Insônia

Direto ao local de atendimento

Última atualização: Dec 15, 2023

 Índice
Visão geral 3
Resumo 3
Definição 3

Teoria 4
Epidemiologia 4
Etiologia 4
Fisiopatologia 5
Classificação 6
Caso clínico 6

Diagnóstico 7
Abordagem 7
História e exame físico 9
Fatores de risco 10
Investigações 13
Diagnósticos diferenciais 15
Critérios 15

Tratamento 17
Abordagem 17
Visão geral do algoritmo de tratamento 22
Algoritmo de tratamento 24
Novidades 52
Prevenção primária 52
Discussões com os pacientes 52

Acompanhamento 54
Monitoramento 54
Complicações 55
Prognóstico 55

Diretrizes 57
Diretrizes diagnósticas 57
Diretrizes de tratamento 58

Referências 60

Aviso legal 79
Insônia Visão geral

Resumo
A insônia é uma das queixas mais comuns relatadas em atenção primária.

O diagnóstico é feito principalmente por meio de entrevista com o paciente. Diários de sono, actigrafia e

Visão geral
polissonografia podem ajudar a confirmar o diagnóstico.

A identificação da etiologia correta é essencial, pois as intervenções variam e podem ser prejudiciais em
alguns casos, se o diagnóstico for incorreto.

A morbidade significativa da insônia indica que ela é uma condição médica que precisa de tratamento.

Adote uma abordagem individualizada de tratamento, com base nas preferências do paciente, na gravidade
da insônia, nos riscos e benefícios do tratamento e na disponibilidade das opções de tratamento do
especialista, como terapias cognitivo-comportamentais.

Para a maioria dos pacientes, o tratamento inicial com uma terapia comportamental, como terapia cognitivo-
comportamental para insônia (TCC-I), provavelmente possibilitará o melhor equilíbrio entre eficácia e
segurança.

Definição
Conforme o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5a. edição, texto revisado (DSM-5-
TR), o distúrbio de insônia é definido como dificuldade de iniciar ou manter o sono, ou despertares matinais
precoces que leva a insatisfação com a quantidade ou a qualidade do sono.[1] A resultante perturbação do
sono causa o comprometimento das áreas social, ocupacional, educacional, acadêmica, comportamental
ou outras áreas importantes de funcionalidade, além de causar sofrimento significativo. Os pacientes têm
insônia, mesmo com a oportunidade adequada de dormir, pelo menos 3 noites por semana ao longo de pelo
menos 3 meses. A insônia não é explicada pela presença de transtornos mentais ou afecções clínicas e não
está associada a outra síndrome do ciclo sono-vigília.

As definições variam, mas a insônia aguda costuma ser considerada uma insônia que dura menos de 4
semanas e ocorre em resposta a um estressor identificável.[2] [3] Geralmente, a insônia crônica é a insônia
que persiste por mais de 4 semanas.

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 Insônia Teoria

Epidemiologia
A insônia é uma condição médica comum, mas as estimativas da prevalência variam dependendo das
definições usadas. Um estudo estimou que 3.3 milhões de pessoas no Canadá foram afetadas pela insônia
Teoria

em 2002, enquanto a estimativa de prevalência de distúrbio do sono no Brasil foi de 37%.[5] [6] Um estudo
populacional na Suécia constatou que, em todas as faixas etárias, 40% das pessoas têm insônia.[7] A
insônia geralmente é um problema de longo prazo, especialmente em idosos. Um estudo do Reino Unido
mostrou que 69% dos idosos com insônia ainda a tinham após 1 ano, enquanto nas faixas etárias mais
jovens esse número era de 44%.[8]

Estima-se que 10% a 30% da população dos EUA possam ter insônia, resultando em 5.5 milhões de
consultas clínicas por insônia a cada ano.[9] [10] [11] Em cada coorte de idade, as mulheres relatam mais
anormalidades do sono subjetivas que os homens.[12] [13] [14] Estima-se que acidentes e produtividade
insatisfatória no trabalho custem US$ 100 bilhões por ano.[15] As queixas de insônia aumentam com
a idade avançada, embora possa ter relação com a piora no estado de saúde em idosos e não com o
processo de envelhecimento.[16] [17] Transtornos psiquiátricos, principalmente ansiedade e depressão, são
as comorbidades mais comuns.[13] [18] [19] A insônia parece estar associada a um significativo aumento
do risco de depressão, que tem implicações na prevenção da depressão em pacientes não depressivos com
insônia.[20] [21] [22] Os pacientes com afecções clínicas crônicas (por exemplo, diabetes, doença arterial
coronariana, insuficiência cardíaca congestiva e distúrbios respiratórios crônicos) têm uma prevalência
mais alta de insônia que a população geral.[23] [24] [25] [26] Os distúrbios de dor em particular têm uma
correlação especialmente forte com a insônia.[17] [27] [28] Níveis elevados de dor geralmente precedem as
anormalidades do sono, e as dificuldades para dormir parecem exacerbar o sintoma da dor.[29]

Etiologia
Acredita-se que a insônia seja um distúrbio de hipervigilância.[30] Um modelo cognitivo sugeriu que
a reflexão e a preocupação com os problemas da vida podem interromper o sono e causar episódios
agudos de insônia, criando dificuldades para o início do sono e voltar a dormir depois de acordar em
particular.[31] A insônia aguda pode ocorrer por causa de uma mudança no ambiente em que se dorme,
aumento da exposição à luz, a ruídos, temperaturas ambiente excessivamente altas ou baixas ou um
colchão ruim. Além disso, eventos ou estresses da vida afetam o sono. Uma morte recente ou doença de
algum contato próximo, um novo emprego ou uma nova escola, ou prazos a cumprir podem causar insônia.
Posteriormente, assim que uma pessoa passa a ter dificuldade para dormir regularmente, a interrupção do
sono pode persistir devido a fatores perpetuadores como má adaptação da cognição ou do comportamento,
bem como ansiedade relacionada a dificuldades para dormir.

A insônia crônica pode ser comórbida com uma afecção clínica subjacente (por exemplo, DPOC, câncer,
insuficiência cardíaca congestiva, doença de Parkinson), um transtorno psiquiátrico (por exemplo,
esquizofrenia, depressão, transtorno bipolar, transtornos de ansiedade), uso de drogas ou bebidas
alcoólicas (ou abstinência) ou fatores ambientais.[32] [33] [34] Ela pode ocorrer exclusivamente durante
um episódio de doença ou pode preceder ou suceder a doença. Por exemplo, quando é comórbida com
depressão, uma das comorbidades mais comuns, a insônia geralmente precede o início dos sintomas
afetivos aparentes, e está entre os sintomas que mais provavelmente persistem após o tratamento dos
sintomas afetivos aparentes de um episódio depressivo.[35] Alguns antidepressivos podem contribuir para
queixas do sono, embora alguns medicamentos tenham menos efeitos sobre o sono que outros.[36] Uma
metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados revelou que inibidores de acetilcolinesterase,

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Insônia Teoria
agonistas dopaminérgicos e inibidores seletivos de recaptação de serotonina foram as classes de
medicamento com maior probabilidade de associação com a perturbação do sono.[37]

Foi proposto que pacientes com insônia podem ser divididos em 5 subtipos clinicamente relevantes, usando

Teoria
subtipos baseados em dados de grande dimensão: altamente angustiados; moderadamente angustiado,
mas sensível à recompensa (ou seja, com respostas intactas a emoções agradáveis); moderadamente
angustiado e insensível à recompensa; um pouco angustiado com alta reatividade (ao meio ambiente
e aos eventos da vida); e levemente angustiado com baixa reatividade. Isso poderia potencialmente
reduzir a heterogeneidade do distúrbio de insônia e facilitar a identificação das causas subjacentes,
o desenvolvimento de tratamentos personalizados e a identificação de pacientes com maior risco de
depressão.[38]

Fisiopatologia
Em pacientes com insônia, diversas observações fisiológicas sugerem um estado hiperativado ou
hipermetabólico. A taxa de metabolismo corporal é determinada pela avaliação do consumo de oxigênio.
Os pacientes com insônia exibem taxas de metabolismo significativamente mais altas durante as 24 horas
do dia em relação aos controles saudáveis.[39] [40] A variabilidade da frequência cardíaca fornece uma
medida da atividade do sistema nervoso simpático e parassimpático; foi relatado que as frequência cardíaca
média se encontra aumentada e a variabilidade diminuida em todos os estágios do sono em pacientes com
insônia, em comparação com pessoas que dormem normalmente, mas as evidências de comprometimento
da variabilidade da frequência cardíaca em pacientes com insônia tem sido questionada.[41] [42]

A ativação crônica do sistema de resposta ao estresse em pacientes com insônia é uma evidência adicional
da hipervigilância. Níveis elevados de cortisol urinário livre de 24 horas têm sido encontrados em diversos
estudos com pacientes com insônia.[43] [44] Além disso, os níveis de cortisol urinário livre apresentaram
uma correlação positiva com o tempo total acordado, e as catecolaminas urinárias foram correlacionadas
com o horário do despertar após o início do sono e o sono estágio 1. As medidas plasmáticas de cortisol e
hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) têm sido avaliadas em pessoas saudáveis que dormem normalmente
e em pacientes com insônia.[43] [44] [45] Esses estudos têm gerado resultados um pouco controversos,
mas, em geral, as pessoas com má qualidade do sono apresentam níveis plasmáticos mais altos de cortisol
e ACTH, sugerindo uma associação entre o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e a patologia da insônia
crônica.

Outra hipótese sugere plasticidade comprometida do sistema sono-vigília. Em condições normais, por causa
da falta de sono, uma noite de sono curto e fragmentado é seguida por uma noite de sono constante e
mais longo. Esse mecanismo é preservado na insônia que está associada a outra condição subjacente
(anteriormente conhecida como "insônia secundária"), mas parece estar comprometido na "insônia
primária" (sem comorbidade).[46]

As consequências da insônia crônica incluem:

• Redução da qualidade de vida - em um estudo, revelou-se que a extensão disso é semelhante

à redução na qualidade de vida observada em pacientes com insuficiência cardíaca crônica ou
depressão[47]
• Um aumento do risco de transtornos psiquiátricos, como ansiedade, depressão e ideação suicida[20]
[22] [48]
• Redução do desempenho no trabalho[49]

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 Insônia Teoria
• Automedicação e aumento do risco de uso indevido de substâncias[12]
• Um possível aumento do risco de doença cardiovascular, diabetes, hipertensão e mortalidade,[50]
[51] [52] [53] [54] [55] [56] [57] embora outros estudos sugiram que a mortalidade não é maior em
pacientes com insônia frequênte e contínua.[58]
Teoria

• Um risco possivelmente aumentado do risco de doença de Alzheimer.[59] [60]

Porém, não está claro em que medida os tratamentos de insônia mitigam seus riscos associados à
saúde.[61]

Classificação
Classificação internacional dos distúrbios do sono, terceira edição
(ICSD-3)[2] [4]
• Distúrbio de insônia crônica
• Distúrbio de insônia de curta duração
• Outro distúrbio de insônia.

Caso clínico
Caso clínico #1
Uma mulher de meia-idade reclama de dificuldade para iniciar o sono. Ela fez tratamento para ansiedade
no passado e está na perimenopausa. Ela relata que bebe sua última xícara de café às 9 da noite antes
de se deitar às 10, e fica vendo os minutos passarem no relógio por cerca de uma hora até dormir. Seu
exame físico e exames laboratoriais estão normais.

Caso clínico #2
Um homem idoso vai ao geriatra queixando-se de acordar várias vezes durante a noite e também
de despertar muito cedo pela manhã. Ele relata diversos problemas médicos, incluindo hipertensão,
próstata aumentada e insuficiência cardíaca leve. Ele nega ingestão de bebidas alcoólicas e cafeína
antes de dormir. Ao exame físico, o paciente é muito magro e apresenta edema nos pés 1+.

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Insônia Diagnóstico

Abordagem
A história médica e de sono são suficientes para diagnosticar a condição médica.

Os diários de sono e a actigrafia realizada por alguns dias podem ajudar no diagnóstico, principalmente
quando a história do sono é inconsistente ou não confiável. A polissonografia não é indicada como
exame de rotina, mas deve ser considerada para pacientes com suspeita de apneia obstrutiva do sono ou
transtorno do movimento periódico dos membros, ou quando a insônia não responde bem aos tratamentos
convencionais, como terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I) ou agentes hipnóticos.

Devido à alta prevalência, os médicos de atenção primária devem considerar incorporar o rastreamento da
insônia nos check-ups regulares (por exemplo, exames físicos anuais, se realizados). O Índice de Gravidade
da Insônia (Insomnia Severity Index; um questionário de 7 itens com um sistema de pontos que identifica a
presença de insônia clínica) tem boa confiabilidade, validade e responsividade.[80]

História e fatores de risco

Entreviste os pacientes para avaliar as queixas comuns na anamnese e os sinais e sintomas típicos.
O parceiro do paciente também pode acrescentar informações valiosas sobre hábitos e padrões de
sono. Primeiro, quantifique o sono do paciente: pergunte o horário em que vai para a cama, o horário
do início do sono, a duração total do sono, o horário de acordar final, tempo fora da cama, a qualidade
observada do sono e se o paciente tem vários despertares à noite. A insônia é uma queixa subjetiva,
mas, de maneira geral, os pacientes com insônia relatam demorar 30 minutos ou mais para adormecer
(se houver dificuldade para iniciar o sono) e/ou passar 30 minutos ou mais acordados durante a noite
(se houver dificuldade para manter o sono).[81] Os pacientes com despertares no começo da manhã
geralmente acordam pelo menos 30 minutos antes da hora que pretendiam acordar. Pergunte sobre a
duração da perturbação do sono; as definições variam, mas a insônia aguda pode ser considerada uma
insônia que dura menos de 4 semanas e ocorre em resposta a um estressor identificável (por exemplo,
afecção clínica, dificuldades no trabalho ou conflito interpessoal).[2] [3] Assim, a insônia que persiste por
mais de 4 semanas pode ser considerada crônica por natureza.

Diagnóstico
Pergunte sobre outros sintomas clínicos ou condições que possam contribuir para o comprometimento
do sono (por exemplo, dor crônica, ondas de calor, disfunção tireoidiana, síndrome das pernas inquietas
ou apneia do sono). Pergunte sobre transtornos psiquiátricos concomitantes, como transtorno bipolar,
esquizofrenia, depressão ou ansiedade. Avalie os medicamentos usuais do paciente para identificar
se algum pode causar ou agravar a insônia (por exemplo, estimulantes, corticosteroides, diuréticos ou
antidepressivos). Pergunte sobre horários de trabalho irregulares ou trabalhos em turnos, que podem
contribuir para a falta de sono. Viagens aéreas recentes, sobretudo as que atravessam vários fusos
horários e exigem um ajuste significativo no horário do sono, geralmente estão relacionadas à insônia de
duração muito curta (<1 semana).

