VASCONCELOS, E. M.

ARTIGO

A priorização da família nas políticas de saúde

The Priority of the Family in Health Policy

Eymard Mourão Vasconcelos1

RESUMO

A priorização da intervenção no nível da família como forma de integração e

dinamização das diversas políticas sociais vem ganhando força em vários paí-
ses. O ano de 1994 foi definido pela Organização das Nações Unidas (ONU)
como Ano Internacional da Família. Este artigo busca refletir sobre as origens,
resistências, possibilidades e caminhos desta valorização da família no nível
das políticas sociais, que no setor saúde resultou no Programa Saúde da Família
apoiado pelo Ministério da Saúde (MS).

PALAVRAS-CHAVE: políticas de saúde; atenção primária à saúde; programa saúde

da família.

ABSTRACT

The priority given to intervention at family level has been gaining strength
in several countries. It aims at the integration and effectiveness of social policies.
1994 was proclaimed the International Year of the Family by the United Nations.
This study intends to reflect on the origins, resistance focuses, possibilities and
1
Professor do Departamento de Promoção
da Saúde da Universidade Federal da paths of the family valuation at social policy level. One of its consequences on the
Paraíba (UFPB), doutor em medicina health sector was the Family Health Program supported by the Health Ministry.
tropical pela Universidade Federal de
Minas Gerais (UFMG). KEY WORDS: health policy; primary health care; family health program.

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 A Priorização da Família nas Políticas de Saúde

INTRODUÇÃO Apesar de haver ocorrido vários natal, a tradição médica se preocupa,

movimentos setoriais de racionaliza- essencialmente, com a gestante, como
As políticas sociais, intervenções
ção integradora das políticas sociais, se toda a família não estivesse, de
estatais voltadas para modificar as
entre os quais se destacam a criação alguma forma, também grávida. Não
condições materiais e culturais de re-
do Instituto Nacional de Previdência se pensa na preparação dos outros
produção da classe trabalhadora, só
Social (INPS) em 1966 (em substitui- familiares para o nascimento que ocor-
começaram a se estruturar de forma
ção aos antigos institutos de aposen- rerá. De forma semelhante, uma cri-
sistemática e contínua no Brasil, a
tadoria e pensão organizados por ca- ança vivendo problemas familiares
partir de 1923, com a lei Eloi Chaves
tegoria profissional) e do Sistema graves é abordada, ao mesmo tempo,
que regulamentou as caixas de apo-
Único de Saúde (SUS) em 1988, as mas de forma segmentada, pela pro-
sentadoria e pensão dos trabalhado-
políticas sociais continuam fragmen- fessora e a pela psicóloga da escola
res dos setores econômicos mais im-
tadas. Os vários direitos sociais da preocupadas com o fracasso no apren-
portantes. Era o início do sistema pre-
mulher, da criança, do idoso e do tra- dizado, pela delegacia de menores
videnciário e de assistência médica
devido aos seus pequenos delitos e,
de âmbito nacional. Desde então, as
ainda, por diferentes setores do siste-
políticas sociais vêm-se estruturando
ma de saúde em razão das várias pa-
de forma fragmentada em razão da
dinâmica que as tem gerado. Elas
NO PRÉ-NATAL, A TRADIÇÃO tologias recorrentes.

MÉDICA SE PREOCUPA, ESSENCIALMENTE,

O reconhecimento e a garantia de
têm-se expandido, de um lado, pela
direitos sociais, embora fruto de in-
luta de grupos organizados da popu-
COM A GESTANTE, COMO SE TODA discutível avanço da civilização, aca-
lação por seus interesses, que são di-
versificados e variados. De outro A FAMÍLIA NÃO ESTIVESSE, baram acontecendo dentro da lógica
individualista e fragmentada hegemô-
lado, as políticas sociais também são DE ALGUMA FORMA,
expandidas como resposta parcial do nica na sociedade: direitos de indiví-
TAMBÉM GRÁVIDA. duos isolados e direitos setorizados.
Estado a essas reivindicações, bus-
cando a adesão política da popula- O indivíduo foi fragmentado em ca-
ção aos diferentes grupos que vêm-se rências. Os direitos passaram a ser
revezando no poder e, ao mesmo tem- consumidos e fornecidos de forma
balhador nos campos da saúde, edu- separada. Neste contexto de indivi-
po, procurando a expansão do mer-
cação, lazer, segurança e meio ambi- dualismo, assiste-se a um espantoso
cado de bens e serviços para as em-
ente, geraram diferentes programas e crescimento da importância do dis-
presas privadas que também têm uma
instituições, conflitando e competindo curso centrado na subjetividade como
grande diversidade de interesses par-
entre si. A grande maioria se dirige explicador dos problemas sociais.
ticulares. Resultou-se, assim, em uma
ampla variedade de instituições vol- para o atendimento individualizado A percepção da fragmentação das
tadas para diferentes tipos de presta- das pessoas, desconsiderando o uni- políticas sociais vem propiciando o
ção de serviço e para diferentes pú- verso familiar e comunitário em que surgimento de propostas e tentati-
blicos. Trata-se de um sistema de vivem, o que reflete a ideologia mer- vas de integração das várias ações
atendimento diferenciado e desigual cantil hegemônica, para a qual a ini- estatais no campo social. Mas como
aos direitos sociais, segundo a im- ciativa individual em prol dos interes- fazer essa integração das várias
portância política e econômica dos ses particulares é a base do progresso ações do Estado, transformando-as
vários grupos. e do bem-estar social. Assim, no pré- em um todo articulado?

