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Endometriose
• Definição
o Presença de tecido endometrial (glândulas e estroma), em localização extrauterina, sensível a alterações
hormonais.
o Sitios ectópicos:
▪ O endométrio tem 2 camadas. A camada funcional se altera na fisiologia menstrual, vamos falar dela na
endometriose. O endométrio funcional vai aparecer em outros locais – bexiga, cérebro, alça intestinal,
pulmão.
Quem comanda o endométrio é alteração hormonal.
Imagine endometriose na bexiga, quando aumenta o FSH, quando ovulou. Quando está grávida, a camada funcional
do endométrio que está implantado em outro lugar vai ser destruído e vai sangrar, sangue no peritônio, isso causa
irritação peritoneal.
Pelo desequilíbrio imunológico, essa célula que saiu do endométrio consegue proliferar, esse funcional tem
capacidade de implantação e proliferação, ele não morre. É uma agressividade muito grande, que pode ter
disseminação linfática e hematológica. Ele vai criar uma rede ao redor dele para se manter. É como um tumor, faz
neoformação de vasos, ele arruma uma forma de se nutrir.
Essas células não só se fixam como geram um processo aderencial por onde passam. Começa a aprofundar a
endometriose – vai para locais de difícil acesso cirúrgico.
o A endometriose é um distúrbio ginecológico benigno definido pela presença extrauterina de glândulas
endometriais e estroma funcionais. Implantadas em locais onde não deveriam ser encontradas. Por ter
relação com a exposição estrogênica, acomete mulheres em idade reprodutiva e mais raramente
adolescentes e mulheres menopausadas. Está diretamente ligada com a infertilidade e dor em baixo ventre.
A endometriose é encontrada nos ovários, no espaço vesicouterino, saco de Douglas, peritônio pélvico,
entre outros.
• Incidência
o Responsável por 20-50% dos casso de infertilidade e dor pelvica
o Diagnóstico entre 25 e 30 anos – depois vamos responder porque – nessa idade que vamos correr atrás de
endometriose, que essa mulher vai começar a apresentar sintoma.
o 1% das cirurgias ginecológicas
o 1 a 7% laqueadura tubária
o 12-32% videolaparoscopia para estudo da dor pélvica crônica (idade fértil)
o 9 a 50% - videolaparoscopia por infertilidade
o 50% videolaparoscopia para avaliação de dor pélvica crônica ou dismenorreia (adolescentes)
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• Etiologia
o Teoria da Implantação ou da Menstruação Retrógrada ou do Transplante ou do Refluxo Menstrual: esta
teoria proposta por Sampson afirma que durante o ciclo menstrual, parte do conteúdo com células
endometriais viáveis poderia refluir para as tubas uterinas ao invés de sair pela vagina, permitindo assim
a implantação dessas células na cavidade peritoneal. É a teoria mais aceita – toda vez que a mulher
menstrua, tem espessamento da camada funcional, tenho sangue saindo para a cavidade vaginal e outra
parte vai para a tuba e cai no peritônio. Algumas células se implantam onde elas caem. Todas as mulheres
têm refluxo menstrual, tem menstruação retrógrada. Mas então todas as mulheres teriam endometriose.
Aí veio outra teoria para explicar.
o Teoria imunológica: células que, deveriam agir removendo as células endometriais dos locais atípicos. Ao
invés de proteger a cavidade peritoneal dos implantes, macrófagos e leucócitos estimulam sua adesão e
crescimento ao secretar grande quantidade de citocinas e fatores de crescimento. Algumas vão aderir. Só
aquelas em que há desequilíbrio imunológico pode começar a ter mais chance de implantação. Foco que
eu esperaria: ovário, peritônio, bexiga, reto. Por que pode ter localização cerebral?
Então, essas duas teorias não fecharam toda a endometriose. Não é só menstruação retrógrada que está causando
tudo isso aqui.
Como explicar que pacientes que nunca menstruaram (amenorreia primária) e tem endometriose? A endometriose
torácica, cerebral... Então a teoria da menstruação retrógrada explica a maioria, mas não todas. Pacientes de área
urbana, muito submetidas ao CO, esse CO vai interferir na implantação endometrial dessa paciente e essas pacientes
implantariam a distância.
o Teoria mulleriana ou restos embrionários remanescentes do ducto de muller: Por ação de mediadores de
reação inflamatoria mostraram níveis elevados de interleucina-6 e 8, além do fator alpha de necrose
tumoral. auxiliam na implantação das células endometrioticas
o Teoria celômica: O peritônio é a uma membrana, derivado do celoma, cavidade embrionária que origina a
cavidade abdominal e torácica. Parte do celoma é totipotencial, suas células que dependendo do estímulo
podem diferenciar-se em diversas outras células que desempenham diferentes funções. A teoria celômica
sugere que essas células, por estímulo hormonal e processos infecciosos repetidos poderiam diferenciar-
se em células do endométrio e causar endometriose. Também explicaria casos raros de aparecimento de
endometriose no pulmão e em homens que ingeriram grandes quantidades de estrogênio
o Teoria da indução: Esta teoria sugere que para as células totipotenciais são induziadas a se diferenciarem
por um fator biológico produzido pelo próprio organismo.
