TRAUMA I (PRIMEIRO ATENDIMENTO, CABEÇA E TÓRAX)

ATENDIMENTO INICIAL

1. Preparação
 Pré-hospitalar: GARANTIR A SUA SEGURANÇA / sinalização da via / equipe comunicar a transferência do
paciente ao hospital
 Hospitalar: eleição do líder da equipe / sala adequada para reanimação com equipamentos e medicações
2. Triagem
 Múltiplas vítimas + hospital pode receber todos: pacientes com risco de vida iminente e lesões
multissistemicas serão atendidos primeiro
 Múltiplas vítimas + hospital não pode receber todos: vítimas com maior probabilidade de sobreviver serão
atendidas primeiro

3. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
A Airway Coluna cervical + via aérea
B Breathing Respiração e ventilação
C Circulation Circulação + controle da hemorragia
D Disability Disfunção neurológica
E Exposition Exposição + prevenção da hipotermia

A. COLUNA CERVICAL E VIA AÉREA

Estabilizar a coluna cervical (colar cervical + coxins + prancha)
Pacientes com fraturas, movimentações do pescoço, por menores que sejam, podem comprometer de forma
fatal a medula espinhal alta
 No ambiente hospitalar, o colar cervical pode ser retirado em pacientes alertas, sem dor na linha mediana
posterior da coluna cervical, sem abuso de álcool e/ou drogas ilícitas e com exame neurológico dentro da
normalidade
 Pacientes que não preenchem os critérios descritos acima, devem realizar radiografia da coluna cervical

 Via aérea:
- Está pérvia? (Fonação preservada?)
Sim: O2 > 10L/min
Não: via aérea artificial

VIA AÉREA ARTIFICIAL

 Indicações: apneia, proteção VA (vômitos, sangramento volumoso, etc), incapacidade de manter
oxigenação, TCE grave (ECG < 8)
 Se não conseguir via aérea definitiva  via aérea temporária

 IOT (1ª opção) → via aérea temporária (ML) → via aérea cirúrgica (crico cirúrgica)

VIA AÉREA AVANÇADA

Via aérea definitiva Via aérea temporária
Protege a via aérea Não protege a via aérea
(Balonete insuflado abaixo das cordas Ex.: máscara laríngea, combitubo,
vocais) Cricotireoidostomia por punção
Ex.: IOT, INT, crico cirúrgica, traqueostomia

CRICO POR PUNÇÃO

 Punciona-se a membrana cricotireoide com agulha → passa cânula de grosso calibre → ventilação
intermitente a jato
 CP não é considerada via aérea definitiva
 Crianças < 12 anos* ou “sufoco”
 40 - 50PSI – 15l/min O2
  I:E 1:4 seg
 Tempo máximo: 30-45 min (após esse tempo paciente pode cursar com hipercapnia/carbonarcose)
(*) Não desenvolveu de forma adequada a cartilagem, causando estenose se for feita crico cirúrgica.

INDICAÇÕES VIA AÉREA CIRÚRGICA

Cricotireoidostomia cirúrgica (1ª opção) ou Traqueostomia
 Falha de intubação
 Trauma maxilofacial extenso (com fragmentos dentários e muita secreção/sangue na via aérea, face instável,
hemorragia intensa)
 Presença de distorção anatômica resultante de trauma no pescoço
 Incapacidade de visualização das cordas vocais pelo edema de via aérea

CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA
 Incisão transversa sobre a membrana cricotireoidea (palpada entre a cartilagem tireoide e cricoide da
laringe) → dilatação do orifício com pinça hemostática → inserção da cânula
 Contraindicada em crianças < 12 anos

TRAQUEOSTOMIA
 Deve ser evitada e encarada como método de exceção no atendimento inicial
 Recomendação para acessar via aérea de crianças < 12 anos
Grande indicação: FRATURA DE LARINGE COM FALHA NA IOT (rouquidão, enfisema subcutâneo – crepitação local,
palpação de instabilidade na região da laringe)

B. RESPIRAÇÃO

Oferecer O2 (10-12L/min) PARA TODOS

Examinar aparelho respiratório
Oximetria de pulso

C. CIRCULAÇÃO + CONTROLE DA HEMORRAGIA

TRAUMA + HIPOTENSÃO  CHOQUE HEMORRÁGICO E HIPOVOLÊMICO

 Locais mais frequentes de perda hemorrágica que evolui para choque: tórax (hemotórax maciço), intra-
abdominais, fraturas pélvicas e múltiplas fraturas de ossos longos.

