Rev Saúde Pública 2010;44(1):148-58

André Junqueira XavierI

Orientação temporal e funções
Eleonora d´OrsiII

Daniel SigulemI
executivas na predição de
Luiz Roberto RamosIII mortalidade entre idosos:
estudo Epidoso

Time orientation and executive

functions in the prediction of
mortality in the elderly:
Epidoso study

RESUMO

OBJETIVO: Analisar a capacidade preditiva de índice cognitivo funcional

para mortalidade entre idosos.
MÉTODOS: Estudo de coorte realizado com 1.667 idosos acima de 65 anos
residentes no município de São Paulo, SP, no período 1991-2001. O índice
cognitivo funcional foi construído a partir da orientação temporal e funções
executivas (fazer compras e tomar medicação), controlado por variáveis
sociodemográficas, hábitos de vida, morbidade, autopercepção de saúde,
internação, edentulismo e suporte social. Os óbitos ocorridos no período
foram investigados com familiares em entrevistas domiciliares, em cartórios
e registros da Fundação Seade (até 2003). Foram calculados riscos relativos
brutos e ajustados com respectivos intervalos com 95% de confiança por
meio de análise bivariada e múltipla com regressão de Poisson, adotando-se
I
Programa de pós-graduação em Informática p<0,05.
em Saúde. Departamento de Informática
em Saúde. Universidade Federal de São RESULTADOS: No modelo multivariado final os fatores de risco independentes
Paulo. São Paulo, SP, Brasil identificados pelo índice foram: perda parcial da orientação temporal ou
II
funções executivas (RR=1,37; IC 95%: 1,03;1,83); perda total da orientação e
Programa de Pós-Graduação em Saúde
Coletiva. Centro de Ciências da Saúde.
parcial das funções (RR=1,71; IC 95%: 1,24;2,37); perda parcial da orientação
Universidade Federal de Santa Catarina. e total das funções (RR=1,76; IC 95%: 1,35;2,28); perda total da orientação
Florianópolis, SC, Brasil e das funções (RR=1,64; IC 95%: 1,30;2,06), Quanto às condições de saúde:
III
internação (RR=1,45; IC 95%: 1,22;1,73); diabetes (RR=1,20; IC 95%:
Programa de Pós-Graduação em Saúde
Coletiva. Departamento de Medicina 1,00;1,44); edentulismo total (RR=1,34; IC 95%: 1,09;1,66). Relacionamento
Preventiva. Universidade Federal de São mensal com parentes foi identificado como fator protetor (RR=0,83; IC 95%:
Paulo. São Paulo, SP, Brasil 0,69;1,00).
Correspondência | Correspondence: CONCLUSÕES: O Índice Cognitivo Funcional pode auxiliar clínicos e
André Xavier planejadores em decisões sobre estratégias de seguimento e prevenção
R. Nicolau Antonio Deschamps, 103
Bloco A, apto. 201 – Córrego Grande de causas tratáveis de déficit cognitivo e perda funcional para diminuir a
88037404 Florianópolis, SC, Brasil mortalidade entre os idosos.
E-mail: [Link]@[Link]

Recebido: 4/8/2008 DESCRITORES: Idoso. Cognição. Percepção do Tempo. Atividades

Revisado: 22/8/2009 Cotidianas. Estudos de Coortes.
Aprovado: 2/10/2009
Rev Saúde Pública 2010;44(1):148-58 149

ABSTRACT

OBJECTIVE: To analyze the predictive ability of a functional cognitive index

of mortality in the elderly.
METHODS: Cohort study performed with 1,667 elderly individuals aged
more than 65 years and living in the city of São Paulo, Southeastern Brazil,
between 1991 and 2001. Functional cognitive index was constructed from time
orientation and executive functions (going shopping and taking medication),
controlled by sociodemographic variables, life habits, morbidity, self-
perception of health, hospitalization, edentulism and social support. Deaths
occurred during this period were analyzed with family members in home
interviews, notary public offices and records from the Fundação Seade (State
System of Data Analysis Foundation), until 2003. Crude and adjusted relative
risks were calculated with their respective 95% confidence intervals, using
bivariate and multiple analysis with Poisson regression and p<0.05.
RESULTS: In the final multivariate model, the following independent risk
factors were identified by the index: partial loss of time orientation or executive
functions (RR=1.37; 95% CI: 1.03;1.83); total loss of orientation and partial
loss of functions (RR=1.71; 95% CI: 1.24;2.37); partial loss of orientation
and total loss of functions (RR=1.76; 95% CI: 1.35;2.28); and total loss of
orientation and functions (RR=1.64; 95% CI: 1.30;2.06). As regards health
conditions, the following were observed: hospitalization (RR=1.45; 95% CI:
1.22;1.73); diabetes (RR=1.20; 95% CI: 1.00;1.44); and total edentulism
(RR=1.34; 95% CI: 1.09;1.66). Monthly contact with relatives was identified
as a protective factor (RR=0.83; 95% CI: 0.69;1.00).
CONCLUSIONS: The Functional Cognitive Index can help clinicians and
health planners to make decisions on strategies for follow-up and prevention
of treatable causes of cognitive deficit and functional loss to reduce mortality
in the elderly.

