além do seu

efeito antimicrobiano, as moléculas de
CHX aderem à superfície do dente e
interferem com a adesão bacteriana. A
CHX também interage com as
glicoproteínas salivares, levando à
Clorexidina
reduzida formação da película salivar.
A CHX é o agente mais avaliado e o Além disso, foi sugerido que a CHX
mais eficaz contra os biofilmes orais. afeta a atividade das enzimas

Para obter uma dosagem de 20 mg bacterianas envolvidas na produção de

com uma formulação a 0,2%, enxaguar glucano (glicosiltransferase C).

com 10 mℓ por 30 segundos; com uma Substantividade: As moléculas de

formulação a 0,12%, enxaguar com 15 CHX se unem reversivelmente aos
mℓ por 60 segundos. tecidos orais, com uma lenta liberação

A CHX é ativa contra bactérias gram- que permite efeitos antimicrobianos

positivas e gram-negativas, fungos e constantes (até 12 horas).

vírus, incluindo o vírus da EVENTOS ADVERSOS

imunodeficiência humana (HIV) e o • Hipersensibilidade;
vírus da hepatite B. • Alterações do paladar afetando
Efeito antimicrobiano: Depende da principalmente os sabores
concentração. Em baixas salgado e amargo, as quais são
concentrações, a CHX aumenta a reversíveis e desaparecem logo
 33

após a descontinuidade do uso Cloreto de benzalcônio e cloreto de

do produto; cetilpiridínio. Agentes monocatiônicos
• Tumefação uni- ou bilateral da rapidamente absorvidos pelas
glândula parótida; superfícies orais. A substantividade
• Erosão na mucosa; aproxima-se de 3 a 5 horas, em virtude
• Alterações no processo de de rápida dessorção, perda de
cicatrização. Estudos in vitro atividade, menos retenção ou
sugeriram alguma inibição da neutralização. O mecanismo de ação
proliferação de fibroblastos em depende de a parte hidrofílica da
cultura. Entretanto, estudos in molécula de CPC interagir com a
vivo de enxaguatórios orais com membrana celular bacteriana, levando
CHX depois de cirurgia a perda dos componentes celulares,
periodontal não encontraram interferência no metabolismo celular,
interferência com o processo de inibição do crescimento celular e, por
cicatrização; na realidade, foi fim, morte celular.
observada melhor resolução da
Questões
inflamação;
• Aumento na formação de 1. A prevenção primária das

cálculo; doenças periodontais é baseada no

controle do biofilme supragengival
• Manchas nos dentes, na
por produtos de higiene oral
mucosa, no dorso da língua ou
mecânicos e/ou químicos, em que o
nas restaurações. A coloração
controle químico da placa pode ser
dental e da língua é o efeito
necessário em indivíduos que não
adverso mais comum. A
são capazes de controlar,
intensidade da coloração
adequadamente, o biofilme
parece se correlacionar à
supragengival com dispositivos
frequência da ingestão de
mecânicos. Portanto, sobre o
produtos cromogênicos, como
controle químico do biofilme, é
café, chá, vinho e o uso do
CORRETO afirmar:
tabaco;
A) A clorexidina (CHX) é um agente
Compostos de amônia
químico de segunda geração, e
quaternária
apresenta
 34

uma substantividade muito reduzida. Diante do exposto, assinale a

B) As características do agente afirmativa correta.

químico ideal para o controle de placa, A) O cloreto de cetilpiridínio é um

propostas composto aniônico de amônio

por diferentes autores, compreende quaternário com propriedades

apenas a especificidade, eficácia tensoativas.

e substantividade do agente. B) O triclosan é um composto

aromático clorado não iônico que
C) De acordo com a substantividade,
possui propriedades antibacterianas,
os agentes químicos são divididos em
antivirais, mas não antifúngicas.
agentes de primeira e segunda
C) A clorexidina é um composto
geração.
aniônico ativo contra organismos
D) O controle químico da placa pode Gram-positivos e Gram-negativos,
ser alcançado por diferentes anaeróbios facultativos, aeróbios e
mecanismos leveduras.
de ação, porém os agentes químicos D) Os agentes oxidantes, como
são capazes de alterar a peróxido de hidrogênio, peroxiborato
patogenicidade de sódio tamponado e
do biofilme. peroxicarbonato, liberam oxigênio e

E) Os agentes químicos para controle são indicados para tratamentos por

do biofilme devem ser utilizados como prazo indeterminado.

adjuvantes ao controle mecânico, não E) Os óleos essenciais, quando

dispensando o uso de dispositivos usados em altas concentrações, levam

mecânicos. à ruptura da parede celular e à

precipitação de proteínas celulares e
em baixas concentrações inativam
2. Nas últimas décadas, o uso de
enzimas essenciais.
enxaguantes bucais tornou-se
habitual, geralmente, após a
remoção mecânica de biofilme. 3. A _____________ de um agente
químico para controle do biofilme é
(Garófalo, 2022.)
demonstrada pela capacidade
antimicrobiana contra micro-
 35

organismos implicados na gengivite 3. Alternativa A.

e na periodontite tanto no estudo in 4. Alternativa C.
vivo quanto in vitro.”

Assinale a alternativa que completa

corretamente a afirmativa anterior. 3. Diagnóstico Periodontal
A) eficácia
A periodontite, assim como a cárie
B) eficiência
dentária são doenças induzidas pelo
C) estabilidade biofilme bacteriano, sendo ele
D) especificidade específico para cada doença. Ambas
as doenças são indiscutivelmente as
E) substantividade
patologias infecciosas mais comuns na
cavidade bucal no Brasil, segundo
4. Em relação aos dentifrícios que dados obtidos pela Agência Nacional
contêm pirofosfatos, é correto de Saúde, em 2012.
afirmar que:
A doença periodontal (gengivite e
A) diminuem a disposição dos íons periodontite) é considerada uma
fluoretos na pasta. doença de impacto significativo na
saúde da população devido a sua alta
B) aumentam a sensibilidade
prevalência, que chega até 40% a 90%
dentinária.
em uma população, variando com a
C) reduzem a deposição de novos idade e o perfil socioeconômico.
cálculos supragengivais, mas não Na doença periodontal (DP) o
afetam os depósitos de cálculos diagnóstico é feito após uma análise
existentes. das informações obtidas a partir de um

D) diminuem a formação de cálculo minucioso exame clínico e muitas

subgengival. vezes radiográfico. O cirurgião-

dentista (CD) deve colher
E) diminuem a inflamação gengival. informações que incluem: a

RESPOSTAS presença ou ausência de sinais

clínicos de inflamação, tais como
1. Alternativa E.
sangramento após sondagem,
2. Alternativa E.
profundidade de sondagem, extensão
 36

e configuração de perda de inserção O teste de índice glicêmico é um

clínica e osso, histórias médicas e exame simples que pode ser realizado
dentárias do paciente, e presença ou em laboratórios especializados ou no
ausência de outros sinais ou sintomas, próprio consultório por meio de
incluindo dor, ulceração e quantidade aparelhos portáteis com o uso de fitas.
de placa observável e cálculo. A influência das alterações glicêmicas

Somando a isso, o CD pode utilizar como a diabetes na gravidade,

exames complementares para progressão e resposta ao tratamento

melhorar o diagnóstico e o prognóstico da doença periodontal já está bem

da doença periodontal e inclusive estabelecida na literatura.

podendo ajudar a prevenir a doença. O exame que mede a quantidade de

açúcares no sangue (índice
Exame Clínico Periodontal
glicêmicos) não é considerado um
Para o diagnóstico da doença
método preciso para se avaliar a
periodontal é necessário avaliar os
diabetes, pois alterações na dieta ou
parâmetros clínicos de profundidade
na sua forma de tratamento podem
de sondagem, nível clínico de inserção
interferir no resultado obtido.
e sangramento à sondagem, sendo
O CD deve conhecer os valores de
avaliados em seis sítios por dente
referência do nível de açúcar do
(mésio-vestibular, vestibular, disto-
sangue sendo considerados normais
vestibular, mésio-lingual, lingual e
valores ≤ 110 mg/dl em jejum e ≤ 200
disto-lingual).
mg/dl após uma refeição. Vale lembrar
Para compor o diagnóstico
que valores ≤ 70 mg/dl são
periodontal, o estado de higiene bucal
considerados estado de hipoglicemia e
deve ser analisado pelo índice de
esta condição pode causar transtornos
placa (IP) e índice gengival (IG), onde
no momento do atendimento clínico.
depósitos de biofilme dental e
O exame de hemoglobina glicosilada
sangramento na margem gengival são
ou glicada (HbA1c) é uma medida
observados nas quatro superfícies de
precisa usada para avaliar a diabetes.
cada dente (vestibular, mesial, distal e
A HbA1c é a fração da hemoglobina
lingual) e registrados de forma
(proteína presente nas hemácias) que
dicotômica.
se liga à glicose e permanece por
Exames Laboratoriais vários dias. Em indivíduos não
 37

diabéticos, os valores da hemoglobina 1 mg/dL podem sugerir pequenas

HbA1c são ≤ 5,6%, enquanto que inflamações. Já inflamações
valores entre 5,6 a 6,5% são importantes costumam causar valores
considerado pré-diabetes. Em da PCR maiores que 1 mg/dL.
pacientes diabéticos já em tratamento
Testes Salivares
esse valor é limitado a 7% e em
A saliva pode ser um veículo para
pacientes com diabetes
ajudar o CD no diagnóstico
descompensado, a HbA1c pode ser
odontológico, pois a saliva é descrita
>8%.
como um espelho da saúde bucal e
Biomarcadores Inflamatórios sistêmica do indivíduo por conter uma
É consenso na literatura que a doença variedade de enzimas, hormônios,
periodontal, uma vez estabelecida, anticorpos, citocinas e outros
promove uma leucocitose e uma biomarcadores encontrados no
elevada carga de citocinas pró- prioritariamente no sangue.
infamatórias, como as interleucinas Além disso, a cavidade oral apresenta
(IL-1, IL-6), prostaglandinas (PGE2), uma rica microbiota residente e que
fator de necrose tumoral (TNF) e algumas situações clínicas podem
proteína C reativa (PCR), que servem elevar o número destas bactérias. A
para iniciar e exacerbar eventos quantidade das bactérias
inflamatórios da periodontite, sendo Porphyromonas gingivalis (Pg),
considerados marcadores séricos Prevotella intermedia (Pi) e
desta doença. Estes biomarcadores Aggregatibacter actinomycetemcomi-
também estão presentes no fluido tans (Aa) é intimamente relacionada ao
crevicular e saliva de pacientes com grau e severidade da doença
DP. periodontal. Assim, a identificação e
O CD pode avaliar alterações nos quantificação dos níveis destes
exames hematológicos interpretando o agentes patogênicos podem ser
aumento dos glóbulos brancos indicadores úteis para o diagnóstico,
(leucocitose) e valores acentuados das prognóstico da periodontite ativa ou
citocinas pró-inflamatórias, como TNF, ao aumento do risco de desenvolver
IL-1, IL-6 e PCR. uma lesão.

O valor de referência para a PCR é de O BANA-Enzymatic test™ kit (Ora Tec

< 0,3 mg/dL. Valores entre 0,3 mg/dL a Corporation, Manassas, USA)
 38

baseado em ensaio imunoabsorvente bucal. O pH salivar dos portadores de

(ELISA) em cartões é muito utilizado doença periodontal é ligeiramente
para detectar proteases bacterianas no maior do que nos indivíduos
biofilme periodontal, fluido gengival e saudáveis. Assim, esses exames
na saliva. O método enzimático BANA complementares podem auxiliar no
(N-benzoil-DL-arginina-2-naftilamida) diagnóstico da periodontite.
é um kit de teste de diagnóstico rápido
Comprometimento Tecidual
sendo considerado de fácil uso e baixo
Determinado por:
custo. Já o kit Evalusite (Eastman
Kodak Company-Switzerland), detecta Índice gengival (IG): permite medir o
a presença das bactérias: Aa, Pg e Pi grau de progresso e severidade do
não foi bem aceito no mercado. progresso da infeção das gengivas
numa escala de 0 a 3.
Existem métodos de análise de DNA
por meio de reação em cadeia da Índice de placa bacteriana: quantifica
polimerase em tempo real (Real Time- a deposição de placa bacteriana numa
PCR), tais como os kits de análises escala de 0 a 3.
salivar (disponíveis no mercado Nível de Perda dos Tecidos
internacional) MyPerioPath (OralDNA
Determinado por:
Labs; Brentwood, Tennessee, EUA),
que identifica e quantifica os Índice Periodontal: desenvolvido por

patógenos periodontopatogênicos Russel nos anos 1950. Foi o índice

presentes na saliva por meio de mais utilizado até aos anos 80. Avalia

biomarcadores microbianos a profundidade das bolsas

específicos no DNA e o teste periodontais (característica reversível);

MyPerioID (OralDNA Labs; de doença periodontal – desenvolvido

Brentwood, Tennessee, EUA) que por Ramfjord (1959). Mede a doença

determina a susceptibilidade genética destrutiva através da determinação da

de um paciente a desenvolver a DP. perda de adesão dos tecidos

(característica irreversível);
Na saliva dos pacientes com
periodontites, a quantidade de ureia e São utilizadas medidas específicas,

cálcio é maior, enquanto a taxa de sendo algumas delas as seguintes:

proteínas totais na saliva diminui,

sugerindo uma mudança na microbiota
 39

Profundidade de sondagem (PS):

distância da margem gengival à base
da bolsa/sulco periodontal;

Nível clínico de inserção (NCI):

distância da junção cemento-esmalte
(JCE) à base da bolsa periodontal;

Crista óssea alveolar (ACA):

distância da JCE à crista óssea
alveolar medida radiograficamente. Bolsas rasas inseridas no níveldo terço
apical da raiz conotam uma destruição
mais grave que bolsas profundas
inseridas no terço coronário da raiz.

NÍVEL DE INSERÇÃO

É a distância entre a base da bolsa e

um ponto fixo na coroa, como a
junção esmalte-cemento (JEC).

Mudanças no nível de inserção podem

Detecção das Bolsas ser resultado de ganho ou perda de
inserção e proporcionam uma melhor
O único método preciso para detectar
indicação do grau de destruição
e medir as bolsas periodontais é a
periodontal (ou ganho).
exploração cuidadosa com uma sonda
periodontal. Quando a margem gengival está
localizada na coroa anatômica, o nível
Há duas diferentes profundidades
de inserção é determinado subtraindo-
de bolsa:
se da profundidade da bolsa a
Profundidade biológica ou histológica:
distância da margem gengival até a
A profundidade da bolsa histológica ou
JEC. Se ambas forem as mesmas, a
biológica é a distância real entre a
perda de inserção é zero.
margem gengival e os tecidos
Quando a margem gengival coincide
inseridos (fundo da bolsa).
com a JEC, a perda de inserção iguala-
Profundidade clínica ou de sondagem:
se à profundidade da bolsa.
profundidade de penetração da sonda.
 40

Quando a margem gengival está Graduada clinicamente segurando-se

localizada apicalmente à JEC, a perda o dente firmemente entre os cabos de
de inserção é maior que a dois instrumentos metálicos ou entre
profundidade da bolsa. um instrumento metálico e um dedo.

SANGRAMENTO À SONDAGEM

Na maioria dos casos, o sangramento

à sondagem é um sinal mais precoce
de inflamação. Se um tratamento
periodontal é bem-sucedido, o
sangramento à sondagem será
interrompido.

Grau I: Ligeiramente maior que a

normal. Grau II: Moderadamente
maior que a normal. Grau III:
Mobilidade grave vestibulolingual e/ou
mesiodistal combinada com
deslocamento vertical.

EXAMES RADIOGRÁFICOS
HIGIENE ORAL
As radiografias panorâmicas são um
Uma solução evidenciadora pode ser
método simples e conveniente de se
utilizada para detectar placa. A
obter uma avaliação visual da arcada
quantidade de placa detectada, no
dentária e estruturas adjacentes. São
entanto, não é necessariamente
úteis para detectar o desenvolvimento
relacionada à gravidade da doença
de anomalias, lesões patológicas nos
presente.
dentes e maxilares e fraturas, assim
MOBILIDADE DENTÁRIA
como uma triagem dental de grandes
Todos os dentes possuem um leve grupos. Proporcionam uma imagem
grau de mobilidade fisiológica, que radiográfica geral da distribuição e
varia em diferentes dentes e diferentes gravidade da destruição óssea na
momentos do dia. A mobilidade é doença periodontal.
maior ao levantar pela manhã e diminui
• Crista óssea alveolar (ACA) –
progressivamente.
distância da JCE à crista óssea
 41

alveolar medida necessidades de tratamento. Mais

radiograficamente. tarde este índice foi renomeado, sendo

!!! mas uma série completa intraoral é designado simplesmente de Índice

necessária para diagnosticar a doença Periodontal Comunitário (Community

periodontal e planejar o tratamento !!! Periodontal Index – CPI).

Esta nova metodologia foi rapidamente

Determinação de Necessidades
universalizada, dado que a
Índice clínico de necessidades de
monitorização e comparação
tratamento periodontal (Community
estatística deste tipo de doença se
and Periodontal Index of Treatment
torna tão complicada pela sua enorme
Needs - CPTNI) – desenvolvido pela
ambiguidade e variedade na
Organização Mundial da Saúde
classificação, o estabelecimento do
(OMS).
índice permitiu uma uniformização dos
Além dos índices apresentados critérios, tornando os dados
anteriormente (índice de Russel, índice comparáveis entre si, sendo úteis não
de Ramfjord e o CPTNI) tem-se vindo só para avaliar países isoladamente,
a utilizar o método de NAHNES como também para estabelecer
(National Health and Nutrition comparações e averiguar possíveis
Examination Surveys), desenvolvido causas para as diferenças obtidas.
nos EUA pela AAP. Esta metodologia
Procedeu-se à recolha dos principais
foi criada para o uso e estudos
dados obtidos de estudos feitos
epidemiológicos mais abrangentes
segundo o CPI em vários países desde
tendo sido utilizada nas avaliações
o ano 1980.
nacionais de saúde nos EUA.
Estes dados permitiram concluir que
O método utilizado pela OMS, o
as diferenças observadas a nível
CPITN, foi desenvolvido nos finais dos
mundial entre os vários países, no que
anos 70 com o objetivo de superar
respeita a prevalência da doença
algumas das dificuldades e limitações
periodontal não são tão evidentes
que os índices existentes na altura,
como se assumia com base em estudo
como o índice de Russell e o Índice de
anteriores feitos também pela OMS em
Ramford proporcionavam. Facilitando
países Asiáticos e Africanos entre os
os estudos populacionais e estudos
anos de 1957 e 1963, que
mais rápidos, dando ênfase às
demonstravam uma maior prevalência
 42

e severidade da doença periodontal p. 375). Considerando os critérios

nos países em desenvolvimento, clínicos avaliados durante o exame
quando comparados com países com clínico periodontal, é CORRETO
nível de desenvolvimento superior, afirmar:
contudo, só em 1997 a OMS começou A) A profundidade da bolsa ou de
a incluir a medição da aderência do sondagem é a distância entre a base
tecidos periodontais nos rastreios de da bolsa e a junção amelo-cementária.
saúde oral usando o CPI.
B) Bolsas rasas inseridas ao nível do
Isto permitiu a obtenção de dados terço apical da raiz conotam destruição
sobre o estado de saúde periodontal mais severa do que bolsas profundas
nos países possibilitando às ao nível do terço coronal das raízes.
autoridades a elaboração de um plano
C) O nível de inserção clínico
de intervenção para o controlo efetivo
proporciona menor indicação do grau
da doença.
de destruição periodontal do que a
Apesar das suas limitações na profundidade da bolsa ou de
verdadeira avaliação da extensão e sondagem.
severidade da doença quando utilizado
D) Quando a margem gengival está
como indicador único o índice é
localizada apicalmente à junção
vantajoso devido à sua simplicidade,
amelo-cementária, a perda de inserção
facilidade, rapidez na aplicação e
será menor do que a profundidade da
uniformidade internacional.
bolsa.
Por estas razões ele foi e é usado em
muitos estudos epidemiológicos
descritivos para a doença periodontal, 2. É CORRETO o que se afirma em:

tanto em países desenvolvidos como A) A doença periodontal que não

em países em desenvolvimento. apresenta perda de inserção maior do
que 5 mm é denominada gengivite.
Questões
B) O controle da periodontite só pode
1. O único método preciso de
ser conseguido a partir do tratamento
detectar e medir as bolsas
periodontal cirúrgico.
periodontais é uma exploração
cuidadosa com uma sonda C) O tratamento periodontal, para ser

periodontal (CARRANZA, 1997, 8 ed. considerado eficaz, tem que

 43

possibilitar a formação de novo osso e enzimas e moléculas mensageiras.

ligamento periodontal ao longo da Nos humanos, os genes estão
superfície radicular. localizados em 23 pares de

D) Hábito de fumar, níveis de glicemia cromossomos: 22 pares de

não controlados e aspectos genéticos cromossomos autossômicos

são fatores de risco, (autossomos) e um par de

comprovadamente associados ao cromossomos sexuais (os

desenvolvimento de periodontite. gonossomos, XX para as mulheres e

XY para os homens). De cada par, um
cromossomo é inerente do pai e um da
3. São características clínicas que mãe. O conjunto completo de
podem ocorrer em um indivíduo cromossomos é chamado genoma.
com periodontite crônica, EXCETO: Cada cromossomo contém uma longa
A) Eventual esfoliação do dente. fita dupla de ácido desoxirribonucleico

B) Presença de recessão da margem (DNA). O DNA consiste em

gengival. sequências de nucleotídios, que estão

ligados quimicamente por uma
C) Perda de nível de inserção clínica à
estrutura de açúcar–fosfato. Os
sondagem.
nucleotídios são as “unidades básicas”
D) Aumento da resistência dos tecidos
do DNA e são compostos por bases
moles à sondagem.
nitrogenadas. Quatro são essas bases:
adenina (A), guanina (G), citosina (C)

RESPOSTAS e timina (T).

1. Alternativa B. No cromossomo, o DNA está

arranjado em uma dupla-hélice: duas
2. Alternativa D.
cadeias de polinucleotídios estão
3. Alternativa D.
associadas juntas por ligação de
hidrogênio entre as bases
nitrogenadas. O emparelhamento das
4. Fatores Genéticos e
duas cadeias de fita simples de
Doença Periodontal nucleotídios é complementar: os pares
G somente com C e os pares A
Os genes dirigem a produção das
somente com T; são chamados pares
proteínas com a assistência de
 44

de base (pb). A ordem desses quatro difere muito entre indivíduos com o
nucleotídios determina o significado da mesmo contexto ambiental e hábitos
informação codificada naquela parte de estilo de vida comparáveis. Um
da molécula de DNA, tal como a ordem objetivo importante da pesquisa
das letras determina o significado de genética é identificar os genes
uma palavra. subjacentes à doença e estimar os

A interação da microbiota, do sistema efeitos genéticos dos potenciais

imune e dos hábitos do estilo de vida variantes de risco nesses loci.

(tabagismo, estresse, alimentação Nas últimas décadas, os estudos

etc.) fundamenta as mudanças epidemiológicos, assim como os
constantes pelas quais a fisiologia do ensaios clínicos longitudinais,
hospedeiro precisa se adaptar para mostraram que a presença de
manter a saúde: as espécies bactérias não induz invariavelmente a
bacterianas mudam em número e perda de inserção periodontal, mas
proporções e suas características que os fatores do hospedeiro também
podem ser modificadas, por exemplo, são necessários para a periodontite. O
pela transferência genética horizontal conceito de grupos de alto risco foi
ou por mutação. O sistema imune do adicionado ao modelo de patogênese
hospedeiro muda com o tempo e pode e foi um dos fatores que
ser influenciado positiva ou desenvolveram a hipótese de que a
negativamente por fatores do estilo de periodontite pode ter um histórico
vida, outras doenças ou a idade. Além genético.
disso, a constituição genética do A hipótese de que a suscetibilidade do
hospedeiro pode mudar ao longo da hospedeiro pode ter base genética: a
vida, por exemplo, pelos efeitos resposta antimicrobiana do hospedeiro
epigenéticos ou pelas mutações é definida, em parte, pelos genes, e
somáticas. Como resultado, a pode variar conforme a população. As
periodontite é considerada uma variantes genéticas dos genes que
doença complexa. codificam as vias da resposta
A pesquisa genética pode melhorar o antibacteriana do hospedeiro, mas
entendimento dos fatores que também dos fatores bacterianos, alvo
medeiam a resposta imune e explicar do sistema imune do hospedeiro, têm
por que essa resposta geralmente o potencial de afetar deleteriamente a
 45

interação do sistema imune, dos do pequeno número de famílias, de

fatores ambientais e do estilo de vida. famílias muito pequenas ou
incompletas e de uma alta
heterogeneidade entre as famílias.

