RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Data de Emissão: 18/12/2024
Dr(a). BARBARA BERNARDO DE QUEIROS
CIRURGIA PLÁSTICA - RQE nº 109630 1ª VIA FARMÁCIA
2ª VIA PACIENTE
CRM: 176245 - SP
Endereço: Avenida Prefeito Carlos Ferreira Lopes, 703, sala 1119, Vila
Mogilar, Mogi das Cruzes - SP
Telefone: (11) 96058-2020
Cidade: Mogi das Cruzes UF: SP
Paciente: Alberto Amorim Alves dos Santos
Endereço: Travessa José Pedroso, 0, Vila Nova Curuçá, São Paulo - SP
1. CLORIDRATO DE TRAMADOL 100mg --------------------------------------------------- 1cx
USO ORAL
TOMAR 01 CP VO 8/8h SE DOR FORTE
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
Nome:_______________________________________
Ident:________________Órg. Emissor:____________
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
End:________________________________________
Cidade:___________________________UF:________
DATA _________/___________/_________
Telefone:(______)_____________________________
RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Data de Emissão: 18/12/2024
Dr(a). BARBARA BERNARDO DE QUEIROS
CIRURGIA PLÁSTICA - RQE nº 109630 1ª VIA FARMÁCIA
2ª VIA PACIENTE
CRM: 176245 - SP
Endereço: Avenida Prefeito Carlos Ferreira Lopes, 703, sala 1119, Vila
Mogilar, Mogi das Cruzes - SP
Telefone: (11) 96058-2020
Cidade: Mogi das Cruzes UF: SP
Paciente: Alberto Amorim Alves dos Santos
Endereço: Travessa José Pedroso, 0, Vila Nova Curuçá, São Paulo - SP
1. CLORIDRATO DE TRAMADOL 100mg --------------------------------------------------- 1cx
USO ORAL
TOMAR 01 CP VO 8/8h SE DOR FORTE
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
Nome:_______________________________________
Ident:________________Órg. Emissor:____________
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
End:________________________________________
Cidade:___________________________UF:________
DATA _________/___________/_________
Telefone:(______)_____________________________