DESCRIPTORS: Aged. Cognition. Time Perception. Activities of Daily

Living. Cohort Studies.

INTRODUÇÃO
7
A associação entre estado cognitivo, capacidade funcional são comuns em idosos. Isso reforça a escolha
funcional e mortalidade em idosos é reconhecida destes fatores modificáveis na avaliação do risco de
na literatura.1,2 O bom estado cognitivo e a higidez morte do idoso.
funcional diminuem o risco de morrer, mesmo na
presença de comorbidades.3,18-20 O Mini Mental Status As funções executivas são as mais complexas compo-
Examination (MMSE) e o Questionário Brasileiro de nentes da capacidade funcional, responsáveis por
Avaliação Funcional Multidimensional adaptado do organizar informações, fixar objetivos, manter controle
questionário Old Americans Resources and Services sobre as circunstâncias cambiantes do meio ambiente,
(BOMFAQ/OARS), ambos validados no Brasil, são antecipar possibilidades e modificar objetivos e planos
índices usados, respectivamente, para medir o estado de forma coerente. As áreas do cérebro que possibilitam
cognitivo e a capacidade funcional de idosos. Diversos as funções executivas são as últimas a amadurecer,
estudos sobre saúde dos idosos2,4,15,20,21 utilizaram esses usualmente não antes da idade adulta jovem. Durante
parâmetros para discernir os fatores determinantes do seu desenvolvimento, as funções executivas tornam-se
envelhecimento saudável, pois são medidas indiretas, progressivamente mais conectadas aos domínios do
porém sensíveis do risco de morte. conhecimento para fatos, números, palavras e imagens
e são aplicadas em comportamentos dirigidos a metas,
Déficits cognitivos são muito prevalentes em idosos e gerenciamento, aprendizado e consciência crítica.11
muitas vezes têm causa reversível e, da mesma forma, Tanto a idade quanto a presença de doenças crônicas se
transições entre estados de maior ou menor capacidade associam a possíveis perdas das funções executivas.22,23
150 Índice preditor da mortalidade de idosos Xavier AJ et al

Por outro lado, essas funções viabilizam aprendizado e revisão de atestados de óbito de cartórios até 2000,
e organização por toda a vida. A avaliação das funções a partir deste ano também foi realizada pesquisa com
executivas independe da escolaridade. dados dos arquivos de mortalidade da Fundação Seade
até o ano de 2003. Foram identificados 544 óbitos
A orientação temporal também é um marcador precoce (32,6% da coorte inicial 1991/1992) até 2003. Não foi
e de alta especificidade para problemas cognitivos, possível obter informação sobre o estado vital para 134
menos dependente do nível educacional do que outras idosos (8,0%), sendo excluídos da análise.
tarefas, tais como atenção e cálculo, orientação espa-
cial, linguagem e desenho; fornecendo uma pontu- As variáveis potencialmente associadas com a morta-
ação estável24,25 para ser comparada com as funções lidade foram classificadas em: sociodemográficas,
executivas. autopercepção de saúde, morbidade, hábitos ou estilo de
vida, suporte social e Índice Cognitivo Funcional (ICF)
O objetivo do presente estudo foi analisar a capacidade de orientação temporal e funções executivas.
preditiva de índice cognitivo funcional para mortalidade
entre idosos. O ICF foi concebido para integrar os conceitos de
cognição e capacidade funcional. O ICF possui simples
execução e capacidade de hierarquizar a assistência à
MÉTODOS
saúde a partir do risco de morte de cada grupo iden-
Foram analisados os dados do estudo “Epidemiologia tificado. O ICF foi obtido a partir das cinco questões
do Idoso” (Epidoso),a realizado em uma área residencial sobre orientação temporal do MMSE e duas questões
do município de São Paulo, SP. O Epidoso foi o primeiro do BOMFAQ/OARS que se encaixavam no conceito
estudo longitudinal na América Latina que objetivou de funções executivas e que fossem representativas da
identificar fatores relacionados ao envelhecimento autonomia e independência (fazer compras e medicar-se
saudável e fatores de risco para mortalidade e incapaci- na hora corretamente, sem ajuda).
18-20
dade funcional em idosos residentes na comunidade.
Em relação à variável capacidade funcional que
Os participantes foram acompanhados por dez anos, em
compôs o ICF, foram escolhidas as questões sobre as
quatro ondas de inquéritos domiciliares, por entrevista- atividades da vida diária (AVD) instrumentalizadas
dores treinados. O primeiro inquérito foi realizado em (AVDI) mais complexas e que se relacionam às funções
1991/1992, o segundo em 1994/1995, o terceiro em executivas.
1998/1999 e o quarto em 2000/2001.
Esta seleção também foi baseada na hierarquização da
A área geográfica selecionada foi o distrito denominado perda de capacidade funcional proposta por Ramos18
“Saúde”, um dos 55 distritos do município de São e em uma nova proposta de hierarquização do status
Paulo. A seleção dos participantes ocorreu por meio de cognitivo e da capacidade funcional, em níveis
censo realizado nos 52 setores censitários do distrito da crescentes de complexidade propostos por Xavier,
26