1º – ACESSO VENOSO
 Instabilidade hemodinâmica → 02 acessos venosos periféricos (2 acessos calibrosos, curto e grosso, em veia
antecubital).
 Se acesso periférico não for possível no adulto→ CVC, dissecção da veia safena
 Crianças < 6 anos: 1ª escolha AVP; 2ª opção é a punção intraóssea!
 Controle da hemorragia: se sangramento externo → compressão da ferida. Ou torniquete, ligadura..

2º – REPOSIÇÃO COM CRISTALOIDE

 Solução cristaloide de eleição: soro aquecido
 Volume: Adulto: começa com 1 litro e reavalia / Criança: 20 mL/kg
 Avaliação da resposta: débito urinário (melhor parâmetro – adulto 0,5ml/kg/h) / pulso cardíaco / pressão
arterial / nível de consciência / perfusão periférica / valores de lactato e déficit de bases
 Avaliar a diurese do paciente por SONDA VESICAL!
 Se sangue no meato, hematoma perineal, retenção urinária, fraturas de pelve, deslocamento
cefálico da próstata (ao toque: “próstata flutuante”) → pensar em LESÃO DE URETRA = NÃO
SONDAR!
 Neste caso, realizar cistostomia!
 Na suspeita de lesão uretral, antes de sondar, realizar URETROCISTROGRAFIA RETRÓGRADA!

3º - TRANSFUSÃO SANGUÍNEA
Protocolo de transfusão maciça (PTM)
 Estimativa de perda volêmica:

CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV

PA NORMAL HIPOTENSÃO
FC <100 100-120 120-140 >140
PERDA <750ML 750-1500ML 1500-2000ML >2000ML
(15) (15-30) (30-40) (>40)
SANGUE NÃO TALVEZ SIM MACIÇO

 Hipotensão permissiva:
- PA mínima para garantir perfusão  não no TCE
- Elevações pressóricas pode favorecer o sangramento
 Transfusão maciça (>10 UI de CH nas 24h iniciais):
- 1CH : 1P : 1CP
- O- até tipagem
- Indicação: Classe IV ou ABC > 2 (PAS <90; FC > 120; FAST + e lesão penetrante em tronco)
 Ácido Tranexâmico:
- Hemorragia não compressível (ex. trauma abdominal, fratura de pelve..)
- trauma + choque hemorrágico  antifibribolitico
- 1ª dose (1g) nas primeiras 3hr e dose de reforço (1g) em 8h

D. DISFUNÇÃO NEUROLÓGICO

GLASGOW, PUPILA, EXTREMIDADES

E. EXPOSIÇÃO + CONTROLE DO AMBIENTE

 Avaliar o paciente – virar o paciente / despir o paciente completamente para avaliar e identificar lesões
ocultas
 Observar fraturas
 Prevenir a hipotermia
X-ABCDE  PHTLS 9ª Ed.
- Extra hospitalar
- Se exsanguinando  primeiro comprime

TRAUMA DE TÓRAX

- Indicações de toracotomia: hemotórax maciço (drenagem imediata de 1500ml ou mais de sangue OU saída de
200ml/h nas primeiras 2-4h inicias), lesões penetrantes na parede torácica anterior com tamponamento cardíaco,
feridas da caixa torácica de grandes dimensões, lesões de vasos nobres no tórax na presença de instabilidade
hemodinâmica, lesões traqueobrônquicas extensas, evidencia de perfuração esofagiana

- Retirar dreno Torácico:

A. Ausência de borbulhamento do frasco à tosse
B. Expansão pulmonar visualizada ao raio x de tórax
C. Baixo débito do dreno (<100 a 300ml/dia)
D. Aspecto seroso ou serohematico

1. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
 Ar penetra na cavidade pleural de forma contínua e unidirecional
 Causas: diversas. Mais comum: ventilação mecânica sob pressão positiva em pacientes com lesões
pleuropulmonares assintomáticas ou não percebidas durante o atendimento
 Obs. Pneumotórax simples: perda do parênquima inferior a 1/3 do volume pulmonar. Se paciente estável:
acompanhar com raio x. se alteração do estado clinico, aumento do volume, necessidade de transporte
aéreo ou IOT  drenagem em selo d’água
  Clínica (alterações ventilatórias e hemodinâmicas): MV reduzido ou abolido, percussão hipertimpânico,
desvio de traqueia, turgência de jugular, hipotensão

 Consequências:
i. Colapso do pulmão ipsilateral ao pneumotórax
ii. Desvio do mediastino com compressão do pulmão saudável, gerando insuficiência respiratória
iii. Desvio do mediastino provocando angulação dos vasos da base. Este fenômeno dificulta o retorno
venoso e ocasiona, portanto, redução do débito cardíaco com hipotensão e/ou choque
i. Aumento de pressão intratorácica, o que contribui em menor escala para a diminuição do retorno
venoso

Quando suspeitar de pneumotórax hipertensivo

(1) Desvio contralateral da traqueia.
(2) Enfisema subcutâneo.
(3) Hipertimpanismo à percussão do hemitórax acometido.
(4) Ausência ou diminuição do murmúrio vesicular no
hemitórax acometido.
(5) Turgência jugular (dificuldade no retorno venoso por
angulação dos vasos da base).
(6) Hipotensão ou choque.

 Diagnóstico clínico!
 Conduta imediata  toracocentese de alívio (4º OU 5º EIE anterior a LAM)
 Conduta definitiva  drenagem em selo d’água

Critérios para retirada do dreno: pulmão totalmente expandido e não borbulhamento pelo frasco de drenagem por
48 a 72h

 Drenou e não melhorou (borbulhamento intenso, não reexpansão..)  pensar em lesão de grande via aérea
(ex. brônquio fonte)  diagnóstico por broncoscopia  conduta imediata: 2º dreno  conduta definitiva:
toracotomia

2. PNEUMOTÓRAX ABERTO
 Ferida na parede torácica que permite que o ar atmosférico ganhe a cavidade pleural (lesão >2/3 do
diâmetro da traqueia)
 Tratamento imediato: oclusão da ferida com curativo quadrangular fixado em 3 lados (o ar sai da cavidade
pleural na expiração / não entra durante a inspiração)
 Tratamento definitivo: toracostomia com drenagem em selo d’água + fechamento cirúrgico da ferida

3. HEMOTÓRAX
 Presença de sangue no espaço pleural
 Maioria dos casos: autolimitado (85%)
 Principais fontes: lacerações pulmonares, envolvimento e vasos intercostais ou comprometimento da artéria
mamaria interna
 Hemotórax maciço (>1500ml imediato ou > 200 a 300 ml/hora nas primeiras 2 a 3 horas iniciais)

CLÍNICA:
 MV ausente
 Macicez à percussão do hemitórax acometido
 Jugular colabada
 Choque

CONDUTA: TORACOSTOMIA COM DRENAGEM EM SELO D’ÁGUA

 Ao retirar o sangue, garantiremos a reexpansão pulmonar; o próprio parênquima comprime os vasos
intercostais, diminuindo a chance de novo sangramento.
 Se o sangramento não for autolimitado, somente a drenagem não será suficiente → toracotomia.
 Se hemotórax + instabilidade hemodinâmica  suspeitar de hemotórax maciço
  Toda vítima de trauma torácico que apresente síndrome do derrame pleural deve ser submetida à drenagem
intercostal, não importando o tamanho do derrame
 Nas vítimas de trauma, todo derrame pleural deve ser encarado, até segunda ordem, como sendo hemotórax

SE HEMOTÓRAX MACIÇO → REPOSIÇÃO VOLÊMICA + TORACOTOMIA DE URGÊNCIA

4. TÓRAX INSTÁVEL
FRATURA EM 2 OU MAIS ARCOS COSTAIS CONSECUTIVOS EM PELO MENOS 2 LOCAIS
A região entre as fraturas perde o contato com o restante da caixa torácica – segmento instável