Alguns estudos de gêmeos

avaliaram a herdabilidade da
doença periodontal em adultos e
quase todos relataram um componente
de herdabilidade para a periodontite
crônica.

Gêmeos monozigóticos investigados

Herdabilidade da Periodontite eram mais semelhantes do que os

gêmeos dizigóticos para a perda de
Irmãos de pacientes com
inserção e a profundidade à
periodontite juvenil (PJ)
sondagem, e mostrou variância
frequentemente também sofrem de
genética significativa estatisticamente
periodontite.
para gravidade e magnitude da
A segregação dos casos familiares doença.
indica que os fatores genéticos podem
Mutação Genética
ser importantes na suscetibilidade à
periodontite, mas os resultados das As doenças complexas como a
análises de segregação precisam ser periodontite são causadas por uma
interpretados com cautela, visto que intrincada interação de muitos fatores
também podem refletir a exposição genéticos e não genéticos.
aos fatores comuns do estilo de vida,
Em contrapartida, as doenças
como a higiene oral, a alimentação e o
monogênicas, como a doença de
tabagismo. Determinados agentes
Huntington e a fibrose cística, são
infecciosos também podem agrupar-
totalmente passíveis de ser herdadas.
se em famílias. Os estudos de
As pessoas que carregam um alelo
segregação com famílias humanas são
causador em um único gene específico
dificultados por vários fatores
inevitavelmente desenvolvem a
metodológicos, em geral a falta de
doença.
poder estatístico adequado em virtude
 46

A síndrome de Papillon-Lefèvre (SPL) momento tem sido o gene ANRIL

é relativamente única no grupo das (“RNA antissentido não codificador no
doenças monogênicas, em que a local cromossômico INK4.
periodontite agressiva grave forma um
Apesar de extensa pesquisa nos
componente significativo do fenótipo e
últimos anos, a função molecular do
é uma característica clínica definidora.
ANRIL permanece muito pouco
Tanto a dentição decídua quanto a compreendida e a natureza das
permanente são afetadas, resultando variantes causadoras não foi
em periodontite pré-púbere e perda claramente identificada.
dentária prematura.
MODELO DE CASO-CONTROLE
Identificação dos fatores PARA UM ESTUDO DE
ASSOCIAÇÃO GENÉTICA
Apesar de vários estudos terem
associado a periodontite com fatores
genéticos (polimorfismos), o papel
da contribuição específica para seu
início e desenvolvimento ainda não
está determinado.

Os fatores genéticos associados

diretamente à patogênese da
periodontite ou a fatores contributórios
foram limitadamente identificados e Os casos de periodontite mostrados à

nem sempre validados. esquerda têm frequências para um

marcador genético hipotético de 8%
Na verdade, alguma evidência nesse
AA, 33% AC e 59% CC, que são
quesito parece estar ligada a genes
substancialmente diferentes das
relacionados à resposta
frequências do genótipo encontradas
imunológica do hospedeiro como,
em controles periodontais saudáveis
por exemplo, os genes reguladores
de 50% AA, 33% AC e 17% CC. Neste
das interleucinas IL-1, TNF-alfa, MMPs
exemplo, o genótipo CC é associado a
de matriz, entre outros.
um risco aumentado, porque ocorre

A melhor evidência produzida para em uma frequência muito maior nos

conferir o risco de periodontite até o casos da doença; em contrapartida, o

 47

alelo AA é protetor, porque essa variações também podem ser

variante é bem mais comum nos herdadas pela próxima geração.
controles saudáveis.
Ao agregar estruturas modificantes, os
Assinaturas Epigenéticas genes são alterados de maneira
relevante propiciando alterações
As estratégias descritas anteriormente
funcionais que podem ativá-los ou
para a identificação dos fatores
desativá-los. Assim, a expressão
genéticos de risco da periodontite
gênica pode ser alterada no
exploram as mudanças na sequência
desenvolvimento normal e/ou por
de nucleotídios no DNA.
influência do ambiente.
Entretanto, tem se tornado claro que
Assim, os mecanismos epigenéticos
um total entendimento das interações
que ocorrem por sobre o nosso
dos fatores ambientais e do estilo de
determinante genético (genoma), ao
vida com o genoma também exige a
longo da vida, podem expressar ou
consideração dos mecanismos
suprimir genes-chaves que, em última
epigenéticos.
análise, serão determinantes para o
O prefixo grego Epi, que significa desenvolvimento de doenças imuno-
“além”, “fora”, “ao redor”, quando inflamatórias.
associado à palavra genética, remete
Já foi especulado que as modificações
às alterações que acontecem para
epigenéticas atuam na periodontite
além da herança genética tradicional
(Barros e Offenbacher, 2009).
ou Mendeliana. Hoje, são entendidas
Entretanto, poucos estudos sobre os
como alterações genotípicas e
efeitos epigenéticos foram realizados
fenotípicas herdáveis sem, no entanto,
até o momento. Alguns estudiosos
haver alteração na sequência de bases
investigaram as modificações
do DNA, como nas mutações. Essas
epigenéticas em genes candidatos que
alterações, herdáveis na divisão
atuam na fisiopatologia da periodontite
celular, podem ser metilação do DNA,
ou as investigaram em outras doenças
metilação e acetilação das histonas,
com relatos de resultados positivos e
RNA não-codificantes. Se essas
vários estudos sugerem que bactérias
alterações ocorrerem nos gametas que
ou componentes bacterianos são
resultarão em fertilização, essas
responsáveis pelas modificações
 48

epigenéticas. De modo semelhante invasores e orquestrar uma resposta

aos primeiros estudos de associação imediata. Essas células contam com
epigenética na periodontite, esses Receptores Toll-like (TLRs) são
estudos empregaram amostras de receptores que reconhecem estruturas
pequeno tamanho e não foram específicas de microorganismos
replicados; então os efeitos invasores (padrões moleculares
epigenéticos relatados na periodontite associados a patógenos - PAMPs),
devem ser interpretados com cautela. como lipopolissacarídeo (LPS),
peptidoglicano, flagelina e ácido
nucléico,

A ligação desses PAMPs nos

receptores TLR é essencial para
iniciar a resposta contra agentes
invasores, como bactérias e vírus. Por
exemplo a ligação do LPS bacteriano
no TLR de neutrófilos leva a fagocitose
das bactérias.

5. Imunopatologia das Quando ocorre esse reconhecimento

da presença de bactérias começa A
Doenças Periodontais
INFLAMAÇÃO no tecido, com

Relembrando nosso sistema imune é recrutamento para o local de outras

formado por um conjunto de células, células imunes e ativação de

como linfócitos T, Linfocitos B, células leucócitos e proteínas plasmáticas

dendríticas, neutrófilos, e outras. para destruir microrganismos e

eliminar tecidos danificados.
A função fisiológica mais importante
do sistema imune é prevenir ou Na fase aguda da inflamação, a

erradicar infecções. Para isso, nosso resposta é rápida e de curta duração.

corpo conta com células da chamada As principais células efetoras da

DEFESA INATA. A resposta imune imunidade inata são: macrófagos,
inata é a primeira linha de defesa. neutrófilos, células dendríticas e

Fagócitos, como neutrófilos e células Natural Killer - NK.

macrófagos, prontas para reconhecer

 49

Fagocitose, liberação de mediadores células apresentadoras de antígenos

inflamatórios, ativação de proteínas do (APCs) desempenham papel
sistema complemento, bem como fundamental em sua ativação.
síntese de proteínas de fase aguda,
Os mecanismos imunológicos
citocinas e quimiocinas são os
desempenham papéis adicionais na
principais mecanismos na
resolução da inflamação e no processo
imunidade inata.
de cicatrização, incluindo o reparo e a
Se o insulto ou lesão não for resolvido, regeneração de tecidos perdidos ou
a resposta torna-se crônica, o que danificados.
pode ser considerado não fisiológico
Assim, a imunidade inata
ou patológico.
(inflamatória) e a imunidade
Quando a inflamação se torna crônica, adquirida devem ser coordenadas
a resposta IMUNE ADAPTATIVA é para retornar o tecido lesado à
ativada com envolvimento dos homeostase.
mecanismos celulares e não celulares
Entretanto se a inflamação não for
da imunidade adquirida.
controlada uma resposta imune
Em contraposição à resposta inata, a desbalanceada ocorre, podendo levar
resposta imune adaptativa depende da a lesões crônicas nos tecidos pelo
ativação de células especializadas, os recrutamento desenfreado de células
linfócitos, e das moléculas solúveis por imunes e produção de mediadores
eles produzidas. inflamatórios. Essa resposta
descontrolada irá causar mais dano
As principais características da
tecidual e inflamação.
resposta adquirida são:
especificidade e diversidade de Na periodontia ainda os mecanismos
reconhecimento, memória, precisos que levam ao início das
especialização de resposta, doenças periodontais ainda não são
autolimitação e tolerância a completamente conhecidos, entretanto
componentes do próprio organismo. os estudos de patogênese da
periodontite mostram que a instalação
Embora as principais células
e progressão da destruição dos tecidos
envolvidas na resposta imune
periodontais dependem
adquirida sejam os linfócitos, as
invariavelmente de um desequilíbrio na
 50

resposta inflamatória do indivíduo aos A lesão inicial é a resposta de

microrganismos presentes no biofilme leucócitos residentes e células
que coloniza os tecidos periodontais. endoteliais ao biofilme bacteriano.

A regulação dos mecanismos Após o reconhecimento de

imune-inflamatórios governa a microrganismos e substâncias
suscetibilidade do paciente e é estranhas, células dendríticas
modificada por fatores ambientais. periféricas, como as células de
Langerhans, transportam antígenos
Nos tecidos periodontais o biofilme
microbianos do local periodontal para
fornece um desafio constante ao
os linfonodos periféricos, onde educam
sistema imunológico inato do
outros leucócitos para montar a
hospedeiro. A inflamação inicial nos
resposta imune contra os
tecidos periodontais deve ser
microrganismos agressores.
considerada um mecanismo de defesa
fisiológico contra o desafio microbiano, Os anticorpos produzidos nos
ao invés de uma patologia. gânglios linfáticos viajam de volta na
circulação sistêmica para o periodonto
Em sitios clinicamente saudáveis, esse
para auxiliar a resposta imune contra
desafio pode ser benéfico, resultando
bactérias específicas as quimiocinas
em resistência à colonização por
são secretadas para atrair os
periodontopatógenos.
fagócitos.
Mas se houver aumento da
O sistema complemento também
colonização bacteriana e após a
gera proteínas biologicamente ativas,
resposta inicial a infecção não
incluindo as anafilotoxinas C3a, C4a e
desaparecer, a lesão crônica é iniciada
C5a que atraem as diferentes células
com transição para a lesão inicial.
imunes do hospedeiro monócitos,
Vamos usar os estágios da linfócitos e neutrófilos,
gengivite e periodontite, descritos respectivamente.
por Page & Schroeder, em 1976,
As proteínas do complemento
para fins descritivos: a lesão inicial;
também podem matar diretamente
a lesão precoce; a lesão estabelecida;
certas bactérias.
e a lesão avançada.

LESÃO INICIAL
 51

A vasodilatação induzida pela capilares entre as projeções ou pontes

histamina pelos mastócitos aumenta o conjuntivas.
fluxo sanguíneo e o recrutamento de
Sangramento à sondagem também
fagócitos.
pode ser evidente.
Nesta fase, não há sinais de
O fluido gengival flui, e o número de
inflamação clínica, mas as alterações
leucócitos transmigrando atinge seu
nos tecidos podem ser observadas
máximo entre 6 e 12 dias após o início
histologicamente.
da gengivite clínica.
Os neutrófilos deixam o vaso e
O epitélio prolifera para formar
migram para o local da inflamação em
retepegs, observados
resposta às quimiocinas.
histologicamente, e sinais clínicos de
LESÃO PRECOCE inflamação gengival, como

Segue-se a lesão precoce, com sangramento, podem ser observados.

aumento do número de neutrófilos Os fibroblastos demonstram

no tecido conjuntivo e aparecimento de alterações citotóxicas, com uma
macrófagos, linfócitos, plasmócitos e capacidade diminuída para produção
mastócitos. de colágeno.

A lesão precoce evolui da lesão inicial Enquanto isso, no lado oposto dos
em aproximadamente 1 semana após eventos moleculares, a degradação
o início do acúmulo de placa. de colágeno está relacionada com as

Clinicamente, a lesão precoce pode metaloproteinases da matriz (MMPs).

se apresentar como uma gengivite Diferentes MMPs são responsáveis

precoce, sobrepondo-se à lesão inicial pelo remodelamento da matriz
e evoluindo a partir dela sem uma linha extracelular com 7 dias de inflamação,
divisória demarcada. o que está diretamente associado à

Com o passar do tempo, sinais produção e ativação da MMP-2 e

clínicos de eritema podem aparecer, MMP-9.

principalmente em razão da LESÃO ESTABELECIDA

proliferação de capilares e da
O estágio seguinte é a lesão
formação aumentada de alças de
estabelecida. Isso pode ser
 52

considerado como o período de quiescência como resultado de surtos

transição da resposta imune inata episódicos de atividade seguidos por
para a resposta imune adquirida. períodos de remissão.

Macrófagos, células plasmáticas e Os períodos de quiescência são

linfócitos T e B são dominantes, com caracterizados por uma resposta
as subclasses IgG1 e IgG3 de inflamatória reduzida e pouca ou
linfócitos B também presentes. nenhuma perda de osso e inserção de
tecido conjuntivo.
O fluxo sanguíneo é alterado e a
atividade colagenolítica é aumentada. Um acúmulo de placa não aderida,
com suas bactérias anaeróbias,
Há também aumento da produção de
móveis e Gram-negativas, começa um
colágeno pelos fibroblastos.
período de exacerbação durante o qual
Clinicamente, esse estágio é de o osso e a inserção do tecido
gengivite moderada a grave, com conjuntivo são perdidos, e a bolsa se
sangramento gengival e alterações de aprofunda.
cor e contorno.
Efetores da Resposta Imune
LESÃO AVANÇADA
Neutrófilos
A lesão avançada também é chamada
de fase destrutiva, pois representa a
transição da gengivite para a
periodontite.

É bem conhecido que há uma

mudança de uma lesão
predominantemente de células T para
células B na progressão da saúde para
Os neutrófilos polimorfonucleares
gengivite e periodontite.
são as células com maior
Perda de inserção irreversível e perda probabilidade de contribuir
óssea são observadas substancialmente para a destruição
histologicamente e clinicamente. dos tecidos periodontais, e sua
hiperfuncionalidade foi encontrada na
As bolsas periodontais passam por
períodos de exacerbação e
 53

periodontite, em particular na Células Th1 secretam interleucina-2 e

periodontite agressiva. interferon gama. O principal papel
dessas citocinas é aumentar as
Os neutrófilos liberam níveis
respostas mediadas por células.
elevados de enzimas destrutivas de
tecidos e substâncias como espécies Células Th2 produzem interleucinas 4,
reativas de oxigênio, lisozima, 5, 6, 10 e 13. A citocina de assinatura
colagenases e elastase. Th2, IL-4, suprime as respostas
mediadas por células.
Além disso, produzem citocinas e
quimiocinas pró-inflamatórias que Estudos mais recentes descreveram
aumentam a cronicidade contínua da dois novos subconjuntos bem
inflamação; esses mediadores definidos de células T CD4, Th17 e T
imunológicos vazarão para a regulatórias (Tregs), que
circulação e se somarão às ações pró- desempenham papéis antagônicos
inflamatórias sistêmicas da como células efetoras e supressoras,
periodontite. respectivamente.

Os neutrófilos hiperativos também As células Th17 são nomeadas por

podem contribuir para a destruição sua produção única de interleucina-17.
óssea através da estimulação da As células Th17 também produzem
atividade osteoclástica, em particular interleucina-22.
quando estão muito próximos do osso
Os linfócitos T auxiliares 17, como
alveolar; muito provavelmente, os
as células T auxiliares 1, também são
neutrófilos participam do recrutamento
conhecidos por seu papel estimulador
quimiotático das células Th17, que
na osteoclastogênese.
medeiam e dirigem a atividade dos
osteoclastos. As células Tregs têm um papel
protetor no dano do tecido periodontal
Linfócitos T
por regular a ativação, proliferação e
As células T (células T auxiliares) funções efetoras de células T
foram inicialmente subdivididas em convencionais ativadas.
dois subconjuntos, designados Th1 e
As citocinas produzidas pelas
Th2, com base em seu padrão de
células Tregs são o TGF-b e a
produção de citocinas.
molécula 4 associada ao linfócito T
 54

(CTLA4), que regula negativamente a A interleucina-1beta e a

inflamação. interleucina-6 são citocinas inatas
características e têm sido
Relata-se que a IL10, o TGF-b e o
caracteristicamente associadas à
antígeno 4 associado a linfócitos T
migração de células inflamatórias e à
citotóxicos diminuem a progressão da
osteoclastogênese.
doença periodontal.
O fator de necrose tumoral alfa é
Citocinas na Periodontite
uma citocina multiefeito que tem
muitas funções, desde a migração
celular até a destruição tecidual.

As quimiocinas são citocinas

quimiotáticas que desempenham um
Citocinas e quimiocinas (citocinas
papel muito importante na migração de
quimiotáticas) são PROTEINAS que
células fagocíticas para o local da
servem de mensagens entre as
infecção. São sintetizadas por uma
células.
variedade de células, incluindo células
As citocinas são produzidas por endoteliais, epiteliais e estromais, bem
células residentes, como células como células leucocitárias.
epiteliais e fibroblastos, e por fagócitos
A primeira citocina identificada com
(neutrófilos e macrófagos) nas fases
atividade quimiotática foi a
aguda e crônica inicial da inflamação,
interleucina-8. Esta citocina é
e por células imunes (linfócitos) em
produzida principalmente por
lesões estabelecidas e avançadas.
fibroblastos gengivais, células
Após o reconhecimento e epiteliais gengivais e células
apresentação dos micróbios às endoteliais. A interleucina-8 é um
células apropriadas, as citocinas da quimioatraente de leucócitos
resposta inata, incluindo fator de polimorfonucleares.
necrose tumoral alfa, interleucina-
As quimiocinas estão envolvidas
1beta e interleucina-6, são as
tanto na fisiologia quanto na patologia
primeiras a aparecer nas vias de
do metabolismo ósseo. São
patogênese da doença periodontal.
sinalizadores essenciais para o tráfego
de precursores de osteoblastos e
 55

osteoclastos e, conseqüentemente, nítrico por macrófagos. Além disso,

como potenciais moduladores da induz a produção de interleucina-10,
homeostase óssea. outra citocina antiinflamatória.

Interferon gama é uma citocina A interleucina-10 desempenha um

característica da resposta imune papel importante na supressão das
adaptativa. Sua principal função é respostas imunes pela inibição da
promover a ligação do antígeno às capacidade de apresentação de
células apresentadoras de antígeno, antígenos dos macrófagos. É um
regulando positivamente a expressão efetor potente para células B humanas
do complexo principal de ativadas. É amplamente expresso em
histocompatibilidade classe I e classe tecidos periodontais inflamados, onde
II. O interferon gama também se acredita limitar a gravidade da
desempenha um papel importante na doença. A interleucina-10 interfere
maturação das células B e, diretamente na produção de interferon
consequentemente, na secreção de gama e interleucina-17 pelas células T-
imunoglobulina. helper 17. Além disso, desempenha
um papel protetor direto na destruição
Na doença periodontal, o interferon
do tecido, regulando negativamente as
gama está presente em níveis
metaloproteinases da matriz e o
elevados nas lesões periodontais.
RANKL.
A interleucina-4 é outra importante
A interleucina-12 foi originalmente
citocina de imunidade adaptativa que
descrita como um fator que promove a
induz a proliferação de células T e
atividade das células natural killer.
regula a secreção de imunoglobulina
de células B. É considerada uma O fator transformador de
citocina anti-inflamatória. Possui ações crescimento beta é um fator de
antitumorais conhecidas. Inibe a crescimento que regula o crescimento
atividade de citocinas pró- celular, diferenciação e produção de
inflamatórias, como a geração induzida matriz, e também é um potente fator
por interleucina-2 de células imunossupressor que diminui a
assassinas naturais e a ativação de transcrição de fatores pró-
macrófagos. A interleucina-4 também inflamatórios (como interleucina-1 beta
pode bloquear a geração de óxido e fator de necrose tumoral alfa) e
 56

metaloproteinases de matriz. Em ativadora do receptor do ligante NF-

lesões periodontais ativas, os níveis κ(RANKL).
do fator transformador de crescimento
Uma vez expresso, RANKL liga-se ao
beta estão negativamente
RANK, um receptor das células
correlacionados com os níveis de
precursoras de osteoclastos, da
RANKL, reforçando seu papel protetor
linhagem monócito/macrófago.
contra a destruição tecidual.
Tal contato desencadeia uma maior
Destruição do Osso
diferenciação de células precursoras

Agora é geralmente aceito que a que se fundem para formar grandes

ruptura do equilíbrio entre as osteoclastos multinucleados.

atividades dos osteoblastos e

Controle da Resposta Imune
osteoclastos por produtos
bacterianos e citocinas Atualmente, é amplamente
inflamatórias constitui as principais reconhecido que a resolução da
causas subjacentes da perda óssea inflamação representa uma
induzida por inflamação. sequência de eventos sobrepostos
durante os quais mediadores pró-
Sinais inflamatórios complexos e
inflamatórios induzem a geração de
redes de citocinas regulam a
mediadores pró-resolução especializa-
osteoclastogênese por meio de
dos.
RANKL, interleucina-1beta,
interleucina-6, fator de necrose tumoral Na periodontite, assim como em
alfa e prostaglandina E2. outras condições inflamatórias, a
inflamação não se resolve e resulta em
A osteoclastogênese está sob o
patologia crônica. Estudos recentes
controle dos osteoblastos: fatores
detectaram níveis mais baixos de
como o hormônio da paratireoide
mediadores pró-resolução
(PTH), 1,25 diidroxivitamina D3 e a
especializados no sangue total
prostaglandina E2 (PGE2), que
estimulado de pacientes com
promovem a reabsorção, atuam
periodontite agressiva localizada,
inicialmente nos osteoblastos e nas
sugerindo um defeito, o que pode
células medulares para regular
contribuir para o fracasso da
positivamente a expressão de uma
resolução.
molécula de superfície chamada
 57

Há uma série de mediadores anti- A) Enzima.

inflamatórios, incluindo os inibidores
B) Histamina.
teciduais das metaloproteinases,
importantes enzimas destruidoras de C) Metaloproteinase.
tecidos liberadas pelos macrófagos
D) Prostaglandina.
durante a resposta inflamatória. Há
também um conjunto de mediadores E) Citocina.
inibidores que resulta na resolução
ativa da inflamação.
2. A patogênese da doença
Os mediadores pró-resolução
periodontal refere-se aos
especializados são lipoxinas,
processos, passo a passo, que
resolvinas, protectinas e maresinas.
levam ao desenvolvimento da
A resolvin E1 é biossintetizada a partir doença e que resultam em uma série
do ácido eicosapentaenóico e interage de mudanças na estrutura e função
seletivamente com receptores do periodonto e, de modo geral,
específicos para inibir a infiltração corresponde ao mecanismo pelo
adicional de leucócitos e a geração de qual um ou mais fatores produz a
citocinas/quimiocinas, para induzir a doença.
apoptose de neutrófilos e sua remoção
Desse modo, é INCORRETO afirmar
por macrófagos para restaurar a
sobre a patogênese da doença
homeostase tecidual.
periodontal:

Questões A) A doença periodontal resulta de

1. Proteínas solúveis, secretadas uma interação complexa entre o
por células envolvidas na resposta biofilme subgengival e os eventos
do hospedeiro, tanto inatas quanto imunoinflamatórios do hospedeiro.
adaptativas, agindo como
B) A gengivite precede a periodontite,
moléculas mensageiras que
e está claro que todos os casos de
transmitem sinais para outras
gengivite evoluem para a periodontite.
células.
C) A gengivite precede a periodontite,
A proteína à qual se refere o
mas está claro que nem todos os
enunciado é:
 58

casos de gengivite evoluem para a D) A lesão estabelecida é

periodontite. caracterizada pela reabsorção óssea
alveolar.
D) Na gengivite, a lesão inflamatória
está confinada à gengiva, enquanto, E) A lesão estabelecida marca a
na periodontite, os processos transição da gengivite para a
inflamatórios se estendem até o periodontite, com perda de inserção e
periodonto de inserção. reabsorção óssea.