Uma parte essencial da anamnese é explorar o sofrimento e a ansiedade associadas à falta de sono à
noite e preocupações específicas sobre as consequências da insônia. Pergunte sobre as consequências
diurnas do comprometimento do sono, como produtividade insatisfatória no trabalho, imperícia ou falta
de concentração, cochilos durante o dia e uso de estimulantes (por exemplo, cafeína e nicotina), drogas,
bebidas alcoólicas e medicamentos. A capacidade funcional prejudicada durante o dia é um requisito
para o diagnóstico de distúrbio de insônia.[1]

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 Insônia Diagnóstico
Questionários podem ser úteis para quantificar o grau dos problemas do sono, ajudando no diagnóstico.
A ferramenta “Pittsburgh Sleep Quality Index” (Índice de qualidade do sono de Pittsburgh [PSQI-BR],
validado no Brasil) mede 7 áreas do sono, permitindo que os pacientes classifiquem seu próprio sono. O
questionário “Insomnia Severity Index” (Índice de Gravidade da Insônia) contém 7 itens com um sistema
de pontos que identifica a presença de insônia clínica. A escala “Stanford Sleepiness Scale” (Escala de
Sonolência de Stanford) classifica o sono em uma escala de 1 (bem acordado) a 7 (com muito sono).[80]
A “Epworth Sleepiness Scale” (Escala de Sonolência de Epworth [ESE-BR]) classifica o sono em 8
categorias em uma escala de 0 (sem chance de cochilar) a 3 (alta chance de cochilar).[82] Por fim, a
Escala de Insônia de Atenas é um questionário de 8 itens com base em critérios de diagnóstico para
insônia da Classificação Internacional de Doenças (CID-11) da OMS.[83]

Exame físico
O exame físico é um elemento importante da consulta, pois pode ajudar a identificar comorbidades
clínicas ou outros distúrbios do sono que podem estar associados a despertares do sono, como
apneia do sono e hipertireoidismo. Examine a cavidade oral para identificar a presença de amígdalas
aumentadas, micrognatia ou retrognatia, uma estenose lateral da orofaringe ou aumento do tamanho da
língua, o que pode contribuir para a apneia obstrutiva do sono.

Diário do sono
Os diários do sono podem ajudar a esclarecer o diagnóstico do paciente, elaborar relatórios de sintomas
e fornecer uma ferramenta que facilita a comunicação entre o médico e o paciente. Peça para o paciente
preencher um questionário pela manhã, por 1 a 2 semanas, identificando a qualidade e a quantidade de
sono na noite anterior, com detalhes sobre o horário de dormir e levantar, a duração total do sono e o
número de despertares noturnos.

Os diários do sono também podem ser úteis para determinar a eficácia da terapia para insônia.

Polissonografia (PSG)
A PSG monitora diversas variáveis fisiológicas durante o sono, incluindo atividade cerebral (via
Diagnóstico

eletroencefalograma), movimento ocular, atividade muscular (via eletromiografia), ritmo cardíaco (via
eletrocardiograma) e função respiratória. As gravações da PSG normalmente são realizadas durante uma
consulta noturna em um laboratório do sono.

A PSG é o exame mais eficaz para avaliar distúrbios do sono, mas normalmente deve limitar-se à
investigação da insônia quando há suspeita de quadros clínicos subjacentes (como apneia do sono ou
transtorno do movimento periódico dos membros) ou quando os pacientes não respondem ao tratamento
convencional, como TCC-I ou agentes hipnóticos.

As anormalidades da PSG em pacientes com insônia incluem latência maior para um sono persistente,
número maior de despertares após o início do sono, tempo total de sono menor e eficácia do sono
menor, e número maior de despertares em comparação com pessoas sem insônia. No entanto, os
resultados da PSG podem ser normais em alguns pacientes com insônia psicofisiológica (também
chamada de "efeito contrário da primeira noite") ou distúrbios do sono ambientais.

Actigrafia
A actigrafia realizada por alguns dias (junto com diários do sono) pode ajudar no diagnóstico,
principalmente quando a história do sono é inconsistente ou não confiável.

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Insônia Diagnóstico
Exames laboratoriais
Avalie os níveis de hormônio estimulante da tireoide se houver suspeita de anormalidades da tireoide
como causa da insônia.

História e exame físico

Principais fatores diagnósticos
presença de fatores de risco (comuns)
• Os principais fatores de risco incluem sexo feminino, idade avançada, doença física ou psicológica
crônica e uso de bebidas alcoólicas, drogas ou estimulantes.

queixas do parceiro de sono (comuns)

• O repouso do parceiro de sono geralmente será prejudicado, ou os sinais e sintomas do paciente
poderão ser confirmados ou identificados por entrevista.

início tardio do sono (comuns)

• A insônia é uma queixa subjetiva, mas, de maneira geral, os pacientes com insônia relatam demorar
30 minutos ou mais para adormecer (se houver dificuldade para iniciar o sono).[81] Embora os
pacientes em geral consigam identificar corretamente as dificuldades para dormir quando relatos
subjetivos são comparados com parâmetros de sono objetivos, como polissonografia, os pacientes
com insônia paradoxal normalmente descrevem muito mais perturbação do sono do que é registrado
por medidas objetivas obtidas durante a polissonografia.

despertares múltiplos ou longos (comuns)

• A insônia é uma queixa subjetiva, mas, de maneira geral, os pacientes com insônia relatam passar 30
minutos ou mais acordados durante a noite (se houver dificuldade para manter o sono).[81] Embora

Diagnóstico
os pacientes em geral consigam identificar corretamente as dificuldades para dormir quando relatos
subjetivos são comparados com parâmetros de sono objetivos, como polissonografia, os pacientes
com insônia paradoxal normalmente descrevem muito mais perturbação do sono do que é registrado
por medidas objetivas obtidas durante a polissonografia.

Outros fatores diagnósticos

comprometimento de função (comuns)
• Um diagnóstico de insônia requer sofrimento com a insônia ou um relatório de desempenho
prejudicado no trabalho ou incapacidade de concentração ao concluir as tarefas.

acidentes (comuns)
• Devido à má qualidade do sono, podem ocorrer lesões leves ou graves ao próprio ou a outros
causadas pelo aumento do desajeito do paciente, falta de concentração e sonolência.

diminuição do tempo de sono (comuns)

• A duração total do sono deve ser quantificada.

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 Insônia Diagnóstico
cochilos durante o dia (incomuns)
• Incomum, exceto em idosos que podem ter propensão para cochilar.

tireotoxicose (incomuns)
• Os pacientes com hipertireoidismo geralmente apresentam insônia.

dor crônica (incomuns)

• Os pacientes com dor crônica geralmente apresentam insônia.

síndrome de pernas inquietas (incomuns)

• Os pacientes com síndrome das pernas inquietas (com sensações de inquietação desagradáveis nas
pernas, que podem ser aliviadas com o movimento) geralmente apresentam insônia.

língua ou amígdalas aumentadas (incomuns)

• Pode estar associada à apneia do sono.

micrognatia e retrognatia (incomuns)

• Pode estar associada à apneia do sono.

estenose lateral da orofaringe (incomuns)

• Pode estar associada à apneia do sono.

Fatores de risco
Fortes
sexo feminino
• As mulheres relatam queixas de insônia de modo mais significativo que os homens em cada coorte
de idade.[12] [13] [14] Essa associação resulta em parte da probabilidade de as mulheres terem
Diagnóstico

depressão e ansiedade.[14] [62] Na ausência de transtornos do humor, as alterações hormonais

e biológicas que ocorrem durante a menstruação, a gestação e a menopausa também podem
desencadear episódios de insônia.[63] [64]

idade avançada
• Relatos de dificuldade em adormecer e permanecer dormindo aumentam com a idade, mas parecem
estar relacionados principalmente a complicações de saúde comuns na idade avançada, e não ao
processo de envelhecimento em si.[17] [65]

afecções clínicas crônicas

• Vários estudos constataram que os pacientes com afecções clínicas crônicas, como diabetes, doença
arterial coronariana, hipertensão, insuficiência cardíaca, hiperplasia prostática benigna e doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), têm uma prevalência mais alta de insônia que a população
geral.[23] [24] [25] [26] [66] [67]

dor crônica (por exemplo, comprometimento do quadril)

• Vários estudos constataram que os pacientes com dor crônica têm uma prevalência mais alta de
insônia que a população geral.[23] [24] [25] [26] [28] [66] [67] [68]

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Insônia Diagnóstico
doença psiquiátrica
• Ansiedade e depressão estão extremamente associadas às queixas de insônia.[13] [18] Em particular,
o transtorno bipolar e o transtorno do estresse pós-traumático produzirão longos períodos de insônia.

abuso de álcool ou de substâncias

• Pessoas que fazem uso indevido de álcool ou substâncias relatam sintomas de insônia com mais
frequência do que a população em geral.[18] [34] A bebida alcoólica pode reduzir a latência do
sono; no entanto, ela é metabolizada rapidamente e pode levar aos sintomas de supressão mais
tarde à noite (sono interrompido, aumento do sono de movimento rápido dos olhos, pesadelos e
despertar).[69]

uso de estimulantes
• O uso de estimulantes pode interferir no sono normal. A cafeína prolonga a latência do sono, reduz
o tempo total de sono e a eficiência do sono, e agrava a qualidade percebida do sono, e os efeitos
podem durar até 8-14 horas após a ingestão.[70] [71] A nicotina tem um efeito semelhante ao da
cafeína.[72] Estimulantes prescritos para o TDAH podem interferir no adormecer e manutenção do
sono.

má higiene do sono
• As pessoas com má higiene do sono podem estar propensas à insônia.
• Essas pessoas relatam horários de dormir e levantar irregulares, cochilos, mantêm ambientes
inadequados para o sono ou podem ter outros hábitos de má qualidade do sono.
• Sabe-se que a melhora na higiene do sono nesse grupo (embora não em pessoas com insônia
crônica em geral) melhora o sono.

lesão cerebral traumática

• Insônia foi relatada em 30% a 60% das pessoas após lesões cerebrais traumáticas de todas as
gravidades; pode ser mais comum após lesões leves. Traumatismos cranioencefálicos repetitivos
podem aumentar o risco de desenvolver insônia. É necessário cuidado para diagnosticar a insônia

Diagnóstico
corretamente, pois a lesão cerebral traumática também está associada a outros distúrbios do
sono.[73]

Fracos
medicações
• Medicamentos prescritos ou de venda livre que podem hiperestimular o paciente, crônica
ou inicialmente, podem causar insônia. Esses medicamentos incluem teofilina, salbutamol,
pseudoefedrina, fenilefrina, fenilpropanolamina e inibidores seletivos da recaptação de serotonina.[37]

viagem recente em fusos horários diferentes

• O jet lag resulta em desajuste entre o relógio biológico, o qual desempenha um papel importante no
controle do sono e da insônia, e os períodos de sono adequados ao fuso horário de destino. Isso
pode resultar na queixa de insônia, com o relato de dificuldade para iniciar o sono ou permanecer
acordado nos horários desejados.[74] A insônia relatada neste contexto pode preencher os critérios
de distúrbio de jet lag. A viagem para o oriente pode ser associada à insônia no início do sono. Por
outro lado, os voos para o ocidente costumam provocar despertares mais precoces que o desejado.

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 Insônia Diagnóstico
trabalho noturno
• O trabalho noturno e o trabalho de turno criam uma descontinuidade entre os mecanismo de sono-
vigília e os ritmos circadianos endógenos.[75] Como resultado, quem trabalha à noite e muda de
turno de trabalho relata mais sono interrompido e excesso de sonolência que quem trabalha durante
o dia.[75] [76] [77] A insônia durante o sono diurno após um turno de trabalho noturno pode ser
indicativa de um distúrbio de ritmo circadiano conhecido como distúrbio do sono do trabalho de turno.

desregulação tireoidiana
• Pacientes com hipertireoidismo podem queixar-se de insônia.
• A insônia talvez não seja relatada por pessoas assintomáticas e cujo hipertireoidismo é detectado por
exames de rotina.

participação em esporte de elite

• Atletas de elite mostram uma alta prevalência geral de sintomas de insônia relatados, incluindo
latência prolongada do sono, maior fragmentação do sono, sono não restaurador e sonolência diurna
excessiva.[78]

comportamento sedentário
• O comportamento sedentário prolongado tende a estar associado a um aumento do risco de insônia e
perturbação do sono.[79]
Diagnóstico

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Insônia Diagnóstico

Investigações
Primeiro exame a ser solicitado

Exame Resultado
Pit tsburgh Sleep Quality Index”, Índice de qualidade do sono de ≥5
Pit tsburgh (PSQI-BR)
• O PSQI-BR mede 7 áreas do sono ao longo do último mês:
qualidade do sono subjetiva, latência do sono, duração do
sono, eficácia habitual do sono, perturbações do sono, uso de
medicamento para dormir e disfunção diurna. Os pacientes avaliam
a si mesmos em cada um desses 7 domínios. A pontuação das
respostas se baseia em uma escala de 3 pontos estilo “Likert-style
scale”. Uma soma global equivalente a 5 ou mais indica uma pessoa
com má qualidade do sono.[84]
Insomnia Severity Index”, Índice de Gravidade da Insônia (IGI) 0a8
• O IGI é um questionário de 7 itens que usa uma escala de 5 pontos
estilo “Likert-style scale”. As pontuações podem variar de 0 a 28,
com uma pontuação de corte 8 indicando a presença de insônia
clínica. O questionário tem 3 perguntas que avaliam a gravidade da
insônia e 1 pergunta que analisa a satisfação com o padrão de sono
atual, a interferência do sono, a percepção de outras pessoas sobre
o problema do sono e a preocupação com problemas do sono.[85]
Stanford Sleepiness Scale”, Escala de Sonolência de Stanford 7
(ESS)
• A ESS classifica a sonolência em uma escala de 1 (bem acordado) a
7 (com muito sono).[80]
Escala de Sonolência de Epworth ≥9
• A “Epworth Sleepiness Scale” (Escala de Sonolência de Epworth
[ESE-BR]) classifica o sono em 8 categorias em uma escala de 0
(sem chance de cochilar) a 3 (alta chance de cochilar).[82]

Diagnóstico
Escala de insônia de Atenas (EIA) ≥6
• A EIA é um questionário baseado em critérios de diagnóstico para
insônia da Classificação Internacional de Doenças (CID-11) da
Organização Mundial da Saúde. Ela divide as dificuldades para
dormir em 8 categorias em uma escala de 0 a 3 ("sem problema" a
"muito problemático").[83]

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 Insônia Diagnóstico

Outros exames a serem considerados

Exame Resultado
polissonografia (PSG) variável
• Melhor exame para avaliar o sono, mas raramente necessário para
o diagnóstico de insônia. Geralmente solicitado quando há suspeita
de distúrbios respiratórios do sono ou transtorno do movimento
periódico dos membros, ou quando os tratamentos não funcionam.
• As anormalidades da PSG em pacientes com insônia incluem
latência maior para um sono persistente, número maior de
despertares após o início do sono, tempo total de sono menor e
eficácia do sono menor, e número maior de despertares que em
pessoas sem insônia. No entanto, os resultados da PSG podem ser
normais em alguns pacientes com insônia psicofisiológica (também
chamada de "efeito contrário da primeira noite ") ou distúrbios do
sono ambientais.
actigrafia pode mostrar padrões
de ritmo circadiano
• A actigrafia realizada por alguns dias (junto com diários do sono)
anormais ou perturbações
pode ajudar no diagnóstico, principalmente quando a história do
do sono
sono é inconsistente ou não confiável.
diário do sono sono de má qualidade ou
poucas horas de sono no
• Pode facilitar a comunicação entre o médico e o paciente. Um
total, início tardio do sono
questionário é preenchido pelo paciente toda manhã para descrever
e/ou vários despertares
a qualidade e a quantidade de sono da noite anterior, incluindo o
horário de dormir e levantar, a latência do sono, a duração total do
sono, o número de despertares e a avaliação subjetiva do repouso
proporcionado pelo sono.
hormônio estimulante da tireoide (TSH) nível laboratorial baixo de
TSH
• Se houver suspeita de que a tireotoxicose ou o hipertireoidismo
sejam a causa de origem da insônia, o TSH será avaliado para
determinar anormalidades da tireoide.
Diagnóstico

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Insônia Diagnóstico

Diagnósticos diferenciais

Condição Sinais/sintomas de Exames de

diferenciação diferenciação
Síndrome das pernas • A dificuldade para dormir • Não há exames de
inquietas pode ocorrer devido a diferenciação. O diagnóstico
desconforto ou movimentos é baseado na história
incontroláveis das pernas. clínica.

Transtorno do movimento • O TMPM é caracterizado • Os resultados da

periódico dos membros por movimentos rítmicos dos polissonografia e da
(TMPM) membros durante o sono, eletromiografia ajudam
o que geralmente afeta o a diferenciar insônia do
sono. TMPM.