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Vem crescendo internacionalmente ciais. Historicamente, ela vem sen- exemplo, a reforma agrária. Cam-
a visão de que as unidades de atua- do objeto de duplo ataque. De um panhas do tipo Marcha da Família
ção ‘família’ e ‘comunidade’ são lado, na prática social e na ideolo- com Deus pela Liberdade, nessa
pontos importantes da estratégia de gia de muitos dos segmentos mais época, constituem um exemplo cla-
integração das diversas políticas intelectualizados da sociedade em ro (Costa, 1994:22). No setor saú-
sociais. A escolha do ano de 1994 que se denunciam os aspectos re- de, entidades apoiadas pelos Esta-
como Ano Internacional da Família pressivos da organização familiar, dos Unidos da América e voltadas
pela ONU reflete este movimento de ressaltando seu papel de instrumen- para a implantação de programas
priorização política da família (Car- to de dominação dos homens sobre de controle da natalidade, a partir
valho, 1994:34). as mulheres e dos adultos sobre os de uma preocupação de prevenção
Com relação a valorização da jovens. De outro lado, ela é critica- do risco de agitação social em regi-
comunidade como espaço de articu- da na prática científica como uma ões pobres, foram as que mais vi-
lação e intervenção dos órgãos pú- preocupação própria de pesquisado- nham enfatizando a discussão do
blicos, muito vem contribuindo o tema família, contribuindo, assim,
crescimento dos movimentos asso- para aumentar a resistência dos in-
ciativos de bairro e de pequenas co- telectuais a esse tipo de abordagem.
munidades rurais, que se multipli- PARA MUITOS INTELECTUAIS Na história da América Latina,
caram a partir do final da década de no entanto, também ocorreram im-
BRASILEIROS PROGRESSISTAS TEM
70, no Brasil. Apesar de esta preo- portantes mobilizações de cunho pro-
cupação não ter resultado em uma SIDO DECEPCIONANTE CONSTATAR gressista iniciadas no nível famili-
reorientação muito profunda no mo- ar, como é o caso da luta das Mães
QUE OS MEMBROS DAS CLASSES
delo de atuação das várias institui- da Praça de Mayo, na Argentina, con-
ções, o discurso que reconhece o va- SUBALTERNAS SÃO EXTREMAMENTE
tra a repressão da ditadura militar.
lor da abordagem de problemas es- APEGADOS À FAMÍLIA. Segundo Durham (1980:201-211),
pecíficos a partir do seu enfrentamen- para muitos intelectuais brasileiros
to no nível comunitário se tornou
progressistas tem sido decepcionan-
bastante difundido. Os conselhos lo-
te constatar que os membros das
cais de saúde, consolidados na es- res contaminados pela ideologia classes subalternas são extremamen-
trutura jurídica do Sistema Único de burguesa e como uma categoria res- te apegados à família. E mais: não
Saúde, têm representado uma instân- saltada quando se quer ocultar a só os operários brasileiros teimam
cia de discussão dos problemas de luta de classes (Durham, 1980:201). em atribuir uma enorme importân-
saúde onde a dimensão comunitária De fato, em muitos momentos de cia à vida familiar, mas ainda ex-
tem sido ressaltada. ameaça de ruptura social na histó- pressam uma preferência generali-
ria brasileira, como na luta pelas zada pela divisão sexual do traba-
Reformas de Base no início dos anos lho em moldes tradicionais e tendem
RESISTÊNCIA E VALORIZAÇÃO DA FAMÍLIA 60, as forças conservadoras soube- também a apreciar as virtudes tra-
Já a unidade família tem encon- ram mobilizar o sentimento famili- dicionais de respeito e obediência dos
trado muitas resistências para ser ar da população contra mudanças filhos para com os pais. Inúmeras
aceita como instância importante de que pretendiam beneficiar os seg- pesquisas feitas neste campo tendem
abordagem dentro das políticas so- mentos mais oprimidos, como, por a interpretar esse interesse e apego

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 A Priorização da Família nas Políticas de Saúde

pela família, existente no meio po- ção com os dirigentes políticos, o em decorrência da falta de tradição
pular, como conseqüência da hegemo- trabalhador é um indivíduo sem uma associativa, é na família que se ela-
nia burguesa e, particularmente, dos identidade própria, é na família que bora, em grande parte, um conheci-
ideais de classe média impostos atra- ele experimenta uma vivência de mento um pouco mais crítico sobre
vés da escola e dos meios de comuni- coletividade e de liberdade. Suas a sociedade, uma avaliação das clas-
cação de massa. Muitos estudos ten- decisões sobre vestuário, lazer, uti- ses sociais, da conjuntura social pre-
dem ainda a enfocar a família das lização dos recursos domésticos, es- sente e das condições para modifi-
classes populares a partir de sua fun- colarização dos filhos, poupança, cá-la. Em família se possui uma es-
cionalidade à lógica capitalista, res- organização de uma festa ou de um tratégia de sobrevivência para o pre-
saltando seu papel na reprodução da passeio, apesar de marcadas pela sente, se constrói um projeto para o
força de trabalho disponível para as carência, se realizam como ativida- futuro e se avalia o que foi o passa-
empresas. Por muito tempo, os estu- de livre tomada na, com e para a do. Assim, a valorização da famí-
dos sociológicos de esquerda priori- lia, tão forte nas classes populares,
zaram a reflexão sobre o mundo da é resultado do modo como os traba-
produção, as lutas trabalhistas e o lhadores vivem sua condição de clas-
embate político das classes sociais A VALORIZAÇÃO DA FAMÍLIA, TÃO FORTE se, com seus desejos, projetos e li-
nos âmbitos nacional e internacional. NAS CLASSES POPULARES, É RESULTADO mites e não produto da imposição
Para esses estudos, o espaço da fa- de valores próprios de outras cate-
DO MODO COMO OS TRABALHADORES
mília e da comunidade ocupava um gorias e classes sociais (Durham,
papel secundário na dinâmica políti- VIVEM SUA CONDIÇÃO DE CLASSE, 1980:201-211).
ca de transformação da sociedade, na COM SEUS DESEJOS, PROJETOS E Nesse sentido, a vida doméstica e
medida em que seriam campo das comunitária não são isoladas, mas
LIMITES E NÃO PRODUTO DA IMPOSIÇÃO
relações pessoais e afetivas distan- inseridas na dinâmica política e eco-
tes do jogo de poder mais decisivo DE VALORES PRÓPRIOS DE OUTRAS nômica da sociedade como um todo.
(Arroyo, 1991:11).
CATEGORIAS E CLASSES SOCIAIS. A família se apresenta como mescla
Uma análise feita em outra pers- de conformismo às exigências soci-
pectiva pode, no entanto, ser impor- ais e como forma fundamental de re-
tante para a compreensão dos mo- sistência contra essa mesma socieda-
vimentos sociais e da participação família, em oposição às coerções do de. Mantém a subordinação femini-
política. A família significa para os mundo do trabalho. na e dos filhos, mas protege mulhe-
trabalhadores a realização de um A vida familiar constitui um es- res, crianças e velhos contra a vio-
modo de vida. O cuidado com as cri- paço importante para a elaboração lência urbana; cria condições para a
anças e os idosos, o afeto familiar, de um destino comum, para o dominação masculina, mas garante
a busca do lazer, as relações de pa- amadurecimento de um saber sobre aos homens um espaço de liberdade
rentesco e as divisões de tarefa, de o espaço, o tempo, a memória, para contra sua subordinação no trabalho;
forma alguma podem ser compreen- a transmissão de conhecimentos e in- conserva tradições, mas é espaço de
didos por análises centradas apenas formações e para a compensação da elaboração de projetos para o futuro;
na dinâmica econômica da socieda- pouca escolarização com outros é não só núcleo de tensões e de con-
de. Se na fábrica, no ônibus, nos aprendizados transmitidos oralmen- flitos, mas também o lugar onde se
serviços públicos, na rua e na rela- te e por contato direto. E, sobretudo, obtém prazer (Chauí, 1986:145).