Saúde, que identificou, como elegíveis para o estudo, além de critérios gerontológicos de autonomia e
todos os moradores com mais de 65 anos de idade, independência.
sendo entrevistados 1.667 idosos em 1991/1992. As
entrevistas domiciliares utilizaram questionário estru- A escolha da variável orientação temporal, (capa-
turado, adaptado do BOMFAQ/OARS, previamente cidade de se orientar no tempo como é medido em
utilizado em estudos
18-20
transversais com idosos residentes calendários)24,25 para compor o ICF foi realizada a partir
em São Paulo. O instrumento coletou informações da análise da capacidade discriminante múltipla dos sub
sobre características socioeconômicas, demográficas, itens do MMSE, utilizando-se variável resposta com
suporte informal (não provido pelo governo ou insti- distribuição de Bernoulli agrupada (1/0).8 Para isso,
tuições especializadas), grau de independência nas foram utilizados dados do Estudo Epidoso, do primeiro
atividades da vida diária, doenças crônicas, saúde (1991/1992) e segundo (1993/1994) inquéritos. Os
mental, status cognitivo (MMSE) e autopercepção de seguintes itens do MMSE foram testados: orientação
saúde. O período analisado foi entre o final do primeiro temporal, orientação espacial, memória de fixação,
inquérito (1992) e o final da coleta de identificação dos subtração seriada, memória de evocação, nomeação,
óbitos. Foram realizadas pesquisas em cartório e nos comando seriado.
arquivos informatizados da Fundação Seade no período
de 2000 a 2003. A orientação temporal, a orientação espacial e a
subtração seriada foram categorizadas em: acertou 4/5
Na presente análise, os dados de mortalidade foram perguntas, acertou 2/3 perguntas, acertou 0/1 perguntas.
obtidos por entrevistadores nas outras três ondas de A memória de fixação, nomeação e comando seriado
inquéritos domiciliares subseqüentes, contato telefônico foram categorizados em: conseguiu responder sim/não.

a
Estudo EPIDOSO, realizado pelo Centro de Estudos de Envelhecimento, Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal de
São Paulo, desde 1991. Financiamento: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo e Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico.
Rev Saúde Pública 2010;44(1):148-58 151