Apneia obstrutiva do • A AOS é um distúrbio • Polissonografia com

sono (AOS) respiratório relacionado medidas de fluxo aéreo
ao sono caracterizado por nasal/oral, esforço
reduções no fluxo aéreo respiratório, saturação de
durante o sono. oxigênio, posição do corpo e
sons de ronco.

Distúrbios do ritmo • Distúrbios do ritmo • História do sono.

circadiano circadiano são distúrbios
de tempo de sono, como
distúrbio das fases do sono
avançadas e síndrome do
atraso das fases do sono.

Pessoa com sono curto • Duração habitual do • História do sono.

(dormidor curto) sono <5 horas por noite
com início, continuidade
e qualidade do sono
normais, e não associada

Diagnóstico
ao comprometimento das
atividades diárias.

Má higiene do sono • Perturbações do sono • História do sono.

devidas a comportamentos
que não favorecem o sono
(cafeína, uso de bebidas
alcoólicas ou hábitos
irregulares de sono).

Critérios
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5a. edição,
texto revisado (DSM-5-TR)[1]
Os critérios primários para um diagnóstico de distúrbio de insônia incluem:

• Dificuldade em começar a dormir ou em manter o sono ou despertares matinais precoces que leva a
insatisfação com quantidade ou qualidade de sono.

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 Insônia Diagnóstico
• A perturbação de sono resultante leva ao comprometimento das áreas social, ocupacional,
educacional, acadêmica, comportamental ou outras áreas importantes de funcionalidade, além de
causar sofrimento significativo.
• Os pacientes apresentam insônia mesmo com a oportunidade adequada de dormir por pelo menos 3
noites por semana e por pelo menos 3 meses.
• A insônia não é explicada pela presença de transtornos mentais, uso de substâncias ou afecções
clínicas e não está associada a outro distúrbio do ciclo sono-vigília.
A principal característica da insônia relacionada a outro transtorno mental é a presença de insônia com
relação temporal ou causal com outro transtorno mental. Quando a insônia que é suficiente para chamar
atenção ocorre no início ou na evolução de uma intoxicação ou supressão de substância, ou se o uso do
medicamento estiver etiologicamente relacionado às perturbações do sono, os critérios de um distúrbio do
sono induzido por substância poderão ser atendidos.
Diagnóstico

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Insônia Tratamento

Abordagem
É importante identificar e otimizar o manejo de quaisquer afecções clínicas (por exemplo, dor crônica,
fogachos, apneia obstrutiva do sono) ou transtornos psiquiátricos (por exemplo, depressão) subjacentes
que possam estar contribuindo para a perturbação do sono em curso.[68] Avalie os medicamentos usuais
do paciente para estabelecer se incluem medicamentos que podem causar ou agravar a insônia, como
estimulantes, antidepressivos, corticosteroides ou diuréticos; em caso positivo, considere a possibilidade de
reduzir a dose e/ou administrar o medicamento mais cedo durante o dia.

Manejo da insônia aguda

As definições variam, mas a insônia aguda pode ser considerada uma insônia que dura menos de
4 semanas e ocorre em resposta a um estressor identificável.[2] [3] A insônia aguda é muito comum
e, geralmente, transitória e nem sempre requer tratamento.[86] Primeiro, identifique os potenciais
estressores que podem estar atrapalhando o sono (por exemplo, estresse relacionado ao trabalho
ou dificuldades no relacionamento) e estimule o paciente a abordar essas questões, se possível.
Pergunte sobre estratégias de enfrentamento mal-adaptativas, como cochilos diurnos ou uso de
estimulantes, e ofereça conselhos sobre como evitá-los, bem como sobre medidas gerais de higiene do
sono.[86] Os objetivos do tratamento de curto prazo para insônia aguda incluem reduzir o sofrimento
devido à falta de sono e proteger contra o desenvolvimento de respostas cognitivas e comportamentais
contraproducentes, que podem contribuir para o desenvolvimento de uma insônia crônica.

A terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I) é uma abordagem de primeira linha para a
insônia aguda; as evidências são limitadas sobre a eficácia disso para a insônia aguda em relação à
insônia crônica, mas há evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados de que uma única
sessão de TCC-I é efetiva em comparação com o tratamento usual para a insônia aguda.[87] [88]

Se a TCC-I não estiver disponível ou não for desejada, as técnicas de higiene do sono e relaxamento são
opções apropriadas de tratamento não farmacológico para a insônia aguda, especialmente em pacientes
que preferem não usar medicamentos ou que têm uma resposta insatisfatória a hipnóticos.[89] [90] [91]
[92] [93] [94] [95] [96] [97] [98] [99] [100]

O uso de curta duração de um hipnótico pode ser uma opção a ser considerada em pacientes com
insônia aguda grave ou associada a sofrimento substancial, por exemplo em ambientes onde há acesso
limitado ou inexistente a tratamentos comportamentais, se o paciente não puder participar de terapia
comportamental, ou se a terapia comportamental for inefetiva.[3] [87] Para os pacientes com dificuldades
no início do sono, o zolpidem, a zaleplona, a eszopiclona ou o ramelteon são opções de primeira linha
razoáveis. Os antagonistas duplos dos receptores da orexina (por exemplo, suvorexanto, lemborexanto,
daridorexanto) também são uma opção de primeira linha. Ensaios clínicos de fase 3 mostraram que
o lemborexanto melhorou o tempo total de sono em comparação com o placebo e melhorou de forma
semelhante desfechos do sono quando comparado ao daridorexanto.[101] [102] Para os pacientes
com dificuldade em manter o sono ou com despertar precoce, as opções de primeira linha incluem o
zolpidem, a eszopiclona ou um antagonista duplo dos receptores da orexina. A doxepina é uma opção
de segunda linha. Os médicos que considerarem oferecer tratamento farmacológico para a insônia
Tratamento

aguda durante a gestação devem procurar a orientação de um especialista (por exemplo, um psiquiatra
com experiência em prescrições durante a gestação ou um obstetra), devido aos riscos associados aos
hipnóticos comuns durante a gestação.

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 Insônia Tratamento
Faça o acompanhamento dos pacientes com insônia aguda após 2-4 semanas para estabelecer se a
insônia é persistente; se a insônia persistir após esse ponto, siga as orientações sobre o manejo da
insônia crônica.[87]

Manejo da insônia crônica

Geralmente, a insônia crônica é a insônia que dura 4 semanas ou mais.[2] [3]

As opções de tratamento para pacientes cuja insônia crônica não responde ao tratamento de
condições subjacentes incluem terapia cognitivo-comportamental, técnicas de sono e relaxamento ou
farmacoterapia. Adote uma abordagem individualizada de tratamento, com base nas preferências do
paciente, na gravidade da insônia, nos riscos e benefícios do tratamento e na disponibilidade das opções
de tratamento do especialista, como terapias cognitivo-comportamentais.

Para a maioria dos pacientes, o tratamento inicial com uma terapia comportamental, como terapia
cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I), se disponível, provavelmente possibilitará o melhor
equilíbrio entre eficácia e segurança.[61] [103] [104] No entanto, a terapia comportamental isolada não
é uma estratégia eficaz para todos os pacientes; por exemplo, quando o acesso ao serviço é limitado ou
inexistente, quando há incapacidade ou falta de disposição para participar da terapia ou na ausência de
resposta ao tratamento. Nesse cenário, o tratamento farmacológico pode ser indicado.[3]

Para a insônia durante a gestação (quando a razão risco/benefício costuma estar a favor de opções não
farmacológicas, se possível), há uma base de evidências limitada para o tratamento; a TCC-I (presencial
e on-line) parece ser segura, eficaz e uma opção de primeira linha aceitável.[105] [106] Caso seja
necessário um agente farmacológico durante a gestação, procure orientação de um especialista.

Terapias não farmacológicas para insônia crônica

A TCC-I, uma terapia não farmacológica multicomponente trata efetivamente a insônia em longo prazo,
mas requer comprometimento do paciente e treinamento do profissional.[103] [89] [107] [108] [109] A
TCC-I resulta em melhora significativa dos sintomas após 12 meses e pode ser benéfica isoladamente ou
em combinação a um hipnótico.[90] A TCC-I também parece ser eficaz em unidades básicas de saúde
e em cenários comunitários.[110] [111] No entanto, na prática, os pacientes são encaminhados à TCC-
I com relativamente pouca frequência, devido a barreiras para seu uso, principalmente nas unidades
básicas de saúde; essas barreiras incluem o acesso limitado dos médicos à TCC-I e a especialistas
em medicina do sono comportamental, bem como barreiras por parte do paciente, como falta de
conhecimento, crenças equivocadas sobre o tratamento e dificuldades de acessibilidade.[112]

A TCC é eficaz quando empregada sob a orientação de um médico, seja em ambientes individuais ou
em grupo presenciais ou por meio da TCC-I baseada na internet (às vezes chamada de TCC digital
ou TCCd). Há uma crescente base de evidências a favor da TCCd, que sugere que sua efetividade é
comparável à da TCC presencial.[89] [113] [114] [115] A TCCd tem o potencial de aumentar o acesso do
paciente à TCC-I, oferecendo aos pacientes e aos médicos mais opções entre os tratamentos baseados
em evidências (TCC ou farmacoterapia) para insônia.[61] [116]

A TCC direcionada à condição subjacente demonstrou ser efetiva no tratamento da insônia comórbida
Tratamento

com outras condições, como a doença de Alzheimer e o transtorno do estresse pós-traumático

(TEPT).[117] [118] [119] Há evidências que sugerem que a TCC-I reduz os sintomas de depressão
comórbida em pacientes com insônia, principalmente quando realizada presencialmente.[120] [121] [122]

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Insônia Tratamento
A evidência para outras terapias não farmacológicas (isto é, não TCC-I) para insônia é limitada e
insuficiente para determinar a eficácia relativa dos diferentes tratamentos.[103] Se a TCC-I não estiver
disponível ou não for desejada, as técnicas de higiene do sono e relaxamento são opções apropriadas
de tratamento não farmacológico para a insônia, especialmente em pacientes que preferem não usar
medicamentos ou que têm uma resposta insatisfatória aos hipnóticos.[89] [90] [92] [93] [94] [95] [96] [97]
[98] [99] [100]

A higiene do sono envolve o desenvolvimento de hábitos propícios ao sono, como manter horários
regulares para dormir e acordar, evitar cochilos diurnos, evitar bebidas alcoólicas e dispositivos
eletrônicos antes de dormir e evitar cafeína.[123] Não há evidências suficientes de que as técnicas de
higiene do sono isoladas são um tratamento eficaz para insônia, embora elas possam ser úteis quando
combinadas com outras intervenções específicas.[124] Os resultados de uma metanálise sugerem que
a educação sobre a higiene do sono é consideravelmente menos eficaz que a TCC-I, mas que está
associada a uma melhora pequena a moderada dos sintomas de insônia; com base em dados atuais,
não está claro se a educação sobre a higiene do sono tem um papel no modelo de cuidados escalonado
para a insônia.[125]

As técnicas de relaxamento incluem relaxamento progressivo, imagens de referência e meditação e

biofeedback. Intervenções musicais, notadamente relaxamento associado à música e ouvir música,
foram relatadas para melhorar o sono de adultos com insônia não relacionada a condições de saúde
subjacentes.[126] [127] A terapia de controle de estímulos e a terapia de restrição do sono também são
eficazes e constituem técnicas recomendadas para o tratamento de insônia crônica.[107] [124]

Os tratamentos não farmacológicos são benéficos quando empregados sob a orientação de um médico,
seja em ambientes individuais ou em grupo presenciais ou por meio da TCC-I baseada na internet. Os
efeitos dos tratamentos de autoajuda, como exercícios, são pequenos a moderados.[128] [129] [130]

Tratamentos complementares, fitoterápicos ou alternativos, como acupuntura ou homeopatia, foram

considerados para o tratamento da insônia, mas os estudos não apoiam o seu uso, ou são necessárias
pesquisas adicionais para determinar sua eficácia.[131] [132] [133] [134] [135] [136] [137] [138] [139]

Terapias farmacológicas para insônia crônica

• Os hipnóticos podem ser usados isoladamente ou em conjunto com terapias não farmacológicas.

• Os novos medicamentos não benzodiazepínicos, da classe dos agonistas dos receptores

benzodiazepínicos, como eszopiclona, zaleplona, zolpidem e o agonista do receptor de melatonina
MT1/MT2 ramelteon parecem ser mais seguros para uso em longo prazo e são preferidos aos
benzodiazepínicos tradicionais.[140]
• Para pacientes com dificuldade para iniciar o sono, os hipnóticos que reduzem a latência do sono
podem ser a abordagem de primeira linha. Esses medicamentos incluem zolpidem, eszopiclona,
zaleplona e ramelteon.

• Para pacientes com dificuldade de manter o sono, os hipnóticos que reduzem a insônia após
o início do sono são apropriados, incluindo aqueles com meia-vida maior e formulações que
Tratamento

estendem a duração da ação do medicamento. Estes incluem zolpidem (formulações orais e

sublinguais de liberação prolongada) e eszopiclona.
• Os antagonistas duplos dos receptores de orexina bloqueiam ambos os receptores da orexina
(OX1R e OX2R) e promovem o sono através da inibição das orexinas A e B (neuropeptídeos
que promovem a vigília).[141] Eles são indicados para o tratamento da insônia caracterizada por

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 Insônia Tratamento
dificuldades de início do sono e/ou manutenção do sono em adultos. O suvorexanto demonstrou
melhorar os desfechos globais e do sono em comparação com o placebo.[99] [142] [143] [144] Os
ensaios clínicos de fase 3 mostraram que o lemborexant melhorou o tempo total de sono em
comparação com o placebo e melhorou de forma semelhante os desfechos de sono quando
comparado ao daridorexant.[101] [102]

• O suvorexant é um antagonista receptor de orexina duplo que bloqueia os receptores de

orexina (OX1R e OX2R) e promove o sono por meio da inibição da ligação da orexina A e B
(neuropeptídeos que promovem a vigília).[141] Demonstrou melhorar desfechos globais e do
sono em comparação ao placebo.[99] [142] [143] [144] É indicado para o tratamento da insônia
caracterizada por dificuldades no início do sono e/ou manutenção do sono em adultos.

• Anti-histamínicos e antidepressivos sedativos eventualmente são usados para tratar a insônia, mas
evidências sobre sua eficácia são limitadas.[3] [145]

• Há evidências de baixa qualidade de que o uso em curto prazo da doxepina (um antagonista
seletivo do receptor H1 aprovado para o tratamento de dificuldades na manutenção do sono) em
doses baixas resulta em uma pequena melhora na qualidade do sono em comparação com o
placebo.[145]

• Trazodona é um hipnótico amplamente utilizado nos EUA; existem evidências de eficácia no

tratamento da insônia crônica, mas isso é limitado e de baixa qualidade.[145] [146] [147]

• Tanto os benefícios terapêuticos quanto os efeitos adversos dos hipnóticos benzodiazepínicos

e não benzodiazepínicos estão relacionados à sua ligação aos mesmos receptores; portanto,
distinções baseadas na estrutura química são menos importantes do que suas meias-vidas
efetivas.