E) O papel etiológico das bactérias no RESPOSTAS

biofilme está claro pelo fato de que as 1. Alternativa E.
bactérias iniciam e perpetuam
2. Alternativa B.
respostas inflamatórias que se
desenvolvem nos tecidos gengivais. 3. Alternativa B.

3. O desenvolvimento da gengivite e 6.Microbiologia Periodontal

da periodontite foi classificado por
Page e Schoeder (1976), de acordo Biofilme Dentário
com as mudanças histológicas que A relação com a microbiota
ocorrem nos tecidos gengivais e residente é altamente interativa e
associadas às características contribui imensamente para a saúde
clínicas, como lesão primária, do hospedeiro. Essa relação é
inicial, estabelecida e avançada. dinâmica e frágil, e inúmeros fatores,
intrínsecos e extrínsecos, podem
De acordo com essa classificação, é
comprometer esse equilíbrio delicado.
CORRETO afirmar:
O entendimento da relação entre o
A) A lesão avançada corresponde à hospedeiro e a microbiota oral é
gengivite crônica estabelecida. fundamental para o manejo clínico
efetivo dos pacientes odontológicos,
B) A lesão avançada marca a transição
durante a saúde e durante o
da gengivite para a periodontite com
tratamento de doenças.
perda de inserção.
A boca é semelhante a outros hábitats
C) A lesão avançada precede a lesão
do corpo, uma vez que tem uma
estabelecida.
 59

comunidade microbiana característica,

a qual fornece benefícios ao
hospedeiro. Ela é quente e úmida, e
possibilita o crescimento de uma
ampla variedade de microrganismos,
incluindo vírus, Mycoplasma,
bactérias, Archaea, fungos e
protozoários.

Esses microrganismos colonizam as

superfícies mucosas e dentárias da
boca a fim de formar comunidades
tridimensionais de multiespécies
estruturalmente organizadas,
denominadas biofilmes. Os biofilmes
Na boca, o pH é um determinante
que se formam sobre os dentes são
importante da distribuição e do
chamados placa dentária.
metabolismo bacteriano. A atividade
Embora a boca seja ostensivamente tampão da saliva é importante na
aeróbica, a maioria das bactérias manutenção do pH intraoral perto da
orais é facultativa ou neutralidade, o que é apropriado para
obrigatoriamente anaeróbica. o crescimento dos elementos da
microbiota oral residente.
A distribuição desses anaeróbicos na
boca geralmente está relacionada ao Após o consumo de açúcar, o pH da
potencial redox (Eh), a medida do placa pode cair rapidamente abaixo de
grau de oxirredução em um local. 5,0 pela produção de substâncias
ácidas por fermentação.
O sulco gengival tem o Eh mais baixo
na boca saudável, e abriga o maior Isso pode resultar no enriquecimento
número de anaeróbios. das espécies (acidúricas)
acidotolerantes, especialmente
Streptococcus mutans, bifidobactérias
e lactobacilos, que normalmente não
são encontradas ou são apenas
 60

componentes menores na placa potenciais nutrientes para os

dentária em locais saudáveis. microrganismos. Os principais
nutrientes, como os aminoácidos, as
Tais mudanças na composição
proteínas e as glicoproteínas, são
bacteriana da placa predispõem uma
obtidos a partir da saliva e do GCF; a
superfície à cárie dentária.
alimentação atua pouco na microbiota
O pH do sulco gengival saudável é residente.
de aproximadamente 6,9, mas sobe
O estilo de vida de um indivíduo pode
para 7,2 a 7,4 durante a inflamação e
afetar a distribuição e o metabolismo
alguns pacientes têm bolsas com pH
da microbiota oral.
médio em torno de 7,8.
O tabagismo seleciona potenciais
A inflamação resulta no aumento do
patógenos periodontais nos biofilmes
fluxo do líquido crevicular gengival
dentários, e os diabéticos têm uma
(GCF; do inglês, gingival crevicular
frequência mais alta de certos
fluid) no hábitat subgengival e o
patógenos periodontais gram-
aumento do pH é uma consequência
negativos na placa.
do aumento da proteólise bacteriana
das proteínas do hospedeiro e das A composição da microbiota oral
glicoproteínas no GCF. também pode mudar com a idade
como consequência de inúmeros
Mesmo uma pequena mudança no
acontecimentos relacionados ao
pH consegue modificar a velocidade
hospedeiro, incluindo a erupção
de crescimento e o padrão da
dentária na infância ou o declínio da
expressão gênica das bactérias
resposta imune na velhice.
subgengivais, e aumenta a
competitividade de alguns dos A influência sobre a prevalência de
supostos patógenos anaeróbicos alguns patógenos periodontais
gram-negativos à custa de espécies exercida pelos hormônios femininos
associadas à saúde periodontal. no GCF durante a gravidez é motivo
de controvérsia, embora tenha sido
A saliva e o GCF também têm uma
encontrada correlação entre os níveis
grande influência sobre a distribuição
de hormônios maternos e o aumento
bacteriana, porque eles fornecem
das proporções de anaeróbios
várias moléculas hospedeiras que são
pigmentados pretos, tais como
 61

Porphyromonas gingivalis e Prevotella • Desprendimento das células

intermedia, nos biofilmes dentários. ligadas para promover
colonização de outros locais.
Formação Biofilmes Dentários
As bactérias raramente colonizam
Os diferentes estágios da formação
esmalte limpo. Segundos após a
do biofilme dentário incluem:
erupção ou depois da limpeza, as
• Adsorção de um filme de superfícies dentárias se tornam
condicionamento (película cobertas com um filme de
adquirida). condicionamento de moléculas
• Adesão reversível entre a (proteínas biologicamente ativas,
superfície da célula microbiana fosfoproteínas e glicoproteínas)
e o filme de condicionamento. derivadas principalmente da saliva
• Ligação mais estável (mas também do GCF e das próprias
envolvendo as interações de bactérias).
moléculas específicas na
O filme de condicionamento altera
superfície celular microbiana
as propriedades biológicas e químicas
(adesinas) e as moléculas
da superfície, e a composição da
complementares (receptores)
película influencia diretamente o
presentes no filme de
padrão da colonização microbiana
condicionamento.
subsequente. Os microrganismos
• Coadesão, na qual
interagem diretamente com esse filme
colonizadores secundários
de condicionamento.
aderem a receptores em
bactérias já ligadas, resultando Inicialmente, somente um número
em aumento da diversidade limitado de espécies bacterianas
microbiana. consegue se ligar ao filme de
• Multiplicação das células condicionamento. As moléculas
ligadas, resultando em aumento (adesinas) nos primeiros
da biomassa e síntese de colonizadores bacterianos
exopolímeros para formar a (principalmente estreptococos, p. ex.,
matriz do biofilme (maturação Streptococcus mitis, Streptococcus
da placa). oralis) conseguem se ligar a
receptores complementares na
 62

película adquirida para tornar mais induzem novos padrões de expressão

forte a ligação. gênica bacteriana, enquanto a
proximidade de diferentes espécies
Uma vez ligados, os colonizadores
fornece oportunidade para interações.
pioneiros começam a se multiplicar. O
metabolismo dessas bactérias que se
ligam precocemente modifica o
ambiente local tornando-o, por
exemplo, mais anaeróbico depois do
consumo de oxigênio e do
aparecimento de produtos finais do
metabolismo. Conforme o biofilme se
desenvolve, as adesinas na superfície
celular dos colonizadores secundários
mais exigentes, como os anaeróbios
obrigatórios, ligam-se aos receptores
das bactérias já conectadas, por um
processo chamado coadesão, ou
coagregação, e a composição do
biofilme se torna mais diversa (um
processo chamado sucessão
microbiana).

Um microrganismo fundamental no
desenvolvimento da placa do biofilme
é Fusobacterium nucleatum. Essa
espécie consegue coaderir à maioria
das bactérias orais e atua como um
importante microrganismo de conexão
entre as espécies colonizadoras
iniciais e tardias.

Os biofilmes são espacial e Amostras de biofilmes subgengivais

funcionalmente organizados, e as com várias espécies orais detectadas

condições heterogêneas dentro deles por hibridização fluorescente in situ

 63

(FISH). A. Aglomerados de
Fusobacterium spp. (magenta) e
Prevotella intermedia (amarelo). B.
Espiroquetas não cultiváveis (laranja)
e Fusobacterium spp. (azul-claro).

Composição microbiana
Nosso conhecimento da riqueza e da
Cálculo dental
diversidade da microbiota oral
residente foi melhorada pela recente O cálculo dental, ou tártaro,

aplicação de abordagens moleculares representa a placa bacteriana

independentes de cultura. mineralizada.

Os dados acumulados a partir de O cálculo supragengival pode ser

inúmeros estudos de diferentes reconhecido como uma massa de

superfícies e locais com base na consistência moderada, cuja coloração

amplificação, clonagem e sequência varia de branco-amarelado a amarelo-

do gene 16S rRNA identificaram cerca escuro ou até mesmo marrom.

de 900 espécies na boca. O grau de formação do cálculo

O sulco gengival tem uma microbiota depende não apenas da quantidade de

mais diversa, incluindo muitas placa bacteriana, mas também da

espécies anaeróbicas gram-negativas secreção das glândulas salivares.

e proteolíticas, o que se deve ao baixo Os cálculos supragengivais são

Eh desse local e ao fornecimento de encontrados, predominantemente,
um conjunto de proteínas e adjacentes aos ductos excretores das
glicoproteínas diferentes pelo GCF. glândulas salivares maiores.

Os anaeróbios pigmentados pretos

têm uma demanda absoluta de hemina
para seu crescimento e esses
microrganismos conseguem obter
esse cofator a partir da degradação de
moléculas do hospedeiro contendo
heme existentes no GCF.
 64

O cálculo subgengival é encontrado configuração da superfície favorável

na maioria das bolsas periodontais e, ao maior acúmulo de placa e
de modo geral, estende-se da junção subsequente mineralização.
amelodentinária até perto do fundo da
Disbiose da Microbiota Oral
bolsa.
Antony van Leeuwenhoek,
Como o cálculo supragengival, o
considerado o pai da microbiologia,
subgengival também fornece um
descreveu no século 17 a presença de
substrato ideal para a adesão
“pequenos animais” vivendo no seu
bacteriana.
corpo e disse: “a população vivendo na
A placa supragengival se torna Holanda não é tão grande quanto os
mineralizada em virtude da organismos vivos que eu carrego em
precipitação dos sais minerais minha boca”.
existentes na saliva, enquanto a placa
A partir destes primeiros relatos, o
subgengival se mineraliza em
conhecimento da microbiota humana
decorrência dos sais minerais no
foi consideravelmente expandido.
exsudato inflamatório que passa
Entretanto, as técnicas tradicionais
através da bolsa periodontal.
utilizadas para identificar bactérias
Portanto, é evidente que o cálculo eram limitadas devido a necessidade
subgengival representa um produto de cultivo dos microrganismos,
secundário da infecção, não a causa estimando-se atualmente que menos
principal da periodontite. de 50% da microbiota oral pode ser
cultivada.
Embora uma forte associação entre os
depósitos de cálculo e a periodontite Nos anos 90, Sigmund Socransky e
tenha sido demonstrada em estudos colaboradores, desenvolveram
experimentais e epidemiológicos, é técnicas para identificação das
preciso compreender que o cálculo comunidades bacterianas periodontais
sempre está coberto por uma camada usando sondas de DNA, sem a
não mineralizada de placa bacteriana obrigatoriedade de cultivá-las. O
viável. estudo clássico de Socransky
descreveu o papel de cinco principais
O cálculo parece ter um efeito
complexos microbianos no biofilme
secundário por proporcionar uma
subgengival.
 65

Algumas espécies / complexos foram presentes, perdendo apenas para o

associadas com a saúde periodontal, trato gastrointestinal.
como os complexos amarelo
Os tecidos periodontais mantêm
(Streptococcus spp) e roxo (Veillonella
proximidade com um biofilme
parvula e Actinomyces odontolyticus),
polimicrobiano aderido às superfícies
enquanto outros foram associados
dentais.
com a doença, como o vermelho
(Porphyromonas gingivalis, A microbiota se beneficia deste
Treponema denticola, Tannerella “habitat seguro” e nutritivo e em
forsythia) e o complexo laranja contrapartida contribui para a digestão
(Fusobacterium, Prevotella e de alimentos, regulação do
Campylobacter). metabolismo (catabolismo de
macromoléculas complexas),
estimulação do sistema imune e
previne a colonização por
microrganismos exógenos, geralmente
patogênicos.

As relações entre o biofilme e o

Desde então, técnicas mais hospedeiro são dinâmicas e as
modernas se baseiam no interações ecológicas entre estes é
sequenciamento da subunidade (16S) que vão determinar a homeostase
do gene do RNA ribossomal (rRNA). local ou a transição para um estado de
doença periodontal.
A utilização do 16S rRNA se deve ao
fato da sua presença universal em Esse equilíbrio pode ser perturbado
organismos celulares e a presença de tanto por alterações no ambiente local,
regiões conservadas e regiões como por doenças sistêmicas ou uso
variáveis que permitem a identificação de medicações, quanto por fatores
filogenética dos microrganismos. ambientais, como o hábito de fumar

A cavidade oral é o segundo maior A primeira mudança perceptível

nicho bacteriano do corpo humano, em nesse equilíbrio é quantitativa, com o
quantidade de microrganismos aumento da biomassa do biofilme.
 66

um grande número de espécies

adicionais presentes nos sítios com
periodontite.

Com esses novos estudos a teoria

mais atual do desenvolvimento da
periodontite é a “hipótese ecológica
da placa”, que postula que alterações
Mudanças qualitativas também
nas condições ambientais locais
ocorrem, pois com as alterações
podem alterar a competitividade no
graduais no ambiente subgengival há
sistema do biofilme bacteriano,
uma mudança na competitividade e
induzindo um aumento de organismos
virulência de espécies putativas, que
com maior capacidade de se adaptar
antes se apresentavam em menor
ao novo ambiente.
proporção na microbiota, e passam a
se tornar dominantes. Nesse sentido é importante analisar as
interações que ocorrem entre os
microrganismos presentes no biofilme.
Foi demonstrado que no biofilme oral
as espécies têm uma organização
espacial e funcional, mantém uma rede
de comunicação e uma divisão do
trabalho metabólico. Essa interação
entre as espécies é capaz de modular
a resposta do hospedeiro frente ao
biofilme.

Além disso, a expressão gênica das

Estudos mais recentes forneceram espécies é alterada quando fazem
uma visão mais abrangente do parte de uma comunidade como o
microbioma subgengival em biofilme. Por exemplo, P. gingivalis tem
condições de saúde e doença. Estes seu genoma expresso diferentemente
estudos confirmaram a associação dos quando em condições de cultura em
microrganismos clássicos com a biofilme em relação ao crescimento em
periodontite, mas também observaram cultura pura.
 67

Os aspectos acima mencionados imunossupressão/disfunção ou

explicam parte do desafio da coinfecção por outro microrganismo
interpretação de estudos sobre pode aumentar substancialmente a
biofilme subgengival. Em síntese, virulência de um microrganismo.
qualquer alteração no ambiente pode Portanto, qualquer descrição da
gerar impacto na microbiota, a qual por virulência microbiana é
sua vez é capaz de induzir fundamentalmente dependente do
modificações na resposta do conhecimento da suscetibilidade
hospedeiro, gerando uma alça de relativa do hospedeiro colonizado.
amplificação do processo de doença
Os determinantes da virulência de
periodontal.
um patógeno podem simplesmente
Bactérias e Virulência ser definidos como aqueles produtos
gênicos que facilitam a colonização, o
A virulência de um patógeno
crescimento e a sobrevida no
microbiano geralmente é definida
organismo hospedeiro doente, e que
como o grau de patogenicidade ou
se disseminam para um novo
capacidade de um microrganismo
hospedeiro.
causar doença. Isso representa uma
combinação de parâmetros altamente
complexos e depende tanto da
infectividade relativa do microrganismo
quanto da gravidade da doença
provocada.

Entretanto, em todos os casos, esses

dois parâmetros de infectividade e
gravidade são profundamente
influenciados pela natureza e o estado
do hospedeiro ou do local da Questões
colonização nesse hospedeiro. 1. NÃO está correto afirmar:

O comprometimento das barreiras A) As infeções por C. Albicans

normais de defesa do hospedeiro apresentam uma prevalência
induzido, por exemplo, por aumentada em pacientes usuários de
traumatismo, prótese total e em idosos.
 68

B) Espécies como P.gingivalis, são capazes de desencadear uma

T.forsythia, P.intermedia, gengivite associada à placa.
A.actinimycetemcomitans e
C) o cálculo supragengival é
Capnocytophfagas são
encontrado predominantemente
frequentemente encontradas em sítios
próximo à saída de ductos excretores
periimplantares saudáveis.
das glândulas salivares menores.
C) Na microbiota das gengivites
D) o cálculo supragengival representa
associadas ao biofilme dental,
o agente etiológico primário das
podemos encontrar espécies Gram
doenças periodontais inflamatórias.
positivas como S.sanguis e anaeróbios
em menor número.

D) Nas formas mais graves das RESPOSTAS E COMENTÁRIOS

Periodontites tanto P.gingivalis como 1. Alternativa E. Todas as bactérias
A.actinimycetemcomitans são podem ser encontradas em sítios
caracterizadas por invadirem os doentes e sadios, o que muda é sua
tecidos do hospedeiro. proporção. A infecção por C.Albicans é

E) O grupo do complexo vermelho: comum em usuários de próteses e

Porphyromonas gingivalis, Tanarella imunossuprimidos. A invasão dos

forsythia e Treponema denticola só tecidos periodontais é uma

podem ser vistos em sítios com característica de estágios mais

doença periodontal. avançados da periodontite.

2. Alternativa A. O cálculo é a placa

bacteriana mineralizada, portanto só
2. Em relação aos cálculos dentais, ocorre com placa. Mas é a camada de
nota-se que placa que se forma nele que é
responsável pelas doenças
A) não podem se formar em animais
periodontais.
livres de bactérias como resultado da
calcificação de proteínas salivares.

B) a rugosidade superficial e a 7. Instrumental em

aspereza dos cálculos, por si só, não Periodontia: Indicação,
Características e Afiação
 69

Os exploradores são utilizados a fim Os instrumentos de raspagem,

de localizar depósitos subgengivais e alisamento radicular e curetagem
áreas cariadas, além de serem usados são utilizados para a remoção de placa
para verificar a lisura das superfícies e dos depósitos calcificados na coroa
radiculares após o alisamento e na raiz de um dente, remoção do
radicular. São projetados com formas cemento alterado da superfície
e ângulos diferentes, com usos radicular subgengival e desbridamento
variados. do revestimento de tecido mole da
bolsa.

As sondas periodontais são

utilizadas para localizar, mensurar e
marcar bolsas periodontais, bem como
para determinar o seu curso em cada
superfície dentária.

A função da sonda Nabers é avaliar a

extensão e a profundidade das lesões
de furca.
 70

Curetas são instrumentos delicados Curetas Gracey: possui

utilizados para raspagem subgengival, características especiais que permitem
alisamento radicular e remoção do acesso máximo a uma área em
revestimento de tecido mole da bolsa. particular. Possui apenas um ângulo
de corte, já confeccionado em 70º,
Características básicas de uma
ângulo ideal de trabalho. Essas
cureta: lâmina em formato de colher e
curetas e suas modificações
ponta arredondada.
provavelmente são os melhores
instrumentos para a raspagem
subgengival e o alisamento radicular,
pois proporcionam a melhor adaptação
à complexa anatomia radicular.

Principais tipos de curetas vistas a

partir da ponta do instrumento. (A)
Cureta universal. (B) Cureta de
Gracey. Repare na angulação da
lâmina compensada da cureta de
Gracey.

Curetas universais: McCall tem em

sua ponta ativa dois lados de corte. As
curetas universais são desenhadas
para se adaptar a todas as superfícies
dentárias e ambas as bordas da lâmina
são cortantes e utilizadas para a
raspagem dental. Outras curetas
universais populares são a Younger-
Good no 7-8 e Universidade de Indiana
no 17-18, curetas Barnhart nos 1-2 e 5-
6 e as curetas Columbia nos 13-14,
2R-2L e 4R-4L.
 71

Embora essas curetas sejam da cureta After Five incluem uma

projetadas para utilização em áreas lâmina afinada para a inserção
específicas, um operador experiente subgengival mais suave e a menor
pode adaptar cada instrumento para o distensão tecidual, com uma haste
uso em diversas áreas diferentes, afunilada e de diâmetro maior.
alterando a posição da sua mão e a
posição do paciente.

Todos os números Gracey-padrão,

exceto o 9-10 (isto é, nos 1-2, 3-4, 5-6,
7-8, 11-12 ou 13-14), estão disponíveis
na série After Five.

Curetas com minilâminas: como as

curetas Mini Five da Hu-Friedy, são
modificações das curetas After Five.

As curetas Mini Five apresentam

lâminas que têm a metade do
comprimento das existentes nas
curetas After Five ou Gracey-padrão.

As curetas com haste estendida,

A lâmina mais curta permite a inserção
como as curetas After Five são
e a adaptação mais fácil nas bolsas
modificações da cureta de Gracey-
profundas e estreitas; nas bifurcações;
padrão.
nos sulcos de desenvolvimento; linhas

A haste terminal é 3 mm mais angulares; e nas bolsas profundas e

comprida, permitindo alcançar as estreitas vestibulares, linguais ou

bolsas periodontais mais profundas, de palatinas.

5 mm ou mais. Outras características

 72

(A) Cureta; (B) foice; (C) lima; (D)

cinzel; (E) enxada.

Foices: são instrumentos brutos

utilizados para remover cálculo
supragengival. As foices tem uma
superfície plana e duas bordas
cortantes que convergem em uma
ponta aguda e afiada.

Enxadas: são utilizadas para a

remoção de saliências ou anéis de
cálculo. A lâmina é inclinada em um
ângulo de 99 graus; a borda cortante é
formada pela junção da superfície
Comparação da cureta After Five e terminal plana com a porção interna da
da cureta Mini Five. A lâmina mais lâmina. A borda cortante é biselada em
curta da Mini Five (metade do 45 graus. A lâmina é curvada de modo
comprimento) permite maior acesso e a manter contato constante com dois
trauma tecidual reduzido. pontos de uma superfície convexa. A
parte posterior da lâmina é
Enxadas, cinzéis e limas são
arredondada e a lâmina é reduzida à
utilizados para remover cálculo
espessura mínima para permitir o
gengival firme e cemento alterado. Seu
acesso às raízes sem a interferência
uso é limitado em comparação com o
dos tecidos adjacentes.
das curetas.
 73

Limas: têm uma série de lâminas em ativado com um movimento de

uma base. Sua função primária é empurrar, enquanto a lateral da lâmina
fraturar ou esmagar grandes depósitos é mantida firmemente contra a raiz.
de cálculo firme ou placas polidas de
Os instrumentos de implantes são
cálculo. As limas podem
raspadores e curetas de plástico ou de
escavar e tornar rugosas
titânio concebidos para utilização em
facilmente as superfícies
implantes e restaurações de implantes.
radiculares quando
É importante que os instrumentos de
utilizadas de modo
plástico ou titânio sejam utilizados para
inadequado. Portanto, elas
evitar marcas ou danos permanentes
não são adequadas para a
nos implantes.
raspagem delicada e
alisamento radicular.

Cinzéis: O cinzel, projetado para as

superfícies proximais dos dentes com
um espaçamento pequeno demais
para permitir o uso de outros
raspadores, é utilizado na região
anterior da boca. É um instrumento de
dupla extremidade com uma haste
curva em uma extremidade e uma
haste reta na outra. As lâminas são Afiação dos Instrumentos
ligeiramente curvas e têm uma borda
cortante reta angulada em 45 graus. Utilização frequente destes
instrumentos dentários faz com que a
O cinzel é inserido a partir
sua vanguarda se torna romba. Neste
da superfície vestibular. A
caso, perdem a sua utilidade, pelo que
leve curva da lâmina
devem afiar-se novamente. Vários
possibilita a estabilização
tipos de pedra, sintética ou natural,
contra a superfície
podem ser utilizados para este
proximal, enquanto a
procedimento. A Arkansas é uma
borda cortante envolve o
pedra natural com uma textura fina,
cálculo sem arranhar o
dente. O instrumento é
 74

que proporciona tanto o afiado como o Os dispositivos

acabamento. sônicos usam a
pressão do ar
Entre os sintéticos incluem cerâmica,
para criar
para afiação e acabamento.
vibração
A pedra da Índia é uma textura mecânica, que, por sua vez, causa a
intermédia. É adequado para vibração da ponta do instrumento; as
instrumentos que sejam muito frequências da vibração variam de
contundentes ou que necessitem de 2.000 a 6.000 Hz.
ser retificados.
Existem dois tipos de instrumento
ultrassônico: o magnetostritivo e o
piezoelétrico.