o Teoria Iatrogênica: Mulheres que já passaram por procedimentos ginecológicos como videolaparoscopias
e procedimentos obstétricos como cesarianas e episiotomias tem chance aumentada de desenvolver
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endometriose, principalmente nas regiões da cicatriz. erro médico – cesárea. Enfia compressão na mão,
enfia no útero e cureta ali. Tira resto placentário, mas também tira um pouco de endométrio. Fecho a
paciente, mas deixei célula endometrial cair na cavidade. O que fazer para evitar isso? Parto normal é uma,
mas se for cesárea: coloco campo, compressa, terminei, vou trocar toda a minha luva e depois fecho o
útero, depois troco minha luva novamente. Não é 100% seguro, mas ajuda.
o Restos embrionários: estes são disseminados. Na hora que vai fazer a formação desse feto, ocorre formação
anômala de tecido fora, embriologia alterada. Essa teoria é comprovada.
o Teoria Idiopática: quando não tem explicação.
o Teoria da disseminação linfática: Em necropsias realizadas em mulheres com endometriose, 29%
apresentaram linfonodos positivos pélvicos para a doença, sugerindo que o sistema linfático pode ser uma
importante maneira de disseminação da doença para outros focos
A maioria das pacientes se encaixam na teoria da menstruação retrógrada. Quando falamos disseminação à
distância, estamos falando em disseminação linfática e sanguínea. Não é saudável. Algo que saiu do lugar e foi para
outra parte do seu corpo. Existem alguns relatos, embora muito pequenos, de endometriose virar câncer, uma
neoplasia maligna. Se fizer histerectomia nessa paciente, você pode garantir que ela não vai ter endometriose à
distância e neoplasia? Não. Pode ser por resto embrionário
Uma lesão comum que ocorre no
ovário é o endometrioma (cisto
endometrioide). Seu interior tem
conteúdo espesso líquido de cor
negra
• Fatores de risco
o História familiar materna: Falamos que pode ser malformação, algo genético, alteração embrionária, então
pode ser uma história familiar
o Malformações uterinas: útero bicorno – o útero é como um coração, aumenta minha área de endométrio,
aumenta o refluxo; hímen imperfurada, complacente – paciente sangre, mas tem mais refluxo do que libera
sangue.
o Menarca precoce: ela pode ter uma maior exposição ao sangramento retrógrado.
o Ciclos menstruais curtos (< 27 d): quer dizer que ela menstrua mais vezes, maior frequência
o Duração do fluxo menstrual aumentada: aumenta quantidade de retorno
o Fluxo menstrual aumentado: maior retorno
o Estenoses cervicais
o Baixos índices de massa corporal: entra na teoria da imunidade
o Gestação tardia: menstrua mais vezes
o Nuliparidade: a gestação é protetora
o Raça branca e asiática: entro na embrionária
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• Fisiopatologia
o Fatores genéticos
o Fatores imunológicos
o Fatores hormonais
o Fatores ambientais: dioxina (altamente teratogênico, além de endometriose aumentava a incidência de
neoplasias pulmonares)
• Locais de acometimento
o Ovários (65%) – se chegou no ovário as chances de ter passado pelas trombas e criado aderência é grande,
é por esse motivo que a endometriose pode ser a causa de infertilidade.
o Fundo de saco posterior (30 a 34%)
o Fundo de saco anterior (15 a 35%)
o Ligamento largo (16 a 35%)
o Ligamentos útero-sacro (28 a 60%)
o Trompas
o Colón sigmoide
o Apêndice
o Menos comuns: vagina, cérvice, septo retovaginal, ceco, íleo, canal inguinal, cicatrizes abdominais ou
peritoneais, ureteres, bexiga e umbigo.
Os locais mais comuns de endometriose estão na pelve, então a teoria da menstruação retrógrada é a mais comum.
Primeiro local que eu vou procurar é no ovário, pela solução de continuidade. Torácica e cerebral é muito raro de
acontecer!
É uma doença relevante, fácil de acontecer, comum de achar e tenho os principais locais que tenho que procurar.
Como que eu vou estadiar? A endometriose não é igual em toda paciente. Ela tem maneiras brandas a severas.
Mais disseminação a esquerda por ter mais liquido peritoneal!!
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• Anatomopatologia
o Macroscopia:
▪ Endometriose peritoneal: lesões típicas – vermelhas > pretas > brancas (7- 10 anos); lesões atípicas
▪ Endometrioma: conteúdo liquido espesso e achocolatado cercado de áreas de fibrose. Mais comuns do
lado esquerdo (17-44%; devido à maior quantidade de vasos linfáticos do lado esquerdo do peritônio??)
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o Microscopia:
▪ Glandular e estroma endometriais com ou sem macrófagos repletos de hemossiderina
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• Classificação acosta:
o Leve = lesões disseminadas superficiais, raros implantes superficiais ovarianos, sem cicatrizes, retrações ou
aderências periovarianas ou peritubárias
o Moderada = afetando um ou ambos ovários com várias lesões superficiais, com formação de cicatriz ou
retração ou pequenos endometriomas, aderências periovarianas mínimas, implantes superficiais nos
fundos de saco, algumas aderências peritoneais
o Acentuada = endometriomas > 2cm, aderências espessas com envolvimento ovários, tubas, fundos de saco,
intestino, ap. urinário
De acordo com a profundidade e nível aderencial, pior o prognostico e mais dificultado é o tto.