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Apesar de valorizadas pelos tra- Cristo e a Pastoral da Criança são al- mília. Assim, na Constituição bra-
balhadores, suas famílias vêm so- guns exemplos. Pelo lado das inicia- sileira de 1988 ficou assegurado às
frendo intenso processo de desgas- tivas estatais, as associações de pais crianças e adolescentes o “direito
te. A vulnerabilidade das famílias se e mestres (ligadas à rede de ensino) à convivência familiar e comunitá-
encontra diretamente associada à e os centros sociais urbanos (com clu- ria” (artigo 227). A aprovação do
sua situação de pobreza e ao perfil bes de mães e cursos para gestantes) Estatuto da Criança e do Adoles-
de distribuição de renda do país. No foram iniciativas pioneiras. No setor cente e a conseqüente criação de
Brasil, como também em outros pa- saúde, o SESP (Serviços Especiais de conselhos tutelares da criança e do
íses, os programas ditos de ajuste Saúde Pública), fundado na época da adolescente nos municípios vêm
da economia têm funcionado como 2 Guerra Mundial, foi uma referên-
a
significando um importante avan-
um fator desagregador. Tem-se veri- cia importante com sua tradição de ço na discussão e abordagem de
ficado, por exemplo, um aumento visitas domiciliares, apesar de seu forma um pouco mais contínua e
das famílias monoparentais (com ampla dos problemas familiares.
apenas um dos pais presentes), em Têm-se expandido muito os estu-
especial aquelas em que a mulher dos e a publicação de artigos so-
assume sozinha a chefia do domicí- NA DÉCADA DE 80, O CRESCIMENTO DOS bre a família brasileira e o traba-
lio; a questão migratória, por moti- MOVIMENTOS DE MULHERES E DO lho social com a mesma. Nesses
vos de sobrevivência, atingindo prin- estudos, tem-se ressaltado a exis-
cipalmente os homens em idade pro-
MOVIMENTO NACIONAL DE MENINAS E tência de algumas famílias nas
dutiva, tem-se tornado importante MENINOS DE RUA, BEM COMO AS classes populares que vivem situ-
motivo de desestruturação das rela- REPERCUSSÕES DOS PROBLEMAS SOCIAIS ações especiais de risco (pais do-
ções familiares. O domicílio sujeito entes, desempregados, com confli-
TRAZIDOS PELAS CRIANÇAS VIVENDO NA RUA,
a ameaças freqüentes devido à de- tos conjugais intensos, envolvimen-
gradação do meio ambiente e à difi- FORAM TRAZENDO PARA O DEBATE POLÍTICO to em atividades ilícitas e perse-
culdade de acesso ao emprego e aos guidas pela polícia, dependência de
AS QUESTÕES RELATIVAS À FAMÍLIA.
serviços públicos tem significado, drogas, distúrbios mentais etc.)
também, importantes causas de fra- que as tornam incapazes de articu-
gilização da família popular (Ferra- lar minimamente os cuidados de
ri & Kaloustian, 1994:12). caráter normatizador e autoritário. seus membros e por isto necessi-
Mesmo assim, as questões relati- Mas grande parte dessas iniciativas tando atenção diferenciada do Es-
vas à família têm mostrado ser gran- se caracterizaram por serem circuns- tado para garantir os direitos de
des desconhecidas nos serviços pú- critas e descontínuas. cidadania das crianças, idosos e
blicos. Foi na sociedade civil, princi- Na década de 80, o crescimento deficientes físicos ali presentes. Em
palmente junto às igrejas, que se es- dos movimentos de mulheres e do alguns municípios brasileiros têm
truturaram e se consolidaram as pri- Movimento Nacional de Meninas e sido organizados programas pio-
meiras intervenções sociais, abordan- Meninos de Rua, bem como as re- neiros de acompanhamento a es-
do os problemas da família. A Socie- percussões dos problemas sociais sas famílias em situação de risco
dade São Vicente de Paula, os Cursos trazidos pelas crianças vivendo na como uma estratégia de prevenção
de Noivos, o Movimento Familiar rua, foram trazendo para o debate e controle dos problemas de crimi-
Cristão, o Encontro de Casais com político as questões relativas à fa- nalidade trazidos por crianças e

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 A Priorização da Família nas Políticas de Saúde