Nos aparelhos piezoelétricos, a

corrente elétrica alternada causa uma
mudança dimensional na peça de mão
que é transmitida para a ponta
operacional como vibração. O padrão
O ângulo entre a face e o verso das de vibração na ponta é principalmente
curetas precisa ser mantido em linear. Nos aparelhos magnetostritivos,
aproximadamente 70º durante a a corrente elétrica produz um campo
afiação. Um ângulo maior resultará em magnético na peça de mão que causa
distorção da borda cortante. Um expansão e contração ao longo do seu
ângulo mais agudo resulta em uma comprimento, que, por sua vez, causa
borda cortante frágil e que se desgasta vibração. O padrão de vibração na
facilmente. ponta é elíptico.

Ultrassom: Instrumentos sônicos e • Análises da bibliografia não

ultrassônicos são utilizados para encontraram diferenças na
raspagem e limpeza das superfícies eficácia do desbridamento
dentárias e curetagem da parede de subgengival com raspadores
tecido mole da bolsa periodontal. sônicos ou ultrassônicos em
relação aos instrumentos
manuais.
 75

• Os instrumentos ultrassônicos, E) Cureta Goldman Fox

por meio da sua ação em alta
velocidade, produzem uma
atividade de cavitação e 2. Os instrumentos periodontais são
microtransmissão acústica que projetados para finalidades
alguns acreditam que isso pode específicas, sendo os instrumentos
ajudar a romper as bactérias utilizados para raspagem supra e
nos biofilmes subgengivais. subgengival e alisamento radicular
• Embora possa ser assumido classificados de acordo com suas
que utilizar o dispositivo em características e indicações.
uma potência mais alta possa Considere as afirmativas abaixo
causar mais aspereza, isso sobre os instrumentos periodontais
ainda não foi comprovado. empregados para a raspagem supra
Também não se sabe quanto a e subgengival e alisamento
aspereza da superfície radicular radicular:
afeta o processo de
I. A foice tem uma superfície plana e
cicatrização. Os instrumentos
duas bordas cortantes que
elétricos podem aumentar a
convergem para uma ponta afiada e
aspereza dos materiais
utilizada para remoção de cálculo
restauradores de resina ou
subgengival.
ionômero de vidro; portanto,
recomenda-se um novo II. As curetas de Gracey são
polimento após a raspagem. representativas das curetas área
específicas para proporcionarem
Questões boa adaptação aos dentes.
1. São curetas utilizadas para
III. As curetas de Gracey
raspagem periodontal, EXCETO:
apresentam apenas uma borda
A) Cureta Gracey cortante, enquanto as curetas
universais apresentam duas bordas
B) Cureta McCall
cortantes.
C) Cureta mini-Gracey
IV. As curetas McCall são exemplos
D) Cureta de Lucas de curetas universais e possuem
duas bordas cortantes.
 76

Está CORRETO o que se afirma em: D) As curetas de Gracey nos 11-12 e

13-14 são utilizadas, respectivamente,
A) I, apenas.
para as faces distal e mesial dos
B) I e II, apenas. dentes posteriores.

C) I e III, apenas. E) Para as faces mesial e distal dos

dentes posteriores, a cureta de Gracey
D) I, II, III e IV.
no 7-8 é utilizada.
E) II, III e IV, apenas.

4. É a formação, dentro da água, de

3. As curetas específicas, como, por bolhas. Essas bolhas implodem e
exemplo, as curetas de Gracey, produzem ondas de choque no
apresentam angulações distintas líquido, criando ainda mais ondas
com o propósito de se adaptarem a de choque por toda a água.” O
áreas anatômicas específicas dos fenômeno que acontece quando se
dentes, e são indicadas para áreas usa o ultrassom em periodontia
específicas de acordo com sua descrito anteriormente se refere a:
numeração, sendo CORRETO
A) Cavitação.
afirmar:
B) Refrigeração.
A) A cureta de Gracey no 5-6 é
indicada para as faces livres, vestibular C) Turbulência acústica.
e lingual/palatina, dos dentes
D) Microtransmissão acústica.
posteriores.
E) Microvaporização acústica.
B) A cureta de Gracey no 7-8 é
indicada para todas as faces dos
dentes anteriores.
5. Os procedimentos de raspagem e
C) As curetas de Gracey nos 11-12 e alisamento radicular fazem parte da
13-14 são utilizadas, respectivamente, terapia periodontal não cirúrgica.
para as faces mesial e distal dos Uma das formas de realizar esses
dentes posteriores. procedimentos é com o uso de
instrumentos manuais,
especialmente as curetas. As
 77

curetas de Gracey são curetas do alongamento de coroa, preservação

tipo específicas e possuem uma gengival na erupção dental ectópica,
lâmina compensada. A lâmina remoção de frênulo aberrante,
compensada é um ângulo prevenção do colabamento da crista
aproximado em relação à haste associada à exodontia, aumento da
inferior. Qual a medida desse crista edêntula.
ângulo?
Aumento Gengival
A) 5 a 10 graus.
Presença de uma faixa ampla de
B) 20 a 30 graus. mucosa queratinizada e inserida em
torno do dente é crucial tanto para a
C) 40 a 50 graus.
manutenção da saúde gengival quanto
D) 60 a 70 graus. para impedir perda de inserção e
retração do tecido mole.
E) 80 a 90 graus.
Dentes com faixa estreita (< 2 mm) de
gengiva exibiam sinais clínicos mais
RESPOSTAS pronunciados de inflamação do que os

1. Alternativa D. dentes restaurados com uma ampla

faixa gengival; porém, não havia
2. Alternativa E. diferença na perda de inserção.

3. Alternativa C. Relação entre a largura da mucosa

4. Alternativa A. queratinizada e a saúde do tecido mole

nos dentes, uma dimensão “adequada”
5. Alternativa D.
nos implantes dentais foi em geral
definida como ≥ 2 mm de mucosa
queratinizada.
8. Cirurgia Mucogengival e
Evidências sugerem que, com boa
Cirurgia Periodontal Pré- higiene oral, a saúde do tecido mole
Protética peri-implante pode ser mantida mesmo
quando a mucosa queratinizada está
Cirurgias: Aumento gengival,
ausente.
cobertura radicular, correção de
defeitos da mucosa nos implantes, INDICAÇÕES
 78

Situações nas quais o paciente sente milímetros em relação à junção

desconforto durante a escovação e/ou mucogengival.
mastigação em função da interferência
de mucosa de revestimento nos dentes
ou nos implantes.

Quando o movimento dentário

ortodôntico é planejado e pode-se
CIRURGIAS MUCOGENGIVAIS
esperar que o posicionamento final do
dente resulte em deiscência do osso Os seguintes critérios são usados

alveolar, um aumento da espessura do para escolha das técnicas

periodonto de proteção pode reduzir o mucogengivais:

risco de desenvolvimento de retração 1. Sítio cirúrgico livre de placa,

gengival. cálculo e inflamação

Um aumento da espessura da gengiva 2. Suprimento sanguíneo

também pode ser considerado, quando adequado para o tecido doador

restaurações subgengivais são 3. Anatomia dos sítios receptores

colocadas em áreas com um delgado e doadores

tecido marginal. 4. Estabilidade do tecido

enxertado no sítio receptor
Fenótipo Gengival 5. Trauma mínimo no local
cirúrgico

Enxerto Gengival Livre

A ampliação da gengiva inserida

Sonda visível: fino (≤1 mm). Sonda cumpre os quatro objetivos

não visível: espesso (> 1 mm). seguintes:

1. Melhora a remoção da placa ao

Aprofundamento de Vestíbulo
redor da margem gengival
Cirurgias de aprofundamento de
vestíbulo para o aumento da largura 2. Melhora a estética
da gengiva envolve a produção de
3. Reduz a inflamação em torno
uma ferida que se estende da margem
dos dentes restaurados
gengival até um nível apical de alguns
 79

4. Permite que a margem gengival

se ligue melhor ao redor dos
dentes e implantes com gengiva
inserida

O que é a recessão gengival? É a

migração da margem gengival na
direção apical causada por diferentes
condições ou patologias.

Fatores relacionados à técnica:

Comprometimento estético, abrasões,
tensão no retalho, posição da margem
cáries e hipersensibilidade da
gengival relativa à CEJ depois da
superfície radicular.
sutura -2 mm coronal à JCE, enxerto
Fatores que influenciam o grau livre - espessura do enxerto: cerca de
de cobertura radicular 2 mm.

Fatores relacionados ao paciente:

higiene oral precária, trauma de
escovação e fumo.

Fatores relacionados às áreas: nível

de suporte interdental periodontal e
dimensão da retração radicular.

Enxertos
 80

A adição de um enxerto tecidual epitelizado ou (2) um enxerto de tecido

autógeno aumenta significativamente conjuntivo subepitelial da mucosa
a largura da gengiva inserida. mastigatória palatina.

O uso de enxertos alogênicos produz O procedimento de enxerto livre

aumentos dimensionais no tecido pode ser realizado com uma técnica
queratinizado semelhantes àqueles cirúrgica em duas etapas, na qual um
produzidos com tecido autógeno. enxerto livre de tecido mole epitelizado
é colocado apicalmente à retração e,
Mais recentemente, matriz de
depois da cicatrização, é
colágeno suína (Mucograft®)
reposicionado coronalmente sobre a
mostrou-se tão efetiva e previsível
raiz desnuda ou com uma técnica de
quanto o enxerto autógeno livre no
uma única etapa, na qual o enxerto é
aumento da faixa de tecido
colocado diretamente sobre a
queratinizado nos dentes e implantes,
superfície radicular.
mas com morbidade significativamente
menor do paciente. ÁREA DOADORA DO ENXERTO

Com o uso de materiais alternativos de A mucosa palatina constitui a

enxerto, o preparo do local receptor é principal fonte dadora de tecido

semelhante ao dos enxertos conjuntivo e epitélio, pelo fato de ser

autógenos. revestida por uma camada de

queratina.
ENXERTO LIVRE

Um enxerto livre de tecido mole da

mucosa mastigatória geralmente é
selecionado quando não há tecido
doador aceitável na área adjacente ao
defeito de retração ou quando um
tecido marginal mais espesso é
desejável.

O procedimento pode ser usado para o A área de remoção do enxerto

tratamento de um único dente, assim localiza-se entre a última rugosidade

como para grupos de dentes. O palatina e a área do canal palatino

enxerto usado pode ser (1) um enxerto

 81

posterior (do primeiro pré-molar ao PASSO A PASSO

segundo molar).

Antes de ser removido o enxerto,

alguns elementos anatómicos
devem ser rigorosamente
avaliados: localização e trajetos das
artérias palatinas; localização e
trajetos dos nervos palatinos.
Espessura e qualidade do tecido Retalho dividido e deseptelização do
doador. É possível verificar a leito receptor.
espessura disponível com uma
medição, sob anestesia, por meio da
sonda periodontal.

Marcação do tamanho do enxerto.

No sítio doador, a cicatrização

ocorre por segunda intenção, podendo
proporcionar um pós-operatório
doloroso.

Marcação no palato e incisão.

 82

assumirá coloração normal à medida

que o epitélio se espessar via
estratificação. A forma do tecido está,
em geral, estável após 3 meses, mas
pode ocorrer contração tardia após um
período de vários meses. Portanto, a
restauração definitiva não deve ser
iniciada antes de 6 meses.
CICATRIZAÇÃO DA FERIDA NA
ÁREA RECEPTORA Fase de maturação do tecido (de 11
a 42 dias): Durante esse período, o
Fase inicial (de 0 a 3 dias):
número de vasos sanguíneos no
Frequentemente ocorre edema pós-
transplante é gradualmente reduzido,
operatório considerável durante a
e, depois de cerca de 14 dias, o
primeira semana após os
sistema vascular do enxerto parece
procedimentos de enxerto.
normal. O epitélio também amadurece
O epitélio do enxerto irá necrosar, gradativamente, com a formação de
formando uma película branca na uma camada de queratina durante
superfície do enxerto. Pacientes essa fase de cicatrização.
devem bochechar levemente 2 a 4
vezes/dia uma solução antimicrobiana
oral, durante a primeira semana após
a cirurgia. Escovação leve – escova
ultramacia.

Fase de revascularização (de 2 a 11

dias): Depois de 4 a 5 dias de
cicatrização, estabelecem-se
anastomoses entre os vasos
sanguíneos do leito receptor e do CICATRIZAÇÃO DA FERIDA NA
enxerto. Assim, é restabelecida a ÁREA DOADORA
circulação nos vasos sanguíneos O tecido de granulação gradualmente
preexistentes do enxerto. Nova preenche a área doadora. A
cobertura ocorrerá de 4 a 7 dias após cicatrização inicial em geral se
a cirurgia. O tecido enxertado completa 3 a 4 semanas após a
 83

remoção de um enxerto com

espessura de 4 a 5 mm. Os pacientes
devem utilizar a placa de acrílico por
mais ou menos 2 semanas para
proteger a cicatrização da ferida. O
palato retorna ao seu contorno pré-
cirúrgico cerca de 3 meses após a
cirurgia.

Reposicionamento Coronal
INDICAÇÕES

Melhora das condições estéticas;

Recomposição da gengiva inserida; Tratamento da superfície radicular

Redução da sensibilidade radicular; exposta: a porção exposta da raiz

Retrações isoladas ou múltiplas rasas. deve estar livre de biofilme bacteriano.

CONTRA-INDICAÇÕES A existência de uma restauração na

raiz não impede a possibilidade de
Vestíbulo raso; Pouca gengiva
cobertura radicular mas a restauração
inserida; Retrações muito largas, com
deve preferencialmente ser removida
proeminência radicular.
antes que a raiz seja recoberta com
tecido mole.

Desmineralização da superfície
radicular - retirada da smear layer,
viabilizar a formação de uma nova
inserção fibrosa por meio da exposição
de fibrilas colágenas da matriz
dentinária e permitir,
subsequentemente, a interdigitação
Retalho Rotacional dessas fibras com as fibras no tecido
conjuntivo de cobertura.

Não há evidências de que a

biomodificação da superfície radicular,
por exemplo, por meio de ácido cítrico,
 84

EDTA ou laser antes do recobrimento

radicular com tecido mole melhore o
desfecho clínico dos procedimentos de
cobertura radicular.

Enxerto de Tecido Conjuntivo

• 01mm apical à JCE –
manutenção da espessura

• Na JCE – LCNC evitar o

colapso do flap cirúrgico

• 01mm coronal – mascaramento

de cor

Incisão vertical até ultrapassar a linha

da mucosa.
PASSO A PASSO

Avaliar a extensão da recessão.

Incisão horizontal na altura da JCE Retalho dividido, soltando a parte

mesialmente e distalmente. mesial da papila depois sua extensão
distal, posteriormente, contornando o
 85

sulco até a outra papila. Com um

elevador, solte a incisão.

Medição da área.

Retalho dividido, preservando o

periósteo.

Alisamento radicular.

Deseptelização da papila.
 86

MAXILA: o retalho avançado

coronalmente é considerado o
procedimento básico, tanto para
retração única quanto para retrações
múltiplas. Se a qualidade da mucosa
apical às retrações for considerada
inadequada para cobertura radicular, o
procedimento é combinado com a
colocação de um enxerto de tecido
conjuntivo.

MANDIBULA: a colocação de um
enxerto de tecido conjuntivo livre com
preparo em “envelope” ou “túnel” é
preferível, por causa de uma fina
mucosa apical à retração e, com
frequência, de múltiplos frênulos, ou
seja, condições inadequadas para o
emprego de retalho avançado
coronalmente. No caso de retração
única localizada com profundidade
moderada, pode-se usar um retalho
rotacional se houver mucosa
Sutura do enxerto e do retalho. queratinizada de dimensões
suficientes lateralmente à retração.
Técnica do Envelope (Túnel)
IMPLANTES: As retrações do tecido
mole nos implantes dentais são em
geral associadas a mucosa fina -
enxerto de tecido conjuntivo.

Aumento de coroa clínica

ESPAÇO BIOLÓGICO

O espaço biológico é uma entidade

Escolha da Técnica que não deve ser violada. Sua
 87

invasão durante o preparo pode casos de excesso de gengiva. Essa

causar: Inflamação crônica abordagem requer uma zona
(Hiperplasia gengival). Perda óssea adequada de gengiva inserida, com
alveolar. Retração gengival. Formação pelo menos 3 mm de estrutura dentária
de bolsa periodontal. sadia acima da crista óssea.

SORRISO GENGIVAL Caso se antecipe um problema

mucogengival, o clínico deverá usar
Sorriso gengival com proporções
um retalho apicalmente posicionado
faciais normais - a etiologia pode
para reter a gengiva disponível,
estar associada à hiperatividade dos
alongando a coroa. O dente com coroa
músculos responsáveis pela
aumentada deve ter uma proporção
movimentação labial superior durante
coroa-raiz não inferior a 1:1.
o sorriso. O lábio superior não
hiperativo translada cerca de 6 a 8mm
da posição de repouso para um amplo
sorriso. Por outro lado, no lábio
superior hiperativo, essa distância
pode ser 1,5 a 2 vezes maior. Opções:
Implantação de silicone no fundo do
vestíbulo na base da espinha nasal
anterior, procedimentos ressectivos
nos músculos responsáveis pela
mobilidade do lábio superior. Infiltração
da toxina botulínica.

Se o dente estiver periodontalmente

saudável ou apenas afetado por
gengivite, aumento de coroa pode ser
acompanhado por gengivectomia em
 88

de inserção e também retração nos

dentes adjacentes.

INSTRUMENTAL

O movimento dentário ortodôntico

pode ser utilizado para extruir dentes.
Se forças de extrusão moderadas são
utilizadas, todo o periodonto de
inserção irá mover-se em associação
com o dente. Indicação: é crucial
evitar o alongamento de coroa em
áreas em que possa ocorrer a remoção
da inserção e do osso de dentes
adjacentes. A técnica da extrusão
também pode ser usada como método
para reduzir a profundidade de bolsa
em locais com defeitos ósseos
angulares.

Terapia ressectiva cirúrgica para

alongamento de coroa não pode ser
confinada ao dente que necessita de
tratamento. Os princípios da ressecção
óssea exigem que osso seja removido
dos dentes adjacentes para criar um
contorno gradual no perfil da crista
óssea. Isso provoca perda do aparato
 89

Questões proposta por Aroca e

colaboradores, em 2010. Diante do
1. O retalho posicionado
exposto, analise as afirmativas a
coronalmente, uma técnica de
seguir.
cirurgia plástica periodontal, pode
ser associado ou não ao enxerto de I. Essa técnica, além do resultado
tecido conjuntivo subepitelial. estético, apresenta ótimo
Diante do exposto, é correto afirmar suprimento sanguíneo para nutrição
que: do enxerto, cicatrização estável e
mais rápida, bem como morbidade
A) É uma técnica de bom prognóstico
pós-operatória reduzida devido à
em tecido gengival fino.
limitada abertura do retalho.
B) Não é uma técnica previsível para
II. Uma das desvantagens dessa
recessões gengivais isoladas.
técnica é alta probabilidade de
C) Essa técnica não deve ser utilizada formação de queloides devido à
em regiões com presença de freios, realização de incisões relaxantes.
bridas ou vestíbulo raso.
III. Um cuidado durante a realização
D) Quando realizada sem enxerto de dessa técnica é não incisar a papila
tecido conjuntivo, a necessidade de durante sua liberação, pois
um segundo leito cirúrgico faz com que necroses dessa estrutura, nesses
o desconforto pós-operatório seja casos, são comuns.
grande.
Está correto o que se afirma em
E) Mesmo quando utilizado sem o
A) I, II e III.
enxerto de tecido conjuntivo, o retalho
posicionado apicalmente mantém a B) III, apenas.
estabilidade de margem ao longo do
C) I e II, apenas.
tempo.
D) I e III, apenas.

E) II e III, apenas.
2. Uma das técnicas muito utilizadas
atualmente para recobrimento
radicular é a de enxerto de tecido
conjuntivo por tunelização,
 90

3. Observe a figura abaixo de uma E) Retalho semilunar.

paciente com queixa de
RESPOSTAS
sensibilidade às mudanças
térmicas, retenção de alimentos 1. Alternativa C.

entre o dente e o tecido gengival e 2. Alternativa D.

comprometimento estético "dente
3. Alternativa D.
maior" em comparação ao seu
contralateral. Ao exame clínico,
verificou-se faixa de tecido
ceratinizado apical à recessão de 2 9. Envolvimento de Furca:
mm, fenótipo periodontal espesso e Diagnóstico, Classificação e
ausência de força oclusal
Tratamento
traumática. Nas áreas vizinhas à
recessão, observa-se ampla faixa de A existência de dentes com
tecido ceratinizado, 8 mm. O exame envolvimento de furca em um
radiográfico mostrou ausência de paciente periodontal influenciará o
perda óssea interdental. plano de tratamento.

A seleção dos procedimentos a utilizar

no tratamento da doença periodontal
em dentes multirradiculares pode ser
feita, em princípio, quando a presença
e a profundidade das lesões de furca
tiverem sido avaliadas.

Nesse exame, medidas tradicionais da

doença periodontal são utilizadas, mas
O procedimento cirúrgico de menor
atenção especial é dada aos achados
complexidade que poderia resolver
da sondagem clínica e à análise das
as queixas da paciente é:
radiografias das regiões de pré-
A) Enxerto gengival Livre. molares e molares.

B) Retalho deslocado apicalmente. A descrição da classificação do

envolvimento de furca baseia-se na
C) Retalho deslocado coronalmente. quantidade de tecido periodontal

D) Retalho deslocado lateralmente. destruído que ocorreu na área inter-

 91

radicular, ou seja, o grau de “exposição Classe III: destruição horizontal “lado

radicular horizontal” ou perda de a lado” dos tecidos de suporte na área
inserção que existe dentro do de furca.
complexo radicular.

É importante compreender que cada

Hamp et al. (1975) sugeriram a entrada de furca tem de ser examinada

seguinte classificação para o e que cada entrada tem de ser

envolvimento de furca: classificada de acordo com o critério

citado anteriormente.
Classe I: perda horizontal dos tecidos
de suporte não excedendo 1/3 da Sondagem
largura do dente. A entrada da furca vestibular dos
molares superiores e a entrada das
furcas vestibular e lingual dos molares
inferiores normalmente são acessíveis
para exame com utilização de uma
sonda periodontal curva graduada
(Sonda de Nabers).
Classe II: perda horizontal dos tecidos
Nos molares superiores, a entrada da
de suporte excedendo 1/3 da largura
furca mesial está localizada muito
do dente, mas não envolvendo toda a
mais próxima da região palatina do que
largura da área de furca.
da superfície vestibular do dente.
Então, a furca mesial deve ser
sondada pelo lado palatino do dente.

