Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade: o que é e como tratar.

Autor Dra Nadia Bossa

Transtorno de deficit de atenção/hiperatividade é considerado um transtorno de

neurodesenvolvimento. Transtorno do neurodesenvolvimento são condições
neurológicas que aparecem precocemente na infância, geralmente antes da
idade escolar, e prejudicam o desenvolvimento do funcionamento pessoal,
social, acadêmico e/ou profissional. Normalmente envolvem dificuldades na
aquisição, retenção ou aplicação de habilidades ou conjuntos de informações
específicas. Transtornos no desenvolvimento neurológico podem envolver
disfunções em um ou mais das seguintes funções cognitivas: atenção, memória,
percepção, linguagem, resolução de problemas ou interação social. Outros
distúrbios de neurodesenvolvimento comuns incluem TEA, Transtorno de
aprendizagem (dislexia) e deficiência mental.

Alguns especialistas anteriormente consideravam o transtorno de deficit de

atenção/hiperatividade (TDAH) um transtorno comportamental, provavelmente
porque as crianças costumam apresentar comportamento negligente, impulsivo
e excessivamente ativo, e porque transtornos comportamentais comórbidos,
particularmente transtorno opositivo desafiante e o transtorno de conduta são
comuns. Entretanto, o transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH)
tem bases neurológicas bem estabelecidas e não é simplesmente "mau
comportamento"

TDAH afeta cerca de 5 a 15% das crianças (1). Entretanto, muitos especialistas
acreditam que o TDAH é superdiagnosticado, em grande parte porque os
critérios são aplicados de forma imprecisa. De acordo com o Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, 5ª edição (DSM-5), há 3 tipos:

Desatenção predominante (é quieto, cabeça no munda da lua, geralmente passa

desapercebido).

Hiperatividade/impulsividade predominante (Não sossega)

Combinado (é agitado e desatento)

No geral, o transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) é cerca de

duas vezes mais comum em meninos, embora os índices variam de acordo com
o tipo. O tipo predominantemente hiperativo/impulsivo ocorre 2 a 9 vezes mais
entre os meninos, embora o tipo predominantemente desatento ocorra com igual
frequência em ambos os sexos.

O transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) não tem uma causa

única específica. Potenciais causas do transtorno de deficit de
atenção/hiperatividade (TDAH) incluem fatores genéticos, bioquímicos,
sensório-motores, fisiológicos e comportamentais. Alguns fatores de risco
incluem baixo peso < 1.500 g no nascimento, traumatismo craniano, deficiência
de ferro, apneia obstrutiva do sono, exposição ao chumbo e também exposição
fetal a álcool, tabaco e cocaína. O TDAH também está associado a experiências
adversas na infância (ECA). Pouco mais de 5% das crianças portadoras do
transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) apresentam evidências
de lesão neurológica. Evidências apontam para diferenças nos sistemas
dopaminérgicos e noradrenérgicos com diminuição ou estimulação da atividade
do tronco cerebral superior e tratos médio-frontais cerebrais.

Transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) em adultos

Embora o TDAH seja considerado um transtorno de crianças e sempre comece

durante a infância, as diferenças neurofisiológicas subjacentes persistem
durante a vida adulta e os sintomas comportamentais continuam evidentes na
idade adulta em cerca de metade dos casos. Embora o diagnóstico às vezes só
possa ser reconhecido na adolescência ou na idade adulta, algumas
manifestações devem ter ocorrido antes dos 12 anos de idade.

Em adultos, os sintomas incluem:

• Dificuldade de concentração;

• Dificuldade de concluir tarefas – comprometimento das funções

executivas;

• Desorganização;

• É desastrado – não tem boa percepção da força e dos seus próprios

movimentos;

• Oscilações de humor;

• Impaciência;

• Dificuldade de manter relacionamentos.

A hiperatividade em adultos geralmente se manifesta como agitação e

inquietação, no lugar da clara hiperatividade motora como ocorre em crianças.
Adultos com transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) tendem a ter
maior risco de desemprego, menor realização educacional e maiores taxas de
uso abusivo de substâncias e criminalidade. Acidentes e violações de trânsito
são mais comuns.

O transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) pode ser mais difícil de

diagnosticar durante a vida adulta porque os sintomas podem ser semelhantes
aos de transtorno de humor, transtorno de ansiedade, transtorno por uso abusivo
de substâncias, transtorno bipolar. Como autorrelatos dos sintomas na infância
podem não ser confiáveis, os profissionais talvez precisem rever os registros
escolares ou entrevistar os familiares para confirmar a existência de
manifestações antes dos 12 anos.
Adultos com transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) podem se
beneficiar dos mesmos tipos de fármacos estimulantes usados pelas crianças
com TDAH. Eles também podem se beneficiar do aconselhamento para melhorar
o manejo do tempo e outras habilidades de enfrentamento. e sintoma, e se
beneficiam enormemente da intervenção psicopedagógica focada no treino para
sustentar atenção e ajustar movimentos.