adolescentes vivendo na rua. O sur- ças em famílias substitutas na pró- a) programas de geração de
gimento do Programa de Saúde da pria comunidade são estratégias já renda e emprego implementados
Família na década de 90, apoiado bastante experimentadas em outros no nível local, destinados a famíli-
pelo Ministério da Saúde, reflete países, que evitam a perda dos vín- as sem acesso ao trabalho. Mas es-
esta tendência de valorização da culos comunitários e são mais bara- ses programas têm uma repercussão
família na agenda das políticas tos, mas acabam sendo rejeitados por- relativamente pequena na geração de
sociais brasileiras. que se desconfia de que o subsídio empregos para as famílias. As inici-
As atenções hoje prestadas à fa- financeiro a ser entregue à nova fa- ativas políticas de âmbito nacional
mília, entretanto, são ainda conser- mília, sob supervisão técnica, resul- e regional voltadas para o desenvol-
vadoras e pouco eficientes porque te em desvios. Há, também, uma des- vimento econômico e para a regula-
estão presas a uma cultura tutelar crença de que uma família pobre seja mentação das relações entre capital
de relação com as classes popula- capaz de ser responsável pela guar- e trabalho são muito mais impor-
res. Cuida-se, tomando conta e cri- da da criança. Existe o temor, ainda, tantes. Uma medida de particular
ando estratégias que cerquem os alcance, nesse sentido, é uma am-
possíveis desvios do caminho con- pla reforma agrária;
siderado correto, não aceitando, as- b) programas de complemen-
sim, a autonomia da família por não EM DECORRÊNCIA DESSAS tação da renda familiar,
familiar já usu-
confiar em sua capacidade. Essa pos-
DESCONFIANÇAS, NEGA-SE O ais em vários países do mundo, são
tura resulta em aumento dos custos destinados a grupos familiares sem
dos programas, em expansão exa- DIREITO DAS CRIANÇAS À
renda ou cuja renda é insuficiente
gerada da burocracia gestora e em CONVIVÊNCIA FAMILIAR E para garantir o mínimo necessário
perda de qualidade. É por isto que à sobrevivência, priorizando fases do
COMUNITÁRIA, ASSEGURADA
há tanta resistência a programas de ciclo de vida familiar geradoras de
complementação da renda familiar, CONSTITUCIONALMENTE. situação de maior vulnerabilidade.
já existentes há dezenas de anos em Devem estar integrados a serviços
vários países do mundo. Prefere-se locais que acompanhem a família.
a distribuição de ajuda do tipo cesta Essa distribuição de benefícios em
alimentar e enxovais de bebê, que de que as famílias passem a fazer da dinheiro em substituição à distribui-
dificultaria o uso indevido do recur- guarda um comércio. Em decorrência ção de cestas alimentares, ‘sopões’
so despendido. Quando se distribui dessas desconfianças, nega-se o di- e outros bens selecionados, ajuda a
alimentos, o produto escolhido é reito das crianças à convivência fa- superar a pedagogia de subalterni-
definido segundo critérios técnicos miliar e comunitária, assegurada dade e tutela destas ações assisten-
relativos a sua composição quími- constitucionalmente, submete-se a ciais na medida em que se assenta
ca, mesmo que contrarie a cultura criança a instituições desumanas, for- na noção de um direito social con-
alimentar da região e diminua a talece-se a burocracia estatal e multi- quistado a partir do reconhecimento
adesão das famílias. É também níti- plica-se o custo dos programas. pelo conjunto da sociedade, da im-
da a preferência por abrigar crian- A priorização da família na possibilidade de todos os cidadãos
ças abandonadas ou em risco de agenda da política social envolve terem acesso a uma vida digna nas
abandono em orfanatos e casas-abri- três modalidades de ação (Carva- atuais condições em que a economia
go. Programas de guarda de crian- lho, 1994:103): está organizada;

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c) rede de serviços comuni- A valorização da família nos ser- temas relativos à vida familiar; en-
tários de apoio psicossocial e viços públicos comunitários pode ser volvimento dos pais no tratamento e
cultural. Essa modalidade de ação, implementada de dois modos: prevenção dos problemas dentários
mais importante na dinâmica da das crianças. A consideração das di-
a) abordagem aos problemas in-
atenção à saúde, será analisada de mensões familiares de cada proble-
dividuais, usualmente atendidos em
forma mais detalhada. ma individual atendido nos serviços
sua rotina, através da intervenção no
públicos locais é fundamental;
nível de suas origens e repercussões
familiares. Vários exemplos podem b) apoio intensivo a famílias vi-
SERVIÇOS COMUNITÁRIOS DE APOIO ser citados: diante de um aluno que vendo situações de crise que colocam
PSICOSSOCIAL E CULTURAL A FAMÍLIAS passou a apresentar dificuldades de em risco a vida de seus membros.
aprendizado, investigar o que está Essa modalidade vem da constata-
Em muitos municípios brasilei-
ção de que as famílias em situação
ros, serviços locais de saúde, esco-
mais precária tendem a ficar à mar-
las e órgãos de assistência social li-
gem dos serviços que orientam seu
gados a igrejas, entidades filantró-
picas e organizações não governa-
EM MUITOS MUNICÍPIOS BRASILEIROS, atendimento pela demanda espontâ-
nea da população. Essas famílias po-
mentais já vêm desenvolvendo pro- SERVIÇOS LOCAIS DE SAÚDE, ESCOLAS E
dem ser identificadas a partir de di-
gramas de acompanhamento e apoio ÓRGÃOS DE ASSISTÊNCIA SOCIAL LIGADOS A ferentes indicadores: presença de des-
a famílias em situação especial de
IGREJAS, ENTIDADES FILANTRÓPICAS E nutridos, recorrência de patologias
dificuldade. Mas, em geral, são ini- facilmente controláveis, fracasso es-
ciativas isoladas e descontínuas de ORGANIZAÇÕES NÃO GOVERNAMENTAIS JÁ colar de seus membros, ocorrência
grupos de profissionais mais com- de óbitos por doenças tratáveis, en-
VÊM DESENVOLVENDO PROGRAMAS DE
prometidos das instituições públicas volvimento de crianças em ativida-
ou atividades de entidades não go- ACOMPANHAMENTO E APOIO A FAMÍLIAS EM
des ilícitas, violência contra membros
vernamentais voltadas para públi- SITUAÇÃO ESPECIAL DE DIFICULDADE. mais frágeis, percepção pelos vizinhos
cos restritos. Nesse sentido, se dife- de situações de negligência e crise
renciam muito do que ocorre em pa- interna, crianças saindo para viver
íses europeus, como é o caso do Rei- na rua, presença de idosos com si-
no Unido, onde se estruturou uma acontecendo em sua família; no pré- nais de descuido, atritos freqüentes
complexa rede de assistência social natal abordar, também, as dificulda- com a vizinhança, repetição de pos-
organizada a partir de distritos (di- des e preparativos dos outros mem- turas prejudiciais à comunidade lo-
visão administrativa de um municí- bros da família para a chegada do cal, doença incapacitante dos pais,
pio, compreendendo geralmente mais bebê; discutir com o paciente diabéti- desemprego prolongado e separação
de um bairro) que mapeia e acom- co as condições em sua casa para a do casal. A presença desses indica-
panha as famílias em situação de realização da dieta e para a guarda e dores apontam para a necessidade de
dificuldade. Na América Latina há o manipulação da insulina; o posto visitas e estudos para melhor carac-
exemplo de Cuba que, a partir dos policial do bairro deve buscar alia- terizar a situação e verificar a neces-
serviços de saúde, desenvolveu uma dos na família para o enfrentamento sidade de apoio sistemático que se
rede de âmbito nacional de acompa- de conflitos e pequenos delitos; orga- centra na dinâmica global da família
nhamento das famílias. nização de reuniões e discussões de e não apenas em membros isolados.