A entrada da furca distal de um molar

superior em geral está localizada no
meio da face distal entre as superfícies
vestibular e palatina, e, em
 92

consequência, essa furca pode ser que pode ser detectada dentro do
sondada tanto pelo lado vestibular complexo radicular de um molar
quanto pelo lado palatino do dente. superior com a utilização de uma

Nos pré-molares superiores, a sonda, nem sempre aparecerá na

anatomia radicular muitas vezes varia radiografia. Isso pode ser devido à

de forma considerável. As raízes superposição na radiografia da raiz

podem conter irregularidades, como palatina e das estruturas ósseas

sulcos longitudinais, invaginações ou remanescentes.

furcas verdadeiras, que podem ter Nesse caso, devem ser utilizadas
entradas a distâncias variáveis da radiografias adicionais obtidas com
CEJ. Em virtude das variações diferentes angulações de orientação
anatômicas mencionadas e ao acesso do feixe central para identificar a perda
limitado, a avaliação clínica do óssea no complexo radicular.
envolvimento de furca nos pré-molares
Diagnóstico Diferencial
superiores com frequência é difícil. Em
Uma lesão na área inter-radicular de
alguns pacientes, um envolvimento de
um dente multirradicular pode estar
furca em tais dentes pode ser
associada a problemas oriundos do
identificado pela primeira vez após a
canal radicular ou pode ser resultado
elevação de um retalho.
de sobrecarga oclusal.
Radiografias têm de ser feitas para
O tratamento dos dentes com
confirmar os achados feitos durante a
envolvimento de furca, portanto, não
sondagem de um dente com
deve ser iniciado até que tenha sido
envolvimento de furca. Devem ser
feito um diagnóstico diferencial
feitas radiografias “periapicais” e bite-
adequado da lesão.
wing. Nas radiografias, a localização
do osso interproximal, bem como a A patologia pulpar algumas vezes
altura óssea no complexo radicular, causa uma lesão no tecido periodontal
deve ser examinada. na área de furca. Para diferenciar as
duas lesões, a vitalidade do dente
Em algumas situações, pode ocorrer
afetado sempre deve ser testada. Se o
inconsistência entre os achados da
dente apresentar vitalidade, deve-se
sondagem clínica e aqueles das
suspeitar de uma lesão associada à
radiografias. Assim, a perda de
placa; se o dente não apresentar
inserção localizada, porém extensa,
 93

vitalidade, o envolvimento de furca semanas após a eliminação da

pode ser de origem endodôntica. sobrecarga oclusal.
Nesse caso, o tratamento endodôntico
Terapia
apropriado deve sempre preceder a
O tratamento de um defeito na
terapia periodontal. Na realidade, a
região de furca de um dente
terapia endodôntica pode resolver a
multirradicular tem dois objetivos:
lesão inflamatória, ocorrendo a
cicatrização dos tecidos moles e duros 1) A eliminação da placa microbiana
e o desaparecimento de defeito de das superfícies expostas do complexo
furca. Se sinais da cicatrização do radicular.
defeito de furca não aparecerem 2) O estabelecimento de uma
dentro de 2 meses após o tratamento anatomia das superfícies afetadas que
endodôntico, o envolvimento de furca facilite o adequado autocontrole de
provavelmente está associado a uma placa.
periodontite marginal.
Diferentes métodos de terapia são
Forças resultantes de interferências recomendados:
oclusais, por exemplo, bruxismo,
Envolvimento de furca classe I:
podem causar inflamação e destruição
raspagem e alisamento radiculares
tecidual ou alterações adaptativas na
(SRP; do inglês, scaling and root
área inter-radicular de um dente
planning); plastia de furca.
multirradicular. Nesse dente, uma área
Envolvimento de furca classe II:
radiotransparente pode ser vista na
plastia de furca; tunelização;
radiografia do complexo radicular. O
ressecção radicular; extração dentária;
dente pode apresentar mobilidade
regeneração tecidual guiada nos
aumentada. À sondagem, entretanto,
molares inferiores.
não conseguimos detectar o
envolvimento de furca. Nessa situação Envolvimento de furca classe III:
específica, o ajuste oclusal quase tunelização; ressecção radicular;
sempre deve preceder a terapia extração dentária.
periodontal. Se os defeitos observados
no complexo radicular forem de origem
A plastia de furca é uma modalidade
“oclusal”, o dente se estabilizará e os
de tratamento ressectivo que deve
defeitos desaparecerão algumas
levar à eliminação do defeito inter-
 94

radicular. O tecido dentário é removido cobrir a entrada da furca com

(odontoplastia) e a crista óssea tecido mole. Após a
alveolar é remodelada (osteoplastia) cicatrização, um tecido
no nível da entrada da furca. A plastia semelhante à “papila” deve
de furca é utilizada principalmente nas fechar a entrada da furca.
furcas vestibulares e linguais. Nas Deve-se tomar cuidado quando a
superfícies proximais, o acesso odontoplastia for realizada em dentes
frequentemente é muito limitado para com vitalidade. A remoção excessiva
esse tipo de tratamento. Ela envolve os de estrutura dentária aumentará o
seguintes procedimentos: risco de sensibilidade radicular.
• Dissecção e rebatimento de um TUNELIZAÇÃO
retalho para obter acesso à área
A tunelização é uma técnica utilizada
inter-radicular e às estruturas
no tratamento de defeitos de furca de
ósseas vizinhas.
classe II profundos e de classe III em
• Remoção do tecido mole molares inferiores. Esse tipo de terapia
inflamatório da área da furca ressectiva pode ser indicado para
seguida por SRP cuidadosa das molares inferiores que possuem tronco
superfícies radiculares radicular curto, amplo ângulo de
expostas. separação e grande divergência entre
• Remoção de substância da as raízes mesial e distal.
coroa e da raiz na área de furca
(odontoplastia) para eliminar ou
reduzir o componente horizontal
do defeito e para alargar a
entrada da furca.

• Recontorno da crista óssea

alveolar para reduzir a O procedimento inclui a exposição
dimensão vestibulolingual do cirúrgica e o tratamento de toda a área
defeito ósseo na área de furca. da furca do molar afetado. Após o
rebatimento dos retalhos vestibular e
• Posicionamento e suturas dos
lingual, o tecido de granulação do
retalhos de mucosa no nível da
defeito é removido e as superfícies
crista alveolar, de maneira a
radiculares são raspadas e alisadas. A
 95

área da furca é ampliada por meio da quantidade de tecido periodontal de

remoção de parte do osso inter- suporte remanescente apical à furca,
radicular. A crista óssea alveolar é essa pode ser insuficiente para permitir
recontornada e, para a obtenção de hemissecção e ressecção radiculares.
um contorno ósseo plano, parte do DIVERGÊNCIA ENTRE OS CONES
osso interproximal na região mesial e RADICULARES
distal do dente também é removida.
A distância entre os cones radiculares
Após a ressecção de tecido duro,
tem de ser considerada. Raízes com
espaço suficiente terá sido
pouca divergência são tecnicamente
estabelecido na região da furca que
mais difíceis de separar do que
possibilite acesso para os dispositivos
aquelas raízes com amplo
de limpeza empregados durante o
afastamento. Além do mais, quanto
autocontrole de placa.
menor a divergência, menor também o
Antes da realização dos espaço inter-radicular (furca). Quando
hemissecção e ressecção a divergência entre as duas raízes for
radiculares, os seguintes fatores pequena, a possibilidade de aumentar
devem ser considerados: a distância inter-radicular com
COMPRIMENTO DO TRONCO movimento ortodôntico pode ser
RADICULAR considerada. O espaço da furca

Em um paciente com doença também pode ser aumentado por meio

periodontal progressiva, um dente com de odontoplastia realizada durante a

tronco radicular curto pode ter um cirurgia.

envolvimento de furca precoce. Um COMPRIMENTO E FORMA DOS

dente com tronco radicular curto é um CONES RADICULARES
bom candidato à RSR; a quantidade de Cones radiculares curtos e pequenos
tecido periodontal de suporte após a hemissecção tendem a
remanescente após a RSR apresentar aumento na mobilidade.
frequentemente basta para garantir a Além disso, essas raízes têm canais
estabilidade do cone radicular radiculares estreitos que são difíceis
remanescente. Se o tronco radicular de alargar. Consequentemente, raízes
for longo, o envolvimento de furca curtas e pequenas devem ser
ocorrerá mais tarde no processo de consideradas pilares ruins para
doença, mas, uma vez avaliada a restaurações protéticas.
 96

FUSÃO ENTRE OS CONES Isso deve ser determinado por meio da

RADICULARES sondagem ao redor de toda a

Quando a decisão de realizar circunferência das raízes seccionadas.

hemissecção e ressecção radiculares Deve-se observar que uma perda de

tiver sido tomada, é importante que o inserção profunda localizada em uma

dentista primeiro determine se os superfície radicular específica (p. ex.,

cones do complexo radicular não estão na superfície vestibular da raiz palatina

fusionados. Em geral, esse diagnóstico ou na superfície distal da raiz

não é um problema complicado no mesiovestibular de um molar superior)

caso dos molares inferiores ou na furca pode comprometer o prognóstico a

vestibular dos molares superiores. longo prazo para uma raiz que seria

Nesses dentes, a área de separação ideal afora isso.

entre as raízes pode ser facilmente ESTABILIDADE DAS RAÍZES

identificada tanto pela sonda como em INDIVIDUAIS
uma radiografia. É mais difícil Precisa ser examinada após a
identificar uma linha de separação hemissecção radicular. Como regra
entre as raízes mesiovestibulares (ou geral, quanto maior for a mobilidade do
distovestibulares) e as raízes palatinas cone radicular, menor será a
dos molares superiores ou no primeiro quantidade de tecido periodontal de
pré-molar superior com um complexo suporte remanescente.
radicular estreito. Nessas situações,
ACESSO PARA DISPOSITIVOS DE
frequentemente um retalho precisa ser
HIGIENE ORAL
elevado para permitir ao operador
acesso adequado às superfícies Após a conclusão do tratamento, o

dentárias proximais. A entrada mesial local deve apresentar uma anatomia

(ou distal) da furca deve ser sondada a que facilite procedimentos apropriados

uma profundidade de 3 a 5 mm para se de limpeza dentária realizados pelo

certificar de que não exista fusão entre paciente.

as raízes nas quais se planeja Pré-molares superiores

executar hemissecção e ressecção
A ressecção radicular dos primeiros
radicular.
pré-molares superiores só é possível
SUPORTE REMANESCENTE AO em raros casos, em virtude da
REDOR DE CADA RAIZ anatomia do complexo radicular. A
 97

furca nesse pré-molar frequentemente Um resultado razoavelmente previsível

está localizada em um nível tão apical da terapia com GTR foi demonstrado
que a manutenção de uma das raízes apenas em molares inferiores com
não tem propósito significativo. Na envolvimento de furca de classe II, nos
maioria dos casos, portanto, um quais foi registrado fechamento clínico
envolvimento de furca profundo de por tecido mole ou diminuição na
classe II ou III em um primeiro pré- profundidade de sondagem no defeito
molar superior resulta em extração de furca.
dentária. Resultados menos favoráveis foram
Molares inferiores relatados quando a terapia com GTR
foi utilizada em outros tipos de defeitos
Caso hemissecção e ressecção
de furca, como envolvimento de furca
radiculares precisem ser realizados em
de classe III em molares superiores e
um molar inferior com envolvimento de
inferiores e envolvimento de furca de
furca, existem três modalidades de
classe II em molares superiores.
tratamento:

1. Hemissecção das duas raízes,

mas mantendo-se ambas as
raízes (pré-molarização).

2. Hemissecção e extração da
raiz mesial.

3. Hemissecção e extração da
raiz distal.

Sequência de tratamento
Tratamento endodôntico, restauração
provisória, hemissecção e ressecção
radiculares.

Regeneração Região de Furca

A possibilidade de regeneração e
fechamento de um defeito de furca tem Extração
sido investigada. A extração de um dente com
envolvimento de furca tem de ser
 98

considerada quando a perda de horizontal “lado a lado” dos tecidos

inserção é tão extensa que nenhuma de suporte na área de furca.
das raízes pode ser mantida, ou II. O tratamento de escolha para
quando o tratamento não irá resultar lesões do tipo classe III, em molares
em uma anatomia dentária/gengival inferiores, é o procedimento de
que permita a realização adequada rizectomia.
das medidas de controle de placa pelo
III. Na presença de lesão de furca
paciente. Ademais, a extração pode
classe I, verifica-se perda horizontal
ser considerada uma forma alternativa
dos tecidos de suporte, não
de terapia quando a manutenção do
excedendo 1/3 da largura do dente.
dente afetado não irá melhorar o plano
de tratamento como um todo, ou IV. O tratamento para o

quando, em virtude de lesões envolvimento de furca classe III

endodônticas ou cariosas, a consiste no uso de biomateriais,

preservação do dente representar um visando à regeneração dos tecidos.

fator de risco para o prognóstico a V. Os procedimentos de

longo prazo de todo o tratamento. tunelização, ressecção radicular e
extração dentária são indicados
Questões
para o tratamento de furca classe III.
1. A classificação do envolvimento
Estão CORRETAS apenas as
de furca baseia-se na quantidade de
afirmações:
tecido periodontal destruído na área
inter-radicular e o seu tratamento A) I, II e V.

visa à eliminação do biofilme nas B) I, III e V.

áreas expostas e ao C) II, III e IV.
estabelecimento de uma anatomia
D) II, III e V.
das superfícies afetadas que facilite
o adequado autocontrole de placa. E) III, IV e V.

Considerando a classificação e as
modalidades de tratamento das 2. Durante a realização de um exame
lesões de furca, analise as clínico periodontal, o cirurgião-
afirmativas abaixo: dentista detectou no primeiro molar

I. Em uma lesão de furca do tipo superior direito do paciente um

classe III ocorre destruição defeito de furca grau II. Sobre tal
 99

tipo de defeito, é correto afirmar bucal, com maior predominância de

que: Candida albicans, estreptococos e

A) É também chamado de estágio estafilococos hemolíticos.

precoce. Embora seja difícil tirar conclusões

B) A reabsorção óssea vertical não definitivas sobre os efeitos específicos

está presente. do diabetes sobre o periodonto, várias

alterações já foram descritas, incluindo
C) Por definição afeta somente uma
uma tendência ao aumento gengival,
furca do dente.
pólipos gengivais sésseis ou
D) As radiografias podem não pediculados, proliferações gengivais
evidenciar o defeito de furca. polipoides, formação de abscessos,
E) Neste tipo de defeito, além da periodontite e mobilidade dentária.
reabsorção óssea na área da furca, há Alterações de maior impacto em
reabsorção proximal. pacientes com diabetes
descontrolado sejam as diminuições

RESPOSTAS nos mecanismos de defesa e o

aumento na suscetibilidade a
1. Alternativa B.
infecções, o que leva à doença
2. Alternativa D.
periodontal destrutiva. De fato, a
doença periodontal é considerada a
sexta complicação do diabetes.
10. Influência de Condições
O diabetes melito não causa
Sistêmicas no Periodonto
gengivite ou periodontite, mas as

Distúrbios Endócrinos e evidências indicam que a doença

altera a resposta dos tecidos
Alterações Hormonais
periodontais aos fatores locais,
DIABETES MELITO apressando, portanto, a perda óssea e
Várias alterações bucais foram atrasando a cicatrização pós-
descritas em pacientes com diabetes, operatória. Abscessos periodontais
incluindo queilose, ressecamento e frequentes parecem ser uma
fissura da mucosa, queimação na boca importante característica da doença
e na língua, redução do fluxo salivar e periodontal em pacientes com
alterações na microbiota da cavidade diabetes.
 100

A quantidade de glicose no fluido hiperglicêmico, várias moléculas

gengival e no sangue é mais alta em proteicas e da matriz passam por uma
indivíduos com diabetes que naqueles glicosilação não enzimática,
sem, mesmo com índices de placa e resultando, assim, em um acúmulo de
gengival semelhantes. O aumento da produtos finais da glicação avançada
glicose no fluido gengival e no sangue (AGEs).
de pacientes com diabetes pode O colágeno sofre ligações cruzadas
alterar o ambiente da microbiota, pela formação de AGE, o que o torna
induzindo, portanto, alterações menos solúvel e com menor chance de
qualitativas nas bactérias que podem ser reparado ou substituído
contribuir para a gravidade da doença normalmente. A migração celular por
periodontal observada naqueles com meio do colágeno com ligações
diabetes mal controlado. cruzadas fica obstruída e, talvez mais
Em pacientes com diabetes importante, a integridade tecidual fica
descontrolado, as funções dos comprometida como resultado do
PMNs, monócitos e macrófagos são colágeno danificado que permanece
comprometidas. Como resultado, a nos tecidos por períodos mais longos
primeira linha de defesa proporcionada (isto é, o colágeno não é renovado em
pelos PMNs contra os patógenos uma taxa normal).
periodontais diminui e há maior Como resultado, o colágeno nos
probabilidade para a proliferação tecidos dos pacientes com diabetes
bacteriana. Nenhuma alteração das mal controlado é mais velho e mais
imunoglobulinas A (IgA), G (IgG) ou M suscetível ao colapso patogênico (isto
(IgM) foi encontrada em pacientes com é, menos resistente à destruição pelas
diabetes. infecções periodontais).
A hiperglicemia crônica compromete O descontrole da glicemia, com
a estrutura e a função do colágeno, o aumento associado dos AGEs, torna
que pode ter um impacto direto sobre os tecidos periodontais mais
a integridade do periodonto. A suscetíveis à destruição.
hiperglicemia crônica afeta
SÍNDROME METABÓLICA
adversamente a síntese, a maturação
e a manutenção do colágeno, além da Síndrome metabólica é um termo
matriz extracelular. No estado usado para descrever uma condição
 101

de obesidade abdominal combinada HORMÔNIOS SEXUAIS

com dois ou mais dos seguintes FEMININOS
distúrbios metabólicos: hipertensão,
As alterações gengivais durante a
dislipidemia e hiperglicemia.
puberdade, gravidez e menopausa
Evidências recentes sugerem que a
estão associadas a alterações
obesidade, as características
hormonais fisiológicas nas mulheres.
relacionadas à obesidade e a
Durante a puberdade e gravidez, tais
síndrome metabólica em particular
alterações caracterizam-se por
podem ser indicadores de risco para a
reações inflamatórias inespecíficas
gravidade e progressão da
junto com um componente vascular
periodontite.
que, clinicamente, leva a uma
Considera-se que a associação entre
marcante tendência hemorrágica.
a periodontite e a síndrome
Alterações bucais durante a
metabólica seja resultado do estresse
menopausa podem incluir o
oxidativo sistêmico e de um aumento
adelgaçamento da mucosa bucal,
na resposta inflamatória. Isso pode ser
retração gengival, xerostomia,
explicado por fatores de risco comuns
alteração do gosto e ardência bucal.
como obesidade e hábitos
relacionados à obesidade, incluindo Distúrbios Hematológicos e
dieta, exercícios e má higiene bucal. Deficiências Imunológicas
A obesidade é associada ao aumento Todas as células sanguíneas
da produção de citocina, assim como à desempenham um papel essencial na
disfunção de células T e manutenção de um periodonto
monócitos/macrófagos, fatores saudável.
conhecidos por contribuir com a
Os leucócitos estão envolvidos nas
periodontite. Considera-se que as
reações inflamatórias e são
citocinas pró-inflamatórias
responsáveis pela defesa celular
interleucina-6 (IL-6) e fator de necrose
contra microrganismos, bem como
tumoral alfa (TNF-α), que são elevados
pela liberação de citocinas pró-
em indivíduos obesos, sejam
inflamatórias.
produzidos por macrófagos ativados
Os eritrócitos são responsáveis pelas
que se infiltraram no tecido adiposo.
trocas gasosas e pelo suprimento
 102

nutricional para os tecidos Por outro lado, indivíduos com

periodontais. aumento significativo na produção

As plaquetas são necessárias para a de mediadores pró-inflamatórios

hemostasia normal, bem como pelo podem responder aos patógenos

recrutamento de células durante a periodontais com uma resposta

inflamação e a cicatrização das inflamatória exacerbada que resulta na

feridas. destruição dos tecidos periodontais.

Consequentemente, os distúrbios de Distúrbios Leucocitários

quaisquer células sanguíneas ou (Neutrófilos)
dos órgãos formadores de sangue
Distúrbios que afetam a produção ou
podem produzir um efeito significativo
a função dos leucócitos podem
sobre o periodonto.
resultar em grave destruição
Deficiências na resposta imune do periodontal. Os PMNs (isto é,
hospedeiro podem levar a lesões neutrófilos), em particular,
periodontais gravemente destrutivas. desempenham um papel crítico nas
Tais deficiências podem ser primárias infecções bacterianas porque eles são
(herdadas) ou secundárias a primeira linha de defesa.
(adquiridas), sendo causadas por
Uma deficiência quantitativa dos
terapias com drogas
leucócitos (p. ex., neutropenia,
imunossupressoras ou pela destruição
agranulocitose) está tipicamente
patológica do sistema linfoide. A
associada a uma destruição
leucemia, a doença de Hodgkin, os
periodontal mais generalizada que
linfomas e o mieloma múltiplo podem
afeta todos os dentes.
resultar em distúrbios por
imunodeficiência secundária.
Estresse e Distúrbios
Psicossomáticos
Os pacientes com
imunossupressão podem não ser Condições psicológicas,
capazes de desenvolver uma resposta particularmente o estresse
eficaz aos microrganismos psicossocial, já foram citadas como
subgengivais, resultando em indicadores de risco para a doença
destruição periodontal mais rápida e periodontal.
grave. O exemplo mais notável é a relação
documentada entre o estresse (p. ex.,
 103

experimentado por soldados durante utilizados para tratar o câncer

uma guerra ou por estudantes durante (administração intravenosa [IV]) e a
provas) e a gengivite ulcerativa osteoporose (administração por via
necrosante aguda. oral). Agem por meio da inibição da
atividade osteoclástica, a qual leva a
Nutrição
menor reabsorção óssea, menos
Não existem deficiências
remodelação óssea e menor turnover
nutricionais que por si mesmas
ósseo.
possam causar gengivite ou
Há uma evidência crescente de que
periodontite. Entretanto, deficiências
os bisfosfonatos também afetam os
nutricionais podem afetar a condição
tecidos moles e podem contribuir para
do periodonto e, por conseguinte,
a osteonecrose dos maxilares por meio
podem acentuar os efeitos deletérios
da inibição da cicatrização dos tecidos
da inflamação induzida por placa em
moles.
indivíduos suscetíveis. Teoricamente,
pode-se presumir que um indivíduo Os bisfosfonatos têm alta afinidade

com uma deficiência nutricional é com hidroxiapatita. São rapidamente

menos apto para se defender de uma absorvidos pelo osso, especialmente

ofensa bacteriana quando comparado nas áreas de alta atividade, as quais

a um indivíduo competente do ponto podem ajudar a explicar por que a

de vista nutricional. osteonecrose induzida por

bisfosfonatos é encontrada apenas
Existem deficiências nutricionais
nos maxilares.
que produzem alterações na cavidade
bucal. Essas alterações incluem A molécula do bisfosfonato

modificações dos tecidos dos lábios, incorpora-se ao interior do osso sem

da mucosa bucal, da gengiva e do ser metabolizada ou modificada.

osso. Tais alterações são Durante a reabsorção osteoclástica do

consideradas como manifestações osso, o bisfosfonato aprisionado é

periodontais e bucais de uma doença liberado e torna-se capaz de afetar os

nutricional. osteoclastos de novo. Como resultado,

a meia-vida dos bisfosfonatos no osso
Bisfosfonatos
é estimada em 10 anos ou mais.
Os medicamentos com
Há relatos sobre fatores precipitantes
bisfosfonatos são primariamente
ou eventos que levam a traumas e que
 104

podem promover a ONMRB; estes A microbiota subgengival em

incluem extrações, tratamento pacientes com periodontite oferece
endodôntico, infecções periodontais, um importante e persistente desafio
cirurgia periodontal e cirurgia para bacteriano Gram-negativo ao
implantes dentários. hospedeiro. Esses organismos e

Vários estudos em animais seus produtos, como os LPS, têm

demonstraram que os bisfosfonatos, fácil acesso aos tecidos periodontais e

tanto aplicados topicamente como à circulação através de ulcerações no

administrados sistemicamente, epitélio sulcular.

apresentam o potencial de evitar a DOENÇA PERIODONTAL,

perda óssea alveolar causada pela CARDIOPATIA CORONARIANA E
periodontite. ATEROSCLEROSE

IMPACTO DA INFECÇÃO
PERIODONTAL NA SAÚDE
SISTÊMICA

Evidências sugerem que a infecção

periodontal pode aumentar
significativamente o risco para certas
doenças sistêmicas ou alterar o curso
natural de condições sistêmicas.

Condições nas quais as influências

da infecção periodontal são bem
A periodontite e a doença
documentadas incluem a cardiopatia
cardiovascular compartilham fatores
coronariana (CC) e seus eventos
de risco, como tabagismo, idade, raça,
relacionados, como angina, infarto,
sexo masculino e estresse.
aterosclerose e outras condições
A infecção localizada que resulta em
vasculares; acidente vascular cerebral
uma reação inflamatória crônica foi
(AVC); diabetes melito (DM); parto
sugerida como um mecanismo
prematuro, baixo peso ao nascimento
subjacente à CC.
e pré-eclâmpsia; e condições
respiratórias, como a doença pulmonar Estudos transversais sugerem uma

obstrutiva crônica. possível associação entre saúde oral e

CC; entretanto, esses estudos não são
 105

capazes de determinar uma relação de impacto sobre o risco de doença

causa e efeito entre eles. Em vez cardíaca.
disso, as doenças odontológicas
podem ser indicadores de práticas
gerais de saúde.

Por exemplo, a doença periodontal e

a CC estão relacionadas com o estilo
de vida e compartilham vários fatores
de risco, incluindo tabagismo, diabetes
e baixa condição socioeconômica.

Infecções bacterianas têm efeitos

significativos sobre as células
endoteliais, coagulação sanguínea,
metabolismo lipídico e monócitos e
macrófagos.

Janket et al. realizaram uma Esquema 1.

metanálise da doença periodontal
como fator de risco para eventos
cardiovasculares futuros e
encontraram um risco geral
aumentado de 19% de tais eventos
entre indivíduos com periodontite. O
aumento no risco foi maior (44%) entre
pessoas com menos de 65 anos de
idade. Embora o risco aumentado seja
bem modesto, a prevalência extensa
de doença periodontal na população
pode aumentar a importância do risco
em uma perspectiva de saúde pública.