Sinais e sintomas durante a Infância

O início pode ocorrer antes dos 4 anos e invariavelmente antes dos 12. O pico
para o diagnóstico fica entre 8 e 10 anos, entretanto os que apresentam TDAH
do tipo predominantemente desatento podem ser diagnosticados após a
adolescência, pelo fato de alguns dos sintomas serem comuns a outros
transtornos.

Os sinais e sintomas centrais do transtorno de deficit de atenção/hiperatividade

(TDAH) obviamente envolvem desatenção, impulsividade e hiperatividade. Mas
quais as características especificas desses sintomas?

A desatenção tende a ficar evidente quando a criança está envolvida em tarefas

que necessitam vigilância, reação rápida, investigação visual, auditiva e
perceptiva e atenção sistemática e constante (guardar um objeto onde pegou,
calcular o espaço para encaixar alguma coisa, realizar uma tarefa com uma
sequência de passos, fazer cálculos, se organizar no tempo durante o dia, em
geral estão sempre atrasados). Crianças com deficit de atenção predominante
tendem a desistir diante de situações que exigem desempenho contínuo para
complementação de tarefas.

Impulsividade refere-se a ações precipitadas com o potencial de um desfecho

negativo (p. ex., em crianças, atravessar a rua sem olhar; em adolescentes e
adultos, abandonar de repente a escola ou o trabalho sem pensar nas
consequências, fazer e falar sem pensar).

A hiperatividade envolve atividade motora excessiva. Crianças, especialmente

as menores, podem ter problemas para permanecer sentadas calmamente
quando for esperado que o façam (p. ex., na escola ou igreja). Pacientes mais
velhos podem ser simplesmente agitados, inquietos ou falantes (às vezes ao
ponto de fazer com que as outras pessoas se sintam cansadas só de observá-
los).

A desatenção e a impulsividade impedem o desenvolvimento de habilidades

acadêmicas e estratégias de pensamento e raciocínio, motivação escolar e
exigências sociais e consequentemente o desenvolvimento do seu potencial.

Em geral, cerca de 20 a 60% das crianças com transtorno de deficit de

atenção/hiperatividade (TDAH) têm déficits de aprendizagem, mas alguma
disfunção escolar ocorre na maioria das crianças com TDAH decorrente de falta
de atenção (o que resulta em perda de detalhes) e impulsividade (o que resulta
em respostas sem pensar na pergunta).

A história do comportamento pode revelar baixa tolerância para frustrações,

discordâncias, temperamento teimoso, agressividade, habilidades sociais
deficientes e relacionamentos com seus pares, distúrbios do sono, ansiedade,
disforia, depressão, temperamento indeciso.

Embora não haja exame físico ou laboratorial específico associado ao transtorno

de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH), os sinais e sintomas podem incluir
principalmente: Incoordenação motora, postura desajeitada, Disfunções
neurológicas leves não localizadas, Disfunções de percepção motora.

Critérios clínicos com base no DSM-5

O diagnóstico do TDAH é clínico

Os critérios diagnósticos do DSM-5 incluem 9 sinais e sintomas de desatenção

e 9 de hiperatividade e impulsividade. O diagnóstico que usa esses critérios
requer 6 ou mais sinais e sintomas de um ou ambos os grupos. Além disso, é
necessário que os sintomas:

• Estejam presentes muitas vezes por ≥ 6 meses;

• Sejam mais pronunciados do que o esperado para o nível de

desenvolvimento da criança;

• Ocorram em pelo menos 2 situações (p. ex., casa e escola);

• Estejam presentes antes dos 12 anos de idade (pelo menos alguns

sintomas);

• Interfiram em sua capacidade funcional em casa, na escola ou no

trabalho.