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 A Priorização da Família nas Políticas de Saúde

Se a progressiva valorização da cam colocar a família como centro simplificadas podem ser uma estra-
família na agenda das políticas soci- absoluto da abordagem dos proble- tégia de propagandear um caráter
ais brasileiras nos anos 90 vem sen- mas sociais. O desafio é encontrar inovador de governos que, dentro de
do uma conquista que tem resultado formas de abordagem dos proble- uma visão neoliberal e pressionados
em aperfeiçoamentos, é importante mas familiares integradas em ou- por uma crise orçamentária, buscam
ter clareza de que, para muitos pro- tras dimensões da luta política dos diminuir os gastos sociais. Desse
blemas, a família não é a instância diversos movimentos sociais e, modo, a metodologia da educação
de atuação mais propícia. A partir do assim, superar a tradição metodo- popular inova na medida em que não
processo de intensificação do indivi- lógica do serviço social norte-ame- separa as dimensões materiais dos
dualismo trazido pela modernidade, ricano que tanto tem sido irradia- problemas sociais da cultura e do sa-
cada vez mais o cidadão prefere re- do internacionalmente. ber ao buscar relacionar problemas
solver seus problemas de forma in- Se o eixo da metodologia de abor- específicos com o contexto político e
dependente do seu grupo familiar. As dagem dos problemas familiares é a econômico geral.
diferenças próprias de cada membro Os serviços públicos comunitári-
de uma família fazem com que eles os, na medida em que lidam com fa-
tenham distintas preferências em re- mílias extremamente fragilizadas,
OS SERVIÇOS PÚBLICOS COMUNITÁRIOS,
lação à forma de encaminhar seus necessitam repensar sua tradição
problemas pessoais a ponto de esco- NA MEDIDA EM QUE LIDAM COM autoritária e normatizadora de rela-
lherem diferentes profissionais ou FAMÍLIAS EXTREMAMENTE FRAGILIZADAS, ção com o mundo popular para não
serviços. Os conflitos, existentes prin- as massacrarem. Em vez de estrutu-
NECESSITAM REPENSAR SUA TRADIÇÃO
cipalmente para os membros viven- rarem suas práticas no fornecimento
do situações de subalternidade na AUTORITÁRIA E NORMATIZADORA DE de serviços e bens que substituam as
família, tornam constrangedora a iniciativas da família, devem centrar
RELAÇÃO COM O MUNDO POPULAR
abordagem conjunta de alguns pro- suas ações no seu fortalecimento, ten-
blemas. A família é apenas uma das PARA NÃO AS MASSACRAREM. tando apoiar a recomposição dos vín-
instâncias de resolução dos proble- culos afetivos internos ameaçados e
mas individuais e sociais. Os servi- a sua reintegração na rede de solida-
ços públicos devem ser flexíveis para educação, isto não significa negar a riedade social local. Para isso, é pre-
responder de forma diferenciada às importância de suportes materiais. O ciso superar a visão corrente entre os
diversas formas de apresentação dos fornecimento de medicamentos, a profissionais locais e os gestores das
problemas locais. complementação da renda familiar, políticas sociais a respeito da inca-
Apenas aqueles a quem interes- a criação de creches, a ligação à rede pacidade dos pobres cuidarem de si
sa esconder os conflitos de classe de água e esgoto e o fornecimento de mesmos. É preciso, ainda, construir
social, de raça e sexo, negar a re- materiais de construção para melho- educativamente na cultura institucio-
lação fundamental dos problemas ria da casa são exemplos de supor- nal uma tolerância com a diversida-
pessoais com a forma de organi- tes materiais que podem potencializar de humana, de forma que os profis-
zação do Estado e da economia, a intervenção educativa. As iniciati- sionais compreendam as diferenças
bem como diminuir a importância vas de valorização da abordagem de raça e de cultura presentes na so-
das lutas dos movimentos sociais familiar nas políticas sociais centra- ciedade brasileira e, assim, as res-
e dos partidos políticos, é que bus- das apenas em práticas educativas peitem politicamente (Neder, 1994:44).