Não existem evidências suficientes

para mostrar que o tratamento de
doença periodontal tem qualquer
 106

Esquema 2. tromboembolismo, que consiste na

DOENÇA PERIODONTAL E principal causa do derrame.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL DOENÇA PERIODONTAL E

DIABETES MELITO

Como discutido anteriormente, a

infecção periodontal pode
Uma revisão de quatro estudos
contribuir diretamente para a
incluindo mais de 22 mil indivíduos
patogênese da aterosclerose,
concluiu que a incidência, ou seja,
fornecendo um desafio bacteriano
novos diagnósticos de DM tipo 2 foi
persistente ao endotélio arterial e
significativamente maior em indivíduos
contribuindo para o processo
com doença periodontal que em
inflamatório dirigido por monócitos e
indivíduos sem a doença.
macrófagos, resultando em
A doença periodontal grave foi
ateromatose e estreitamento da luz do
associada a uma importante piora do
vaso.
controle glicêmico ao longo do tempo.
Além disso, a infecção periodontal
A periodontite precedeu a piora do
pode estimular uma série de efeitos
controle glicêmico. A periodontite
sistêmicos indiretos, como a produção
também foi associada a complicações
elevada de fibrinogênio e PCR, que
clássicas do DM. Adultos diabéticos
aumentam o risco de derrame.
com periodontite grave no exame
Por fim, a bacteremia com cepas
inicial tiveram uma incidência
bacterianas PAAP-positivas das
significativamente maior de
placas supra e subgengival pode
complicações renais e
aumentar a agregação plaquetária,
macrovasculares.
contribuindo para a formação de
Em pacientes diabéticos com
trombo e subsequente
periodontite, o tratamento periodontal
 107

pode trazer benefícios no controle da crônico sistêmico, que se reflete no

glicemia. aumento dos níveis séricos de IL-6,

Os pesquisadores sugerem que a PCR e fibrinogênio. A inflamação induz

terapia periodontal pode ter um à resistência à insulina.

impacto menor no controle glicêmico

de pacientes com DM tipo 1 que
aqueles com doença tipo 2.

Embora o uso rotineiro de antibióticos

sistêmicos para o tratamento de
periodontite crônica não seja
justificado, os pacientes com DM
descontrolado e periodontite grave
podem ser candidatos a essa forma de
terapia. Os antibióticos permanecem Questões
adjuntos à remoção mecânica
1. É efeito da diabetes mellitus na
necessária de placa e cálculo. Os
periodontite:
mecanismos pelos quais os
A) Aumento da inserção clínica.
antibióticos podem induzir alterações
positivas no controle glicêmico quando B) Aumento do estresse oxidativo.
combinados ao desbridamento C) Aumento na apoptose de
mecânico permanecem polimorfonucleares.
desconhecidos. Os antibióticos
D) Aumento na função dos neutrófilos.
sistêmicos podem eliminar bactérias
E) Aumento no metabolismo do
residuais após a raspagem e o
colágeno.
alisamento radicular, diminuindo a
resposta do hospedeiro às bactérias.

Sabe-se que a inflamação sistêmica

2. São vias propostas que explicam
exerce um papel muito importante na
a plausibilidade biológica entre
dinâmica da glicose e da sensibilidade
periodontite e doença
à insulina. Como discutido
cardiovascular, com EXCEÇÃO de:
anteriormente, as doenças
periodontais podem induzir ou A) Efeito bacteriano direto nas

perpetuar um estado inflamatório plaquetas.

 108

B) Invasão e/ou entrada de bactérias RESPOSTAS

em células endoteliais. 1. Alternativa B.

C) Efeito dos mediadores pró- 2. Alternativa D.

inflamatórios nos tecidos vasculares. 3. Alternativa D.

D) Fatores de virulência das duas

bactérias orais P. gingivalis e
Staphylococcus aureus.
11. Trat. periodontal de
pacientes sistemicamente
comprometidos
3. Diabéticos com controle
glicêmico inadequado apresentam Doenças Cardiovasculares
risco aumentado para perda óssea
Na maioria dos casos, o médico do
alveolar progressiva e maior
paciente deve ser consultado,
severidade da doença periodontal.
especialmente se estiver previsto um
Os principais fatores associados à
tratamento estressante ou prolongado.
maior severidade da doença
Consultas curtas e um ambiente calmo
periodontal em diabéticos são:
e relaxante ajudam a minimizar o
A) Alteração da composição da saliva, estresse e a manter a estabilidade
escovação inadequada e prejuízo hemodinâmica.
funcional das plaquetas.
HIPERTENSÃO
B) Composição da microbiota
subgengival, hipertensão arterial e
fragilidade capilar.

C) Estresse, alteração no metabolismo

do colágeno e resistência periférica
tecidual à insulina.

D) Composição da microbiota
subgengival, alteração no
metabolismo do colágeno e prejuízo
funcional dos neutrófilos. A primeira consulta odontológica
deve incluir duas verificações de PA,
 109

com pelo menos 10 minutos de sangramento local. A anestesia local

intervalo entre elas, cuja média será sem epinefrina pode ser utilizada para
utilizada como referência inicial. Antes procedimentos de curta duração (< 30
que o profissional encaminhe o minutos). Em um paciente com doença
paciente a um médico devido a PA hipertensiva, no entanto, é importante
elevada, os registros devem ser minimizar a dor, fornecendo profunda
realizados em no mínimo duas anestesia local para evitar aumento na
consultas, a menos que os valores secreção de epinefrina endógena.
sejam extremamente elevados (i. e.,
Os benefícios de pequenas doses
pressão sistólica > 180 mmHg ou
de epinefrina utilizadas na
pressão diastólica > 100 mmHg). O
odontologia superam em muito o
horário do dia em que foi registrada a
potencial de comprometer o equilíbrio
PA também deve ser anotado, pois a
hemodinâmico.
PA varia significativamente ao longo
do dia. Deve-se utilizar a menor dose possível
de epinefrina, e é essencial a
O tratamento odontológico para
aspiração antes da injeção de
pacientes hipertensos é seguro, desde
anestésicos locais. A injeção
que o estresse seja minimizado.
intraligamentar é geralmente
Consultas odontológicas, no período
contraindicada pelo fato de as
da manhã, já foram sugeridas para
alterações hemodinâmicas serem
pacientes hipertensos, mas evidências
semelhantes às injeções
indicam que a PA geralmente aumenta
intravasculares.
ao acordar e atinge um pico no meio da
manhã. Pelo fato de que níveis mais A administração de anestésicos locais
baixos de PA podem ocorrer à tarde, que contenham epinefrina para
podem ser preferíveis consultas pacientes que utilizam β-bloqueadores
odontológicas nesse período. não seletivos (p. ex., propranolol,
nadolol) pode causar PA elevada.
Quando em tratamento de pacientes
hipertensos, o cirurgião-dentista não A estimulação α-adrenérgica induzida
deve utilizar anestésico local que por epinefrina resulta em
contenha uma concentração de vasoconstrição e aumenta a PA. Como
epinefrina maior que 1:100.000, ou um a medicação não seletiva do paciente
vasopressor para controlar bloqueia os receptores β2, a epinefrina
 110

não estimulará a vasodilatação devem ser tratados apenas em

compensatória normal induzida pelo emergências e, então, encaminhados
receptor β2. Isso pode resultar em um a uma consulta com o seu médico.
aumento drástico da PA, seguido por
Pacientes com angina estável (i. e.,
uma bradicardia reflexa, mediada pelo
angina que ocorre com pouca
nervo vago e barorreceptores
frequência, associada a esforço ou
carotídeos. O resultado final é um
estresse, e é facilmente controlada
paciente com hipertensão grave e
com medicação e repouso) podem se
bradicardia, resultando em uma
submeter a procedimentos
perigosa diminuição na perfusão
odontológicos eletivos.
vascular e possivelmente causando
morte. Como é comum o estresse induzir um
ataque agudo de angina, é importante
Devido a esse potencial de
seu controle. A anestesia local
complicação, os anestésicos locais
profunda é vital, e a sedação
contendo epinefrina devem ser
consciente pode ser indicada para
utilizados com cautela e em apenas
pacientes ansiosos.
um grupo pequeno de pacientes que
utilizam β-bloqueadores não seletivos, A ventilação suplementar de
com monitoramento criterioso dos oxigênio, fornecida pela cânula nasal,
sinais vitais. também pode ajudar a prevenir um
ataque de angina no transoperatório.
DOENÇAS ISQUÊMICAS DO
CORAÇÃO Os pacientes que tratam de ataque

Incluem distúrbios, como angina agudo de angina com nitroglicerina

pectoris e IM. A angina pectoris devem ser instruídos a trazer sua

ocorre quando a demanda de oxigênio medicação para as consultas

do miocárdio excede o suprimento, odontológicas.

resultando em uma isquemia A nitroglicerina também deve estar

temporária do miocárdio. presente no kit de emergência médica.

Pacientes com histórico de angina Para procedimentos particularmente

pectoris instável (i. e., angina que estressantes, o paciente pode tomar

ocorre de forma irregular ou em várias um comprimido de nitroglicerina no

ocasiões sem fatores predisponentes) préoperatório para prevenir a angina,

 111

embora, isso geralmente não seja paciente esteja confortável.

necessário. Encerrar o procedimento o
quanto antes.
As restrições ao uso de anestésicos
6. Se os sinais e sintomas de
locais contendo epinefrina são
angina não cessarem com o
similares àquelas para o paciente com
tratamento, dentro de 5
hipertensão.
minutos, administrar outra dose
Se o paciente ficar cansado ou de nitroglicerina, monitorar os
desconfortável ou tiver uma sinais vitais do paciente,
mudança brusca no ritmo ou na chamar o médico do paciente e
frequência cardíaca durante um estar pronto para acompanhá-lo
procedimento periodontal, este deve ao serviço de emergência.
ser suspenso o mais rapidamente 7. Um terceiro comprimido de
possível. Um paciente que tem um nitroglicerina pode ser dado 5
episódio de angina na cadeira minutos após o segundo. Dor no
odontológica deve receber o peito que não é aliviada por três
seguinte tratamento médico de comprimidos indica um provável
emergência: infarto do miocárdio. O paciente
deve ser levado imediatamente
1. Interromper o procedimento
ao hospital mais próximo.
periodontal.
2. Administrar um comprimido (0,3 Infarto do Miocárdio (IM) é a outra
a 0,6 mg) de nitroglicerina categoria de doenças isquêmicas do
sublingual. coração encontradas na prática
3. Tranquilizar o paciente e odontológica. O tratamento
afrouxar roupas apertadas. odontológico é geralmente adiado por
4. Administrar oxigênio com o pelo menos 6 meses após a data do
paciente em uma posição IM, por causa de um pico no índice de
reclinada. mortalidade que ocorre durante este
5. Se os sinais e sintomas tempo. Após seis meses, pacientes
cessarem dentro de 3 minutos, que sofreram infarto podem ser
completar o procedimento tratados normalmente, utilizando-se
periodontal, se possível, técnicas semelhantes àquelas
certificando-se de que o
 112

indicadas para pacientes com angina Esses indivíduos são considerados de

estável. risco para a morte súbita, geralmente
de arritmias ventriculares.
Cirurgia de revascularização cardíaca
(aortocoronária), desvio de artéria Para pacientes com ICC tratada, o
femoral, angioplastia e clínico deve consultar o médico sobre
endarterectomia tornaram-se a gravidade desta, a etiologia correlata
procedimentos cirúrgicos comuns em e a conduta médica atual.
pacientes com doença isquêmica do
A conduta médica na ICC pode incluir
coração. Se um desses
a utilização de bloqueadores dos
procedimentos foi realizado
canais de cálcio, vasodilatadores
recentemente, o médico deve ser
diretos, diuréticos, inibidores da
consultado antes da terapia
enzima conversora de angiotensina
odontológica eletiva, para determinar o
(IECAs), bloqueadores de α-
grau de risco cardíaco ou doença
receptores e agentes cardiotônicos
oclusiva arterial, a estabilidade da
como digoxina. Cada medicamento
condição do paciente e o potencial de
tem efeitos colaterais potenciais que
endocardite infecciosa ou rejeição do
podem afetar a terapia periodontal.
enxerto. A profilaxia antibiótica
geralmente não é necessária para Devido à presença de ortopneia (i. e.,
pacientes com cirurgia de incapacidade para respirar, a menos
revascularização cardíaca, a menos que na posição vertical) em alguns
que recomendado pelo cardiologista. pacientes com ICC, a cadeira
odontológica deve ser ajustada em
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
uma posição confortável para o
CONGESTIVA
paciente, em vez de ser colocada em
ICC é uma condição na qual a função posição de supina.
de bombeamento do coração é
incapaz de fornecer quantidades Devem-se considerar consultas

suficientes de sangue oxigenado para rápidas, redução do estresse com

suprir as necessidades do corpo. anestesia local profunda e,

eventualmente, sedação consciente e
Pacientes com ICC mal controlada ou uso de oxigênio suplementar.
não tratada não são candidatos a
procedimentos odontológicos eletivos.
 113

MARCA-PASSOS E Os organismos mais frequentemente

DESFIBRILADORES encontrados na EI são estreptococos
CARDIOVERSORES α-hemolíticos (p. ex., Streptococcus
IMPLANTÁVEIS viridans).

No entanto, organismos não

estreptocócicos muitas vezes
encontrados na bolsa periodontal têm
sido cada vez mais implicados,
incluindo Eikenella corrodens,
Actinobacillus Aggregatibacter,
Capnocytophaga e espécies de
Os antigos marca-passos eram Lactobacillus.
unipolares e podiam ser alterados por
equipamentos odontológicos que A prática de periodontia está

gerassem campos eletromagnéticos, intimamente relacionada à prevenção

tais como aparelhos de ultrassom e da EI. No entanto, a bacteremia pode

bisturis elétricos. As unidades mais ocorrer mesmo na ausência de

recentes são bipolares e geralmente procedimentos odontológicos,

não são afetadas por equipamentos especialmente em indivíduos com má

odontológicos. higiene bucal e significativa inflamação

periodontal. A EI é muito mais provável
ENDOCARDITE INFECCIOSA ser resultante de uma exposição
frequente a bacteremias aleatórias
associadas às atividades diárias, do
que causada por um procedimento
odontológico.

A prevenção de inflamação
periodontal é primordial. A AHA
A endocardite infecciosa (EI) é uma
afirma que os pacientes que estão em
doença em que microrganismos
risco para a EI devem “estabelecer e
colonizam o endocárdio ou as válvulas
manter a melhor saúde bucal possível.
cardíacas danificados.
 114

seguido do protocolo de profilaxia

convencional no momento do
tratamento odontológico.

As seguintes diretrizes podem

ajudar no desenvolvimento de
planos de tratamento periodontal
Regimes de profilaxia antibiótica
para pacientes suscetíveis à EI:
recomendados devem ser aplicados a
todos os pacientes de alto risco • A doença periodontal é uma
durante o tratamento periodontal. infecção com potenciais efeitos
sistêmicos de amplo alcance.
Se o paciente periodontal estiver
Para pacientes de risco à EI,
tomando um antibiótico sistêmico
todo esforço deve ser feito para
como parte da terapia periodontal,
eliminar esta infecção. Os
devem ser indicadas alterações na
dentes com periodontite severa
profilaxia da EI. Por exemplo, um
e um mau prognóstico podem
paciente que está tomando penicilina
necessitar de extração. Dentes
após terapia regenerativa pode mudar
com envolvimento periodontal
para azitromicina antes do próximo
menos grave, em um paciente
procedimento periodontal.
motivado, devem ser mantidos,
Pacientes com formas de início tratados e acompanhados de
precoce de periodontite têm perto.
frequentemente níveis elevados de A. • Todos os procedimentos no
actinomycetemcomitans no biofilme tratamento periodontal
subgengival. Este organismo tem sido (incluindo a sondagem)
associado à EI e é frequentemente necessitam de profilaxia
resistente às penicilinas. antibiótica; com exceção dos
métodos suaves de higiene
Em pacientes com periodontite
bucal. Bochechos pré-
agressiva que devem receber a
operatórios com clorexidina
profilaxia, Slots et al. sugeriram a
antes de todos os
utilização de tetraciclina (250 mg, 4
procedimentos, incluindo
vezes ao dia, por 14 dias) para eliminar
sondagem periodontal, são
ou reduzir A. actinomycetemcomitans,
recomendados, pois esses
 115

enxaguantes bucais reduzem submetidos a tais esquemas, as

significativamente as bactérias dosagens serão inadequadas
nas superfícies da mucosa. para prevenir a EI nas próximas
• Para reduzir o número de consultas. Portanto, a dose da
consultas necessárias e, assim, profilaxia antibiótica padrão
minimizar o risco de ainda será necessária. Por
desenvolvimento de bactérias exemplo, se um paciente está
resistentes, deve-se realizar o tomando 250 mg de amoxicilina,
máximo de procedimentos em 3 vezes ao dia por 10 dias, após
cada consulta, dependendo das a cirurgia periodontal e retorno
necessidades do paciente, bem ao consultório para continuação
como de sua capacidade de do tratamento no sétimo dia, o
tolerar o tratamento paciente ainda exigiria um total
odontológico. de 2,0 g de amoxicilina antes do
• Quando possível, permitir ao tratamento. Como alternativa,
menos 7 dias entre as consultas na próxima consulta, podem ser
(de preferência 10 a 14 dias). utilizadas clindamicina ou
Se isso não for possível, azitromicina.
selecionar um regime • Consultas regulares de retorno
antibiótico alternativo para com ênfase no reforço da
consultas dentro de um período higiene bucal e na manutenção
de 7 dias. da saúde periodontal são
• As evidências não apoiam nem extremamente importantes para
refutam a necessidade de pacientes suscetíveis à EI.
colocar os pacientes em risco
para EI em regimes antibióticos
prolongados após o tratamento.
Os pacientes submetidos à
cirurgia periodontal geralmente
não são colocados em uso de
antibióticos na primeira semana
de cicatrização, a não ser que
existam indícios específicos
para tal. Se os pacientes forem
 116

Observação: Para alérgicos às durante sessões rápidas, com

penicilinas Clindamicina não é mais ênfase na minimização do
recomendada, cefalexina 2g, estresse. Uma anestesia local
azitromicina 500mg, claritromicina profunda deve ser obtida,
500mg. utilizando-se a menor dose
efetiva de agentes anestésicos
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
locais. São contraindicadas
Para prevenir um derrame repetido, concentrações de epinefrina
infecções ativas devem ser tratadas superiores a 1:100.000.
agressivamente, porque mesmo uma 3. Uma leve sedação consciente
pequena infecção pode alterar a (i. e., inalação, oral ou
coagulação sanguínea, desencadear a parenteral) pode ser utilizada
formação de trombos e consequente para pacientes ansiosos. É
infarto cerebral. indicado o oxigênio

A debilidade pós-AVC da região facial suplementar para manter a

ou a paralisia das extremidades podem completa oxigenação cerebral.

tornar os procedimentos de higiene 4. Pacientes que sofreram

bucal extremamente difíceis. O uso de derrame tomam

bochechos com clorexidina por tempo anticoagulantes orais com

prolongado pode ajudar muito no frequência. Previamente,

controle do biofilme. pensava-se que, para os

procedimentos que implicavam
Os cirurgiões-dentistas devem
em sangramento abundante,
tratar pacientes pós-AVC com as
como a cirurgia periodontal ou a
seguintes diretrizes em mente:
exodontia, o regime de

1. Nenhuma terapia periodontal anticoagulante poderia precisar

(exceto para uma emergência) de ajuste, dependendo do nível

deve ser realizada durante 6 de anticoagulação em que o

meses, devido ao alto risco de paciente estava sendo mantido.

recorrência durante esse No entanto, evidências sobre os

período. riscos de alterar a terapia de

2. Após 6 meses, a terapia anticoagulação sugerem que

periodontal pode ser realizada, pode ser prudente oferecer

tratamento sem mudar.
 117

Quaisquer mudanças nos instruções de higiene bucal.

regimes de terapia Limitar os cuidados mais
anticoagulante para um avançados até que o
paciente com derrame devem diagnóstico tenha sido
ser sempre feitas em consulta estabelecido e tenha sido obtido
com o médico do paciente. um bom controle glicêmico.
5. A PA deve ser cuidadosamente O principal teste utilizado para
monitorada. Os índices de avaliar o controle glicêmico em
recorrência de AVC são altos, um indivíduo diabético é
assim como os índices de conhecido por ensaio de
déficits funcionais associados. hemoglobina (Hb) glicada.

DIABETES

A terapia periodontal tem sucesso

limitado na presença de diabetes não
diagnosticado ou mal controlado.

Se um paciente é suspeito de ter

diabetes diagnosticado, devem ser
realizados os seguintes
procedimentos:

1. Consultar o médico do paciente.

2. Analisar exames laboratoriais,
incluindo resultados de teste de
glicemia de jejum e glicemia O objetivo terapêutico para muitos
casual. pacientes é alcançar e manter o HbA1c
3. Excluir infecção orofacial aguda abaixo de 8%. Os pacientes com
ou infecção dentária grave; se diabetes relativamente bem controlado
presente, prestar cuidados de (HbA1c < 8%) normalmente
emergência imediatamente. respondem à terapia de maneira
4. Estabelecer a melhor saúde semelhante aos indivíduos não
bucal possível, através do diabéticos.
desbridamento não cirúrgico do
Quando possível, deve ser
biofilme e do cálculo. Instituir
estabelecido um HbA1c inferior a 10%,
 118

antes da realização do tratamento Para este paciente, é

cirúrgico. aconselhável ter algum
carboidrato para consumo
Antibióticos sistêmicos não são
antes de se iniciar o tratamento.
necessários rotineiramente, embora
Por exemplo, se estiver
evidências indiquem que os
planejado um procedimento
antibióticos de tetraciclina em
com duração de 2 horas e o
combinação com raspagem e
nível de glicose pré-tratamento
alisamento radicular possam
for de 70 mg/dL (i. e., índice
influenciar positivamente o controle
mínimo da faixa normal), a
glicêmico.
ingestão de 200 mL de suco no
Se o paciente tiver um controle pré-operatório pode ajudar a
glicêmico ruim e a cirurgia for prevenir a hipoglicemia durante
absolutamente necessária, deve ser o tratamento.
realizada a profilaxia antibiótica; as Se os níveis de glicose no pré-
penicilinas são as mais tratamento estiverem
frequentemente utilizadas para essa excessivamente elevados, o
finalidade médico deve determinar se o
controle glicêmico do paciente
• Deve-se solicitar aos pacientes
tem sido fraco recentemente.
que tragam o glicosímetro ao
Se o controle glicêmico tiver
consultório odontológico, a
sido bom e no momento da
cada consulta.
leitura do glicosímetro houve
• Os pacientes devem verificar a
alta, sendo um evento bastante
glicose no sangue antes de
isolado, o procedimento
qualquer procedimento longo,
cirúrgico pode prosseguir.
para a obtenção de um nível
• Se o procedimento durar várias
inicial. Paciente com um nível
horas, é muitas vezes benéfico
de glicose no sangue abaixo ou
checar o nível de glicose
no mínimo do normal, antes do
durante o procedimento, para
procedimento, pode se tornar
garantir que o paciente não se
hipoglicêmico no
torne hipoglicêmico.
transoperatório.
• Após o procedimento, a glicose
no sangue pode ser verificada
 119

novamente para avaliar O questionário de saúde deve

flutuações ao longo do tempo. englobar (1) histórico de sangramento
• Toda vez que o paciente após cirurgia ou trauma anteriores, (2)
apresenta sintomas de histórico anterior e atual de drogas, (3)
hipoglicemia, deve-se verificar histórico de problemas de
imediatamente o nível de sangramento entre parentes e (4)
glicose no sangue. Isso pode doenças associadas a possíveis
evitar o aparecimento de uma problemas de sangramento.
hipoglicemia grave e uma
O exame clínico pode detectar
emergência médica.
icterícia, equimose, telangectasia
A hipoglicemia é mais comum
aracnoide, hemartrose, petéquias,
em pacientes com melhor
vesículas hemorrágicas, sangramento
controle glicêmico.
gengival espontâneo e hiperplasia
Os pacientes que tomam
gengival.
insulina estão em maior risco,
seguido por aqueles que tomam Os distúrbios hemorrágicos são
sulfonilureias. Metformina e classificados como distúrbios de
tiazolidonas geralmente não coagulação, púrpuras
causam hipoglicemia trombocitopênicas ou púrpuras não
Como a terapia periodontal trombocitopênicas.
pode deixar o paciente incapaz
DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO
de comer por algum tempo,
pode ser necessário o ajuste na Os principais distúrbios de
insulina ou na dosagem dos coagulação hereditários incluem
agentes orais. hemofilia A, hemofilia B e doença de
von Willebrand.
DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS
O cirurgião-dentista deve consultar o
Pacientes com um histórico de
médico do paciente antes do
problemas de sangramento
tratamento odontológico, para
causados por doenças ou
determinar o risco de sangramento e
medicamentos devem ser controlados
as modificações necessárias ao
para minimizar os riscos de
tratamento.
hemorragia.