Sintomas de desatenção:

Não presta atenção a detalhes ou comete erros descuidados em trabalhos

escolares ou outras atividades

Tem dificuldade de manter a atenção em tarefas na escola ou durante jogos

Não parece prestar atenção quando abordado diretamente

Não acompanha instruções e não completa tarefas

Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades

Evita, não gosta ou é relutante no envolvimento em tarefas que requerem

manutenção do esforço mental durante longo período de tempo, mesmo que
sejam tarefas lúdicas.
Frequentemente perde objetos necessários para tarefas ou atividades escolares,
bem como não lembram onde guardaram

Distrai-se facilmente

É esquecido nas atividades diárias

Sintomas de hiperatividade e impulsividade:

Movimenta ou torce mãos e pés com frequência

Frequentemente movimenta-se pela sala de aula ou outros locais e em casa não

para quieto, não consegue assistir uma TV sem levantar inúmeras vezes

Corre e faz escaladas com frequência excessiva quando esse tipo de atividade
é inapropriado, ou ainda andam rapidamente sem se dar conta.

Tem dificuldades de brincar tranquilamente

Frequentemente movimenta-se e age como se estivesse "ligada na tomada"

Costuma falar demais

Frequentemente responde às perguntas de modo abrupto, antes mesmo que

elas sejam completadas e sem pensar

Frequentemente tem dificuldade de aguardar sua vez

Frequentemente interrompe os outros ou se intromete

O diagnóstico do tipo desatenção predominante exige 6 sinais ou mais sintomas

de desatenção. O diagnóstico do tipo hiperativo/impulsivo exige ≥ 6 sinais e
sintomas de hiperatividade e impulsividade. O diagnóstico do tipo combinado
requer ≥ 6 sinais e sintomas de cada critério de desatenção e
hiperatividade/impulsividade.

Outras considerações diagnósticas

A diferenciação entre transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e

outras condições podem ser desafiadora. O diagnóstico deve ser minucioso, e
outras condições, as chamadas comorbidades, devem ser identificadas com
precisão. Muitos sinais de transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH)
expressos no período da pré-escola podem refletir um problema de comunicação
que também ocorre em outros transtornos do neurodesenvolvimento (p.
ex., TEA, Transtorno de Ansiedade (TA), Depressão, Transtorno de conduta,
Transtorno de aprendizagem, Deficiência Mental)

O profissional deve observar se a criança está distraída por fatores externos (isto
é, ocorrências no ambiente) ou por fatores internos (isto é, pensamentos,
ansiedades, preocupações). Entretanto, no período da infância tardia, os sinais
do TDAH tornam-se mais qualitativamente distintos; crianças com o tipo
hiperativo/impulsivo ou o tipo combinado frequentemente exibem continuamente
movimentos motores persistentes dos membros inferiores (p. ex., movimentos
desorientados e contorção das mãos), falam compulsivamente e aparentam falta
de atenção com o ambiente. Crianças com o tipo predominantemente desatento
podem não ter sinais físicos.

A avaliação tem por foco não apenas diagnosticar, mas também identificar
condições que possam ser moduladas e potencialmente tratáveis, realizar
profunda conscientização dos pontos vulneráveis e identificar sinais e sintomas
que possam piorar. Lembrando que a avaliação deve incluir: pesquisar a história
de exposição pré-natal (p. ex., fármacos, álcool, tabaco), complicações ou
infecções perinatais, infecções do sistema nervoso central, traumatismo
cranioencefálico, doença cardíaca, respiração durante o sono, falta de apetite
e/ou alimentação seletiva, pesquisa sobre história familiar de TDAH (pais, avós,
tios, primos), funçoes executivas, pontos mais vulneráveis e pontos fortes da
personalidade.

A avaliação do desenvolvimento focaliza a determinação do início e da evolução

dos sinais e sintomas, verificação dos marcos de desenvolvimento,
particularmente marcos da linguagem e o uso de escalas de avaliação
específicas do transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH). As
escalas devem ser preenchidas (ou aplicadas) pelas famílias, professores, e
outras pessoas que convivam com o portador de TDAH, possibilitando assim, a
avaliação do comportamento em diferentes ambientes e situações, como exigido
pelos critérios do DSM-5. Observar que as escalas não devem ser usadas
isoladamente para fazer um diagnóstico. A avaliação da produção escolar revela
sinais e sintomas que podem revelar condições ambientais favoráveis e
desfavoráveis. e o uso de escalas de avaliação.

Sobre o Tratamento Medicamentoso

Algumas informações sobre a medicação são relevantes para o profissional. Um

dado bastante importante é a diferença do desempenho com e sem a medicação.
Outro ponto é verificar o desempenho e comportamento em relação a hora da
tomada da medicação. Saber sobre o medicamento é relevante no momento da
orientação aos pais. Muitos não mantem a regularidade no horários das
tomadas, o que é muito prejudicial ao tratamento psicológico e psicopedagógico.
No que diz respeito a medicação, o tratamento do transtorno de deficit de
atenção/hiperatividade (TDAH) em adultos segue princípios semelhantes, mas a
seleção e dosagem farmacológicas são determinadas individualmente,
dependendo de outras doenças médicas.