• Os hipnóticos têm se mostrado eficazes quando usados junto com antidepressivos ou ansiolíticos
no tratamento de insônia comórbida com depressão e ansiedade, respectivamente.[148] [149]
[150] [151] [152] [153]
• Atualmente, não há evidências para orientar as opções de tratamento farmacológicas em
pacientes com demência e insônia comórbida.[154] Vários tratamentos são de uso clínico comum
para essa indicação, incluindo antidepressivos sedativos e medicamentos antipsicóticos, apesar
da considerável incerteza sobre os riscos versus benefícios no tratamento nesse grupo de
pacientes. Devido ao seu potencial para efeitos adversos e evidências de eficácia não claras,
algumas diretrizes (por exemplo, o College of Family Physicians of Canada) recomendam
descontinuar os antipsicóticos após 3 meses de uso quando usados de maneira isolada para o
manejo de sintomas comportamentais/psicológicos negativos associados com a demência. Elas
também recomendam descontinuar os antipsicóticos em adultos com insônia primária tratados por
qualquer duração, ou insônia secundária em que as comorbidades subjacentes são tratadas.[155]
Uma revisão Cochrane analisando o tratamento farmacológico para perturbação do sono na
demência revelou que, dos medicamentos examinados, houve algumas evidências que dão
suporte ao uso de uma baixa dose de trazodona, embora sejam necessárias mais evidências de
ensaios clínicos sobre os riscos e benefícios desse medicamento.[156]
Tratamento

Informações de segurança para hipnóticos comuns

Contraindicações e precauções

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Insônia Tratamento

• Agonistas do receptor de benzodiazepina não benzodiazepínicos, como zaleplon, zolpidem e

eszopiclona, são contraindicados em pacientes com história de comportamentos complexos
relacionados ao sono induzidos por medicamentos.
• Os antagonistas duplos do receptor de orexina são contraindicados em pacientes com narcolepsia.

• Os hipnóticos devem ser usados com cautela em pacientes com história de uso indevido de álcool
ou substâncias. Eles também devem ser evitados em gestantes, se possível; no entanto, eles
podem ser usados sob orientação especializada apenas quando os benefícios superam os riscos.
Efeitos adversos

• Há ambiguidade significativa e sobreposição em relação aos efeitos adversos dos hipnóticos em

grupos de pacientes específicos. Efeitos adversos comuns a todas as classes de medicamentos
incluem:[157] [158] [159]

• Sonolência diurna e sedação

• Tontura e sensação de desfalecimento
• Falta de coordenação motora
• Dependência
• Depressão respiratória (por exemplo, agravamento da apneia obstrutiva do sono).

• O risco de torpor na manhã seguinte se aplica a todos os medicamentos tomados para insônia, e a
dose mais baixa que trata os sintomas do paciente deve ser prescrita.

• A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA recomendou a redução das doses noturnas
de zolpidem, pois dados mostraram que os níveis sanguíneos em alguns pacientes podem
ser tão altos na manhã seguinte ao uso a ponto de comprometer atividades que exigem
atenção, incluindo dirigir. O risco foi maior nos pacientes que tomavam a formulação de
liberação prolongada, e as mulheres parecem ser mais suscetíveis porque eliminam o
zolpidem mais lentamente do corpo do que os homens.[160]

• A FDA também alertou que a eszopiclona pode causar comprometimento na capacidade

de dirigir no dia seguinte e em outras atividades que requerem atenção, e a dose inicial
recomendada foi reduzida como resultado.

• Doses mais altas de antagonistas duplos de receptores de orexina também estão

associadas a torpor no dia seguinte, o que pode interferir nas atividades diárias.

• Evidências de um estudo observacional e de alguns estudos de caso-controle sugerem que o uso

de hipnóticos em geral para insônia está associado a um aumento do risco de demência, fraturas e
lesões graves, principalmente em idosos.[142] [161] [162] A confusão por indicação pode explicar
parte desse risco. A dose e a meia-vida do medicamento também podem ter um papel nesse
risco.[163] [164] [165] [166] [167] É adequado oferecer tratamentos não farmacológicos a idosos
com insônia, sempre que possível. Se forem necessários hipnóticos para um idoso, isso deve ser
feito com precaução e, de preferência, sob a orientação de um especialista (por exemplo, geriatra
Tratamento

ou psiquiatra); oriente o paciente e os cuidadores sobre o aumento do risco de quedas e fraturas e

explore medidas práticas que podem ser adotadas para reduzir o risco.[161]

• Houve vários relatos de lesões raras, mas graves, e mortes resultantes de comportamentos
complexos do sono em pessoas que tomaram zolpidem, zaleplon ou eszopiclona. Isso pode incluir

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 Insônia Tratamento
sonambulismo, condução durante o sono e realização de outras atividades enquanto não estiver
totalmente acordado, como ligar o forno ou usar uma arma.[168]
Uso de longa duração de hipnóticos

• A segurança do uso de longa duração de hipnóticos não é clara. Por esse motivo, algumas
diretrizes (por exemplo, as do American College of Physicians [APA]) recomendam limitar o
tratamento com hipnóticos em curto prazo (4-5 semanas).[103] No entanto, outras diretrizes não
sugerem essa limitação.[3] A FDA aprovou todos os hipnóticos desde 2004, sem limitação na
duração do tratamento.

• Se houver recorrência dos sintomas de insônia após o esquema de retirada gradual dos hipnóticos
após 4-5 semanas (e a insônia não tiver respondido a tratamentos comportamentais, como TCC-
I), o paciente pode precisar de um exame especializado (por exemplo, avaliação do centro de
distúrbios do sono) antes da consideração de um tratamento de duração mais longa com um
hipnótico.

• Estratégias de dosagem intermitente para o tratamento farmacológico de longo prazo podem ser
consideradas.[169]

Visão geral do algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos,
formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os
grupos de pacientes: consulte o aviso legal

Aguda ( Resumo )
insônia aguda

dificuldades para iniciar 1a. terapia cognitivo-comportamental para

o sono insônia (TCC-I)

adjunta higiene do sono e técnicas de

relaxamento

2a. hipnóticos

adjunta higiene do sono e técnicas de

relaxamento

dificuldade para manter 1a. terapia cognitivo-comportamental para

o sono ou despertares insônia (TCC-I)
precoces

adjunta higiene do sono e técnicas de

relaxamento
Tratamento

2a. hipnóticos

adjunta higiene do sono e técnicas de

relaxamento

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Insônia Tratamento

Contínua ( Resumo )
insônia crônica

dificuldades para iniciar 1a. terapia cognitivo-comportamental para

o sono insônia (TCC-I)

adjunta higiene do sono e técnicas de

relaxamento

2a. hipnóticos

adjunta higiene do sono e técnicas de

relaxamento

adjunta antidepressivo ou ansiolítico

dificuldade para manter 1a. terapia cognitivo-comportamental para

o sono e despertares insônia (TCC-I)
precoces

adjunta higiene do sono e técnicas de

relaxamento

2a. hipnóticos

adjunta higiene do sono e técnicas de

relaxamento

adjunta antidepressivo ou ansiolítico

Tratamento

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 Insônia Tratamento

Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos,
formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os
grupos de pacientes: consulte o aviso legal

Aguda
insônia aguda

dificuldades para iniciar 1a. terapia cognitivo-comportamental para

o sono insônia (TCC-I)

» A insônia aguda costuma ser considerada uma

insônia que dura menos de 4 semanas e ocorre
em resposta a um estressor identificável.[2] [3]

» O tratamento para insônia aguda pode ser

necessário se a insônia for grave e causar
sofrimento significativo. A TCC-I é uma terapia
de primeira linha para a insônia aguda, embora
a base de evidências para a insônia aguda seja
relativamente limitada em comparação com a
insônia crônica.[87] Há evidências de um ECRC
no sentido de que uma única sessão de TCC-I é
eficaz, em comparação com o tratamento usual
para insônia aguda.[88]

» A TCC é eficaz quando empregada sob a

orientação de um médico, seja em ambientes
individuais ou em grupo presenciais ou por
meio da TCC-I baseada na internet (às vezes
chamada de TCC digital ou TCCd). Há uma
crescente base de evidências a favor da
TCCd, que sugere que sua efetividade é
comparável à da TCC presencial.[89] [113] [114]
[115] A TCCd tem o potencial de aumentar o
acesso do paciente à TCC-I, oferecendo aos
pacientes e aos médicos mais opções entre os
tratamentos baseados em evidências (TCC ou
farmacoterapia) para insônia.[61] [116]

» Para a insônia durante a gestação (quando

a razão risco/benefício costuma estar a favor
de opções não farmacológicas, se possível),
há uma base de evidências limitada para o
tratamento; a TCC-I (presencial e on-line)
parece ser segura, eficaz e uma opção de
primeira linha aceitável durante a gestação.[105]
[106]

» Faça o acompanhamento dos pacientes

Tratamento

com insônia aguda após 2-4 semanas para

estabelecer se a insônia é persistente; se
a insônia persistir após esse ponto, siga
as orientações para o manejo da insônia
crônica.[87]

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Insônia Tratamento

Aguda
adjunta higiene do sono e técnicas de relaxamento
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» Se a TCC-I não estiver disponível ou não
for desejada, as técnicas de higiene do sono
e relaxamento são opções apropriadas de
tratamento não farmacológico para insônia
aguda, especialmente em pacientes que
preferem não usar medicamentos ou que têm
uma resposta insatisfatória aos hipnóticos.[89]
[90] [91] [92] [93] [94] [95] [96] [97] [98] [99] [100]

» Não há evidências suficientes de que as

técnicas de higiene do sono isoladas são um
tratamento eficaz para insônia, embora elas
possam ser úteis quando combinadas com
outras intervenções específicas.[124]

» A higiene do sono envolve o desenvolvimento

de hábitos propícios ao sono, como manter
horários regulares para dormir e acordar, evitar
cochilos diurnos, evitar bebidas alcoólicas e
dispositivos eletrônicos antes de dormir e evitar
cafeína.[123]

» A terapia de relaxamento progressivo

envolve o tensionamento e o relaxamento dos
músculos de modo sistemático da cabeça
aos pés. Imagens de referência e meditação
instruem o paciente a trocar pensamentos
cheios de ansiedade por imagens agradáveis
e tranquilas. O biofeedback envolve dar ao
paciente informação imediata sobre seu nível
de estresse e instruções sobre métodos para
diminuir o estresse.

» A terapia de controle de estímulos envolve

algumas técnicas preventivas de higiene
do sono que procuram criar um ambiente
menos agitado. A cama é usada somente para
atividade sexual ou para dormir. Além disso,
se o paciente tiver dificuldade para dormir em
15 a 20 minutos, ele deverá sair da cama e
fazer uma atividade relaxante até se cansar.
Depois, o paciente pode voltar para a cama. Se
a atividade não funcionar, o paciente poderá
se levantar de novo da cama para repetir o
exercício. Além disso, é recomendado sentar o
mínimo possível na cama, e somente quando
estiver pronto para dormir e cansado, ele deve
Tratamento

se deitar na cama.

» A terapia de restrição do sono permite apenas

um tempo mínimo na cama durante a noite a
princípio, aumentando esse tempo conforme

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 Insônia Tratamento

Aguda
passam os dias e as noites. A ideia é criar um
tempo de sono consolidado e eficiente.

» Intervenções musicais, notadamente

relaxamento associado à música e ouvir música,
foram relatadas para melhorar o sono de adultos
com insônia não relacionada a condições de
saúde subjacentes.[126] [127]

» Os tratamentos não farmacológicos são

benéficos quando empregados sob a orientação
de um médico. Os efeitos dos tratamentos de
auto-ajuda, como exercícios, são pequenos a
moderados.[128] [129] [130]

» Faça o acompanhamento dos pacientes

com insônia aguda após 2-4 semanas para
estabelecer se a insônia é persistente; se
a insônia persistir após esse ponto, siga
as orientações para o manejo da insônia
crônica.[87]
2a. hipnóticos
Opções primárias

» zolpidem: 5-10 mg por via oral (liberação

imediata) uma vez ao dia ao deitar quando
necessário; 5-10 mg por via sublingual uma
vez ao dia ao deitar quando necessário; 6.25
a 12.5 mg por via oral (liberação prolongada)
uma vez ao dia ao deitar quando necessário
Mulheres e adultos debilitados devem
receber apenas a dose mais baixa (5 mg/dia
ou 6.25 mg/dia). Em geral, a dose mais baixa
também é suficiente para muitos homens
e deve ser considerada. A dose sublingual
aqui apresentada não se aplica à marca
Intermezzo®.

ou

» zaleplona: 5-10 mg por via oral uma vez ao

dia ao deitar quando necessário, máximo de
20 mg/dia

ou

» eszopiclona: 1 mg por via oral uma vez ao

dia ao deitar quando necessário inicialmente,
a dose pode ser aumentada para 2-3 mg
uma vez ao dia ao deitar
Tratamento

ou

» ramelteon: 8 mg por via oral uma vez ao

dia ao deitar quando necessário

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Insônia Tratamento

Aguda
ou

» suvorexant: 10-20 mg por via oral uma vez

ao dia ao deitar quando necessário

ou

» lemborexanto: 5-10 mg por via oral uma

vez ao dia ao deitar quando necessário

ou

» daridorexanto: 25-50 mg por via oral uma

vez ao dia ao deitar quando necessário

» A insônia aguda costuma ser considerada uma

insônia que dura menos de 4 semanas e ocorre
em resposta a um estressor identificável.[2] [3]

» O uso de curta duração de um hipnótico

pode ser uma opção a ser considerada
em pacientes com insônia aguda grave ou
associada a sofrimento substancial, por exemplo
em ambientes onde há acesso limitado ou
inexistente a tratamentos comportamentais,
se o paciente não puder participar de
terapia comportamental, ou se a terapia
comportamental for inefetiva.[3] [87]

» Para pacientes com insônia durante a

gestação, a razão risco/benefício costuma
ficar a favor de opções não farmacológicas, se
possível. Os médicos que considerarem oferecer
tratamento farmacológico para a insônia durante
a gestação devem procurar a orientação de um
especialista (por exemplo, um psiquiatra com
experiência em prescrições durante a gestação
ou um obstetra), devido aos riscos associados a
hipnóticos comuns durante a gestação.

» Dado o potencial de aumento do risco

associado aos hipnóticos em idosos (por
exemplo, demência, fraturas e lesões
graves), é sensato oferecer tratamentos não
farmacológicos para os idosos com insônia
sempre que possível.[142] [161] [162] Se forem
necessários hipnóticos para um idoso, isso deve
ser feito com precaução e, de preferência, sob
a orientação de um especialista (por exemplo,
geriatra ou psiquiatra); oriente o paciente e os
cuidadores sobre o aumento do risco de quedas
Tratamento

e fraturas e explore medidas práticas que podem

ser adotadas para reduzir o risco.[161]

» Há um risco de torpor na manhã seguinte com

todos os medicamentos tomados para insônia,

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 Insônia Tratamento

Aguda
e a dose mais baixa que trata os sintomas do
paciente deve ser prescrita.

» Houve vários relatos de lesões raras,

mas graves, e mortes resultantes de
comportamentos complexos do sono em
pessoas que tomaram zolpidem, zaleplon ou
eszopiclona. Isso pode incluir sonambulismo,
condução durante o sono e realização de
outras atividades enquanto não estiver
totalmente acordado, como ligar o forno ou
usar uma arma.[168] Agonistas do receptor
de benzodiazepina não benzodiazepínicos,
como zaleplon, zolpidem e eszopiclona, são
contraindicados em pacientes com história de
comportamentos complexos relacionados ao
sono induzidos por medicamentos.

» O zolpidem (formulação de liberação

prolongada) tem mostrado reduzir
significativamente a latência para um sono
persistente e aumentar a duração total do sono
em pacientes idosos com insônia.[170]

» A Food and Drug Administration (FDA) dos

EUA recomendou a redução das doses ao deitar
de zolpidem, pois dados mostraram que os
níveis sanguíneos em alguns pacientes podem
ser tão altos na manhã seguinte ao uso a ponto
de comprometer atividades que exigem atenção,
incluindo dirigir. O risco foi maior nos pacientes
que tomavam a formulação de liberação
prolongada, e as mulheres parecem ser mais
suscetíveis porque eliminam o zolpidem mais
lentamente do corpo do que os homens.[160]

» A FDA também alertou que a eszopiclona

pode causar comprometimento na capacidade
de dirigir no dia seguinte e em outras atividades
que requerem atenção, e a dose inicial
recomendada foi reduzida como resultado.