1. Consulta médica
 120

2. Avaliações laboratoriais: TP, Cirurgias complexas ou exodontias

tempo de sangramento, múltiplas podem exigir uma INR
contagem de plaquetas e TPT inferior a 1,5 a 2.
(em pacientes em estágios mais
O médico deve ser consultado sobre
avançados da doença hepática)
quaisquer alterações (i. e.,
3. Tratamento periodontal
descontinuidade ou redução) na
conservador não cirúrgico,
dosagem do anticoagulante até que a
sempre que possível
INR desejada seja alcançada.
4. Quando a cirurgia for
necessária (pode requerer O cirurgião-dentista deve informar ao
hospitalização): médico qual o grau de sangramento
transoperatório e pós-operatório é
Razão normalizada internacional
geralmente esperado com o
(INR; TP) deve ser, em geral, inferior a
procedimento planejado.
2,0; para procedimentos cirúrgicos
simples, INR inferior a 2,5 costuma ser LEUCEMIA
segura. As alterações no tratamento

Consultar o médico do paciente para periodontal para pacientes com

determinar a natureza do problema leucemia são baseadas na sua

médico preexistente e o grau de suscetibilidade aumentada a

anticoagulação necessária. infecções, na tendência a hemorragias

e nos efeitos da quimioterapia.
O procedimento a ser realizado
determina a INR aceitável. Anestesia O plano de tratamento para esses

infiltrativa, raspagem e alisamento pacientes é o seguinte:

radicular podem ser realizados com Encaminhar o paciente para avaliação

segurança em pacientes com uma INR e tratamento médico. É necessário
inferior a 3,0. um trabalho em cooperação com o

Anestesia por bloqueio, cirurgia médico.

periodontal menor, e exodontias Antes da quimioterapia, um plano de

simples geralmente requerem uma tratamento periodontal completo deve
INR inferior a 2 a 2,5. ser desenvolvido com o médico
(discutido anteriormente).
 121

Monitorar os valores laboratoriais cuidados periodontais de emergência.

hematológicos diariamente: tempo Qualquer fonte de infecção potencial
de sangramento, tempo de deve ser eliminada para evitar a
coagulação, TP e contagem de disseminação sistêmica. A
plaquetas. antibioticoterapia é frequentemente o
tratamento de escolha, combinada
Administrar cobertura antibiótica
com procedimentos cirúrgicos ou não
antes de qualquer tratamento
cirúrgicos, conforme indicado.
periodontal, porque a infecção é a
maior preocupação. Alterações bucais e mucosite são
tratadas de forma paliativa com
Se as condições sistêmicas
agentes como pomada de lidocaína.
permitirem, extrair todos os dentes
Antibióticos sistêmicos podem ser
acometidos que não podem ser
indicados para prevenir a infecção
mantidos ou com potencial para
secundária.
infecção, no mínimo 10 dias antes do
início da quimioterapia. A candidíase oral é comum em
pacientes com leucemia e pode ser
O desbridamento periodontal (i. e.,
tratada com suspensão de nistatina
raspagem e alisamento radicular) deve
(400.000 a 600.000 U/mL, quatro
ser realizado e instruções de higiene
vezes ao dia) ou supositórios vaginais
bucal devem ser dadas se a condição
de clotrimazol (10 mg, quatro ou cinco
do paciente permitir. Recomenda-se
vezes ao dia).
realizar bochecho duas vezes ao dia,
com gluconato de clorexidina a 0,12% Para os pacientes com leucemia
após os procedimentos de higiene crônica e aqueles em remissão, a
bucal. raspagem e o alisamento radicular
podem ser realizados sem
Reconhecer o potencial de
complicações, mas a cirurgia
sangramento devido à
periodontal deve ser evitada, se
trombocitopenia. Utilizar compressão e
possível. A contagem de plaquetas e o
agentes hemostáticos tópicos como
tempo de sangramento devem ser
indicados.
verificados no dia do procedimento. Se
Durante a fase aguda de leucemia, os um ou outro estiver baixo, deve-se
pacientes devem receber apenas
 122

adiar a consulta e encaminhar o durante quimioterapia, o melhor é

paciente a um médico. realizar no dia que antecede a
quimioterapia, quando a contagem de
IMUNOSSUPRESSÃO E
leucócitos do sangue está
QUIMIOTERAPIA
relativamente elevada. Uma boa
Os indivíduos imunodeprimidos têm comunicação com o oncologista é
risco muito aumentado de infecção, e crucial. O tratamento dentário deve ser
mesmo a menor infecção periodontal feito quando a contagem de leucócitos
pode ser uma ameaça à vida se a estiver superior a 2.000/mm3, com
imunossupressão for grave. uma contagem absoluta de

É sempre preferível avaliar o granulócitos de 1.000 a 1.500/mm3.

paciente antes do início da RADIOTERAPIA

quimioterapia.
Altas doses de radiação resultam em
Dentes com um prognóstico ruim hipovascularização dos tecidos
devem ser extraídos com irradiados, com uma redução na
desbridamento completo dos dentes capacidade de cicatrização das
restantes para minimizar a feridas.
contaminação microbiana.
A mais grave dentre as
O cirurgião-dentista deve ensinar e complicações orais resultantes é a
enfatizar a importância de uma boa osteorradionecrose (ORN).
higiene bucal.
Uma diminuição na vascularização
Enxaguatórios antimicrobianos, tais torna o osso menos capaz de se
como clorexidina, são recomendados, defender frente a um trauma ou uma
especialmente para pacientes com infecção. Estes eventos podem causar
mucosite induzida por acentuada destruição óssea.
quimioterapia, para prevenir a
O risco de ORN continua por toda a
infecção secundária.
vida do paciente e não diminui com o
A quimioterapia é geralmente tempo.
realizada em ciclos; cada ciclo dura
A doença periodontal pode ser um
vários dias, seguido de intervalos de
fator desencadeante da ORN.
mielossupressão e recuperação. Se a
terapia periodontal for necessária
 123

A exodontia após radioterapia D) Infiltrados leucêmicos são a

envolve um alto risco de principal causa da tumefação gengival
desenvolvimento de ORN, e nos pacientes com leucemia e este
procedimentos cirúrgicos são achado tem sido relatado nos
geralmente desencorajados após a pacientes leucêmicos.
terapia de radiação.
E) Embora a importância do
Durante a radioterapia, os pacientes tratamento periodontal nos pacientes
devem receber profilaxias semanais, leucêmicos seja constatada, a redução
instrução de higiene bucal e aplicação da inflamação periodontal não é capaz
profissional de flúor, a menos que a de prevenir episódios de hemorragia
mucosite impeça esse tipo de gengival.
tratamento.

Questão
RESPOSTA
Segundo Lindhe et al. (2010),
1. Alternativa A.
assinale a opção correta sobre os
aspectos clínicos e terapêuticos
relacionados à terapia periodontal 12. Inter-relações endo-
nos pacientes com desordens
dônticas e periodontais
hematológicas.

A) Em geral, o tratamento periodontal A infecção persistente no tecido

de pacientes leucêmicos envolve pulpar leva à infecção secundária e

controle químico da placa combinado destruição dos tecidos do periodonto.

com debridamento mecânico. Por outro lado, a doença periodontal

severa pode iniciar ou exacerbar
B) Manifestações orais da Leucemia alterações inflamatórias no tecido
incluem ulcerações irregulares longas pulpar. Essa mutualidade de infecção
com bordas elevadas e aspecto entre polpa e periodonto é mediada por
rendilhado. meio de rotas anatômicas, permitindo

C) Manifestações gengivais, muitas a comunicação entre as duas

vezes, levam ao diagnóstico de estruturas. A principal e mais óbvia via

leucemia e são muito mais comuns nas de comunicação é o forame apical.

formas crônicas de leucemia.

 124

Essas lesões não produzem apenas periodonto sadio estejam expostas.

sinais e sintomas de inflamação nas Isso ocorrerá enquanto a doença
regiões apicais dos dentes; elas periodontal avança.
podem também induzir destruição
Claramente, os canais acessórios
tecidual ao longo da lateral das raízes
podem levar à periodontite apical
e nas regiões de ramificação em
assintomática resultante de doenças
dentes bi- e multirradiculares.
crônicas da polpa. Essa condição pode
Em ambas as condições, as lesões ser facilmente detectada em
são mantidas por elementos nocivos radiografias periapicais, e as lesões
que derivam do espaço pulpar ao periodontais geralmente cicatrizam
longo de aberturas para os tecidos após a conclusão bem-sucedida da
periodontais. terapia endodôntica.

Vias conectando os dois

compartimentos teciduais incluem
forames apicais e ramificações laterais
denominados canais acessórios. Um
estudo mostrou que 28,4% dos
molares permanentes exibem canais
acessórios evidentes em regiões de
furca. Um dos possíveis pontos de
comunicação direta entre o periodonto É extremamente remota a
e a polpa é via canal cavo probabilidade de que as infecções
interrradicular. periodontais primárias irão atingir a
polpa dentária por meio de canais
O fato de o periodonto e a polpa dental
acessórios.
estarem anatomicamente
interconectados implica que trocas de Os processos inflamatórios do
agentes nocivos possam ocorrer no periodonto associados a polpas
sentido oposto, que é o do ambiente necróticas possuem etiologia
externo para a polpa. infecciosa similar à da doença
periodontal.
Um pré-requisito para isso é que as
vias de comunicação que são Uma diferença essencial entre as
normalmente protegidas pelo duas doenças se dá pelas distintas
 125

fontes de infecção. Enquanto a doença após a doença periodontal possui o

periodontal é mantida por biofilmes potencial de induzir inflamação na
bacterianos na região dentogengival, polpa pelas mesmas vias que uma
as lesões endodônticas são infecção endodôntica consegue afetar
diretamente relacionadas a elementos o periodonto no sentido oposto.
infecciosos liberados do espaço
Resumindo produtos bacterianos e
pulpar.
substâncias liberadas pelo
As bactérias envolvidas nas processo inflamatório podem se
infecções endodônticas são comunicar entre periodonto e polpa
espécies predominantemente via:
anaeróbicas organizadas geralmente
• forames apicais
em biofilmes que aderem às paredes
• canais acessórios
internas do canal radicular. Desse
• túbulos dentinários
modo, a infecção fica com frequência
confinada no espaço do canal Em dentes com degradação
radicular. moderada dos tecidos periodontais,
a polpa em geral permanece funcional
Lesões endodônticas raramente
e saudável. A degradação da polpa
envolvem o periodonto marginal, a não
presumivelmente ocorre apenas
ser que abscedadas.
quando a doença periodontal atinge
Em alguns casos, a causa da lesão um estágio terminal, ou seja, quando a
endodôntica persistente pode ser placa e o processo inflamatório
uma infecção bacteriana periodontal progridem até os forames
extrarradicular, ao passo que o apicais principais, estágio em que uma
insucesso em atingir os objetivos do lesão pulpar retrógrada destrutiva é
tratamento endodôntico iniciada.
frequentemente está relacionado a
Consequentemente, enquanto o
controle inadequado da infecção,
suprimento neurovascular através dos
causado por canais radiculares limpos,
forames apicais principais permanecer
contornados, desinfetados e
intacto, a polpa em geral permanece
preenchidos de modo insuficiente.
capaz de lidar com os elementos
A formação de placa bacteriana na nocivos liberados da lesão no
superfície radicular desprotegida periodonto.
 126

Exceto pela recessão do tecido alveolar, que migra da região cervical

gengival resultando na exposição das até o ápice. (C) Ambas as infecções,
superfícies radiculares, a pulpar primária e periodontal primária,
instrumentação por si só pode, podem ocorrer simultaneamente em
inadvertidamente, remover cemento e uma lesão endoperiodontal
camadas superficiais de dentina. “independente”, exibindo as
Assim, um grande número de túbulos respectivas características de cada.
dentinários é exposto ao ambiente oral (D) A infecção pulpar primária e
quando as superfícies radiculares periodontal primária podem ocorrer
tratadas forem deixadas extensivamente nesta lesão
desprotegidas. endoperiodontal “combinada”.

O subsequente contato com elementos Além das rotas anteriores de

microbianos na cavidade oral é comunicação anatômica entre os
potencialmente danoso para a polpa e tecidos pulpares e periodontais, há
a invasão bacteriana dos túbulos casos em que se estabelece a
dentinários expostos pode ocorrer. comunicação entre a polpa e o
periodonto por defeitos iatrogênicos,
Mas resultados das observações
como fraturas radiculares verticais e
clínicas e experimentais em animais
perfurações dentárias. Ambas as
suportam o ponto de vista de que o
situações representam comunicação
procedimento de desbridamento de
não anatômica entre a polpa e o
bolsas e raízes normalmente não
periodonto e resultam na
altera a vitalidade da polpa.
disseminação da infecção de um
Classificação compartimento para o outro.

(A) A infecção pulpar primária pode

levar à periodontite crônica
perirradicular. (B) A infecção
periodontal primária pode levar à
extensa destruição da crista óssea RESUMINDO
 127

Parece, portanto, que ambos os HIPERSENSIBILIDADE

compartimentos da polpa e do DENTINÁRIA RADICULAR
periodonto influenciam-se entre si.
A doença periodontal, no entanto,
parece ter menos influência sobre os
tecidos da polpa em comparação com
a influência da doença pulpar sobre o
periodonto.

Se houver evidência de doença

pulpar e a possibilidade de perda
óssea periodontal associada, o
tratamento endodôntico deve ser
completado em primeiro lugar e então
Pacientes que foram submetidos ao
o paciente deve ser reavaliado. Em
desbridamento de bolsas e raízes na
muitos casos, a doença periodontal
terapia periodontal apresentam
aparente, incluindo perda óssea,
frequentemente aumento da
supuração e profundidade da bolsa,
sensibilidade do dente tratado aos
resolve-se se houver uma lesão pulpar
estímulos evaporativo, tátil, térmico e
que foi tratada com sucesso.
osmótico.
Os problemas periodontais residuais
Em geral, os sintomas, quando
podem ser tratados após a conclusão
ocorrem, evoluem e atingem seu
bem-sucedida do tratamento
máximo durante a primeira semana, e
endodôntico.
então diminuem ou desaparecem nas
ATENÇÃO PARA A NOVA semanas subsequentes; eles, apesar
CLASSIFICAÇÃO DE 2017! de desconfortáveis, muitas vezes são
transitórios e suportáveis.

O sintoma inicial principal é dor

aguda de aparecimento rápido que
declina quando o estímulo é removido.

Vários estímulos geradores de dor,

incluindo evaporativos, táteis, térmicos
 128

e osmóticos, podem promover Aconselhamento dietético deve ser

movimentação súbita do líquido dos feito para pacientes que admitem
túbulos expostos, induzindo então consumo de frutas cítricas, maçãs ou
sensação dolorosa explicada pela outras comidas ou bebidas que são
teoria da hidrodinâmica da ácidas por natureza, devendo-se evitar
sensibilidade dentinária. a escovação dentária imediatamente
após o consumo.
Alguns fatores de dieta, em particular
suco de frutas, iogurtes e vinhos, vêm O controle de placa pelo próprio
sendo relacionados com a causa da paciente é importante para prevenção
hipersensibilidade dentinária. e tratamento da hipersensibilidade
dentinária radicular. Tem sido
Em virtude de sua acidez e à
observado clinicamente que, com o
capacidade de atacar a dentina, essas
tempo, dentes em pacientes com
substâncias podem dissolver os
excelentes hábitos de higiene oral
tampões dos túbulos dentinários ou
desenvolvem superfícies radiculares
impedir a formação dos mesmos.
duras, lisas e insensíveis.
Qualquer abordagem de tratamento
O tratamento no consultório e/ou a
para hipersensibilidade dentinária
indicação do uso de cremes dentais
radicular deve ser precedida por
dessensibilizantes pode ser tentada.
consideração criteriosa das condições
Entretanto, os produtos e compostos
que podem ser a causa ou contribuir
atualmente disponíveis são
para os sintomas.
imprevisíveis e proporcionam, na
Dentes fraturados, incluindo cúspides melhor das hipóteses, alívio apenas
fraturadas, restaurações infiltradas ou temporário.
fraturadas, cáries, erosões causadas
Como a permeabilidade tubular da
por comidas ácidas ou regurgitações,
dentina exposta parece ser crucial na
bem como outras formas de exposição
patogênese da hipersensibilidade, a
de dentina ao ambiente oral, podem
maioria dos procedimentos
causar sensações de dor pulpar para
logicamente objetiva induzir oclusão
os mesmos estímulos que provocam
das aberturas periféricas.
sensibilidade dentinária radicular.
Ao longo dos anos, uma variedade de
compostos tem sido usada, incluindo
 129

cloreto de estrôncio, monofluorofosfato principais de infecção dentária que

de sódio, fluoreto de sódio, hipofosfato ocorre devido a bactérias orais. A
de cálcio, hidróxido de cálcio, infecção persistente no tecido
agregado trióxido mineral (MTA; do pulpar leva à infecção secundária e
inglês, mineral trioxide aggregate), destruição dos tecidos do
nitrato de potássio, oxalato de periodonto, por outro lado, a doença
potássio, glutaraldeído, oxalato férrico, periodontal pode iniciar ou
fluoreto de estanho, vidros bioativos e exacerbar alterações inflamatórias
lasers. no tecido pulpar. Considerando as
inter-relações endodônticas e
Agentes capazes de diminuir a
periodontais, assinale a alternativa
excitabilidade dos nervos
correta.
intradentais foram, portanto,
propostos, com base na suposição de A) A periodontite ortógrada representa
que os íons potássio liberados por a destruição do tecido periodontal de
fórmulas contendo sais de potássio (p. apical para cervical.
ex., cloretos, nitratos, citratos e
B) A principal via de comunicação
oxalatos) penetram os túbulos
entre o periodonto e a polpa é por meio
dentinários e atenuam a atividade
dos túbulos dentinários.
neural intradentária.
C) Os canais acessórios podem levar
Os resultados do tratamento são
à periodontite apical assintomática
imprevisíveis e apenas um alívio
resultante de doenças crônicas da
temporário pode ser obtido. Em casos
polpa.
graves de hipersensibilidade da
dentina radicular, nos quais não se D) A doença periodontal tem mais
alcançou melhoria com nenhum influência sobre os tecidos da polpa
conselho ou abordagem de em comparação com a influência da
tratamento, os últimos recursos são doença pulpar sobre o periodonto.
pulpectomia e preenchimento radicular
E) As alterações inflamatórias iniciais
posterior.
na polpa exercem profundos efeitos
Questões sobre os tecidos periodontais
circunjacentes.
1. Os espaços periodontais e
pulpares representam os dois locais
 130

2. Com relação às lesões elemento 11. Os elementos

endoperiodontais, analise as adjacentes apresentam periodonto
afirmativas a seguir. normal, e o elemento 11 respondeu
negativamente ao teste de vitalidade
I. Um dos possíveis pontos de
pulpar. Quais são o diagnóstico e o
comunicação direta entre o
plano de tratamento indicado,
periodonto e a polpa é via canal
respectivamente?
cavo interrradicular.
A) Lesão periodontal primária e
II. O rastreio da fístula com cone de
tratamento periodontal, somente.
guta percha auxilia no diagnóstico
diferencial dos casos em que se B) Lesão periodontal primária com
suspeita de lesão endoperiodontal. envolvimento endodôntico secundário,
tratamento endodôntico e periodontal.
III. A nova classificação das
doenças periodontais proposta pelo C) Lesão endopério verdadeira,
World Workshop de 2017 divide as tratamento endodôntico e periodontal.
lesões endodônticas em 2 grupos,
D) Lesão endodôntica primária com
de acordo com a presença ou não
envolvimento periodontal secundário,
de dano radicular.
tratamento endodôntico e periodontal.
Está correto o que se afirma em:
E) Lesão endodôntica primária e
A) I, apenas. tratamento endodôntico, somente.

B) II, apenas.

C) I e II, apenas. 4. A hipersensibilidade dentinária é

uma condição clínica odontológica
D) I e III, apenas.
relativamente comum e dolorosa da
E) I, II e III. dentição permanente,
manifestando-se de maneira
desconfortável para o paciente. É
3. Ao exame clínico, paciente causada pela perda de estrutura
apresenta extensa lesão cariosa e dentária na região cervical. Sobre a
presença de bolsa de 12 milímetros hipersensibilidade dentinária é
apenas no sítio mesiovestibular do CORRETO afirmar:
 131

A) A teoria mais aceita para a RESPOSTAS

hipersensibilidade dentinária é a 1. Alternativa C.
“Teoria hidrodinâmica”, onde na
2. Alternativa E.
presença de uma das lesões cervicais
ocorre a perda de esmalte e/ou 3. Alternativa D.

cemento dessa região e os túbulos 4. Alternativa A.

dentinários se abrem ao meio bucal, e,
permitem, sob determinados
13. Ortodontia e
estímulos, que o fluido dentinário se
deslocasse no interior destes túbulos, Periodontia
estimulando indiretamente as
Os movimentos ortodônticos são
extremidades dos nervos pulpares e
aqueles gerados por forças externas
provocando a sensação de dor.
aplicadas de maneira controlada, com
B) A hipersensibilidade dentinária o propósito de promover movimento
é causada exclusivamente pelo dentário predeterminado.
processo de abfração, onde o trauma
A transmissão de forças mecânicas,
oclusal faz com que se perca estrutura
a partir da raiz, para a o ligamento
dentária na região cervical, mais
periodontal (PDL; do inglês,
comumente em caninos e pré-molares.
periodontal ligament), causará reações
C) A hipersensibilidade dentinária biológicas entre as células e a matriz
nunca apresenta cura espontânea, extracelular, levando aos processos de
onde o tratamento definitivo é aquele modelagem e remodelagem do
que diminui ou impede a alojamento ósseo alveolar adjacente e,
movimentação dos fluidos no interior como resultado, à mudança da
dos túbulos dentinários. disposição espacial dentária.

D) A aplicação de selantes de A aplicação de forças ortodônticas

fóssulas e fissuras fluoretados são os causa distorção física no PDL, que
agentes mais indicados para a redução estimula uma série de interações das
da hipersensibilidade dentinária. células com a matriz.

E) Todas estão corretas. Essas respostas às forças

ortodônticas aplicadas são
processos biológicos altamente
 132

sofisticados, que transformam as A aplicação de forças mecânicas

forças mecânicas em atividades leves (aproximadamente de 50 a 100
celulares controladas, reguladas por g/dente) sobre o lado de pressão está
diferentes neurotransmissores, fatores associada à “reabsorção óssea direta”.
de crescimento, citocinas e Nessa situação, os vasos estão
mediadores, e que, evidentes e a fisiologia das células e
consequentemente, obtêm uma tecidos é preservada. De modo
resposta inflamatória controlada na contrário, as forças mecânicas mais
ausência de patologia. fortes causarão esmagamento dos
tecidos do PDL, com morte celular,
Uma força mecânica perpendicular
hialinização e formação de áreas sem
ao eixo longitudinal do dente produz
células entre o PDL e o osso alveolar
áreas de pressão sobre um lado da
adjacente, o que interferirá no
raiz e áreas correspondentes de
movimento dentário e diminuirá os
tensão sobre o outro lado.
processos biológicos.
Em geral, o lado de tensão tornará o
Nos pacientes que sofrem de
espaço do PDL maior, estirando
periodontite crônica moderada a
consequentemente as fibras,
grave, a combinação de perda óssea,
estimulando processos celulares que
perda dentária precoce e trauma
levam à formação de osso.
dentário primário ou secundário causa
De modo contrário, o espaço migração patológica e,
periodontal no lado de pressão se frequentemente, má oclusão grave e
torna mais estreito, estimulando os mau posicionamento dentário, o que
processos celulares e levando à leva à maior deterioração da dentição.
reabsorção óssea.
Nessas situações, a terapia
ortodôntica é um pré-requisito para
restaurar a dentição funcional. O
tratamento desses pacientes requer
coordenação e colaboração entre o
ortodontista, o periodontista e o
dentista para otimizar os desfechos do
tratamento.
 133

O mapeamento periodontal deve Com relação à terapia ortodôntica, é

incluir: importante obter o relato exato do
consumo de medicamento, pois os
• registro da profundidade da
adultos frequentemente tomam
bolsa à sondagem, na boca
diferentes medicamentos, vitaminas e
toda;
anti-inflamatórios não esteroides
• presença de recessões
(AINE), que podem influenciar as
gengivais;
células-alvo das forças ortodônticas
• de sangramento à sondagem;
durante o movimento dentário. Foi
• acúmulo de placa de quatro a
demonstrado que os AINE não
seis locais por dente;
somente reduzem efetivamente a
• avaliação da mobilidade
inflamação e a dor, mas também
dentária;
afetam a sequência do movimento
• presença de envolvimento de dentário pela inibição, ou, ao menos, a
furca; redução dos processos inflamatórios e
• defeitos mucogengivais. de reabsorção óssea associado.

