CLOZAPINA
Clozapina 25 mg (comprimido)
Clozapina 100 mg (comprimido)
ESQUIZOFRENIA
Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 364 de 09/04/2013 (Protocolo na íntegra - em atualização)
CIDs contemplados: F20.0, F20.1, F20.2, F20.3, F20.4, F20.5, F20.6, F20.8
PRIMEIRA SOLICITAÇÃO - documentação necessária:
1. Cópia de documentos pessoais do paciente
◦ Documento de identidade;
◦ Comprovante de residência com CEP;
◦ Cartão Nacional de Saúde (CNS).
2. Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica original, preenchido de forma completa e legível pelo médico responsável pelo
atendimento ao paciente.
3. Prescrição de medicamento original, conforme legislação vigente, elaborada de forma completa e legível
pelo médico responsável pelo atendimento ao paciente.
4. Descrição clínica contendo sinais e sintomas apresentados, idade, medicamentos já utilizados e tempo
de uso, história de resposta e adesão, registro da história familiar ou prévia de síndrome neuroléptica
maligna, distonia/discinesia, tentativa ou risco de suicídio em conformidade com a Portaria SAS/MS 364
de 2013.
5. Descrição se a seguinte condição é atendida: presença de um familiar ou responsável legal interessado,
participativo, disponível, com funcionamento global adequado e com adesão ao serviço de atendimento
psiquiátrico ou de um funcionário da instituição (no caso de pacientes cronicamente asilados).
6. Parecer de neurologista favorável à entrada do paciente no Protocolo (apenas para pacientes com
convulsões ou retardo mental).
7. Cópia dos exames / laudo médico com descrição de medidas:
● Descrição das medidas antropométricas: peso, altura, circunferência abdominal e do quadril;
● Descrição de três medidas de pressão arterial e pulso em datas diferentes;
● Dosagem sérica – colesterol total;
● Dosagem sérica – colesterol HDL (High-density lipoprotein);
● Dosagem sérica – colesterol LDL (low-density lipoprotein)
● Dosagem sérica – triglicerídeos;
● Glicemia de jejum;
● Hemograma com plaquetas;
● Escala BPRS-A (Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica Ancorada).
8. O Termo de Esclarecimento e Responsabilidade é obrigatório para solicitar o medicamento, devendo ser
devidamente preenchido e assinado pelo médico assistente e pelo paciente ou responsável.
CLOZAPINA – ESQUIZOFRENIA (atualizado em 18/06/2025)
Observação: O Formulário de Solicitação de Psicofármacos (Apêndice 1) é de preenchimento opcional e
pode ser encaminhado como documento auxiliar a fim de atender aos itens 4. e 5. desta lista de
documentos.
RENOVAÇÃO DA SOLICITAÇÃO - documentação necessária:
1. Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica original, preenchido de forma completa e legível pelo médico responsável pelo
atendimento ao paciente. (atualizar a cada 6 meses).
2. Prescrição de medicamento original, conforme legislação vigente, elaborada de forma completa e
legível pelo médico responsável pelo atendimento ao paciente (atualizar a cada 6 meses)
3. Cópia do exame: Hemograma com plaquetas (atualizar a cada 6 meses);
4. Cópia dos exames / laudo médico com descrição de medidas (atualizar 1 vez ao ano):
● Descrição das medidas antropométricas: peso, altura, circunferência abdominal e do quadril;
● Descrição de três medidas de pressão arterial e pulso em datas diferentes;
● Dosagem sérica – colesterol total;
● Dosagem sérica – colesterol HDL (High-density lipoprotein);
● Dosagem sérica – colesterol LDL (low-density lipoprotein)
● Dosagem sérica – triglicerídeos;
● Glicemia de jejum;
● A critério do médico prescritor ou mediante solicitação do avaliador: Escala BPRS-A (Escala Breve de
Avaliação Psiquiátrica Ancorada).
Informações disponíveis em: saude.rs.gov.br/medicamentos
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APÊNDICE 1 – FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE PSICOFÁRMACOS
Observação:
Este formulário não substitui o preenchimento da LME.
Nome completo do paciente: ______________________________________________________
Data de nascimento: ______/ ______/ ___________
Medicamento solicitado: __________________________________________ CID: ___________
1 - Descrição clínica (Especificar: sinais e sintomas apresentados, idade, número de exacerbações
(exemplo: crises psicóticas), número de hospitalizações psiquiátricas e clínicas. Registro da história
familiar ou prévia de síndrome neuroléptica maligna, distonia/discinesia, tentativa ou risco de
suicídio; motivo da troca do medicamento, se for o caso)
2 - Descrição dos psicofármacos usados até o momento
Medicamento(s) Tempo de Uso Dose Máxima Motivo da Substituição
CLOZAPINA – ESQUIZOFRENIA (atualizado em 18/06/2025)
3 - Descrição se a seguinte condição é atendida: presença de um familiar ou responsável legal
interessado, participativo, disponível, com funcionamento global adequado e com adesão ao serviço
de atendimento psiquiátrico ou de um funcionário da instituição (no caso de pacientes
cronicamente asilados)
4 - Outras doenças.
4.1 - Medicamentos em uso.
Assinatura e Carimbo do médico assistente:
Data: ____/_____/_______
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