CLÍNICA:
 Dor - é tão intensa que o paciente não consegue manter um drive ventilatório adequado, podendo evoluir
com insuficiência respiratória.
 Respiração paradoxal - na inspiração, como temos um segmento instável (que não acompanha o movimento
da caixa torácica), a caixa torácica distende e a pressão intratorácica diminui; o segmento instável sofre uma
retração. Na expiração, retraímos a caixa torácica, aumentando a pressão intratorácica; nesse caso, o
segmento sofre uma distensão ou um abaulamento. Apesar de chamar a atenção, não mata o paciente! →
aumento do trabalho em respirar + hipoventilação alveolar

CONDUTA: ACOMPANHAMENTO
1. Analgesia com opiáceos (intravenoso, bloqueios intercostais ou uso epidural)
 A melhora da dor permite: maior expansibilidade torácica + alinhamento das fraturas + evita acúmulo de
secreções pulmonares
2. Fisioterapia respiratória intensiva
3. Restrição volêmica (balanço hídrico negativo)

Obs.: Para que o paciente tenha tido tantas fraturas é necessário que o trauma tenha sido muito intenso; associado
ao tórax instável podemos ter uma contusão pulmonar, e o paciente não irá realizar troca gasosa de forma
adequada.

5. CONTUSÃO PULMONAR
 O líquido e sangue do interior dos vasos rotos tomam os alvéolos, o interstício e os brônquios → hipoxemia +
quadro radiológico de consolidações localizadas em regiões do parênquima
 A lesão ocasiona resposta inflamatória intensa, podendo comprometer ainda mais a função respiratória e
levar à inflamação sistêmica

CONDUTA:
 Se SaO2 > 90% em ar ambiente: analgesia + fisioterapia respiratória + restrição volêmica
 Se hipoxemia (SatO2 <90% ou PaO2 ≤ 65)  IOT + ventilação mecânica
 Devem ser monitorizados com oximetria de pulso, ECG continua e gasometria
 6. TAMPONAMENTO CARDÍACO
 Acumulo de liquido no saco pericárdico (150-200lm)
Lesões com sangramento para dentro do saco pericárdico → compressão sobre as câmaras cardíacas → restrição do
enchimento diastólico → turgência jugular bilateral + congestão pulmonar → queda do débito cardíaco →
hipotensão e choque. O sangue ao redor do coração faz as bulhas ficarem abafadas (TRÍADE DE BECK = turgência
jugular + hipotensão + hipofonese de bulhas).

CAUSAS: lesões penetrantes torácicas │ traumas cardíacos fechados com ruptura miocárdica │ dissecções
traumáticas da aorta ascendente │ lesões das porções intrapericárdicas da VCI e VCS

CLÍNICA:
 Turgência jugular
 Hipotensão TRÍADE DE BECK
 Hipofonese de bulhas
 Cianose
 Congestão pulmonar
 Pulso paradoxal
 Dor torácica
 Taquicardia
 Sinal de Kussmaul

IDENTIFICAÇÃO DE DERRAME PERICÁRDICO: ECOCARDIOGRAMA

TRANSTORÁCICO OU FAST

CONDUTA DEFINITIVA: TORACOTOMIA COM REPARO DA LESÃO

Diante de um tamponamento cardíaco deve-se fazer a toracotomia com
reparo da lesão, caso isso não esteja disponível no momento do
atendimento, realiza-se então a

PERICARDIOCENTESE SUBXIFOIDIANA (PUNÇÃO DE MARFAN): (retirar 10-

20mL de sangue) que já é suficiente para melhora hemodinâmica e produzir alívio dos sintomas.