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Neste sentido, as especificidades do da abordagem da família nas insti- década de 70, este movimento se
trabalho social com famílias em si- tuições públicas é a ação educativa jun- espalhou com intensidade no Cana-
tuação de risco, principalmente a sua to aos profissionais que atuam no ní- dá, México e alguns países europeus.
extrema fragilidade que torna total- vel das políticas sociais locais. Contra a tendência mundial à hospi-
mente contraproducente qualquer talização, ao aumento da complexi-
abordagem mais autoritária, podem dade tecnológica e à fragmentação
contribuir na reorientação das políti- O PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA DO do trabalho médico em especialida-
cas sociais em direção a práticas mais MINISTÉRIO DA SAÚDE (MS) des e subespecialidades, surgia a
integradas às iniciativas da socieda- proposta do médico de família que,
O tema família tem sido motivo
de civil. Tal redirecionamento aponta na verdade, representava uma volta
de acirrada polêmica no setor saúde.
para uma redefinição da relação en- ao passado, quando o médico libe-
Já em 1963, a Organização Mun-
tre os serviços públicos e a vida pri- ral cuidava dos problemas de saúde
dial da Saúde (OMS) publicava um
vada diferente tanto das propostas ne- de toda a família (mas não de todas
documento sobre a formação do mé-
oliberais, centradas fundamentalmen- as famílias, uma vez que dependia
dico de família (Informes Técnicos no
te no encolhimento do setor público, da capacidade financeira familiar
como da social-democracia, voltada para remunerá-lo). Buscava-se com-
para o provimento em larga escala bater desajustes da prática médica
pelo aparelho estatal das necessida- através da reorientação da formação
des da população, na medida em que O MAIOR DESAFIO É DAR VIDA profissional do médico, sem se avan-
valoriza e articula as iniciativas da ÀS LEIS E ÀS INSTITUIÇÕES çar na discussão da reorganização
sociedade civil sem, no entanto, utili- das instituições de saúde como um
ATRAVÉS DA BUSCA E
zá-las para justificar a diminuição da todo (Paim, 1986).
responsabilidade estatal com os pro- DIFUSÃO DE NOVAS POSTURAS. Na América Latina, com o apoio
blemas sociais. da OMS e de instituições estrangeiras
Dentro dessa perspectiva, deve-se como a Fundação Kellogg, se organi-
concentrar menos em reformas de leis, zam, na década de 70, seminários,
decretos, burocracias de cúpula e mui- 257), decorrente da crescente preo- consultorias e publicações com o ob-
to mais em posturas e práticas inova- cupação com a superespecialização jetivo de divulgar essa proposta prin-
doras, disseminação de experiências do trabalho médico e suas conseqü- cipalmente junto às universidades.
alternativas que caminhem em dire- ências: os altos custos financeiros e Em um contexto brasileiro de sectari-
ção à autonomia e à autoconfiança a deterioração da relação humana zação do debate político próprio de
desses sujeitos subalternos. As legis- com os pacientes. Foi nos Estados um país vivendo sob uma ditadura
lações e instituições existentes com- Unidos da América que a proposta militar, a origem norte-americana da
portam grandes avanços na prática do médico de família mais se expan- proposta e sua proximidade com o
social dirigida às famílias. O maior diu inicialmente. Em 1969, a medi- modelo liberal de prática médica cau-
desafio é dar vida às leis e às institui- cina familiar foi ali reconhecida como saram uma oposição intensa de se-
ções através da busca e difusão de no- especialidade médica e logo no ano tores progressistas dos profissionais
vas posturas (Takashima, 1994:91). seguinte já haviam sido aprovados de saúde. Intensificava-se, na época,
Dessa forma, um eixo fundamental do 54 programas de residência na área a discussão sobre a reorganização do
processo de expansão da valorização e 140 submetiam-se à aprovação. Na sistema de saúde brasileiro.

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 A Priorização da Família nas Políticas de Saúde

Em 1974, o governo militar so- das para a Infância (UNICEF) e da OMS mária à saúde deveria ser expandi-
frera sua primeira derrota eleitoral, sobre Atenção Primária à Saúde, rea- do. De um lado, existia a proposta
apesar de todo o controle dos meios lizada em Alma-Ata, URSS, no ano de do médico de família, que significa-
de comunicação de massa e da re- 1978, foi um marco político dessa ten- va uma atualização da medicina li-
pressão sobre lideranças mais atu- dência. Refletindo esse movimento in- beral do passado voltada para o
antes. A insatisfação política da po- ternacional, no Brasil vão-se constitu- atendimento de famílias para o novo
pulação crescia com o aprofunda- indo e se sucedendo uma série de pro- contexto da atenção primária, trazen-
mento da desigualdade social. Uma gramas voltados para a multiplicação do, como conseqüência, uma centra-
das denúncias difundidas pela opo- de serviços de atenção primária à saú- lização do serviço na figura do mé-
sição foi o agravamento de indica- de, de uma forma inicialmente desar- dico. De outro lado, havia a propos-
dores de saúde (como a mortalidade ticulada do restante dos serviços de ta trazida das experiências alterna-
infantil) durante o período de maior saúde, mas que, aos poucos, conse- tivas de saúde comunitária gestadas
crescimento da economia, denunci- guem se integrar e reformular parci- nas décadas de 70 e 80 principalmen-
ando o seu caráter injusto. O gover- almente a lógica global de funciona- te junto à ação pastoral da Igreja
no militar, vendo sua sustentação Católica em estreita relação com os
política ameaçada, passa, entre ou- movimentos sociais emergentes, que
tras iniciativas, a buscar alternati- se baseavam no trabalho de equipe
vas ao modelo de saúde baseado no NO FINAL DA DÉCADA DE 70, e na relação educativa com a popu-
atendimento em hospitais privados DIFERENTES PROPOSTAS DE lação. Por serem experiências estru-
financiado pela previdência pública turadas inicialmente fora do apare-
REORGANIZAÇÃO DO SISTEMA
que dominava até então. Profissio- lho do Estado (com exceção de expe-
nais de saúde de esquerda, alguns DE SAÚDE BRASILEIRO SÃO TRAZIDAS riências levadas à frente, de forma
dos quais envolvidos em experiên- PARA O DEBATE POLÍTICO. marginal, por algumas universida-
cias de saúde comunitária junto aos des e secretarias estaduais de saú-
novos movimentos sociais que emer- de), caracterizavam-se pela falta de
giam com o apoio da Igreja Católi- recursos materiais e pela criativida-
ca, encontram, nesse momento, es- mento do sistema, na medida em que de no uso de recursos locais, no que
paço nas instituições públicas e nos deslocam o eixo da assistência antes eram criticadas como se propuses-
meios de comunicação de massa para centrada nos hospitais, possibilitam sem uma adaptação barata e sem
defender e difundir suas idéias. As- uma maior integração entre ações pre- qualidade da medicina para os po-
sim, no final da década de 70, dife- ventivas e curativas e tornam mais pre- bres, ajudando o Estado a justificar
rentes propostas de reorganização do mente a discussão sobre a hierarqui- os poucos recursos liberados para
sistema de saúde brasileiro são tra- zação e a territorilização da atenção à esses serviços.
zidas para o debate político. saúde. São os primórdios do Sistema Entretanto, um terceiro modelo se
Internacionalmente, assistia-se a Único de Saúde (SUS). tornou hegemônico junto ao movi-
uma progressiva valorização da prio- Um dos debates políticos impor- mento de profissionais envolvidos
ridade de expansão de serviços de aten- tantes que polarizou, na época, os com a reforma do sistema de saúde.
ção primária à saúde como estratégia profissionais envolvidos no proces- Esse modelo foi o defendido pelo
de reorganização do setor saúde. A so de mudança do sistema de saúde grupo que concentrava seus esforços
Conferência do Fundo das Nações Uni- foi sobre que modelo de atenção pri- e interesses na reforma e na luta

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VASCONCELOS, E. M.