» A ramelteona reduziu significativamente a

latência do sono em um modelo de insônia
transitória, e em adultos e idosos em estudos de
curto prazo.[171] [172] [173] [174] [175]

» Os antagonistas duplos dos receptores

da orexina (por exemplo, suvorexanto,
lemborexanto, daridorexanto) bloqueiam
ambos os receptores da orexina (OX1R e
OX2R) e promovem o sono através da inibição
Tratamento

das orexinas A e B (neuropeptídeos que

promovem a vigília).[141] Eles são indicados
para o tratamento da insônia caracterizada por
dificuldades de início do sono e/ou manutenção
do sono em adultos. O suvorexanto demonstrou
melhorar os desfechos globais e do sono em

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Insônia Tratamento

Aguda
comparação com o placebo.[99] [142] [143]
[144] Os ensaios clínicos de fase 3 mostraram
que o lemborexant melhorou o tempo total de
sono em comparação com o placebo e melhorou
de forma semelhante os desfechos de sono
quando comparado ao daridorexant.[101] [102]
Doses mais altas podem estar associadas ao
torpor no dia seguinte, o que pode interferir com
as atividades diárias. Os antagonistas duplos
dos receptores da orexina são contraindicados
em pacientes com narcolepsia.

» Faça o acompanhamento dos pacientes

com insônia aguda após 2-4 semanas para
estabelecer se a insônia é persistente; se
a insônia persistir após esse ponto, siga
as orientações para o manejo da insônia
crônica.[87]
adjunta higiene do sono e técnicas de relaxamento
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» A insônia aguda é geralmente considerada
como sendo uma insônia que dura menos de 4
semanas e ocorre em resposta a um estressor
identificável.[2] [3]

» As evidências para a maior parte das terapias

não farmacológicas para insônia (exceto TCC-
I) são limitadas e insuficientes para determinar
a eficácia relativa dos diferentes tratamentos
não farmacológicos.[103] Se a TCC-I não estiver
disponível ou não for desejada, as técnicas
de higiene do sono e relaxamento são opções
apropriadas de tratamento não farmacológico
para insônia aguda, especialmente em
pacientes que preferem não usar medicamentos
ou que têm uma resposta insatisfatória aos
hipnóticos.[89] [90] [91] [92] [93] [94] [95] [96]
[97] [98] [99] [100]

» Não há evidências suficientes de que as

técnicas de higiene do sono isoladas são um
tratamento eficaz para insônia, embora elas
possam ser úteis quando combinadas com
outras intervenções específicas.[124]

» A higiene do sono envolve o desenvolvimento

de hábitos propícios ao sono, como manter
horários regulares para dormir e acordar, evitar
cochilos diurnos, evitar bebidas alcoólicas e
Tratamento

dispositivos eletrônicos antes de dormir e evitar

cafeína.[123]

» A terapia de relaxamento progressivo

envolve o tensionamento e o relaxamento dos
músculos de modo sistemático da cabeça

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 Insônia Tratamento

Aguda
aos pés. Imagens de referência e meditação
instruem o paciente a trocar pensamentos
cheios de ansiedade por imagens agradáveis
e tranquilas. O biofeedback envolve dar ao
paciente informação imediata sobre seu nível
de estresse e instruções sobre métodos para
diminuir o estresse.

» A terapia de controle de estímulos envolve

algumas técnicas preventivas de higiene
do sono que procuram criar um ambiente
menos agitado. A cama é usada somente para
atividade sexual ou para dormir. Além disso,
se o paciente tiver dificuldade para dormir em
15 a 20 minutos, ele deverá sair da cama e
fazer uma atividade relaxante até se cansar.
Depois, o paciente pode voltar para a cama. Se
a atividade não funcionar, o paciente poderá
se levantar de novo da cama para repetir o
exercício. Além disso, é recomendado sentar o
mínimo possível na cama, e somente quando
estiver pronto para dormir e cansado, ele deve
se deitar na cama.

» A terapia de restrição do sono permite apenas

um tempo mínimo na cama durante a noite a
princípio, aumentando esse tempo conforme
passam os dias e as noites. A ideia é criar um
tempo de sono consolidado e eficiente.

» Intervenções musicais, notadamente

relaxamento associado à música e ouvir música,
foram relatadas para melhorar o sono de adultos
com insônia não relacionada a condições de
saúde subjacentes.[126] [127]

» Os tratamentos não farmacológicos são

benéficos quando empregados sob a orientação
de um médico. Os efeitos dos tratamentos de
auto-ajuda, como exercícios, são pequenos a
moderados.[128] [129] [130]

» Faça o acompanhamento dos pacientes

com insônia aguda após 2-4 semanas para
estabelecer se a insônia é persistente; se
a insônia persistir após esse ponto, siga
as orientações para o manejo da insônia
crônica.[87]
dificuldade para manter 1a. terapia cognitivo-comportamental para
o sono ou despertares insônia (TCC-I)
precoces
» A insônia aguda costuma ser considerada uma
Tratamento

insônia que dura menos de 4 semanas e ocorre

em resposta a um estressor identificável.[2] [3]

» O tratamento para insônia aguda pode ser

necessário se a insônia for grave e causar
sofrimento significativo. A TCC-I é uma terapia

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Insônia Tratamento

Aguda
de primeira linha para a insônia aguda, embora
a base de evidências para sua eficácia seja
relativamente limitada em comparação com a
insônia crônica.[87] Há evidências de um ECRC
no sentido de que uma única sessão de TCC-I é
eficaz, em comparação com o tratamento usual
para insônia aguda.[88]

» A TCC é eficaz quando empregada sob a

orientação de um médico, seja em ambientes
individuais ou em grupo presenciais ou por
meio da TCC-I baseada na internet (às vezes
chamada de TCC digital ou TCCd). Há uma
crescente base de evidências a favor da
TCCd, que sugere que sua efetividade é
comparável à da TCC presencial.[89] [113] [114]
[115] A TCCd tem o potencial de aumentar o
acesso do paciente à TCC-I, oferecendo aos
pacientes e aos médicos mais opções entre os
tratamentos baseados em evidências (TCC ou
farmacoterapia) para insônia.[61] [116]

» Para a insônia durante a gestação (quando

a razão risco/benefício costuma estar a favor
de opções não farmacológicas, se possível),
há uma base de evidências limitada para o
tratamento; a TCC-I (presencial e on-line)
parece ser segura, eficaz e uma opção de
primeira linha aceitável.[105] [106]

» Faça o acompanhamento dos pacientes

com insônia aguda após 2-4 semanas para
estabelecer se a insônia é persistente; se
a insônia persistir após esse ponto, siga
as orientações para o manejo da insônia
crônica.[87]
adjunta higiene do sono e técnicas de relaxamento
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» A insônia aguda costuma ser considerada uma
insônia que dura menos de 4 semanas e ocorre
em resposta a um estressor identificável.[2] [3]

» As evidências para a maior parte das terapias

não farmacológicas para insônia (exceto TCC-
I) são limitadas e insuficientes para determinar
a eficácia relativa dos diferentes tratamentos
não farmacológicos.[103] Se a TCC-I não estiver
disponível ou não for desejada, as técnicas
de higiene do sono e relaxamento são opções
Tratamento

apropriadas de tratamento não farmacológico

para insônia aguda, especialmente em
pacientes que preferem não usar medicamentos
ou que têm uma resposta insatisfatória aos
hipnóticos.[89] [90] [91] [92] [93] [94] [95] [96]
[97] [98] [99] [100]

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

web que foi atualizada pela última vez em: Dec 15, 2023resistente.
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ser encontrada em [Link] . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso
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 Insônia Tratamento

Aguda
» Não há evidências suficientes de que as
técnicas de higiene do sono isoladas são um
tratamento eficaz para insônia, embora elas
possam ser úteis quando combinadas com
outras intervenções específicas.[124]

» A higiene do sono envolve o desenvolvimento

de hábitos propícios ao sono, como manter
horários regulares para dormir e acordar, evitar
cochilos diurnos, evitar bebidas alcoólicas e
dispositivos eletrônicos antes de dormir e evitar
cafeína.[123]

» A terapia de relaxamento progressivo

envolve o tensionamento e o relaxamento dos
músculos de modo sistemático da cabeça
aos pés. Imagens de referência e meditação
instruem o paciente a trocar pensamentos
cheios de ansiedade por imagens agradáveis
e tranquilas. O biofeedback envolve dar ao
paciente informação imediata sobre seu nível
de estresse e instruções sobre métodos para
diminuir o estresse.

» A terapia de controle de estímulos envolve

algumas técnicas preventivas de higiene
do sono que procuram criar um ambiente
menos agitado. A cama é usada somente para
atividade sexual ou para dormir. Além disso,
se o paciente tiver dificuldade para dormir em
15 a 20 minutos, ele deverá sair da cama e
fazer uma atividade relaxante até se cansar.
Depois, o paciente pode voltar para a cama. Se
a atividade não funcionar, o paciente poderá
se levantar de novo da cama para repetir o
exercício. Além disso, é recomendado sentar o
mínimo possível na cama, e somente quando
estiver pronto para dormir e cansado, ele deve
se deitar na cama.

» A terapia de restrição do sono permite apenas

um tempo mínimo na cama durante a noite a
princípio, aumentando esse tempo conforme
passam os dias e as noites. A ideia é criar um
tempo de sono consolidado e eficiente.

» Intervenções musicais, notadamente

relaxamento associado à música e ouvir música,
foram relatadas para melhorar o sono de adultos
com insônia não relacionada a condições de
saúde subjacentes.[126] [127]
Tratamento

» Os tratamentos não farmacológicos são

benéficos quando empregados sob a orientação
de um médico. Os efeitos dos tratamentos de
auto-ajuda, como exercícios, são pequenos a
moderados.[128] [129] [130]

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Aguda
» Faça o acompanhamento dos pacientes
com insônia aguda após 2-4 semanas para
estabelecer se a insônia é persistente; se
a insônia persistir após esse ponto, siga
as orientações para o manejo da insônia
crônica.[87]
2a. hipnóticos
Opções primárias

» zolpidem: 6.25 a 12.5 mg por via oral

(liberação prolongada) uma vez ao dia ao
deitar quando necessário; 1.75 a 3.5 mg
por via sublingual uma vez ao dia ao deitar
quando necessário
Mulheres e adultos debilitados devem
receber apenas a dose mais baixa (6.25
mg/dia por via oral ou 1.75 mg/dia por via
sublingual). Em geral, a dose mais baixa
também é suficiente para muitos homens e
deve ser considerada. A dose sublingual aqui
apresentada é para a marca Intermezzo®,
aprovada para despertares no meio da noite,
seguida de dificuldade em voltar a dormir.

ou

» eszopiclona: 1 mg por via oral uma vez ao

dia ao deitar quando necessário inicialmente,
a dose pode ser aumentada para 2-3 mg
uma vez ao dia ao deitar

ou

» suvorexant: 10-20 mg por via oral uma vez

ao dia ao deitar quando necessário

ou

» lemborexanto: 5-10 mg por via oral uma

vez ao dia ao deitar quando necessário

ou

» daridorexanto: 25-50 mg por via oral uma

vez ao dia ao deitar quando necessário

Opções secundárias

» doxepina: 3-6 mg por via oral uma vez ao

Tratamento

dia ao deitar quando necessário

» A insônia aguda costuma ser considerada uma

insônia que dura menos de 4 semanas e ocorre
em resposta a um estressor identificável.[2] [3]

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 Insônia Tratamento

Aguda
» O uso de curta duração de um hipnótico
pode ser uma opção a ser considerada
em pacientes com insônia aguda grave ou
associada a sofrimento substancial, por exemplo
em ambientes onde há acesso limitado ou
inexistente a tratamentos comportamentais,
se o paciente não puder participar de
terapia comportamental, ou se a terapia
comportamental for inefetiva.[3] [87]

» Para pacientes com insônia durante a

gestação, a razão risco/benefício costuma
ficar a favor de opções não farmacológicas, se
possível. Os médicos que considerarem oferecer
tratamento farmacológico para a insônia durante
a gestação devem procurar a orientação de um
especialista (por exemplo, um psiquiatra com
experiência em prescrições durante a gestação
ou um obstetra), devido aos riscos associados a
hipnóticos comuns durante a gestação.

» Dado o potencial de aumento do risco

associado aos hipnóticos em idosos (por
exemplo, demência, fraturas e lesões
graves), é sensato oferecer tratamentos não
farmacológicos para os idosos com insônia
sempre que possível.[142] [161] [162] Se forem
necessários hipnóticos para um idoso, isso deve
ser feito com precaução e, de preferência, sob
a orientação de um especialista (por exemplo,
geriatra ou psiquiatra); oriente o paciente e os
cuidadores sobre o aumento do risco de quedas
e fraturas e explore medidas práticas que podem
ser adotadas para reduzir o risco.[161]

» Há um risco de torpor na manhã seguinte com

todos os medicamentos tomados para insônia,
e a dose mais baixa que trata os sintomas do
paciente deve ser prescrita.

» Houve vários relatos de lesões raras,

mas graves, e mortes resultantes de
comportamentos complexos do sono em
pessoas que tomaram zolpidem ou eszopiclona.
Isso pode incluir sonambulismo, condução
durante o sono e realização de outras atividades
enquanto não estiver totalmente acordado,
como ligar o forno ou usar uma arma.[168]
Agonistas do receptor de benzodiazepina
não benzodiazepínicos, como zolpidem
e eszopiclona, são contraindicados em
pacientes com história de comportamentos
Tratamento

complexos relacionados ao sono induzidos por

medicamentos.

» A Food and Drug Administration (FDA) dos

EUA recomendou a redução das doses ao deitar
de zolpidem, pois dados mostraram que os

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web que foi atualizada pela última vez em: Dec 15, 2023resistente.
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Insônia Tratamento

Aguda
níveis sanguíneos em alguns pacientes podem
ser tão altos na manhã seguinte ao uso a ponto
de comprometer atividades que exigem atenção,
incluindo dirigir. O risco foi maior nos pacientes
que tomavam a formulação de liberação
prolongada, e as mulheres parecem ser mais
suscetíveis porque eliminam o zolpidem mais
lentamente do corpo do que os homens.[160]

» A FDA também alertou que a eszopiclona

pode causar comprometimento na capacidade
de dirigir no dia seguinte e em outras atividades
que requerem atenção, e a dose inicial
recomendada foi reduzida como resultado.

» Os antagonistas duplos dos receptores

da orexina (por exemplo, suvorexanto,
lemborexanto, daridorexanto) bloqueiam
ambos os receptores da orexina (OX1R e
OX2R) e promovem o sono através da inibição
das orexinas A e B (neuropeptídeos que
promovem a vigília).[141] Eles são indicados
para o tratamento da insônia caracterizada por
dificuldades de início do sono e/ou manutenção
do sono em adultos. O suvorexanto demonstrou
melhorar os desfechos globais e do sono em
comparação com o placebo.[99] [142] [143]
[144] Os ensaios clínicos de fase 3 mostraram
que o lemborexant melhorou o tempo total de
sono em comparação com o placebo e melhorou
de forma semelhante os desfechos de sono
quando comparado ao daridorexant.[101] [102]
Doses mais altas podem estar associadas ao
torpor no dia seguinte, o que pode interferir com
as atividades diárias. Os antagonistas duplos
dos receptores da orexina são contraindicados
em pacientes com narcolepsia.