A memória de evocação foi categorizada em: conse- “20”, “10” e “02”). Estas categorias foram recombinadas
guiu evocar os três objetos, dois objetos, um objeto ou juntamente com a categoria “01”, que tinham em comum
nenhum objeto. o fato de pelo menos um de seus componentes (a orien-
tação temporal ou a capacidade de fazer compras e tomar
Os parâmetros estatísticos utilizados foram: percentual
medicação sozinho) estar preservado (representado pelo
corretamente predito, sensibilidade e especificidade do
“0”). Assim, foi criado o ICF com seis categorias que,
modelo. Inicialmente foi elaborado modelo com todos
quando testado, mostrou associação significativa com
os itens do MMSE e verificado seu poder discrimi-
o risco de óbito em todas as categorias.
nante. Em seguida, foi elaborado um modelo com cada
item, e os parâmetros individuais de cada item foram Após a análise discriminante e uso de critérios geron-
comparados com os parâmetros do modelo completo tológicos para elaboração do ICF, foi realizada análise
com todos os itens, buscando identificar o(s) item(s) que bivariada e múltipla. Foram testadas associações entre
mais discrimina(m) o escore total do MMSE. as proporções de idosos que foram a óbito segundo
categorias das variáveis de interesse utilizando o
Foi considerada perda cognitiva o escore do MMSE
teste do qui-quadrado de Pearson ou qui-quadrado
igual ou inferior a 24 pontos.20 A capacidade discrimi-
de tendência linear, quando se aplicava, ao nível de
nante foi testada em relação à perda cognitiva em dois
significância de 95% (p<0,05).
momentos: no mesmo inquérito e dois anos depois.
Foram calculados riscos relativos brutos e ajustados
Em relação às 15 atividades da vida diária avaliadas
e respectivos intervalos com 95% de confiança por
pelo BOMFAQ/OARS, foram excluídas as atividades
regressão de Poisson a fim de identificar o melhor
básicas não instrumentalizadas e não relacionadas a
conjunto de variáveis preditivas da mortalidade e testar
funções executivas: deitar/levantar da cama, comer,
o poder preditivo do ICF. Foram testadas no modelo
pentear o cabelo, andar no plano, tomar banho,
múltiplo todas as variáveis com p<0,05 na análise
vestir-se, ir ao banheiro em tempo, subir escada (um
bivariada. Para construção do modelo as variáveis foram
lance), cortar unhas dos pés. Após a análise de todas
incluídas uma a uma, com critério de inclusão no modelo
as variáveis relacionadas às funções executivas, foram
p<0,05, sendo mantidas no modelo seguinte as variáveis
selecionadas aquelas menos ligadas ao gênero: preparar
com p<0,10. A análise foi realizada no Stata 9.0.
as refeições é uma atividade da vida diária instrumen-
talizada mais associada às mulheres, principalmente O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da
as mais idosas, já as atividades fazer a limpeza da Universidade Federal de São Paulo sob o registro
casa e sair de condução podem ser fortemente influen- CEP Nº 1663.07. Durante todo o desenvolvimento da
ciadas por limitações físicas e sensoriais bem como pesquisa foram respeitados os princípios éticos descritos
as econômicas. Finalmente, foram selecionadas duas na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
funções executivas que fossem representativas de uma
vida independente e autônoma na comunidade e que RESULTADOS
também pudessem ser simuladas ou compensadas em
ambientes digitais com a finalidade de reabilitação: Na análise discriminante, a orientação temporal, em
medicar-se na hora e fazer compras. relação ao primeiro inquérito, previu corretamente
87,2% da perda cognitiva representada pelo MMSE
A capacidade discriminante das variáveis (funções
igual ou inferior a 24 pontos, com sensibilidade
executivas) fazer compras e tomar a medicação corre-
de 92,0% e especificidade de 76,3%. Em relação
tamente foi testada em relação à perda funcional de até
ao segundo inquérito, dois anos após, a orientação
duas atividades da vida diária instrumentalizadas pelo
temporal previu 81,1% da perda cognitiva represen-
BOMFAQ/OARS18 no mesmo ano e dois anos após.
tada pelo MMSE igual ou abaixo de 24 pontos, com
A partir desta base conceitual, foi construído um ICF sensibilidade de 86,6% e especificidade de 59,2%.
preliminar com nove possibilidades (Tabela 1). Algumas Somente a orientação temporal teve a mesma capaci-
categorias do ICF preliminar não apresentaram asso- dade de predição que o modelo completo com as 30
ciação significativa com o risco de óbito (categorias questões do MMSE.

Tabela 1. Índice Cognitivo Funcional preliminar criado a partir das funções executivas e orientação temporal.
Funções executivas
Orientação temporal Faz compras e toma Faz compras ou toma Não faz compras nem
medicação (0) medicação (1) toma medicação (2)
Acertou 4-5 questões (0) 00 01 02
Acertou 2-3 questões (1) 10 11 12
Acertou 0-1 questão (2) 20 21 22
152 Índice preditor da mortalidade de idosos Xavier AJ et al

A função executiva “medicar-se corretamente sem daqueles com perda funcional, com sensibilidade de
dificuldades”, em relação ao primeiro inquérito, previu 90,8% e especificidade de 44,1%.
57,5%, daqueles com perda funcional (mais de duas
Na análise bivariada, entre as variáveis sociodemográ-
AVD), com sensibilidade de 100,0% e especificidade
ficas (Tabela 2), foi observado percentual significativa-
de 35,9%. A função executiva “fazer compras sem
mente maior de óbitos para idosos do sexo masculino,
dificuldades” previu 60,9% daqueles com perda
quando comparados aos do sexo feminino.
funcional com sensibilidade de 100,0% e especifici-
dade de 41,1%. Em relação ao segundo inquérito, a O percentual de óbitos foi crescente conforme o
função “medicar-se corretamente sem dificuldades” aumento das faixas etárias, 56,9% dos idosos acima
previu 61,9% daqueles com perda funcional, com de 80 anos de idade foram a óbito, enquanto no grupo
sensibilidade de 90,1% e especificidade de 16,8%. A mais jovem (65 a 69 anos), apenas 22,7% morreram
função “fazer compras sem dificuldades previu 72,8% (Tabela 2).