política no âmbito das instâncias de saúde foi a difusão do padrão sem acompanhamento dos pacientes
administrativas das instituições de especializado e tecnificado da medi- e com uma relação impessoal com a
saúde. Para esse grupo (constituído cina, dominante no restante dos ser- clientela (Campos, 1994).
majoritariamente por profissionais viços. A despreocupação com a bus- A disputa entre os defensores des-
que não tinham vivido experiências ca de modelos alternativos de aten- ses modelos de organização dos ser-
significativas de atenção à saúde jun- ção médica nos novos serviços, por viços básicos de saúde se arrastou
to às classes populares e que, por- parte da maioria dos profissionais durante toda a década de 80, apesar
tanto, não colocavam como priori- envolvidos na reforma do sistema de o nítido enfraquecimento dos dois
dade o investimento na reformula- de saúde, facilitou a incorporação do primeiros grupos. Um campo impor-
ção da profunda inadequação da prá- padrão médico tradicional. Assim, os tante desse embate foram os cursos
tica médica tradicional no meio po- centros de saúde que se expandiram de especialização em medicina pre-
pular) a prioridade estava na multi- nas cidades têm no termo ‘policlíni- ventiva e social, que os defensores
plicação dos serviços básicos, sua das várias correntes buscavam ori-
integração junto aos serviços mais entar segundo suas crenças. Em
sofisticados e não na busca de um 1981, o Conselho Nacional de Resi-
novo modelo de atendimento em ní- O QUE SE OBSERVA, NA MAIORIA dência Médica do Ministério da Edu-
vel local. Os novos serviços expan- DOS SERVIÇOS, É O MODELO DO cação aprovou a criação do curso de
didos a partir dessa lógica eram es- especialização em medicina geral
truturados a partir do planejamento
‘PRONTO-ATENDIMENTO’, CENTRADO comunitária que passou a se consti-
feito por profissionais situados fora ESSENCIALMENTE NO ATENDIMENTO tuir em importante pólo de agluti-
dos serviços locais. Apesar de incor- SINTOMÁTICO DOS PROBLEMAS, nação de profissionais provenientes
porarem uma série de atividades das experiências alternativas de saú-
SEM ACOMPANHAMENTO DOS
preventivas e de alcance coletivo, o de comunitária. Anos depois, o Con-
atendimento de problemas concretos PACIENTES E COM UMA RELAÇÃO selho Federal de Medicina aprovou
de saúde da população continuou a a medicina geral comunitária como
IMPESSOAL COM A CLIENTELA.
ser abordado dentro do modelo mé- especialidade médica. Já os profis-
dico tradicional com a participação sionais ligados ao movimento da
de, pelo menos, especialistas em medicina familiar não conseguiram
pediatria, clínica médica, ginecolo- ca’ a melhor denominação para a se institucionalizar significativamen-
gia-obstetrícia e odontologia. A jus- imagem que orienta o discurso da- te no Brasil. Esses dois movimentos
tificativa desse modelo é a comple- queles que ali trabalham; mas, na minoritários sobreviveram, tam-
xidade das patologias que predomi- prática concreta, a carência material bém, a partir de experiências transi-
nam nos centros urbanos que exigi- e o descaso político com que vêm tórias em alguns municípios.
ria uma especialização da estrutura sendo operacionalizados, tem impe- Os anos 90 trouxeram para o se-
de atenção médica. Médicos genera- dido, até mesmo, a implantação des- tor saúde uma revalorização do tema
listas e agentes comunitários de saú- se modelo médico tradicional. O que família. A consolidação em Cuba, no
de seriam inadequados para essa se observa, na maioria dos serviços, fim da década de 80, de uma ampla
realidade (Misoczky, 1994). Mas o é o modelo do ‘pronto-atendimento’, reformulação do modelo de atenção
que mais contribuiu na consolidação centrado essencialmente no atendi- primária à saúde baseada no médi-
desse modelo nos serviços básicos mento sintomático dos problemas, co de família foi muito importante

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 A Priorização da Família nas Políticas de Saúde

para quebrar resistências dos pro- problema da criminalidade das cri- delo médico tradicional, passam a
fissionais de saúde de esquerda às anças e adolescentes vivendo na rua buscar novas formas de atuação.
propostas voltadas para repensar o e as reações violentas de setores da Alguns governos municipais criam
atendimento médico a partir das sociedade aos mesmos, ajudou a cri- condições para a ampliação insti-
unidades família e comunidade. Tam- ar o clima cultural propício à reori- tucional dessas experiências.
bém para outros setores da socieda- entação das políticas de saúde. As O Ministério da Saúde, em
de brasileira, o sucesso do sistema epidemias de cólera e dengue con- 1993, reúne alguns coordenadores
de saúde cubano foi importante para tribuíram, também, para evidenci- de experiências de atenção primá-
difundir o modelo. ar as limitações dos novos serviços ria à saúde centradas nas dimen-
Em 1984, quando se iniciou a im- de saúde expandidos, principalmen- sões comunidade e família para
plantação em escala nacional do pro- te no que tange à implementação de discutir um projeto nacional de re-
grama de médico de família em Cuba, orientação dos serviços básicos de
toda a população era atendida, no saúde, sendo então lançado o Pro-
nível primário, em policlínicas or- grama Saúde da Família. Incorpo-
ganizadas a partir das especialida- O MINISTÉRIO DA SAÚDE, EM 1993, ra a inovação de deslocar o eixo
des médicas e odontológicas básicas. de preocupação centrada na figura
REÚNE ALGUNS COORDENADORES DE
Foi buscando melhorar as relações do médico que marcava a propos-
entre o conhecimento médico especi- EXPERIÊNCIAS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA ta da medicina familiar para uma
alizado e as atividades de preven- À SAÚDE CENTRADAS NAS DIMENSÕES preocupação com toda a equipe de
ção e promoção da saúde que se ini- saúde. Procura apoiar um modelo
ciaram experiências que culminaram
COMUNIDADE E FAMÍLIA PARA DISCUTIR de atuação em nível local, buscan-
no programa de médico de família. UM PROJETO NACIONAL DE REORIENTAÇÃO do, no entanto, influenciar a tota-
Hoje, cada policlínica (nas áreas ur- lidade do sistema de saúde. Alguns
DOS SERVIÇOS BÁSICOS DE SAÚDE,
banas) ou hospital rural conta com municípios são escolhidos como
cerca de 20 equipes de médico e en- SENDO ENTÃO LANÇADO O campo de teste e aprimoramento do
fermeira de família. Cada equipe fica PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA. Programa. Entre eles, Quixadá,
responsável por uma área, conten- município do sertão cearense go-
do entre 120 e 140 famílias (600 a vernado, na época, por prefeitura
700 pessoas), atendendo em consul- ligada ao Partido dos Trabalhado-
tórios que também são a residência ações de promoção à saúde mais res, teve um papel central no deli-
dos profissionais. As famílias são integradas ao cotidiano da popula- neamento e irradiação do modelo
acompanhadas de perto no que tan- ção. Expande-se, neste contexto, o que, posteriormente, passou a ser
ge ao tratamento e prevenção dos Programa de Agentes Comunitári- expandido a outros municípios.
problemas de saúde, resultando em os de Saúde. Com o passar dos O Programa propõe a criação de
acentuada melhoria das condições de anos, após a fase de implantação uma equipe de saúde composta de
saúde da população (UNICEF, OPS/OMS, mais intensa dos serviços de aten- um médico generalista, uma enfer-
CUBA, 1991). ção primária à saúde, vão-se acu- meira, uma auxiliar de enfermagem
O ressurgimento, nos anos 90, mulando experiências de profissi- e seis agentes comunitários de saú-
do tema família no debate político onais envolvidos no atendimento de que se responsabilizaria por uma
brasileiro, trazido, em parte, pelo local que, angustiados com o mo- área geográfica onde habitam entre