» Há evidências de baixa qualidade de que o

uso em curto prazo da doxepina (um antagonista
seletivo do receptor H1 aprovado para o
tratamento de dificuldades na manutenção do
sono) em doses baixas resulta em uma pequena
melhora na qualidade do sono em comparação
com o placebo.[145]

» Faça o acompanhamento dos pacientes

com insônia aguda após 2-4 semanas para
estabelecer se a insônia é persistente; se
a insônia persistir após esse ponto, siga
as orientações para o manejo da insônia
crônica.[87]
Tratamento

adjunta higiene do sono e técnicas de relaxamento

Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado

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 Insônia Tratamento

Aguda
» A insônia aguda costuma ser considerada uma
insônia que dura menos de 4 semanas e ocorre
em resposta a um estressor identificável.[2] [3]

» As evidências para a maior parte das terapias

não farmacológicas para insônia (exceto TCC-
I) são limitadas e insuficientes para determinar
a eficácia relativa dos diferentes tratamentos
não farmacológicos.[103] Se a TCC-I não estiver
disponível ou não for desejada, as técnicas
de higiene do sono e relaxamento são opções
apropriadas de tratamento não farmacológico
para insônia aguda, especialmente em
pacientes que preferem não usar medicamentos
ou que têm uma resposta insatisfatória aos
hipnóticos.[89] [90] [91] [92] [93] [94] [95] [96]
[97] [98] [99] [100]

» Não há evidências suficientes de que as

técnicas de higiene do sono isoladas são um
tratamento eficaz para insônia, embora elas
possam ser úteis quando combinadas com
outras intervenções específicas.[124]

» A higiene do sono envolve o desenvolvimento

de hábitos propícios ao sono, como manter
horários regulares para dormir e acordar, evitar
cochilos diurnos, evitar bebidas alcoólicas e
dispositivos eletrônicos antes de dormir e evitar
cafeína.[123]

» A terapia de relaxamento progressivo

envolve o tensionamento e o relaxamento dos
músculos de modo sistemático da cabeça
aos pés. Imagens de referência e meditação
instruem o paciente a trocar pensamentos
cheios de ansiedade por imagens agradáveis
e tranquilas. O biofeedback envolve dar ao
paciente informação imediata sobre seu nível
de estresse e instruções sobre métodos para
diminuir o estresse.

» A terapia de controle de estímulos envolve

algumas técnicas preventivas de higiene
do sono que procuram criar um ambiente
menos agitado. A cama é usada somente para
atividade sexual ou para dormir. Além disso,
se o paciente tiver dificuldade para dormir em
15 a 20 minutos, ele deverá sair da cama e
fazer uma atividade relaxante até se cansar.
Depois, o paciente pode voltar para a cama. Se
a atividade não funcionar, o paciente poderá
Tratamento

se levantar de novo da cama para repetir o

exercício. Além disso, é recomendado sentar o
mínimo possível na cama, e somente quando
estiver pronto para dormir e cansado, ele deve
se deitar na cama.

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Insônia Tratamento

Aguda
» A terapia de restrição do sono permite apenas
um tempo mínimo na cama durante a noite a
princípio, aumentando esse tempo conforme
passam os dias e as noites. A ideia é criar um
tempo de sono consolidado e eficiente.

» Intervenções musicais, notadamente

relaxamento associado à música e ouvir música,
foram relatadas para melhorar o sono de adultos
com insônia não relacionada a condições de
saúde subjacentes.[126] [127]

» Os tratamentos não farmacológicos são

benéficos quando empregados sob a orientação
de um médico. Os efeitos dos tratamentos de
auto-ajuda, como exercícios, são pequenos a
moderados.[128] [129] [130]

» Faça o acompanhamento dos pacientes

com insônia aguda após 2-4 semanas para
estabelecer se a insônia é persistente; se
a insônia persistir após esse ponto, siga
as orientações para o manejo da insônia
crônica.[87]

Tratamento

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 Insônia Tratamento

Contínua
insônia crônica

dificuldades para iniciar 1a. terapia cognitivo-comportamental para

o sono insônia (TCC-I)

» Geralmente, a insônia crônica é a insônia que

dura 4 semanas ou mais.[2] [3]

» A TCC-I é uma terapia de primeira linha para

insônia crônica.[103]

» Ficou comprovado que trata com eficácia

a insônia em longo prazo, mas requer
comprometimento do paciente e treinamento
do terapeuta.[89] [103] [107] [108] [109] A TCC
é eficaz quando empregada sob a orientação
de um médico, seja em ambientes individuais
ou em grupo presenciais ou por meio da TCC-
I baseada na internet (às vezes chamada de
TCC digital ou TCCd). Há uma crescente base
de evidências a favor da TCCd, que sugere
que sua efetividade é comparável à da TCC
presencial.[89] [113] [114] [115] A TCCd tem o
potencial de aumentar o acesso do paciente à
TCC-I, oferecendo aos pacientes e aos médicos
mais opções entre os tratamentos baseados
em evidências (TCC ou farmacoterapia) para
insônia.[61] [116]

» Para a insônia durante a gestação (quando

a razão risco/benefício costuma estar a favor
de opções não farmacológicas, se possível),
há uma base de evidências limitada para o
tratamento; a TCC-I (presencial e on-line)
parece ser segura, eficaz e uma opção de
primeira linha aceitável.[105] [106]
adjunta higiene do sono e técnicas de relaxamento
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» Geralmente, a insônia crônica é a insônia que
dura 4 semanas ou mais.[2] [3]

» As evidências para a maior parte das terapias

não farmacológicas para insônia (exceto TCC-
I) são limitadas e insuficientes para determinar
a eficácia relativa dos diferentes tratamentos
não farmacológicos.[103] Se a TCC-I não estiver
disponível ou não for desejada, as técnicas
de higiene do sono e relaxamento são opções
Tratamento

apropriadas de tratamento não farmacológico

para a insônia, especialmente nos pacientes que
preferem não usar medicamentos ou que têm
uma resposta insatisfatória a hipnóticos.[89] [90]
[91] [92] [93] [94] [95] [96] [97] [98] [99] [100]

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Insônia Tratamento

Contínua
» Não há evidências suficientes de que as
técnicas de higiene do sono isoladas são um
tratamento eficaz para insônia, embora elas
possam ser úteis quando combinadas com
outras intervenções específicas.[124]

» A higiene do sono envolve o desenvolvimento

de hábitos propícios ao sono, como manter
horários regulares para dormir e acordar, evitar
cochilos diurnos, evitar bebidas alcoólicas e
dispositivos eletrônicos antes de dormir e evitar
cafeína.[123]

» A terapia de relaxamento progressivo

envolve o tensionamento e o relaxamento dos
músculos de modo sistemático da cabeça
aos pés. Imagens de referência e meditação
instruem o paciente a trocar pensamentos
cheios de ansiedade por imagens agradáveis
e tranquilas. O biofeedback envolve dar ao
paciente informação imediata sobre seu nível
de estresse e instruções sobre métodos para
diminuir o estresse.

» A terapia de controle de estímulos envolve

algumas técnicas preventivas de higiene
do sono que procuram criar um ambiente
menos agitado. A cama é usada somente para
atividade sexual ou para dormir. Além disso,
se o paciente tiver dificuldade para dormir em
15 a 20 minutos, ele deverá sair da cama e
fazer uma atividade relaxante até se cansar.
Depois, o paciente pode voltar para a cama. Se
a atividade não funcionar, o paciente poderá
se levantar de novo da cama para repetir o
exercício. Além disso, é recomendado sentar o
mínimo possível na cama, e somente quando
estiver pronto para dormir e cansado, ele deve
se deitar na cama.

» A terapia de restrição do sono permite apenas

um tempo mínimo na cama durante a noite a
princípio, aumentando esse tempo conforme
passam os dias e as noites. A ideia é criar um
tempo de sono consolidado e eficiente.

» Intervenções musicais, notadamente

relaxamento associado à música e ouvir música,
foram relatadas para melhorar o sono de adultos
com insônia não relacionada a condições de
saúde subjacentes.[126] [127]
Tratamento

» Os tratamentos não farmacológicos são

benéficos quando empregados sob a orientação
de um médico. Os efeitos dos tratamentos de
auto-ajuda, como exercícios, são pequenos a
moderados.[128] [129] [130]

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 Insônia Tratamento

Contínua
2a. hipnóticos
Opções primárias

» zolpidem: 5-10 mg por via oral (liberação

imediata) uma vez ao dia ao deitar quando
necessário; 5-10 mg por via sublingual uma
vez ao dia ao deitar quando necessário; 6.25
a 12.5 mg por via oral (liberação prolongada)
uma vez ao dia ao deitar quando necessário
Mulheres e adultos debilitados devem
receber apenas a dose mais baixa (5 mg/dia
ou 6.25 mg/dia). Em geral, a dose mais baixa
também é suficiente para muitos homens
e deve ser considerada. A dose sublingual
aqui apresentada não se aplica à marca
Intermezzo®.

ou

» eszopiclona: 1 mg por via oral uma vez ao

dia ao deitar quando necessário inicialmente,
a dose pode ser aumentada para 2-3 mg
uma vez ao dia ao deitar

ou

» zaleplona: 5-10 mg por via oral uma vez ao

dia ao deitar quando necessário, máximo de
20 mg/dia

ou

» ramelteon: 8 mg por via oral uma vez ao

dia ao deitar quando necessário

ou

» suvorexant: 10-20 mg por via oral uma vez

ao dia ao deitar quando necessário

ou

» lemborexanto: 5-10 mg por via oral uma

vez ao dia ao deitar quando necessário

ou

» daridorexanto: 25-50 mg por via oral uma

Tratamento

vez ao dia ao deitar quando necessário

Opções secundárias

» trazodona: 25-150 mg por via oral uma vez

ao dia ao deitar quando necessário

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Insônia Tratamento

Contínua
» Geralmente, a insônia crônica é a insônia que
dura 4 semanas ou mais.[2] [3]

» Os hipnóticos são uma opção alternativa para

a insônia em ambientes onde há acesso limitado
ou inexistente a tratamentos comportamentais,
se o paciente não puder participar da terapia
comportamental ou se a terapia comportamental
for inefetiva.[3]

» Para pacientes com insônia durante a

gestação, a razão risco/benefício costuma
ficar a favor de opções não farmacológicas, se
possível. Os médicos que considerarem oferecer
tratamento farmacológico para a insônia durante
a gestação devem procurar a orientação de um
especialista (por exemplo, um psiquiatra com
experiência em prescrições durante a gestação
ou um obstetra), devido aos riscos associados a
hipnóticos comuns durante a gestação.

» Dado o potencial de aumento do risco

associado aos hipnóticos em idosos (por
exemplo, demência, fraturas e lesões
graves), é sensato oferecer tratamentos não
farmacológicos para os idosos com insônia
sempre que possível.[142] [161] [162] Se forem
necessários hipnóticos para um idoso, isso deve
ser feito com precaução e, de preferência, sob
a orientação de um especialista (por exemplo,
geriatra ou psiquiatra); oriente o paciente e os
cuidadores sobre o aumento do risco de quedas
e fraturas e explore medidas práticas que podem
ser adotadas para reduzir o risco.[161]

» Há um risco de torpor na manhã seguinte com

todos os medicamentos tomados para insônia,
e a dose mais baixa que trata os sintomas do
paciente deve ser prescrita.

» Houve vários relatos de lesões raras,

mas graves, e mortes resultantes de
comportamentos complexos do sono em
pessoas que tomaram zolpidem, zaleplon ou
eszopiclona. Isso pode incluir sonambulismo,
condução durante o sono e realização de outras
atividades enquanto não estiver totalmente
acordado, como ligar o forno ou usar uma
arma.[168]

» Os dados de longo prazo em adultos indicam

que o tratamento com zolpidem é eficaz e
Tratamento

seguro, com melhora garantida no início e

na manutenção do sono.[176] Há relatos de
que ele também melhore o desempenho no
trabalho.[177]

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Contínua
» A Food and Drug Administration (FDA) dos
EUA recomendou a redução das doses ao deitar
de zolpidem, pois dados mostraram que os
níveis sanguíneos em alguns pacientes podem
ser tão altos na manhã seguinte ao uso a ponto
de comprometer atividades que exigem atenção,
incluindo dirigir. O risco foi maior nos pacientes
que tomavam a formulação de liberação
prolongada, e as mulheres parecem ser mais
suscetíveis porque eliminam o zolpidem mais
lentamente do corpo do que os homens.[160]

» A FDA também alertou que a eszopiclona

pode causar comprometimento na capacidade
de dirigir no dia seguinte e em outras atividades
que requerem atenção, e a dose inicial
recomendada foi reduzida como resultado.

» A ramelteona reduziu a latência para o sono

persistente em estudos de curto prazo.[173]
[174] [178]

» Os antagonistas duplos dos receptores

da orexina (por exemplo, suvorexanto,
lemborexanto, daridorexanto) bloqueiam
ambos os receptores da orexina (OX1R e
OX2R) e promovem o sono através da inibição
das orexinas A e B (neuropeptídeos que
promovem a vigília).[141] Eles são indicados
para o tratamento da insônia caracterizada por
dificuldades de início do sono e/ou manutenção
do sono em adultos. O suvorexanto demonstrou
melhorar os desfechos globais e do sono em
comparação com o placebo.[99] [142] [143]
[144] Os ensaios clínicos de fase 3 mostraram
que o lemborexant melhorou o tempo total de
sono em comparação com o placebo e melhorou
de forma semelhante os desfechos de sono
quando comparado ao daridorexant.[101] [102]
Doses mais altas podem estar associadas ao
torpor no dia seguinte, o que pode interferir com
as atividades diárias. Os antagonistas duplos
dos receptores da orexina são contraindicados
em pacientes com narcolepsia.

» Trazodona é um hipnótico amplamente

utilizado nos EUA; existem evidências de
eficácia no tratamento da insônia crônica, mas
isso é limitado e de baixa qualidade.[145] [146]
[147]

» A segurança do uso de longa duração de

Tratamento

hipnóticos não é clara. Algumas diretrizes (por

exemplo, as do American College of Physicians
[APA]) recomendam limitar o tratamento com
hipnóticos em curto prazo (4-5 semanas).[103]
No entanto, outras diretrizes não sugerem
essa limitação.[3] A FDA aprovou todos os

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Insônia Tratamento

Contínua
hipnóticos desde 2004, sem limitação na
duração do tratamento. Se houver recorrência
dos sintomas de insônia após a redução
gradual dos hipnóticos após 4-5 semanas (e
a insônia não tiver respondido a tratamentos
comportamentais, como a terapia cognitivo-
comportamental para insônia), o paciente
pode precisar de um exame especializado (por
exemplo, avaliação do centro de distúrbios do
sono) antes da consideração de um tratamento
de duração mais longa com um hipnótico.
Estratégias de dosagem intermitente para o
tratamento farmacológico de longo prazo de
insônia podem ser consideradas.[170]
adjunta higiene do sono e técnicas de relaxamento
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» Geralmente, a insônia crônica é a insônia que
dura 4 semanas ou mais.[2] [3]

» As evidências para a maior parte das terapias

não farmacológicas para insônia (exceto TCC-
I) são limitadas e insuficientes para determinar
a eficácia relativa dos diferentes tratamentos
não farmacológicos.[103] Se a TCC-I não estiver
disponível ou não for desejada, as técnicas
de higiene do sono e relaxamento são opções
apropriadas de tratamento não farmacológico
para a insônia, especialmente nos pacientes que
preferem não usar medicamentos ou que têm
uma resposta insatisfatória a hipnóticos.[89] [90]
[91] [92] [93] [94] [95] [96] [97] [98] [99] [100]

» Não há evidências suficientes de que as

técnicas de higiene do sono isoladas são um
tratamento eficaz para insônia, embora elas
possam ser úteis quando combinadas com
outras intervenções específicas.[124]

» A higiene do sono envolve o desenvolvimento

de hábitos propícios ao sono, como manter
horários regulares para dormir e acordar, evitar
cochilos diurnos, evitar bebidas alcoólicas e
dispositivos eletrônicos antes de dormir e evitar
cafeína.[123]

» A terapia de relaxamento progressivo

envolve o tensionamento e o relaxamento dos
músculos de modo sistemático da cabeça
aos pés. Imagens de referência e meditação
Tratamento

instruem o paciente a trocar pensamentos

cheios de ansiedade por imagens agradáveis
e tranquilas. O biofeedback envolve dar ao
paciente informação imediata sobre seu nível
de estresse e instruções sobre métodos para
diminuir o estresse.