Tabela 2. Análise bivariada das variáveis sociodemográficas e de autopercepção de saúde, segundo óbito entre idosos. São
Paulo, SP, 1991-2001.
Variável n Óbito (%) RR IC 95% p
Sexo <0,001
Feminino 993 30,4 1
Masculino 540 44,8 1,47 1,29;1,68
Idade (anos) <0,001
65 a 69 445 22,7 1
70 a 74 382 29,6 1,30 1,03;1,64
75 a 79 353 36,5 1,61 1,29;2,00
80 e mais 353 56,9 2,50 2,06;3,04
Escolaridade 0,013
Colegial/Superior 428 31,1 1
Ginasial 262 35,5 1,13 0,91;1,40
Primário completo 505 34,5 1,10 0,91;1,32
Analfabeto/ Sabe ler/escrever 338 42,3 1,35 1,12;1,63
Estado conjugal 0,262
Solteiro 136 30,1 1
Casado 787 34,4 1,14 0,86;1,50
Viúvo 559 37,7 1,25 0,94;1,65
Divorciado 51 41,2 1,36 0,90;2,07
Cor da pele 0,853
Branca 1.391 35,7 1
Parda 30 30,0 0,84 0,48;1,46
Negra 38 39,5 1,10 0,74;1,65
Amarela 66 33,3 0,93 0,65;1,32
Trabalho remunerado 0,223
Sim 185 31,4 1
Não 1348 36,1 1,15 0,91;1,43
Renda per capita 0,046
Até US$99 474 39,0 1
US$100 ou mais 1006 33,8 0,86 0,75;0,99
Com quem mora? 0,344
Sozinho 200 31,0 1
1 geração 558 34,6 1,11 0,88;1,41
2 gerações 490 36,5 1,17 0,92;1,49
3 ou mais gerações 285 38,6 1,24 0,96;1,60
Rev Saúde Pública 2010;44(1):148-58 153

Observou-se percentual significativamente maior de O ICF apresentou associação significativa com a

óbitos entre os idosos com menor escolaridade (analfa- mortalidade (Tabela 4). Entre idosos com o pior índice,
betos ou que sabiam apenas ler e escrever) e com renda aqueles que não acertaram nenhuma questão ou apenas
per capita de até US$99 (Tabela 2). uma de orientação temporal e não faziam compras nem
tomavam medicação sozinhos corretamente (categoria
Entre as variáveis relativas à morbidade entre os idosos,
“22”), 78,6% foram a óbito, enquanto, para os idosos
estiveram associadas à maior mortalidade: diagnós-
com orientação temporal preservada e capacidade para
tico de transtorno mental, diabetes, acidente vascular
fazer compras e tomar medicação sozinhos (categoria
cerebral e incontinência urinária. A obesidade mostrou
“00”), apenas 29,1% morreram. A chance de óbito foi
efeito protetor em relação à mortalidade (Tabela 3).
8,92 vezes maior (IC 95%: 4,64;17,14) no grupo “22”
Além disso, ausência parcial ou total de dentes e do que no grupo “00” (Tabela 6). A chance de óbito
internação hospitalar nos últimos seis meses também diminuiu à medida que as categorias do ICF foram
associaram-se significativamente com a mortalidade, progredindo no sentido da preservação da orientação
assim como a autopercepção de saúde boa, má ou temporal e das funções executivas. A análise bivariada
péssima, quando comparada à excelente (Tabela 4). mostrou chance 48% maior de óbito para os idosos

Tabela 3. Análise bivariada das variáveis relativas à condição de saúde, segundo óbito entre idosos. São Paulo, SP, 1991-2001.
Variável n Óbito (%) RR IC 95% p
Diagnóstico de transtorno mental 0,001
Não 1214 33,1 1
Sim 295 42,7 1,28 1,10;1,50
Reumatismo 0,232
Não 1014 36,5 1
Sim 498 33,3 0,91 0,78;1,05
Asma 0,184
Não 1376 35,0 1
Sim 154 40,3 1,14 0,93;1,41
Hipertensão arterial 0,184
Não 918 34,0 1
Sim 606 37,3 1,09 0,95;1,25
Varizes 0,400
Não 869 34,5 1
Sim 653 36,6 1,06 0,92;1,21
Diabetes 0,003
Não 1314 34,1 1
Sim 197 44,2 1,29 1,08;1,54
Obesidade 0,029
Não 1266 36,7 1
Sim 256 29,3 0,79 0,65;0,97
Acidente vascular cerebral <0,001
Não 1448 34,5 1
Sim 79 51,9 1,50 1,20;1,88
Incontinência urinária <0,001
Não 1268 32,8 1
Sim 263 48,3 1,47 1,26;1,70
Insônia 0,813
Não 957 35,7 1
Sim 572 35,1 0,98 0,85;1,13
Catarata 0,183
Não 1125 34,5 1
Sim 393 38,2 1,10 0,95;1,28
154 Índice preditor da mortalidade de idosos Xavier AJ et al