No tratamento dos pacientes Uma condição que frequentemente

adultos, também é importante avaliar afeta as mulheres em idade adulta é a
detalhadamente as histórias clínica e osteoporose, e a maioria dos agentes
medicamentosa. Esses pacientes com prescritos atualmente é
frequência sofrem de condições antirreabsortiva (bisfosfonatos,
médicas ou tomam vários moduladores seletivos de receptor de
medicamentos que podem interferir na estrógeno e calcitonina), que pode
terapia periodontal e/ou ortodôntica. tornar mais lenta a fase remodeladora

Para garantir resposta adequada à (reabsorção) da renovação óssea e

terapia periodontal, deve-se potencialmente interferir nas terapias

recomendar aos pacientes que fumam ortodônticas.

o abandono do tabagismo, e os Do mesmo modo, nos pacientes que

pacientes diabéticos ou pré-diabéticos sofrem de artrite reumatoide ou
devem alcançar controle glicêmico outras condições inflamatórias
apropriado. crônicas, a terapia visa bloquear a
produção de citocinas catabólicas,
responsáveis pelo dano dos tecidos
 134

moles e ossos (fator de necrose aumentado durante a terapia

tumoral [TNF] ou antagonistas da ortodôntica.
interleucina). Esses agentes
Entretanto, se a inflamação
imunomoduladores também poderiam
periodontal não estiver totalmente
interferir no movimento dentário
controlada durante o tratamento
ortodôntico.
ortodôntico, esses processos
Planejamento do Tratamento inflamatórios podem acelerar a
progressão da destruição periodontal,
levando à perda maior de inserção.

A terapia ortodôntica não deve

começar antes de 6 meses depois da
finalização da terapia periodontal, para
que os movimentos dentários sejam
realizados em tecidos periodontais
totalmente cicatrizados.
O principal fator etiológico da
inflamação e da destruição do O movimento dentário ortodôntico
tecido periodontal é a infecção, e, já não causa perda de inserção nem
que os movimentos dentários recessão gengival.
ortodônticos precisam ser realizados
Entretanto, nas áreas de tecido
na ausência de inflamação, o acúmulo
gengival vestibular fino ou quando
do biofilme dentário durante o
há ausência de largura mínima de
tratamento ortodôntico precisa ser
tecido gengival queratinizado, o
prevenido e cuidadosamente
movimento dentário ortodôntico labial
monitorado.
pode resultar em deiscência óssea,
Controle adequado da placa, o criando um ambiente propenso para
tratamento ortodôntico dos pacientes que a placa e/ou um trauma com a
com periodonto reduzido, mas escova dental possa resultar em perda
saudável, alcança os objetivos de inserção e recessões gengivais
ortodônticos sem agravar as condições localizadas.
periodontais, e o risco de recorrência
Em situações de tecido gengival
periodontal nesses pacientes não é
vestibular fino ou quando há falta de
 135

gengiva queratinizada, se o Embora o fechamento do espaço

ortodontista planeja mover o dente possa ser considerado uma solução
afetado ou a raiz para vestibular, o em potencial na ausência do primeiro
tecido gengival deve ser aumentado molar permanente, a perda de
com técnicas cirúrgicas inserção e a reabertura do espaço
mucogengivais apropriadas antes do podem ser complicações comuns.
começo do movimento dentário
Uma vez começada a terapia
ortodôntico.
ortodôntica, os pacientes com
De modo contrário, se um dente problema periodontal devem ser
posicionado para vestibular é monitorados cuidadosamente à
movimentado ortodonticamente para procura de sinais de recorrência da
lingual, a deiscência óssea pode patologia periodontal, além de ter,
desaparecer e haver aumento da frequentemente, uma consulta de
espessura gengival retorno para o controle da infecção
pelo profissional.
Alguns autores relataram o risco de
recessão gengival nas áreas de pré- Essas visitas de retorno devem ser
molares e molares superiores customizadas de acordo com a
quando são realizados movimentos gravidade da redução do periodonto e
rápidos de expansão maxilar depois da dos fatores de risco associados ao
fusão da sutura palatina mediana paciente (tabagismo, diabetes melito
(depois dos 20 anos de idade). [DM] etc.).

Mudanças periodontais associadas ao Em cada visita, as bolsas recorrentes

fechamento ortodôntico de espaço e o sangramento gengival devem ser
edêntulo na área de primeiro molar monitorados e, se necessário, deve ser
superior em adultos - Com média de realizada raspagem radicular
5,3 mm de fechamento do espaço, a apropriada, junto com outra terapia
perda óssea vertical resultante variou concomitante (antissépticos, como
1,2 mm no segundo molar e 0,6 mm no clorexidina, cloreto de cetilpiridínio ou
segundo pré-molar, com 60% dos compostos fenólicos).
dentes mostrando ≤ 1,5 mm de perda
Nos pacientes com periodonto
óssea.
reduzido, a superfície total do
ligamento periodontal que recebe as
 136

forças ortodônticas é Quando existem defeitos intraósseos,

significativamente menor, e o centro de os movimentos ortodônticos
resistência do dente é deslocado extrusivos, previsivelmente,
apicalmente, resultando em expressão eliminarão o defeito ósseo angular,
de momentos de força maiores. mas os níveis de inserção periodontal
permanecerão inalterados.
Nessas situações o tratamento
ortodôntico deve ser planejado e Essa opção de tratamento é indicada
monitorado cuidadosamente para especialmente quando existem
alcançar movimento dentário de corpo, defeitos intraósseos de uma parede,
em vez de inclinação. já que, nessas lesões periodontais, as
técnicas regenerativas não têm
O suporte periodontal reduzido
prognóstico favorável e a inserção do
também implica a necessidade de
tecido conjuntivo intacto será
ancoragem diferente e, em muitas
estabelecida em uma posição mais
situações, é recomendado, para
coronal.
controle melhor dos movimentos
dentários tridimensionais, o uso de A extrusão ortodôntica dos dentes
aparelhos de ancoragem esquelética, “perdidos” antes da colocação do
como minipilares ortodônticos, implante tem sido proposta com o
miniplacas ou implantes dentários objetivo de deslocar o osso
convencionais. coronalmente, melhorando a
disponibilidade óssea na crista
Depois de finalizado o tratamento
alveolar, o que é uma alternativa para
ortodôntico e uma vez a posição final
os procedimentos de aumento ósseo
do dente alcançada, é recomendada
nas áreas de osso deficiente.
retenção permanente nos pacientes
com periodonto reduzido. Verticalização de Molar

Os retentores removíveis devem ser

evitados para evitar os movimentos de
vaivém (jiggling) sobre os dentes
periodontalmente comprometidos.

Movimentos Específicos

Movimentos de Extrusão
 137

A verticalização ortodôntica dos Quando a largura alveolar entre a

molares inclinados mesialmente tábua cortical vestibular e lingual
alcança desfechos similares aos não é apropriada, o movimento
movimentos extrusivos em lesões dentário ortodôntico nessas áreas
ósseas angulares. pode causar complicações. O
movimento dentário através da cortical
Nesse caso, a lesão óssea angular
óssea pode diminuir a velocidade de
ocorre somente no lado mesial do
movimento e desenvolver deiscência
molar inclinado e desaparecerá e a
óssea vestibular e/ou lingual. Para
crista óssea se nivelará, embora sem
evitar essas consequências
modificar os níveis de inserção
indesejáveis, foram sugeridos
periodontal.
procedimentos de aumento ósseo para
Nessas situações clínicas, o ampliar a largura do osso alveolar
movimento recomendado é deslocar antes do movimento ortodôntico.
o dente para longe do defeito em
O movimento ortodôntico dos
direção disto-oclusal, causando tensão
dentes com periodonto reduzido,
nas fibras colágenas do ligamento
mas saudável, para as áreas
periodontal, tornando o contorno da
edêntulas geralmente é possível com
crista alveolar mais raso.
perda óssea mínima, desde que o
A nova posição anatômica do molar movimento seja paralelo à crista e
geralmente se traduz em melhora dos sejam usadas forças ortodônticas
níveis de profundidade à sondagem e leves, embora mesmo em ótimas
razão coroa:raiz. condições, pode ocorrer perda de
inserção e de suporte ósseo.
Se o molar inclinado mesialmente
apresentar envolvimento de furca, o Movimentos intrusivos
movimento dentário ortodôntico pode
exacerbar a lesão periodontal, a
menos que estrito controle da infecção
previna o desenvolvimento de
inflamação periodontal.
Os movimentos dentários intrusivos
Movimentos ortodônticos por podem ser tentados mesmo em
meio da cortical óssea situação de suporte periodontal
 138

reduzido, desde que os tecidos Migração dentária patológica

periodontais não tenham inflamação, e
A migração dentária patológica
o controle de placa seja excelente.
(MDP) é uma complicação comum das
Recomendaram o uso de força leve periodontites moderada e grave, e
para esses movimentos intrusivos (5 a frequentemente é a motivação para os
15 g/dente) para evitar a reabsorção pacientes procurarem a terapia
radicular, principalmente nos dentes ortodôntica.
com suporte periodontal reduzido, com
Ela é caracterizada pelas mudanças
proporção coroa–raiz maior.
significativas na posição dentária como
Quando existem lesões ósseas consequência de interferência nas
circunferenciais, desde que elas não forças que mantêm os dentes em uma
sejam profundas, os movimentos relação normal e geralmente se
ortodônticos intrusivos podem apresenta clinicamente por extrusão e
solucionar o defeito. a vestibularização acentuada dos
dentes anteriores da maxila,
Entretanto, se esses defeitos forem
resultando em diastema e
profundos e as lesões angulares
sobremordida maior.
grandes não reduzirem por
procedimentos periodontais
regenerativos, os movimentos
ortodônticos intrusivos também podem
ser recomendados para melhorar a
anatomia do defeito antes de realizar
os procedimentos regenerativos.

Os movimentos ortodônticos de
A prevalência de MDP em pacientes
intrusão também têm sido
com comprometimento periodontal foi
recomendados para nivelar as
relatada entre 30 e 55%.
margens gengivais com os dentes
adjacentes quando do tratamento de A etiologia da MDP parece ser
dentes extruídos e mal-alinhados, pois multifatorial, embora a destruição dos
a junção mucogengival e a margem tecidos de suporte periodontal pareça
gengival se moverão apicalmente junto ser o maior fator.
com o osso.
 139

Nesses dentes com suporte relativamente frequente,

periodontal reduzido, as forças principalmente relacionado à perda
oclusivas não axiais podem contribuir das papilas interdentais, às
para a migração anormal dos dentes. discrepâncias na margem gengival ou
Isso é frequente quando os dentes à exposição excessiva da gengiva.
posteriores estão ausentes e a
Na situação clínica em que há a
subsequente falta de integridade do
combinação de apinhamento anterior
arco com um componente anterior de
grave e perda óssea periodontal, a
força leva ao colapso da oclusão
terapia ortodôntica deve ser
posterior com perda da dimensão
direcionada não somente ao
vertical.
alinhamento dentário adequado, mas
As forças dos tecidos moles da também diminuir o espaço interdental
língua, da bochecha e dos lábios para reduzir os tecidos moles
também participam nessas migrações interdentais a fim de forçar a formação
dentárias indesejáveis, resultando de uma nova papila.
principalmente em extrusão e
Nessas situações, o movimento
vestibularização dos dentes
dentário ortodôntico deve ser
anteriores.
combinado com procedimentos
O tratamento dessa condição restauradores visando elevar o ponto
anatômica e funcional complexa de contato, criando a ilusão de uma
exige abordagem multidisciplinar com papila interdental saudável.
terapia periodontal completa para
Questões
eliminar a infecção e a inflamação dos
tecidos periodontais, seguida por 1. A aplicação de forças durante a
terapia ortodôntica e restauração da movimentação dentária induzida
dentição perdida com implantes provoca uma série de mudanças no
dentários e/ou restaurações protéticas. periodonto, caracterizadas pela
remodelação do ligamento
Problemas Estéticos
periodontal e osso alveolar. Quando
No decorrer da terapia ortodôntica a movimentação dentária é realizada
nas dentições periodontalmente em periodonto reduzido, é
comprometidas, o advento de necessário que haja modificação
complicações estéticas é dos sistemas de forças, para que o
 140

tratamento seja bem-sucedido e os E) Nas áreas de tensão, ocorre um

danos nos tecidos de suporte aumento do espaço do ligamento
minimizados. periodontal e um estiramento das
fibras periodontais. Essas fibras
(Capelli Júnior, et al. 2019.)
precisam ser alongadas para o dente
Diante do exposto, assinale a se deslocar. Ocorre, então, uma lenta
afirmativa correta. proliferação de fibroblastos no período
de 8 a 40 horas após a aplicação da
A) Durante a ocorrência de
força.
hialinização das zonas de pressão há
diferenciação das células em
osteoblastos e a movimentação
2. A migração dentária patológica é
dentária ocorre de maneira mais
uma complicação comum das
rápida.
periodontites; frequentemente é a
B) A degradação do colágeno inicia-se motivação para os pacientes
a partir do décimo dia, sendo mediada procurarem a terapia ortodôntica.
pelas colagenases produzidas por
(Sanz e Martins, 2018.)
macrófagos ou fibroblastos através da
interação dessas células. Diante do exposto, analise as
afirmativas a seguir.
C) Nas zonas de pressão, o espaço e
o suprimento sanguíneo do ligamento I. Geralmente, se apresenta
periodontal aumentam, produzindo clinicamente por extrusão e a
necrose local do ligamento, trombose vestibularização acentuada dos
e degeneração dos vasos sanguíneos. dentes anteriores da maxila,
resultando em diastema e
D) Modificações vasculares
sobremordida maior.
significativas são observadas, como a
dilatação dos vasos sanguíneos e o II. Nos dentes com suporte
aumento das atividades vasculares. periodontal reduzido, as forças
Macrófagos são encontrados em oclusivas não axiais não
grande número ao redor dos vasos contribuem para a migração
sanguíneos das zonas de tensão. anormal dos dentes.
 141

III. As forças dos tecidos moles da monocromático focalizado e colimado.

língua, da bochecha e dos lábios O feixe de energia reage com um
também participam nessas tecido-alvo sendo absorvido, refletido
migrações dentárias indesejáveis, ou espalhado dependendo do
resultando, principalmente, em comprimento de onda e das
extrusão e vestibularização dos características de absorção.
dentes anteriores.

Está correto o que se afirma em:

A) I, II e III.

B) II, apenas.

C) I e II, apenas.

D) I e III, apenas.

E) II e III, apenas.
Quatro possíveis interações teciduais
do laser. O feixe de laser pode ser
refletido, absorvido, espalhado ou
RESPOSTAS
transmitido.
1. Alternativa D.

2. Alternativa D.

14. O uso do Laser em

Periodontia
• Nos tecidos biológicos, a
Laser é um acrônimo para “light absorção é causada
amplification by stimulated emission of principalmente por moléculas
radiation” (amplificação de luz por de água e macromoléculas,
emissão de radiação estimulada). como proteínas e pigmentos.
• Os comprimentos de onda
Os lasers funcionam estimulando a
relativamente pequenos do
emissão de energia luminosa de um
diodo (655 a 980 nm) e Nd:YAG
determinado meio em um raio de luz
 142

(1.064 nm) são bem absorvidos

por pigmentos e são mais bem
indicados para procedimentos
em tecidos moles do que em
tecidos duros.
• O laser de CO2, que apresenta
A seleção do tipo de laser é baseada
comprimento de onda muito
principalmente na quantidade de
grande (10.600 nm), tem
energia transmitida para o tecido
afinidade por água e é mais
durante um procedimento. A energia
bem utilizado para
fototérmica é medida em watts (W 5
procedimentos de tecidos
joules/segundos) e hertz (Hz 5
moles.
ciclos/segundo). A energia pode ser
• Os comprimentos de onda de
entregue de forma contínua ou
diodo e Nd:YAG não são
pulsátil.
absorvidos pela hidroxiapatita
e, portanto, não são eficazes O laser contínuo transmite mais

para tecidos duros, como energia que o laser pulsado, pois no

cemento, dentina e osso. último há interrupções momentâneas

• Os comprimentos dos lasers de ou períodos de resfriamento. Quando

Er:YAG (2.940 nm) e Er,Cr: se compara os resultados de terapias

YSGG (2.780 nm) têm afinidade com laser, é imperativo que se leve em

positiva tanto para água como consideração o tipo de laser, o

para hidroxiapatita. A comprimento de onda e a quantidade

especificidade para de energia liberada nos tecidos,

hidroxiapatita permite que o incluindo watts, hertz e tempo total de

laser de érbio corte tecidos exposição.

duros, incluindo osso, dentina e

Embora a quantidade ideal de energia
esmalte. liberada aos tecidos seja
• A absorção seletiva pela água
extremamente vantajosa, a energia
também torna os lasers de érbio
excessiva pode acabar totalmente com
eficazes para procedimentos
os benefícios potenciais.
em tecidos moles.
Aplicação na Periodontia
 143

Os lasers são utilizados na terapia Além disso, a laserterapia pode

periodontal para (1) procedimentos oferecer extrema precisão e pode ser
cirúrgicos estéticos, tais como mais fácil de ser utilizada do que um
gengivectomia, aumento de coroa bisturi convencional.
clínica e despigmentação; (2) terapia
O laser é eficaz na remoção da
não cirúrgica, (3) terapia
pigmentação dos tecidos gengivais, o
antimicrobiana e de descontaminação
que pode melhorar significativamente
e (4) biomodulação.
a estética das áreas altamente
APLICAÇÕES CIRÚRGICAS pigmentadas. Para a remoção das
ESTÉTICAS E PRÉ-PROTÉTICAS pigmentações, já foram utilizados o
laser de CO2, de diodo, Nd:YAG,
Er:YAG e Er,Cr:YSGG.

Para os aumentos de coroa clínica

que requerem a remoção apenas de
tecido mole, uma ampla variedade de
lasers pode ser utilizada. Já naqueles
aumentos que necessitam de
ressecção óssea, devem-se utilizar
Os efeitos dos lasers de alta
apenas os lasers com comprimento de
potência baseiam-se principalmente
onda que tenha afinidade por
em CALOR; e estes efeitos são
hidroxiapatita.
facilmente observados pelo operador.
Temperaturas altíssimas de 45º a Os lasers de érbio (p. ex., Er:YAG e
2000º! Er,Cr:YSGG), que apresentam
afinidade tanto por água como por
Laser de alta intensidade: aspectos
hidroxiapatita, têm sido escolhidos
positivos da terapia a laser são a boa
para o aumento de coroa clínica sem
visibilidade do campo durante o
rebatimento do retalho gengival.
procedimento cirúrgico, devido à
coagulação, hemostasia e quantidade O uso de lasers para aumento de
ínfima de tecido danificado ao redor da coroa clínica sem retalho, mas com
ferida cirúrgica. contorno ósseo permanece
controverso.
 144

Tomar a decisão de usar o laser mole frequentemente se recupera

para realizar o aumento de coroa após o procedimento.
clínica em uma abordagem aberta
Uma abordagem aberta com visão
ou fechada baseia-se no biotipo
direta do osso é indicada para os
ósseo.
casos de biotipo ósseo espesso, para
Na abordagem fechada, a utilização que o contorno ósseo definitivo possa
dos lasers de Er,Cr:YSGG ou Er:YAG ser realizado.
só é viável em casos de biotipo médio,
Os aumentos de coroa clínica
com crista óssea que tenha
fechados ou sem retalho devem ser
aproximadamente 1 mm de espessura
absolutamente evitados em todos os
e possa ser limitada às situações em
casos de biotipos finos.
que a remoção óssea de apenas 1 a 2
mm é necessária. Nesta técnica, a TERAPIA PERIODONTAL NÃO
sondagem feita no osso circundante é CIRÚRGICA
utilizada após a gengivectomia
Os benefícios propostos pelos
externa, para determinar a espessura
lasers para a terapia periodontal não
do biotipo do osso e a quantidade
cirúrgica incluem a curetagem
necessária a ser removida. A ponta do
subgengival, acesso minimamente
laser é alinhada de forma paralela à
invasivo para raspagem e alisamento
superfície radicular em contato com o
radicular e remoção de cálculo, assim
osso e irradiada por 1 a 2 segundos.
como desintoxicação e morte dos
Deve-se deslizar a ponta do laser ao
patógenos periodontais subgengivais.
redor do dente, irradiando de forma
intermitente durante o contato com o
osso até que a redução óssea
desejada seja alcançada. A remoção
do osso deve ser verificada pela
sondagem, e o refinamento deve ser
concluído com um cinzel pequeno.

Em um biotipo espesso, o laser irá

Os efeitos dos lasers de baixa
criar um defeito intraósseo ou passar
potência são NÃO TÉRMICOS; eles
pelo osso. Nos casos em que essa
são baseados em respostas celulares;
remoção inadequada ocorra, o tecido
 145

então, esses efeitos não são visíveis A PDT clínica é citotóxica e

pelo operador. vasculotóxica.

Os lasers de baixa potência (suave ou

frio): reparo de tecido, controle da dor
e descontaminação. Potências
<500mW e temperatura <1ºC.

TERAPIA FOTODINÂMICA
Para periodontia recomenda-se o
A terapia fotodinâmica (PDT) envolve corante azul de metileno em
o uso de um fotossensibilizante concentração 0,005 a 0,01% em água
(corante fotoativo) que é ativado pela como veículo.
exposição a um comprimento de luz
FOTOBIOMODULAÇÃO
específico na presença de oxigênio.
Fotobiomodulação reduz a
O fotossensibilizante é ativado para
inflamação e melhora o tratamento
um estado excitado e
periodontal não cirúrgico e pode
subsequentemente reage com o
melhorar o efeito de procedimentos
oxigênio para criar um oxigênio
regenerativos periodontais.
singleto e radicais livres, que são
danosos para as proteínas, lipídeos, CONTRA-INDICAÇÕES
ácidos nucleicos e outros elementos
• Áreas de doenças malignas ou
vitais, levando à destruição dos tecidos
suspeitas de doenças malignas:
alvo, no caso, as bactérias.
conhecimento insuficiente.
A PDT é um tratamento que envolve: • Distúrbios de coagulação: efeito
vasodilatador e aumento da
1. Administração de um
permeabilidade vascular.
fotossensibilizador (PS).
• Fotossensibilidade.
2. PS deve ser capaz de formar
• Pulpites.
espécies reativas de oxigênio
• Hipertireoidismo: conhecimento
(ROS) quando sob irradiação.
insuficiente.
3. Luz com o correto comprimento
de onda para ser absorvido pelo MECANISMO DA TERAPIA DE PBM
PS.
 146

Aumento de ATP, a principal fonte de capaz de causar os efeitos

energia para a maioria das funções desejados.
celulares, aumenta a capacidade das • Muito alta: inibição.
células para combater infecções e
aceleram o processo de reparo.

A modulação das ROS ativa os fatores

de transcrições que afetam
positivamente a reparação celular.

Questão

Atualmente os lasers são utilizados

A liberação de óxido nítrico, um na terapia periodontal para
vasodilatador potente, aumenta a procedimentos cirúrgicos estéticos,
circulação, diminui a inflamação e terapia não cirúrgica, terapia
melhora o transporte de oxigênio e antimicrobiana e de
células imunes através do tecido. descontaminação; e biomodulação.
Em relação à aplicação do laser na
ARNDT-SCHULTZ LAW
periodontia, assinale a alternativa
Dosagem correta.

A) A utilização do laser de Er:YAG para

realizar o aumento de coroa clínica na
abordagem fechada é viável em casos
de crista óssea que tenha,
aproximadamente, 3 mm de
espessura, limitada a situações em
que a remoção óssea de até 4 mm seja
necessária.
• Muito pequena: sem efeito.
• Janela terapêutica: dentro de B) Os lasers com comprimento de
um certo intervalo de dose onda que tenham afinidade por
 147

hidroxiapatita não são indicados para

procedimentos de aumento de coroa
clínica que necessitam de ressecção
óssea.

C) Os comprimentos de luz utilizados

para a laserterapia de baixa potência
variam do vermelho ao infravermelho
(600 -1070 nm).

D) Os aumentos de coroa clínica

fechados com ou sem retalhos são
indicados em todos os casos de
biótipos finos.

E) Uma das aplicações do laser na

periodontia é o uso do laser de alta
potência para estimular a atividade
celular e acelerar a cicatrização e a
regeneração tecidual.

RESPOSTA

1. Alternativa C.