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VASCONCELOS, E. M.

600 e 1.000 famílias. Os profissio- família ou dos diferentes grupos não considerar e trabalhar com a
nais devem residir no município e comunitários, o termo família per- complexidade das manifestações
trabalhar em tempo integral. O agen- de sua especificidade. Não se tem locais dos problemas de saúde.
te comunitário de saúde deve residir mostrado clara a diferenciação en- O Programa Saúde da Família
na área sob sua responsabilidade. tre as várias situações de risco vi- tem-se expandido, principalmente,
A implantação do Programa é de res- venciadas pelas famílias ou entre em áreas onde ainda não existem cen-
ponsabilidade do município, mas os diversos contextos familiares tros de saúde bem-estruturados.
recebe o apoio de secretarias esta- em que se situam os problemas de Suas unidades, muitas vezes, vêm-
duais de saúde e do Ministério da saúde para, assim, distinguir as di- se colocando como substitutas dos
Saúde (BRASIL, 1996). ferentes metodologias de aborda- mesmos. Um desafio central do Pro-
Um significado positivo do Pro- gem necessárias. Isto ocorre por- grama é mostrar sua capacidade de
grama Saúde da Família foi tornar que o eixo que orienta a interven- integração com serviços locais de
central no setor saúde a discussão ção familiar são os programas de saúde bem-estruturados, redefinindo
do modelo de atuação local, supe- saúde pública definidos e padroni- qualitativamente seu modelo de atu-
rando parcialmente a preocupação ação, mostrando, como aconteceu em
quase absoluta com os aspectos do Cuba, que não é apenas uma pro-
planejamento e administração do posta de atenção simplificada e ba-
sistema. Visitando alguns municí- O PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA rata para áreas rurais e pobres do
pios que já implantaram o Progra- TEM-SE EXPANDIDO, PRINCIPALMENTE, País. Mostrar que, ao contrário de
ma, tenho notado, no entanto, que simplificação, é um alargamento da
EM ÁREAS ONDE AINDA NÃO
não está ocorrendo ainda uma dis- atenção primária à saúde em dire-
cussão aprofundada do modo de EXISTEM CENTROS DE SAÚDE ção à incorporação de práticas pre-
relação entre os profissionais e a ventivas, educativas e curativas
BEM-ESTRUTURADOS.
população local. Em alguns muni- mais próximas da vida cotidiana da
cípios, o Programa significou mais população e, principalmente, dos
uma modificação institucional seus grupos mais vulneráveis. Pro-
(nova divisão de trabalho entre os zados nas instâncias hierarquica- var, portanto, que não é apenas uma
profissionais, deslocamento do lo- mente superiores da burocracia do nova forma da proposta de atenção
cal de atuação, acréscimo na remu- setor saúde. A percepção e a inter- primária à saúde seletiva, que se
neração da equipe etc.) do que uma venção dos profissionais locais ten- atém à abordagem de problemas de
maior aproximação com o cotidia- dem, então, a ficar restritas. Nas saúde delimitados, mas de grande
no das famílias. Passa a se deno- visitas às famílias, a atenção fica impacto na diminuição da mortali-
minar de saúde da família práti- muito dirigida aos aspectos que os dade. Se antes essa atenção primá-
cas tradicionais de abordagem in- diversos programas priorizam, ria seletiva priorizava sua ação so-
dividual ou de relação com os gru- como a amamentação, o uso de bre doenças de fácil tratamento e
pos comunitários. Qualquer tipo de rehidratante oral, o controle da hi- grande mortalidade, como a diarréia
intervenção da equipe é considera- pertensão etc. Se de um lado esta e a pneumonia , no conjunto da po-
do como familiar. Ao não ter clara padronização facilita a expansão pulação, agora teria encontrado uma
a distinção entre o que deve ser do programa, de outro lado, sim- nova forma de economia de recur-
abordado no nível do indivíduo, da plifica e empobrece seu alcance por sos ao concentrar sua intervenção

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 A Priorização da Família nas Políticas de Saúde

basicamente sobre as famílias mais REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS MISOCZKY, M. C., 1994. A medicina de
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sendo realizado em outros países. liense. 179p. (UNICEF/OPS/OMS), 1991. El Plan
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LOUSTIAN, S. M. (Org.) Família Bra-
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sileira: a base de tudo. São Paulo:
sobre a condução criativa da aten-
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ção primária à saúde. Mas não bas-
ta alguns profissionais e lideran- DURHAM, E., 1980. A família operária:
ças saberem conduzi-las. É preciso consciência e ideologia. Revista
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na instituição como um todo, des- FERRARI, M. & KALOUSTIAN, S., 1994.
cobrindo os caminhos administra- Introdução. In: KALOUSTIAN, S. (Org.)
tivos de sua operacionalização Família Brasileira: a base de tudo.
ampliada. Este é o desafio. São Paulo: Cortez. p.11-15.

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