Tabela 4. Análise bivariada das variáveis relativas à morbidade e Índice Cognitivo Funcional de orientação temporal e funções
executivas em idosos. São Paulo, SP, 1991-2001.
Variável n Óbito % RR IC 95% p
Presença dos dentes <0,001
Todos/maioria 321 24,6 1
Só alguns 367 35,4 1,43 1,13;1,82
Nenhum 842 39,8 1,61 1,31;1,99
Quedas 0,322
Não 1046 34,6 1
Sim 484 37,2 1,07 0,93;1,23
Internação hospitalar <0,001
Não 1412 33,7 1
Sim 114 57,9 1,71 1,44;2,04
Autopercepção de saúde <0,001
Ótima 225 23,1 1
Boa 826 34,0 1,47 1,13;1,90
Má 395 41,3 1,78 1,36;2,32
Péssima 70 52,9 2,28 1,65;3,16
Classificação no Índice Cognitivo Funcional <0,001
00 930 29,1 1
01,02,10,20 431 37,8 1,29 1,10;1,51
11 61 49,2 1,68 1,28;2,22
21 28 60,7 2,08 1,52;2,85
12 25 76,0 2,60 2,04;3,32
22 56 78,6 2,69 2,27;3,19

na categoria “01 02 10 e 20” (aqueles com a orien- Na análise de regressão múltipla, permaneceram no
tação temporal ou a capacidade de fazer compras e modelo final os fatores de risco para mortalidade: sexo
tomar medicação preservadas). Em seguida, ficou a masculino, faixa etária (75 a 79; 80 e mais), autoper-
categoria “11” (aqueles que acertaram duas ou três cepção de saúde (boa, regular e péssima, comparada
questões de orientação temporal e conseguiam fazer à excelente), diabetes, internação nos últimos seis
compras ou tomar medicação sozinhos), com chance meses, ausência parcial ou total dos dentes e o ICF. O
2,35 vezes maior de óbito. Logo após, as categorias relacionamento mensal com parentes apresentou efeito
“21” e “12” apresentaram, respectivamente, chance protetor (Tabela 6).
3,76 e 7,70 vezes maior de óbito, e as categorias A comparação dos riscos relativos brutos e ajustados
nas quais um dos componentes (orientação temporal no modelo final (Tabela 6) mostrou que, para a maioria
ou capacidade de fazer compras e tomar medicação das covariáveis estudadas, o risco relativo ajustado
sozinho) já foi totalmente perdido. A chance de óbito apresentou valor próximo ou inferior ao risco relativo
foi maior para “12” (acerto de 2-3 questões de orien- bruto, indicando que parte do efeito individual de cada
tação temporal, mas não conseguiu fazer compras nem variável era devido ao efeito das outras covariáveis. O
tomar medicação sozinho) do que para “21” (acertou ICF apresentou a maior magnitude de associação, veri-
apenas 0-1 questões de orientação temporal, mas ficada tanto nos riscos relativos brutos como ajustados,
ainda conseguiu fazer compras ou tomar medicação com tendência consistente de aumento, conforme a
sozinho), mostrando maior influência da perda das piora nas categorias do índice.
funções executivas do que da orientação temporal,
sobre probabilidade de óbito. DISCUSSÃO
A atividade física demonstrou associação com menor A análise da mortalidade entre o primeiro e segundo
mortalidade (Tabela 5). Todas as variáveis relacionadas inquérito do Epidoso (dois anos de intervalo) iden-
ao suporte social apresentaram associação com maior tificou como fatores independentes de risco de óbito
mortalidade, especialmente para aqueles que nunca se o sexo masculino, idade mais avançada, história de
relacionam com vizinhos, parentes ou amigos. hospitalização nos últimos seis meses, redução da
Rev Saúde Pública 2010;44(1):148-58 155

Tabela 5. Análise bivariada das variáveis relativas aos hábitos de vida e suporte social em idosos, segundo óbito. São Paulo,
1991-2001.
Variável n Óbito % RR IC 95% p
Freqüência de relacionamento com vizinhos <0,001
Anual/nunca 196 45,4 1
Mensal 1.327 33,9 0,74 0,62;0,88
Freqüência de relacionamento com parentes 0,007
Anual/nunca 162 44,4 1
Mensal 1.367 34,5 0,77 0,64;0,93
Freqüência de relacionamento com amigos 0,013
Anual/nunca 250 42,0 1
Mensal 1.269 34,1 0,81 0,68;0,95
Amigo confidente 0,047
Não 1.076 36,4 1
Sim 436 31,0 0,84 0,72;0,99
Freqüência de relações sexuais 0,104
Mensal/nenhuma 1.083 37,0 1
Mensal ou mais 372 32,3 0,87 0,73;1,02
Atividade física 0,037
Não 1.146 37,0 1
Sim 387 31,0 0,83 0,70;0,99