• Quadro clínico
o Relacionado com sítio de implantação!
o Dismenorreia: caráter progressivo, difuso, de forte intensidade, que irradia.
o Dispareunia: envolvimento do fundo-de-saco e do septo retovaginal.
o Dor pélvica: mais comum em implantes profundos infiltrantes. Relação paradoxal
o Infertilidade (20-40%)
• Diagnóstico
o Clínica (conservador)
▪ Queixas clinicas:
• Dor pélvica crônica • Dor à evacuação
• Esterilidade • Diarreia
• TPM • Disúria perimenstrual
• Dismenorreia • Polaciúria
• Irregularidade menstrual • Urgência miccional
• Dispareunia • Hematúria
▪ Exame físico:
• Nódulos e dor em fundo de saco posterior
• Espessamento do ligamento útero sacro
• Mobilização uterina dolorosa
• Massas anexiais
• Retroversão uterina fixa antes da menstruação
▪ Marcadores
• CA-125: dosado no 1º, 2º e 3º dias do ciclo menstrual. Positivo se > 100U/ml
• SAA (amiloide série A) > 50ug/ml indica comprometimento intestinal
• Anticorpos antiendométrio, propeptídeo protocolágeno tipo III, proteína C reativa, anticorpos
anticardiolipina, CA19-9, CA15-3, antígeno carcinoembrionário, alfa-feto-proteína e beta-2-
microglobulina (Caetano não falou mas estava no resumo antigo)
▪ USG (pode ser realizado a RNM)
• Pélvico → doença ovariana (é feito com preparo intestinal. No ovário vemos cistos com conteúdo
espesso, homogêneo, hipoecogênico, em vidro fosco; nas demais regiões pode haver espessamento
hipoecoico, irregular, espiculado)
• Transvaginal → doença profunda; retrocervical; septo retrovaginal
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A limitação do USG é não permitir distinguir as camadas intestinais da lesão propriamente dita
▪ Ecocolonoscopia → na suspeita de doença profunda e quando o uso do USG é limitado. A limitação
desse método é o custo e a disponibilidade.
o Cirúrgico (invasivo) – padrão ouro
▪ Laparoscopia → faz diagnostico anatomopatológico, estadiamento, prognostico e tratamento
• Videolaparoscopia
• Visualização:
o Pelve o Fundo de saco de Douglas
o Superfície ovariana o Ligamentos útero-sacros
o Fossa ovárica
• Tratamento
o Atualmente não há cura para a endometriose. No entanto a dor e os sintomas dessa doença podem ser
diminuídos.
o As principais metas do tratamento são
▪ Aliviar ou reduzir a dor
▪ Diminuir o tamanho dos implantes.
▪ Reverter ou limitar a progressão da doença.
▪ Preservar ou restaurar a fertilidade.
▪ Evitar ou adiar a recorrência da doença.
o O tratamento clínico de formas brandas em mulheres pode ser feito com anticoncepcionais orais ou
injetáveis. Há um certo consenso entre o que fazer é não fazer nada já que a doença pode ser evolutiva
o Em mulheres que pretendem engravidar o tratamento pode ser feito com cirurgia e tratamento hormonal
ou tratamento hormonal e depois cirurgia
o Tenho que usar anticoncepcional ininterrupto ou gravidez (não menstrua por 9 meses, focos
endometrióticos vão reabsorver).
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o O tratamento pode ser:
▪ Expectante
▪ Clínico
▪ Cirúrgico
▪ Clínico + cirúrgico
o Tratamento medicamentoso
▪ Anovulatórios orais
▪ Progesterona Depo -Provera, Allurene
▪ Danazol, Lupron, Synarel, Zoladez e Neo-decapeptil: reduz a produção de estrogênio pelos ovários
▪ Gestrinona: hormônio com ação anti-progestogênica e anti-estrogênica
▪ Análogos do GnRH: inibem a produção de estrogênio induzindo uma menipausa medicamentosa
▪ RU 486 – Mifepristona: anti-progesterona
o Tratamento da dor com:
▪ Antálgicos, antiinflamatórios e pílulas contraceptivas
o Tratamento da infertilidade: cirurgia
o Se USG negativo, CA125> 50U/ml → 6-12 meses de ACO combinados de baixa dosagem (levonorgestrel)
o Se USG positivo e/ou CA125> 100U/ml → cirurgia para confirmar o diagnostico e realizar o tto
o Procedimento cirúrgico:
▪ Ressecção
▪ Coagulação
▪ Vaporização dos focos
▪ Lise de aderências
▪ Histerectomia – clínica de menopausa
o Doença avançada – tratamento cirúrgico e clinico com análogos do GnRH (efeitos anti-estrogênicos) por 4-
6 meses e controle com CA125, SSA, USG