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

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ser encontrada em [Link] . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso
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 Insônia Tratamento

Contínua
» A terapia de controle de estímulos envolve
algumas técnicas preventivas de higiene
do sono que procuram criar um ambiente
menos agitado. A cama é usada somente para
atividade sexual ou para dormir. Além disso,
se o paciente tiver dificuldade para dormir em
15 a 20 minutos, ele deverá sair da cama e
fazer uma atividade relaxante até se cansar.
Depois, o paciente pode voltar para a cama. Se
a atividade não funcionar, o paciente poderá
se levantar de novo da cama para repetir o
exercício. Além disso, é recomendado sentar o
mínimo possível na cama, e somente quando
estiver pronto para dormir e cansado, ele deve
se deitar na cama.

» A terapia de restrição do sono permite apenas

um tempo mínimo na cama durante a noite a
princípio, aumentando esse tempo conforme
passam os dias e as noites. A ideia é criar um
tempo de sono consolidado e eficiente.

» Intervenções musicais, notadamente

relaxamento associado à música e ouvir música,
foram relatadas para melhorar o sono de adultos
com insônia não relacionada a condições de
saúde subjacentes.[126] [127]

» Os tratamentos não farmacológicos são

benéficos quando empregados sob a orientação
de um médico. Os efeitos dos tratamentos de
auto-ajuda, como exercícios, são pequenos a
moderados.[128] [129] [130]
adjunta antidepressivo ou ansiolítico
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» Em pacientes com depressão comórbida,
os hipnóticos demonstraram ser eficazes
quando usados em combinação com um
antidepressivo.[149]

» Em pacientes com ansiedade comórbida, os

hipnóticos demonstraram ser eficazes quando
usados em combinação com um ansiolítico.[148]
[152] [151] [153]

» Consulte um especialista para obter

orientação sobre a seleção de um
antidepressivo ou ansiolítico adequado para
esses pacientes.
Tratamento

dificuldade para manter 1a. terapia cognitivo-comportamental para

o sono e despertares insônia (TCC-I)
precoces
» Geralmente, a insônia crônica é a insônia que
dura 4 semanas ou mais.[2] [3]

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Contínua
» A TCC-I é uma terapia de primeira linha para
insônia crônica.[103]

» Ficou comprovado que trata com eficácia

a insônia em longo prazo, mas requer
comprometimento do paciente e treinamento
do terapeuta.[89] [103] [107] [108] [109] A TCC
é eficaz quando empregada sob a orientação
de um médico, seja em ambientes individuais
ou em grupo presenciais ou por meio da TCC-
I baseada na internet (às vezes chamada de
TCC digital ou TCCd). Há uma crescente base
de evidências a favor da TCCd, que sugere
que sua efetividade é comparável à da TCC
presencial.[89] [113] [114] [115] A TCCd tem o
potencial de aumentar o acesso do paciente à
TCC-I, oferecendo aos pacientes e aos médicos
mais opções entre os tratamentos baseados
em evidências (TCC ou farmacoterapia) para
insônia.[61] [116]

» Para a insônia durante a gestação (quando

a razão risco/benefício costuma estar a favor
de opções não farmacológicas, se possível),
há uma base de evidências limitada para o
tratamento; a TCC-I (presencial e on-line)
parece ser segura, eficaz e uma opção de
primeira linha aceitável.[105] [106]
adjunta higiene do sono e técnicas de relaxamento
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» Geralmente, a insônia crônica é a insônia que
dura 4 semanas ou mais.[2] [3]

» As evidências para a maior parte das terapias

não farmacológicas para insônia (exceto TCC-
I) são limitadas e insuficientes para determinar
a eficácia relativa dos diferentes tratamentos
não farmacológicos.[103] Se a TCC-I não estiver
disponível ou não for desejada, as técnicas
de higiene do sono e relaxamento são opções
apropriadas de tratamento não farmacológico
para a insônia, especialmente nos pacientes que
preferem não usar medicamentos ou que têm
uma resposta insatisfatória a hipnóticos.[89] [90]
[91] [92] [93] [94] [95] [96] [97] [98] [99] [100]

» Não há evidências suficientes de que as

técnicas de higiene do sono isoladas são um
tratamento eficaz para insônia, embora elas
Tratamento

possam ser úteis quando combinadas com

outras intervenções específicas.[124]

» A higiene do sono envolve o desenvolvimento

de hábitos propícios ao sono, como manter
horários regulares para dormir e acordar, evitar

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 Insônia Tratamento

Contínua
cochilos diurnos, evitar bebidas alcoólicas e
dispositivos eletrônicos antes de dormir e evitar
cafeína.[123]

» A terapia de relaxamento progressivo

envolve o tensionamento e o relaxamento dos
músculos de modo sistemático da cabeça
aos pés. Imagens de referência e meditação
instruem o paciente a trocar pensamentos
cheios de ansiedade por imagens agradáveis
e tranquilas. O biofeedback envolve dar ao
paciente informação imediata sobre seu nível
de estresse e instruções sobre métodos para
diminuir o estresse.

» A terapia de controle de estímulos envolve

algumas técnicas preventivas de higiene
do sono que procuram criar um ambiente
menos agitado. A cama é usada somente para
atividade sexual ou para dormir. Além disso,
se o paciente tiver dificuldade para dormir em
15 a 20 minutos, ele deverá sair da cama e
fazer uma atividade relaxante até se cansar.
Depois, o paciente pode voltar para a cama. Se
a atividade não funcionar, o paciente poderá
se levantar de novo da cama para repetir o
exercício. Além disso, é recomendado sentar o
mínimo possível na cama, e somente quando
estiver pronto para dormir e cansado, ele deve
se deitar na cama.

» A terapia de restrição do sono permite apenas

um tempo mínimo na cama durante a noite a
princípio, aumentando esse tempo conforme
passam os dias e as noites. A ideia é criar um
tempo de sono consolidado e eficiente.

» Intervenções musicais, notadamente

relaxamento associado à música e ouvir música,
foram relatadas para melhorar o sono de adultos
com insônia não relacionada a condições de
saúde subjacentes.[126] [127]

» Os tratamentos não farmacológicos são

benéficos quando empregados sob a orientação
de um médico. Os efeitos dos tratamentos de
auto-ajuda, como exercícios, são pequenos a
moderados.[128] [129] [130]
2a. hipnóticos
Opções primárias
Tratamento

» zolpidem: 6.25 a 12.5 mg por via oral

(liberação prolongada) uma vez ao dia ao
deitar quando necessário; 1.75 a 3.5 mg
por via sublingual uma vez ao dia ao deitar
quando necessário

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Insônia Tratamento

Contínua
Mulheres e adultos debilitados devem
receber apenas a dose mais baixa (6.25
mg/dia por via oral ou 1.75 mg/dia por via
sublingual). Em geral, a dose mais baixa
também é suficiente para muitos homens e
deve ser considerada. A dose sublingual aqui
apresentada é para a marca Intermezzo®,
aprovada para despertares no meio da noite,
seguida de dificuldade em voltar a dormir.

ou

» eszopiclona: 1 mg por via oral uma vez ao

dia ao deitar quando necessário inicialmente,
a dose pode ser aumentada para 2-3 mg
uma vez ao dia ao deitar

ou

» suvorexant: 10-20 mg por via oral uma vez

ao dia ao deitar quando necessário

ou

» lemborexanto: 5-10 mg por via oral uma

vez ao dia ao deitar quando necessário

ou

» daridorexanto: 25-50 mg por via oral uma

vez ao dia ao deitar quando necessário

Opções secundárias

» doxepina: 3-6 mg por via oral uma vez ao

dia ao deitar quando necessário

ou

» trazodona: 25-150 mg por via oral uma vez

ao dia ao deitar quando necessário

» Geralmente, a insônia crônica é a insônia que

dura 4 semanas ou mais.[2] [3]

» Os hipnóticos são uma opção alternativa para

a insônia em ambientes onde há acesso limitado
ou inexistente a tratamentos comportamentais,
se o paciente não puder participar da terapia
comportamental ou se a terapia comportamental
Tratamento

for inefetiva.[3]

» Para pacientes com insônia durante a

gestação, a razão risco/benefício costuma
ficar a favor de opções não farmacológicas, se
possível. Os médicos que considerarem oferecer

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 Insônia Tratamento

Contínua
tratamento farmacológico para a insônia durante
a gestação devem procurar a orientação de um
especialista (por exemplo, um psiquiatra com
experiência em prescrições durante a gestação
ou um obstetra), devido aos riscos associados a
hipnóticos comuns durante a gestação.

» Dado o potencial de aumento do risco

associado aos hipnóticos em idosos (por
exemplo, demência, fraturas e lesões
graves), é sensato oferecer tratamentos não
farmacológicos para os idosos com insônia
sempre que possível.[142] [161] [162] Se forem
necessários hipnóticos para um idoso, isso deve
ser feito com precaução e, de preferência, sob
a orientação de um especialista (por exemplo,
geriatra ou psiquiatra); oriente o paciente e os
cuidadores sobre o aumento do risco de quedas
e fraturas e explore medidas práticas que podem
ser adotadas para reduzir o risco.[161]

» Há um risco de torpor na manhã seguinte com

todos os medicamentos tomados para insônia,
e a dose mais baixa que trata os sintomas do
paciente deve ser prescrita.

» Houve vários relatos de lesões raras,

mas graves, e mortes resultantes de
comportamentos complexos do sono em
pessoas que tomaram zolpidem ou eszopiclona.
Isso pode incluir sonambulismo, condução
durante o sono e realização de outras atividades
enquanto não estiver totalmente acordado, como
ligar o forno ou usar uma arma.[168]

» Os dados de longo prazo em adultos indicam

que o tratamento com zolpidem é eficaz e
seguro, com melhora garantida no início e
na manutenção do sono.[176] Há relatos de
que ele também melhore o desempenho no
trabalho.[177]

» A Food and Drug Administration (FDA) dos

EUA recomendou a redução das doses ao deitar
de zolpidem, pois dados mostraram que os
níveis sanguíneos em alguns pacientes podem
ser tão altos na manhã seguinte ao uso a ponto
de comprometer atividades que exigem atenção,
incluindo dirigir. O risco foi maior nos pacientes
que tomavam a formulação de liberação
prolongada, e as mulheres parecem ser mais
suscetíveis porque eliminam o zolpidem mais
Tratamento

lentamente do corpo do que os homens.[160]

» A FDA também alertou que a eszopiclona

pode causar comprometimento na capacidade
de dirigir no dia seguinte e em outras atividades

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Insônia Tratamento

Contínua
que requerem atenção, e a dose inicial
recomendada foi reduzida como resultado.

» Os antagonistas duplos dos receptores

da orexina (por exemplo, suvorexanto,
lemborexanto, daridorexanto) bloqueiam
ambos os receptores da orexina (OX1R e
OX2R) e promovem o sono através da inibição
das orexinas A e B (neuropeptídeos que
promovem a vigília).[141] Eles são indicados
para o tratamento da insônia caracterizada por
dificuldades de início do sono e/ou manutenção
do sono em adultos. O suvorexanto demonstrou
melhorar os desfechos globais e do sono em
comparação com o placebo.[99] [142] [143]
[144] Os ensaios clínicos de fase 3 mostraram
que o lemborexant melhorou o tempo total de
sono em comparação com o placebo e melhorou
de forma semelhante os desfechos de sono
quando comparado ao daridorexant.[101] [102]
Doses mais altas podem estar associadas ao
torpor no dia seguinte, o que pode interferir com
as atividades diárias. Os antagonistas duplos
dos receptores da orexina são contraindicados
em pacientes com narcolepsia.

» Há evidências de baixa qualidade de que o

uso em curto prazo da doxepina (um antagonista
seletivo do receptor H1 aprovado para o
tratamento de dificuldades na manutenção do
sono) em doses baixas resulta em uma pequena
melhora na qualidade do sono em comparação
com o placebo.[145]

» Trazodona é um hipnótico amplamente

utilizado nos EUA; existem evidências de
eficácia no tratamento da insônia crônica, mas
isso é limitado e de baixa qualidade.[145] [146]

» A segurança do uso de longa duração de

hipnóticos não é clara. Algumas diretrizes (por
exemplo, as do American College of Physicians
[APA]) recomendam limitar o tratamento com
hipnóticos em curto prazo (4-5 semanas).[103]
No entanto, outras diretrizes não sugerem
essa limitação.[3] A FDA aprovou todos os
hipnóticos desde 2004, sem limitação na
duração do tratamento. Se houver recorrência
dos sintomas de insônia após a redução
gradual dos hipnóticos após 4-5 semanas (e
a insônia não tiver respondido a tratamentos
comportamentais, como a terapia cognitivo-
Tratamento

comportamental para insônia), o paciente

pode precisar de um exame especializado (por
exemplo, avaliação do centro de distúrbios do
sono) antes da consideração de um tratamento
de duração mais longa com um hipnótico.
Estratégias de dosagem intermitente para o

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 Insônia Tratamento

Contínua
tratamento farmacológico de longo prazo de
insônia podem ser consideradas.[169]
adjunta higiene do sono e técnicas de relaxamento
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» Geralmente, a insônia crônica é a insônia que
dura 4 semanas ou mais.[2] [3]

» As evidências para a maior parte das terapias

não farmacológicas para insônia (exceto TCC-
I) são limitadas e insuficientes para determinar
a eficácia relativa dos diferentes tratamentos
não farmacológicos.[103] Se a TCC-I não estiver
disponível ou não for desejada, as técnicas
de higiene do sono e relaxamento são opções
apropriadas de tratamento não farmacológico
para a insônia, especialmente nos pacientes que
preferem não usar medicamentos ou que têm
uma resposta insatisfatória a hipnóticos.[89] [90]
[91] [92] [93] [94] [95] [96] [97] [98] [99] [100]

» Não há evidências suficientes de que as

técnicas de higiene do sono isoladas são um
tratamento eficaz para insônia, embora elas
possam ser úteis quando combinadas com
outras intervenções específicas.[124]

» A higiene do sono envolve o desenvolvimento

de hábitos propícios ao sono, como manter
horários regulares para dormir e acordar, evitar
cochilos diurnos, evitar bebidas alcoólicas e
dispositivos eletrônicos antes de dormir e evitar
cafeína.[123]

» A terapia de relaxamento progressivo

envolve o tensionamento e o relaxamento dos
músculos de modo sistemático da cabeça
aos pés. Imagens de referência e meditação
instruem o paciente a trocar pensamentos
cheios de ansiedade por imagens agradáveis
e tranquilas. O biofeedback envolve dar ao
paciente informação imediata sobre seu nível
de estresse e instruções sobre métodos para
diminuir o estresse.

» A terapia de controle de estímulos envolve

algumas técnicas preventivas de higiene
do sono que procuram criar um ambiente
menos agitado. A cama é usada somente para
atividade sexual ou para dormir. Além disso,
Tratamento

se o paciente tiver dificuldade para dormir em

15 a 20 minutos, ele deverá sair da cama e
fazer uma atividade relaxante até se cansar.
Depois, o paciente pode voltar para a cama. Se
a atividade não funcionar, o paciente poderá
se levantar de novo da cama para repetir o

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Insônia Tratamento

Contínua
exercício. Além disso, é recomendado sentar o
mínimo possível na cama, e somente quando
estiver pronto para dormir e cansado, ele deve
se deitar na cama.

» A terapia de restrição do sono permite apenas

um tempo mínimo na cama durante a noite a
princípio, aumentando esse tempo conforme
passam os dias e as noites. A ideia é criar um
tempo de sono consolidado e eficiente.