Os medicamentos mais largamente utilizados são os sais de metilfenidato e

anfetamina. As respostas são muito variáveis e as doses dependem da
gravidade do comportamento e da tolerância ao fármaco. Ajusta-se a quantidade
e frequência da dose até alcançar um equilíbrio ótimo entre a resposta e os
efeitos adversos.

A dose inicial de metilfenidato é 0,3 mg/kg uma vez ao dia por via oral (forma de
liberação rápida), que é aumentada toda semana para cerca de 2 a 3 vezes ao
dia ou a cada 4 horas durante as horas de vigília; muitos médicos tentam
administrar a dose pela manhã e ao meio-dia. A dose pode ser aumentada se
ela foi inadequada, mas é bem tolerada. A maioria das crianças atingem um
equilíbrio ótimo entre os efeitos benéficos e adversos nas doses entre 0,3 e 0,6
mg/kg. O isômero dextro do metilfenidato é a porção ativa e está disponível para
prescrição na metade da dose.

A dose usual de dextroanfetamina (frequentemente em combinação com

anfetamina racêmica) é 0,15 a 0,2 mg/kg, uma vez ao dia por via oral, que pode
ser aumentada para 2 ou 3 vezes ao dia ou a cada 4 horas durante as horas de
vigília. Doses individuais na faixa de 0,15 a 0,4 mg/kg são geralmente eficazes.
Deve-se balancear a eficácia vs. efeitos adversos ao titular a dose; as doses
reais variam significativamente entre os indivíduos, mas, geralmente, doses mais
altas aumentam a probabilidade de efeitos adversos inaceitáveis. Em geral, as
doses de dextroanfetamina são cerca de dois terços das doses de metilfenidato.

Uma vez alcançada a dose ideal, uma dose equivalente do mesmo fármaco é
substituída por uma forma de longa ação para evitar a necessidade de
administrar o fármaco na escola. As preparações de longa ação incluem
comprimidos de liberação lenta, cápsulas bifásicas contendo o equivalente de 2
doses e pílulas de liberação osmótica, adesivos transdérmicos que permitem
uma cobertura de até 12 horas. Preparações líquidas de ação curta e prolongada
estão agora disponíveis. Preparações dextro puras (p. ex., dextrometilfenidato)
são muitas vezes utilizadas para minimizar efeitos adversos como ansiedade; as
doses normalmente são metade daquelas das preparações mistas. Preparações
pró-fármacos também são às vezes usadas devido à sua liberação mais
harmoniosa, maior duração de ação, menor quantidade de efeitos adversos e
menor potencial de uso abusivo. O aprendizado melhora com doses baixas, mas
o comportamento requer doses mais altas.

Os esquemas das doses dos fármacos estimulantes podem ser ajustados para
cobrir dias e horários especiais (p. ex., horário de escola e das tarefas escolares).
Os efeitos colaterais mais comuns são:

Distúrbios do sono (p. ex., insônia)

Cefaleia

Dor de estômago

Perda de apetite
Taquicardia e elevação da pressão arterial e frequência cardíaca

A depressão é um efeito adverso menos comum e muitas vezes pode

representar uma incapacidade de mudar facilmente o foco (hiperfoco). Pode se
manifestar como um comportamento entorpecido (às vezes descrito pelos
familiares como "semelhante ao de um zumbi") em vez de uma
verdadeira depressao infantil clínica em si. Na verdade, às vezes utilizam-se
fármacos estimulantes como tratamento adjuvante para a depressão. Um
comportamento entorpecido pode, às vezes, ser abordado diminuindo a dose do
fármaco estimulante ou tentando um fármaco diferente.

Fármacos não estimulantes

Atomoxetina, um inibidor seletivo da recaptação da noradrenalina, também é

utilizado. A atomoxetina é um fármaco originalmente feito como antidepressivo,
mas que serve para tratar o Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade
(TDAH). Nomes comerciais da atomoxetina: Strattera, produzido pelo
laboratório Eli Lilly and Company e o Atentah do laboratório Apsen
Farmacêutica.

Leia mais em: https://saude.abril.com.br/medicina/vem-ai-a-atomoxetina-

primeiro-medicamento-nao-estimulante-para-tdah

O fármaco é eficaz, mas os dados são ambíguos quanto à sua eficácia em

comparação aos fármacos estimulantes. Algumas crianças apresentam
náuseas, sedação, irritabilidade, crises de birra; raramente toxicidade hepática e
ideação suicida. A dose inicial é de 0,5 mg/kg por via oral, uma vez ao dia,
titulada semanalmente para 1,2 a 1,4 mg/kg, uma vez ao dia. Sua longa meia-
vida permite o uso de uma dose única diária, mas requer uso continuado para
ser eficaz. A máxima dose diária recomendada é de 100 mg.

Antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da noradrenalina como a

bupropiona e a venlafaxina, agonistas alfa-2 como a clonidina e guanfacina e
outros fármacos psicoativos são às vezes utilizados nos casos de ineficácia dos
estimulantes ou efeitos colaterais inaceitáveis, porém são menos eficientes e
não são recomendados como fármacos de primeira linha. Algumas vezes esses
fármacos são utilizados em combinação a estimulantes para alcançar efeitos
sinérgicos; é essencial monitorar atentamente se há efeitos adversos.
Interações medicamentosas adversas são uma preocupação no tratamento do
transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH).

Terapias indicadas

Aconselhamento, incluindo terapia cognitiva- comportamental (p. ex., definição

de objetivos, automonitoramento, modelagem, interpretação de papéis), é
geralmente eficiente e ajuda a criança a entender o transtorno de deficit de
atenção/hiperatividade (TDAH) e como enfrentá-lo. Tratamento psicopedagógico
é essencial quando se trata de criança em idade escolar, sem o auxilio para
desenvolver funçoes executivas, compreender a importância da aprendizagem
escolar, desenvolver métodos de estudo e aprender a estabelecer uma rotina
favorável, as defasagens se acumulam e o fracasso escolar é inevitável.

O comportamento na sala de aula melhora com o controle do barulho no

ambiente e estimulação visual, duração apropriada de tarefas, novidades,
treinamento e proximidade com o professor. O profissional de saúde deve
trabalhar em completa parceria com a escola e família. O profissional que
acompanha o portador de TDAH saberá auxiliar a escola no desenvolvimento de
Projeto de ensino individualizado.

Além disso, no lugar de crítica ou punição, os incentivos e recompensas

simbólicas reforçam as condutas e são geralmente eficientes. No ambiente de
casa, as crianças portadoras de transtorno de deficit de atenção/hiperatividade
(TDAH) com predomínio da hiperatividade e mau controle dos impulsos são
ajudadas quando o ambiente é organizado, as técnicas dos pais são firmes e os
limites são bem definidos.

Resumindo

Os sintomas ocorrem em pelo menos duas situações diferentes (por exemplo,

em casa e na escola).

Início Precoce:

Alguns sintomas devem estar presentes antes dos 12 anos de idade.

Impacto Funcional:

Os sintomas interferem na capacidade funcional da criança em ambientes

domésticos, escolares ou profissionais.

Sintomas de Desatenção:

• Erros por falta de atenção a detalhes.

• Dificuldade de manter a atenção em tarefas.

• Não prestar atenção quando abordado diretamente.

• Não seguir instruções e falhar em completar tarefas.

• Dificuldade de organização.

• Relutância em envolver-se em tarefas que exigem esforço mental

prolongado.

• Perda frequente de itens essenciais.

• Facilidade de distração.
 • Esquecimento nas atividades diárias.

Sintomas de Hiperatividade e Impulsividade:

• Movimentação ou torção frequente de mãos e pés.

• Inquietação excessiva.

• Correr ou escalar em situações inapropriadas.

• Dificuldade em brincar tranquilamente.

• Agir como se estivesse "ligado na tomada".

• Falar demais.

• Responder precipitadamente.

• Dificuldade em esperar a vez.

• Interromper ou se intrometer frequentemente.

Trabalhar com pacientes que têm Transtorno de Déficit de Atenção e

Hiperatividade (TDAH) é uma responsabilidade notável. Além do tratamento e
orientação, sua compreensão, empatia e suporte são fundamentais na
transformação das vidas desses indivíduos. É crucial também o compromisso
contínuo com o estudo e a atualização profissional, acompanhando os avanços
científicos e as melhores práticas no tratamento do TDAH. Este empenho não
só enriquece sua prática profissional, mas também garante que você esteja
fornecendo o cuidado mais eficaz e atualizado. Sua dedicação em entender as
complexidades do TDAH e aplicar estratégias adaptativas é essencial para o
sucesso terapêutico e educacional dos seus pacientes. Continue sendo uma
fonte de inspiração e capacitação para aqueles que dependem de sua expertise
e cuidado.

Este texto é de minha autoria. Ao citá-lo indique que se encontra no prelo.

Forma de citar: Bossa, N. Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade:

o que é e como tratar. No prelo. 2023. São Paulo, SP.