7. LESÃO DE AORTA
 Ao nível do ligamento arterioso
 A maioria das vitimas morre de imediato, outra parte (aprox. 20 pcento) tem o sangramento contido pelos
tecidos periaórticos pleurais ou pela túnica adventícia ainda integra, levando ao surgimento do aneurisma
traumático do vaso
 Clínica pobre: pulso MMSS normal e reduzido em MMII
 Se historia compatível  investigar
 Achados no raio X: alargamento do mediastino (>8cm); perda do contorno aórtico; desvio de TOT e traqueia
para direita;
 Diagnóstico: Angio TC ou aortografia
 Tratamento:
- primeiro: tratar outras lesões
- toracotomia ou reparo endovascular
 PNEUMOTÓRAX HEMOTÓRAX TÓRAX INSTÁVEL TAMPONAMENTO LESÃO DE AORTA
HIPERTENSIVO CARDÍACO
Ar penetra na Presença de sangue Fratura em 2 ou mais Acumulo de liquido
cavidade pleural de no espaço pleural arcos costais no saco pericárdico
forma contínua e consecutivos em pelo (150-200lm)
unidirecional menos 2 locais
MV reduzido ou MV ausente; Macicez Dor + respiração Turgência de jugular; Pulso MMSS normal e
abolido, percussão à percussão do paradoxal hipotensão; reduzido em MMII;
hipertimpânico, hemitórax acometido; hipofonese de bulhas; alargamento de
desvio de traqueia, Jugular colabada; congestão pulmonar; mediastino (>8cm);
turgência de jugular, Choque pulso paradoxal; perda do contorno
hipotensão taquicardia; sinal de aórtico
Kussmaul
Imediata: Drenagem em selo Analgesia com Imediata: Primeiro: tratar
toracocentese de d’água opiáceos; fisioterapia Pericardiocentese outras lesões
alívio (4º OU 5º EIE respiratória; BH - subxifoidiana (punção Após: Toracotomia ou
anterior a LAM) de Marfan) reparo endovascular
Definitiva: drenagem Definitiva:
em selo d’água Toracotomia
- Indicações de toracotomia: hemotórax maciço (drenagem imediata de 1500ml ou mais de sangue OU saída de 200ml/h
nas primeiras 2-4h inicias), lesões penetrantes na parede torácica anterior com tamponamento cardíaco, feridas da caixa
torácica de grandes dimensões, lesões de vasos nobres no tórax na presença de instabilidade hemodinâmica, lesões
traqueobrônquicas extensas, evidencia de perfuração esofagiana
- Retirar dreno Torácico:
A. Ausência de borbulhamento do frasco à tosse
B. Expansão pulmonar visualizada ao raio x de tórax
C. Baixo débito do dreno (<100 a 300ml/dia)
D. Aspecto seroso ou serohematico
 TRAUMA ABDOMINAL

LESÕES MAIS COMUNS:

PENETRANTE
ARMA DE FOGO (PAF) DELGADO  cólon  fígado
ARMA BRANCA FÍGADO  delgado  diafragma
CONTUSO
BAÇO  fígado
SINAL DO CINTO DE SEGURANÇA Delgado e mesentério
EXAMES:

1. TC: 2. FAST
 Melhor exame para avaliar o trauma contuso  Trauma contuso e paciente instável
 Classifica as lesões e avalia o retroperitônio  Líquido livre
 Não avalia bem delgado, vísceras ocas e  Onde procurar: saco pericárdico, espaço
diafragma hepatorrenal, espaço esplenorrenal,
 TC de corpo inteiro (TCI) hipogástrio/fundo de saco
 Exige estabilidade hemodinâmica  FAST só avalia dentro da cavidade
 E-FAST: FAST + hemo ou pneumotórax
 POCUS (usg beira leito): FAST, E-FAST, bainha
do nervo óptico..

3. LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO:

Mais sensível para detectar sangue na cavidade abdominal*
 Principais indicações: vítimas de contusão abdominal, nas quais exame físico não é confiável devido a RNC /
hipotensão ou choque no politrauma sem causa aparente / situações nas quais o abdome pode ser uma das causas
de choque e o EF não é confiável (ex. politrauma com fraturas pélvicas)
Positivo se:
Aspirado inicial: ≥ 10mL de sangue ou conteúdo do TGI
Pós-lavagem:
 Gram (+)
 Hemácias > 100.000 /mm³
 Leucócitos > 500/mm³
 Amilase > 17,5 UI/L
 Fibras alimentares, bile
(*) pequena incisão supraumbilical; abrir a aponeurose, peritônio e, ao chegar na cavidade peritoneal, coloca-se
um cateter de diálise peritoneal. A primeira conduta na realidade é um aspirado. Na presença de sangue (10mL ou
mais) ou presença de conteúdo do TGI, denomina-se lavado positivo. Se o lavado inicial não for positivo, infundir
1000 ml de soro na cavidade, aguardar 2-5min, coletar 200 ml de liquido e enviar ao laboratório.