» Intervenções musicais, notadamente

relaxamento associado à música e ouvir música,
foram relatadas para melhorar o sono de adultos
com insônia não relacionada a condições de
saúde subjacentes.[126] [127]

» Os tratamentos não farmacológicos são

benéficos quando empregados sob a orientação
de um médico. Os efeitos dos tratamentos de
auto-ajuda, como exercícios, são pequenos a
moderados.[128] [129] [130]
adjunta antidepressivo ou ansiolítico
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» Em pacientes com depressão comórbida,
os hipnóticos demonstraram ser eficazes
quando usados em combinação com um
antidepressivo.[149]

» Em pacientes com ansiedade comórbida, os

hipnóticos demonstraram ser eficazes quando
usados em combinação com um ansiolítico.[148]
[152] [151] [153]

» Consulte um especialista para obter

orientação sobre a seleção de um
antidepressivo ou ansiolítico adequado para
esses pacientes.

Tratamento

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 Insônia Tratamento

Novidades
Melatonina
A melatonina, um neuro-hormônio que regula ab perturbação do ritmo circadiano, está disponível sem
receita em alguns países para o tratamento do jet lag. Em outros países, ela pode estar disponível apenas
mediante receita médica. A metanálise sobre seu uso em distúrbios do sono primários mostra algumas
evidências para redução na latência de início do sono, mas são necessários maiores ensaios clínicos
randomizados e controlados para estabelecer seu uso terapêutico.[179]

Antagonistas 5-HT2A
Os antagonistas 5-HT2A podem ajudar a melhorar a manutenção do sono e têm efeitos sobre a arquitetura
do sono que incluem o aumento no sono de onda lenta.[180] Esses agentes estão em desenvolvimento.

Anticonvulsivantes
A gabapentina tem mostrado aumentar o sono de onda lenta e a eficácia do sono, bem como diminuir a
vigilância em pessoas com insônia primária.[181]

Prevenção primária
A higiene básica do sono envolve evitar estimulantes, incluindo nicotina e cafeína (bem como alimentos
que contêm cafeína) por várias horas antes de deitar; evitar ingerir bebidas alcoólicas por volta da hora de
dormir; evitar o uso de dispositivos digitais que emitem luz azul (por exemplo, smartphones/computadores);
estabelecer um horário regular para dormir e levantar; evitar permanecer tempo excessivo na cama tentando
dormir; evitar cochilos durante o dia; apenas tentar dormir quando sentir sono; fazer exercício regularmente,
de preferência ao final da tarde ou ao início noite; reservar um tempo adequado para relaxar antes de
se deitar; verificar se o ambiente é propício para o sono (verificar se a cama e a roupa de cama são
confortáveis, se o quarto é escuro e calmo e se a temperatura e a umidade estão controladas) e evitar olhar
para o relógio durante o período de sono.

Discussões com os pacientes

Revise as boas práticas de higiene do sono com os pacientes. Oriente os pacientes que:

• Deve-se evitar estimulantes (por exemplo, cafeína, nicotina) e bebidas alcoólicas por várias
horas antes de deitar, bem como evitar o uso de dispositivos eletrônicos que emitem luz azul (por
exemplo, smartphones) uma hora antes de deitar.

• Eles devem reservar um tempo adequado para relaxar antes de dormir, criando um ambiente
propício para o sono

• O colchão e as roupas de cama devem ser confortáveis e o nível de ruído mínimo, com
iluminação, temperatura e umidade controlados

• É melhor evitar olhar para o relógio, o que pode causar hipervigilância

Tratamento

• Mais importante, eles devem tentar manter uma programação de sono regular, com horários de
dormir e levantar consistentes, e evitar cochilar durante o dia.

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Insônia Tratamento
Para pacientes que tomam hipnóticos, explique sobre os efeitos adversos, incluindo possível torpor no
dia seguinte que pode prejudicar atividades que exigem atenção, incluindo dirigir. Também os aconselhe
sobre eventos adversos raros, mas potencialmente graves. Esses sintomas incluem:

• Comportamentos complexos relacionados ao sono, como sonambulismo, dirigir e cozinhar

durante o sono. Em ocasiões raras, isso pode causar lesões graves ou até a morte. Se eles
apresentarem esses comportamentos, devem parar de tomar o medicamento e entrar em contato
com o profissional da saúde imediatamente.

• Anafilaxia ou angioedema, que pode ocorrer logo na primeira vez em que o medicamento é
tomado.

Tratamento

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 Insônia Acompanhamento

Monitoramento
Monitoramento
Acompanhamento

Os pacientes com insônia crônica devem ser acompanhados regularmente pelos médicos da unidade
básica de saúde para monitorar os sinais e sintomas e a eficácia da terapia atual. Se necessário, os
hipnóticos devem ser iniciados ou continuados. Embora uma abordagem conservadora para o uso do
medicamento sempre seja importante, o uso em longo prazo pode ser apropriado em alguns casos.

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Insônia Acompanhamento

Complicações

Complicações Período de Probabilidade

Acompanhamento
ocorrência
ressaca matinal secundária ao medicamento curto pra zo Médias

Um risco do medicamento é a sedação no dia seguinte. O risco de torpor na manhã seguinte se aplica
a todos os medicamentos tomados para insônia, e a dose mais baixa que trata os sintomas do paciente
deve ser prescrita. A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA recomendou a redução das doses
ao deitar de zolpidem, pois dados mostraram que os níveis sanguíneos em alguns pacientes podem
ser tão altos na manhã seguinte ao uso a ponto de comprometer atividades que exigem atenção,
incluindo dirigir. O risco foi maior nos pacientes que tomaram a formulação de liberação prolongada, e as
mulheres parecem ser mais suscetíveis porque eliminam o zolpidem mais lentamente do corpo do que os
homens.[160] A FDA também alertou que a eszopiclona pode causar comprometimento na capacidade
de dirigir no dia seguinte e em outras atividades que requerem atenção, e a dose inicial recomendada foi
reduzida como resultado.

tolerância ao medicamento longo pra zo baixa

O medicamento pode passar a ser menos eficaz depois de um período, levando à tolerância. Para
combater esse problema, os pacientes podem receber doses gradualmente maiores ou passar a
tomar um hipnótico diferente. A dose deve ser ajustada com cuidado devido às preocupações sobre a
possibilidade de causar dependência de alguns agentes.

dependência de medicamento longo pra zo baixa

Todos os hipnóticos têm algum potencial para produzir dependência.[182] Essa complicação é
especialmente preocupante em algumas populações de pacientes de risco (por exemplo, pessoas que
fazem uso indevido de drogas). Se ocorrer dependência, o medicamento deverá ser suspenso de maneira
gradativa. Um agonista dos receptores de melatonina ou a terapia cognitivo-comportamental podem ser
terapias alternativas mais apropriadas para os pacientes afetados.[183]

prolactina elevada longo pra zo baixa

A exposição de longo prazo ao ramelteon tem sido associada ao aumento leve e transitório de prolactina
em mulheres.[184]

insônia de rebote secundária à suspensão do variável Médias

medicamento

Imediatamente após a suspensão do medicamento, os pacientes podem ter 1 ou 2 noites de insônia de

rebote. Esse efeito deve ser de curto prazo.

Prognóstico

A insônia crônica pode persistir por meses ou anos. A segurança do uso de longa duração de hipnóticos
não é clara. Algumas diretrizes recomendam limitar o tratamento com hipnóticos a uma curta duração
(4-5 semanas).[103] No entanto, outras diretrizes não sugerem essa limitação.[3] A Food and Drug
Administration dos EUA aprovou todos os hipnóticos desde 2004, sem limitação na duração do tratamento.

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web que foi atualizada pela última vez em: Dec 15, 2023resistente.
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Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode
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 Insônia Acompanhamento
Terapias cognitivo-comportamentais têm o potencial para resolver a condição médica, mas exigem esforço e
comprometimento tanto do paciente quanto do médico.
Acompanhamento

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Insônia Diretrizes

Diretrizes diagnósticas

Europa

European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia (ht tps://
[Link]/doi/full/10.1111/jsr.12594)
Publicado por: European Sleep Research Society Última publicação: 2017

Internacional

Guidelines for sleep studies in adults - a position statement of the

Australasian Sleep Association (ht tps://[Link]/common/Uploaded
%20files/Public%20Files/Professional%20resources/Publications/Guidelines
%20for%20sleep%20studies%20in%20adults%202017_07_04.pdf)
Publicado por: Australian Sleep Association Última publicação: 2017

Diretrizes
América do Norte

Manual for the scoring of sleep and associated events (ht tps://[Link]/
clinical-resources/scoring-manual)
Publicado por: American Academy of Sleep Medicine Última publicação: 2023

Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th edition, text

revision (DSM-5-TR) (ht tps://[Link]/psychiatrists/practice/dsm)
Publicado por: American Psychiatric Association Última publicação: 2022

Recommended protocols for the multiple sleep latency test and maintenance
of wakefulness test in adults (ht tps://[Link]/clinical-resources/practice-
standards/practice-guidelines)
Publicado por: American Academy of Sleep Medicine Última publicação: 2021

Use of actigraphy for the evaluation of sleep disorders and circadian rhythm
sleep-wake disorders (ht tps://[Link]/clinical-resources/practice-standards/
practice-guidelines)
Publicado por: American Academy of Sleep Medicine Última publicação: 2018

Consumer sleep technology: an American Academy of Sleep Medicine

position statement (ht tps://[Link]/advocacy/position-statements)
Publicado por: American Academy of Sleep Medicine Última publicação: 2018

Assessment to management of adult insomnia (ht tps://

act [Link]/CPGs/Pages/[Link])
Publicado por: Toward Optimized Practice (Canada) Última publicação: 2015

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 Insônia Diretrizes

Diretrizes de tratamento

United Kingdom

Sleepio to treat insomnia and insomnia symptoms (ht tps://[Link]/

guidance/mtg70)
Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence Última publicação: 2022

Medicines associated with dependence or withdrawal symptoms: safe

prescribing and withdrawal management for adults (ht tps://[Link]/
guidance/ng215)
Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence Última publicação: 2022

British Association for Psychopharmacology consensus statement

on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian
rhythm disorders: an update (ht tps://[Link]/[Link]?
Diretrizes

docCatID=2)
Publicado por: British Association for Psychopharmacology Última publicação: 2019

Guidance on the use of zaleplon, zolpidem and zopiclone for the short-term
management of insomnia (ht tps://[Link]/guidance/TA77)
Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence Última publicação: 2004

Europa

European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia (ht tps://
[Link]/doi/full/10.1111/jsr.12594)
Publicado por: European Sleep Research Society Última publicação: 2017

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Insônia Diretrizes

América do Norte

Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder

in adults (ht tps://[Link]/clinical-resources/practice-standards/practice-
guidelines)
Publicado por: American Academy of Sleep Medicine Última publicação: 2021

The management of chronic insomnia disorder and obstructive sleep apnea

(ht tps://[Link]/guidelines/CD/insomnia/[Link])
Publicado por: US Department of Veterans Affairs; Department of Última publicação: 2019
Defense

Clinical practice guideline for the pharmacologic treatment of chronic

insomnia in adults (ht tps://[Link]/clinical-resources/practice-standards/
practice-guidelines)
Publicado por: American Academy of Sleep Medicine Última publicação: 2017

Diretrizes
Assessment to management of adult insomnia (ht tps://
act [Link]/CPGs/Pages/[Link])
Publicado por: Toward Optimized Practice (Canada) Última publicação: 2015

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 Insônia Referências

Principais artigos
• American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed.,
Referências

text revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2022. Texto completo
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• Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, et al. Clinical practice guideline for the pharmacologic treatment of
chronic insomnia in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin
Sleep Med. 2017 Feb 15;13(2):307-49. Texto completo ([Link]
PMC5263087) Resumo ([Link]

• Morphy H, Dunn KM, Lewis M, et al. Epidemiology of insomnia: a longitudinal study in a UK

population. Sleep. 2007 Mar;30(3):274-80. Resumo ([Link]
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in the older: a one-year randomised controlled trial. J Clin Nurs. 2013 May;22(9-10):1270-80. Resumo
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Physicians. Ann Intern Med. 2016 Jul 19;165(2):113-24. Resumo ([Link]
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• Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, et al. Management of chronic insomnia disorder in adults:
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Caso o BMJ Best Practice tenha sido traduzido a outro idioma diferente do inglês, a BMJ não garante
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Observe que as formulações e doses recomendadas podem ser diferentes entre os bancos de dados de
medicamentos, nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. Deve-se
sempre consultar o formulário de medicamentos local para obter informações completas sobre a prescrição.

As recomendações de tratamento presentes no BMJ Best Practice são específicas para cada grupo
de pacientes. Recomenda-se cautela ao selecionar o formulário de medicamento, pois algumas
recomendações de tratamento destinam-se apenas a adultos, e os links externos para formulários
pediátricos não necessariamente recomendam o uso em crianças (e vice-versa). Sempre verifique se você
selecionou o formulário de medicamento correto para o seu paciente.

Quando sua versão do BMJ Best Practice não estiver integrada a um formulário de medicamento local,
você deve consultar um banco de dados farmacêutico local para obter informações completas sobre o
medicamento, incluindo as contraindicações, interações medicamentosas e dosagens alternativas antes de
fazer a prescrição.

Interpretação dos números

Independentemente do idioma do conteúdo, os numerais são exibidos de acordo com o padrão de

separador numérico do documento original em inglês. Por exemplo, os números de 4 dígitos não devem
incluir vírgula ou ponto; os números de 5 ou mais dígitos devem incluir vírgulas; e os números menores que
1 devem incluir pontos decimais. Consulte a Figura 1 abaixo para ver uma tabela explicativa.

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A BMJ não se responsabiliza pela interpretação incorreta de números que estejam em conformidade com o
padrão de separador numérico mencionado.

Esta abordagem está alinhada com a orientação do Bureau Internacional de Pesos e Medidas.

Figura 1 – Padrão numérico do BMJ Best Practice

numerais de 5 dígitos: 10,000

numerais de 4 dígitos: 1000

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Colaboradores:

// Autores:

John W. Winkelman, MD, PhD

Chief, Sleep Disorders Clinical Research Program
Department of Psychiatry, Massachusetts General Hospital, Professor of Psychiatry, Harvard Medical
School, Boston, MA
Declarações: JWW has received honoraria for consulting to Avadel, CVS, Eisai, and Merck, and research
grants from Merck and the RLS Foundation.

// Agradecimentos:
Dr John W. Winkelman would like to gratefully acknowledge Dr Teofilo Lee-Chiong and Dr Vipin Malik,
previous contributors to this topic.
Declarações: TLC is the Chief Medical Liaison for Philips, a company that makes devices to treat sleep
apnoea. VM received research funding from Philips Respironics for a study on COPD-OSA overlap.

// Pares revisores:

Karl Doghramji, MD
Director
Sleep Disorders Center, Thomas Jefferson University Hospital, Philadelphia, PA
Declarações: KD is a speaker for Sanofi-Aventis, King Pharmaceuticals, Takeda Pharmaceuticals,
Sepracor, and Pfizer; a consultant for Sanofi-Aventis, Takeda Pharmaceuticals, Sepracor, Pfizer, and
Neurocrine Biosciences; and has stock in Merck.

Chiadi U. Onyike, MD, MHS

Assistant Professor
Geriatric Psychiatry and Neuropsychiatry, The Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD
Declarações: CUO declares that he has no competing interests.

Roy Goldberg, MD
Medical Director
Kings Harbor Multicare Center, Bronx, NY
Declarações: RG declares that he has no competing interests.

Craig Sawchuk, MD
Affiliate Assistant Professor
Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, University of Washington Medical Center, Seattle, WA
Declarações: CS declares that he has no competing interests.

David Cunnington, MD
Director
Melbourne Sleep Disorders Centre, Melbourne, Victoria, Australia
Declarações: DC has received consulting fees from Sanofi-Aventis and Lundbeck, and honoraria for
speaking from Sanofi-Aventis.