capacidade funcional (medida pelo grau de indepen- Ginsberg et al6 encontraram efeito independente de difi-
dência na realização das atividades da vida diária) e culdade em mais de uma AVDI, déficit cognitivo e ter
déficit cognitivo.18 estado acamado na quinzena anterior, após controle para
sexo, comorbidades, renda, suporte social e tabagismo.
No estudo atual, o ICF foi o principal fator de risco para Todos os participantes do estudo (média de idade de
mortalidade entre os idosos estudados. Em relação à 70 anos) com déficit cognitivo e incapacidade em mais
análise anteriormente realizada,18 que utilizou o MMSE de duas AVDI morreram, sugerindo que a utilização de
(ponto de corte abaixo de 18) e a escala de AVD (depen- medidas combinadas de estado cognitivo e capacidade
dência em sete ou mais AVD) separadamente, o poder funcional podem ser um método eficiente e de baixo
preditivo do ICF foi maior, atingindo valores superiores custo de identificar idosos em alto risco de óbito.
para os riscos relativos ajustados.
Bassuk et al2 encontraram efeito mais intenso do declínio
Além disso, o ICF superou uma grande dificuldade cognitivo sobre o risco de óbito entre idosos jovens do
metodológica que era relacionar as AVD com o estado que entre idosos acima de 80 anos. Este estudo reforça
mental, representado pelo MMSE, no qual os pontos de a escolha das funções executivas “fazer compras” e
corte para indicar comprometimento cognitivo variam “tomar a medicação corretamente”, pois também são
segundo escolaridade. Outra vantagem do ICF é a atividades do dia-a-dia dos idosos jovens.
possibilidade de separar os subgrupos com maior risco
Blazer et al,3 avaliando o efeito da depressão sobre
de morte, que apresentam maior comprometimento o risco de óbito, encontraram que, quando o declínio
cognitivo e funcional. cognitivo, a incapacidade funcional, as co-morbidades
A combinação das perguntas sobre orientação temporal e o suporte social foram incluídos no modelo, a
e funções executivas apresenta a vantagem da simpli- depressão perdeu seu efeito, sugerindo que a asso-
ficação em relação ao número de perguntas. Os resul- ciação da depressão com mortalidade ocorre por
tados encontrados mostram que a orientação temporal meio de diversos mecanismos, entre eles, a perda da
e as funções executivas atuam em conjunto com efeito capacidade funcional e cognitiva.
protetor sobre o risco de óbito, uma compensando a outra. Ansley et al,1 Landi et al9 e Nguyen et al15 encontraram
Isso foi mostrado pela junção das categorias nas quais efeito independente do declínio cognitivo e da capa-
uma dessas funções estava preservada. Os achados do cidade funcional sobre o risco de óbito, mesmo na
presente estudo são semelhantes, em diversos aspectos, presença de co-morbidades. Ganguli et al5 observaram
aos encontrados por outros autores que investigaram os efeito mais importante da capacidade funcional do que
fatores preditivos da mortalidade em idosos. do estado cognitivo, em predizer o risco de óbito.
156 Índice preditor da mortalidade de idosos Xavier AJ et al

Tabela 6. Análise múltipla dos fatores preditivos da mortalidade em idosos e riscos relativos ajustados por regressão de Poisson.
São Paulo, SP, 1991-2001.
Modelo 1a Modelo 2b Modelo 3c
Variável
RR IC 95% p RR IC 95% p RR IC 95% p
Idade (anos)
65 a 69 1 1 1
70 a 74 1,25 1,00;1,57 0,048 1,23 0,98;1,54 0,071 1,18 0,94;1,48 0,136
75 a 79 1,51 1,22;1,88 <0,001 1,48 1,19;1,85 <0,001 1,39 1,11;1,73 0,003
80 e mais 2,05 1,66;2,52 <0,001 2,04 1,66;2,52 <0,001 1,93 1,56;2,38 <0,001
Sexo
Feminino 1 1 1
Masculino 1,59 1,40;1,81 <0,001 1,59 1,40;1,82 <0,001 1,63 1,42;1,86 <0,001
d
Índice Cognitivo Funcional
00 1 1 1
01, 02, 10, 20 1,20 1,02;1,40 0,023 1,11 0,95;1,31 0,177 1,09 0,93;1,28 0,275
11 1,59 1,20;2,10 0,001 1,45 1,10;1,91 0,008 1,37 1,03;1,83 0,030
21 1,78 1,28;2,47 0,001 1,74 1,25;2,40 0,001 1,71 1,24;2,37 0,001
12 2,13 1,67;2,71 <0,001 1,83 1,41;2,39 <0,001 1,76 1,35;2,28 <0,001
22 2,03 1,66;2,47 <0,001 1,79 1,44;2,22 <0,001 1,64 1,30;2,06 <0,001
Relacionamento com parentes
Anual/nunca 1 1
Mensal 0,84 0,70;1,01 0,073 0,83 0,69;1,00 0,054
Saúde
Excelente 1 1
Boa 1,32 1,03;1,70 0,024 1,31 1,01;1,68 0,035
Regular 1,56 1,20;2,02 0,001 1,48 1,13;1,93 0,003
Péssima 1,58 1,15;2,19 0,005 1,55 1,11;2,15 0,009
Internação
Não 1
Sim 1,45 1,22;1,73 <0,001
Diabetes
Não 1
Sim 1,20 1,00;1,44 0,043
Presença dos dentes
Todos/maioria 1
Só alguns 1,23 0,98;1,56 0,070
Nenhum 1,34 1,09;1,66 0,005
RR: Risco relativo
a
RR ajustado para variáveis sociodemográficas e Índice Cognitivo Funcional (ICF) de orientação temporal e funções
executivas.
b
RR ajustado para variáveis sociodemográficas, hábitos de vida, suporte social e Índice Cognitivo Funcional de orientação
temporal e funções executivas.
c
RR ajustado para variáveis sociodemográficas, morbidade, hábitos de vida, suporte social e Índice Cognitivo Funcional de
orientação temporal e funções executivas.
d
As pontuações do ICF estão na Tabela 1.

Nybo e al,17 analisando a mortalidade acima de 90 Segundo Lieto & Schmidt,10 não usar medicações
anos, identificaram que fatores sociodemográficos, corretamente aumenta o risco de institucionalização dos
tabagismo e obesidade perderam o efeito, ao passo que idosos e se associa à perda cognitiva. Esta AVDI pode
a incapacidade funcional, o declínio cognitivo e baixa ser útil para o rastreio de declínio cognitivo em idosos.
autopercepção de saúde permaneceram como fatores McGuire et al12 concluíram que déficits cognitivos
de risco de óbito independentes. levam a maior probabilidade de morrer ou apresentar
Rev Saúde Pública 2010;44(1):148-58 157

dependência e encontraram associação estatisticamente e independente de morte em relação àqueles com

significante entre lesões anatomopatológicas típicas da pouca ou nenhuma perda dentária. Este achado condiz
doença de Alzheimer e o comprometimento da orien- com trabalhos que associam saúde dental precária à
tação temporal e espacial. maior morbimortalidade por todas as causas entre os
idosos.13,14 Na presente análise, assim como no estudo
Na revisão de literatura, foi encontrado somente o de Ramos,18 a escolaridade perdeu significância esta-
estudo de Njegovan et al16 que classificaram as ativi- tística e foi excluída do modelo múltiplo, não sendo,
dades da vida diária em níveis hierárquicos, mostrando portanto, um fator de risco para mortalidade indepen-
que determinadas funções hierarquicamente superiores dente do estado cognitivo e da capacidade funcional
entre as AVDI (fazer compras, cuidar das finanças e nesta população. Uma possível explicação para esse
cozinhar) são perdidas primeiro (em níveis cognitivos fato seria a baixa variabilidade na escolaridade dos
mais elevados) do que as funções básicas de AVD participantes, uma vez que, na região estudada, predo-
(alimentar-se, vestir-se, caminhar). O declínio cognitivo minam moradores de classe média. A renda também
esteve associado a um padrão específico de perda da perdeu sua capacidade preditiva da mortalidade, quando
capacidade funcional, tornando possível, antecipar o controlada pelas demais variáveis.
padrão de declínio funcional e, conseqüentemente, as
Em conclusão, o ICF de orientação temporal e funções
necessidades de atenção à saúde dessas pessoas.16
executivas foi o principal preditor modificável do risco
O ICF contrasta informações obtidas via entrevista de óbito e pode auxiliar clínicos e planejadores na
(BOMFAQ/OARS) com informações obtidas via promoção da saúde do idoso, objetivando a redução
testagem (MMSE), aumentando a confiabilidade dos da mortalidade por meio da alocação adequada dos
resultados. recursos necessários para manter e reabilitar a capaci-
dade cognitiva e executiva. O ICF é simples, pode ser
No presente estudo, os idosos com perda parcial ou total utilizado por profissionais de saúde de nível superior
dos dentes tiveram risco significativamente aumentado ou médio, assim como por tele-atendimento.

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Artigo baseado na tese de doutorado de Xavier AJ, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Informática em Saúde,
Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, em 2007.