4. VIDEOLAPAROSCOPIA
 Lesões na transição TORACOABDOMINAL
 Dúvida diagnóstica
 Exige estabilidade hemodinâmica
5. LAPAROTOMIA
 Se abdome cirúrgico (LESÃO ÓBVIA):

PENETRANTE CONTUSO
PERITONITE OU PERITONITE (descompressão dolorosa) OU
CHOQUE OU RETROPERITÔNIO OU PNEUMOPERITÔNIO
EVISCERAÇÃO SE INSTÁVEL (LAPA se não politrauma OU se
politrauma com FAST positivo)
 TRAUMA PENETRANTE NÃO CIRÚRGICO
(NÃO tem choque / peritonite / evisceração)
 Arma de fogo: se trauma abdominal penetrante por arma de fogo na região anterior do abdome: a LAPAROTOMIA
estará indicada!
 Se feridas no flanco ou dorso: TC antes (se estável)!

 LESÃO POR ARMA BRANCA NÃO CIRURGICA:
O ABDOME É “CIRÚRGICO”? LAPAROTOMIA
(choque, peritonite, evisceração)

EXPLORAÇÃO DIGITAL DA NEGATIVA

FERIDA Não violou peritônio

POSITIVA ou DUVIDOSA ALTA

OBSERVAR POR 24H: EXAME FÍSICO

SERIADO + Hb (HMG) DE 8/8 HORAS

ALTERAÇÃO
SIM NÃO REINICIAR DIETA + ALTA

ABDOME “CIRÚRGICO” ou CHOQUE LAPAROTOMIA

LEUCOCITOSE ou QUEDA Hb > 3g/dL CONSIDERAR TC ou

VIDEOLAPAROSCOPIA

 Arma branca no dorso  TC de triplo contraste

TRAUMA CONTUSO NÃO CIRÚRGICO

Contuso não cirúrgico  não tem peritonite, retro ou pneumoperitônio

 Avaliar estabilidade hemodinâmica

- Estável  TC para avaliar grau das lesões +/- FAST antes da TC
>>se FAST +: pode instabilizar, porém, mantem TC
- Instável:
>>não politrauma (apenas trauma abdominal): laparotomia
>>se politrauma  FAST  se FAST positivo  laparotomia
 OBS; realizar FAST ou lavado peritoneal diagnóstico se vitimas de contusão abdominal quando exame físico
não é confiável (RNC etc); politraumatizados com lesão abdominal sendo possível fonte de hemorragia e
hipotensão ou choque em politrauma sem causa aparente
 SINAL DO “CINTO DE SEGURANÇA”: lesão mais comum em intestino delgado
 TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL (limite superior: linha anterior a altura dos mamilos; posterior: a ponta das
escápulas; inferior: margens costais inferiores)
 Traumas penetrantes nessa região  diafragma é o mais acometido; pode ocasionar as hérnias traumáticas
do diafragma
 Sempre realizar VIDEOLAPAROSCOPIA

Quando indicar tratamento conservador:

 Critérios:
1. Abdome não é cirúrgico
2. Estabilidade hemodinâmica
3. Condições de observação: CTI
4. Capacidade de intervenção imediata (cirurgia, angioembolização – blush arterial)

LESÕES ESPECÍFICAS:

1. TRAUMA ESPLÊNICO
Obs; o baço está associado à filtração de bactérias circulantes e produção de IgM (anticorpo para opsonização de
germes encapsulados)
 Lesão mais comum no trauma contuso
 Pensar em trauma esplênico sempre que fraturas de arcos costais à esquerda ou dor subescapular à
esquerda (sinal de Kerh)
>> sinal de Kerh: sangramento  irritação frênica  irritação escapular
 Tratamento conservador: se critérios
 Tratamento cirúrgico:
a. Lesão esplênica grau IV (desvascularização > 25)
>> se estável e com blush: angioembolização
b. Lesão grau V (pulverizado)
>> esplenectomia
 Vacinação aos que realizarem esplenectomia: pneumococo, meningococo, haemophilus influenza tipo B
após o 14º dia de pós-operatório
 2. TRAUMA HEPÁTICO 3. FRATURA DE PELVE
 Se tem critério  tratamento conservador  Tipos:
 Lesão grau V  se estável com BLUSH  a. Compressão lateral (60-70) – pode associar
tentar angioembolização com lesão visceral
 Manobra de PRINGLE: clampear ligamento b. Compressão vertical (5-15) – pode associar
hepatoduodenal  colédoco, artéria hepática com lesão visceral
e veia porta c. Compressão anteroposterior (15-20)
>> reduzir sangramento >> OPEN BOOK: disjunção > 2,5 cm do anel
>> se não parou sangramento  VCI (retro pélvico  pode evoluir com instabilidade
hepática); veias hepáticas  empacotamento hemodinâmica
+ peritoniostomia, controle de danos; shunt >> geralmente o sangramento é venoso
atriocaval (pouco realizado) >> se Hipotensão  amarrar a pelve ao nível
do trocanter maior do fêmur ou fixação
externa da pelve (uma opção)
>> amarrou a pelve e não parou de sangrar 
pensar em sangramento arterial 
Angioembolização ou pecking pré-peritoneal

CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANOS

Estratégia em casos graves de trauma abdominal com lesões multiorgânicas que apresentam grandes perdas
volêmicas
Evita a tríade letal:
COAGULOPATIA + HIPOTERMIA + ACIDOSE
 Cirurgia inicial breve
- Controle da hemorragia e lesões grosseiras + peritoneostomia
 Reanimação em UTI
- Controle de hipotermia, DHE e distúrbios hemorrágicos
- 24-72h para estabilizar clinicamente o paciente
 Cirurgia definitiva com paciente melhor do que chegou
- Reparo definitivo

Hipotermia - Perda sanguínea, reanimação com fluidos não aquecidos, perda da

T <36ºC por capacidade de termorregulação (intoxicação, danos neurológicos..) 
>4h vasoconstrição periférica  hipoperfusão  metabolismo anaeróbico
- TTO: aquecimento de cristaloides, cobertor térmico, ar umidificado e
aquecido pela VM, fluidos aquecidos via SVD, etc
Acidose - pH < 7,2 está associado a alta mortalidade
Metabólica - Agrava quadros de coagulopatias por inativar fatores de coagulação pH
dependentes; pode sobrecarregar o sistema respiratório na tentativa de
realizar alcalose respiratória compensatória; diminuição da contratilidade
miocárdica
Coagulopatia - Maioria dos politraumatizados encontram-se em um estado de
hipercoagulabilidade; 10 são doentes com hipocoagulabilidade e pior
prognostico
- A hipotermia contribui para: disfunções plaquetárias, inativação de fatores
da coagulação temperatura-dependentes, alterações no sistema
fibrinolítico, etc
- Administração excessiva de fluidos no paciente instável é importante causa
de coagulopatia devido a hemodiluição (tanto critaloide quanto transfusão
maciça)
Evitar hipotermia e hemodiluição
Síndrome compartimental abdominal (SCA)
- PIA normal: 5-7mmHg
- Hipertensão intra-abdominal: PIA > 12 mmHg
- Fatores que contribuem para HIA: reposições volêmicas com transudação de líquidos e edema de alças, ascite,
hematomas volumosos e presença de compressas de tamponamento
- SCA: HIA > 21 (grau III ou IV) + disfunção orgânica
- Aferição indireta da PIA via pressão intravesical

 Tratamento:
>> Medidas gerais: posição supina, reposição com cautela, drenagem das coleções, analgesia e sedação
>> Laparotomia descompressão para os refratários OU se PIA > 25mmHg ou SCA + TCE grave ou HIC
Obs.PIA >25mmg  VCI é comprimida  diminui RV  reduz DC
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO

 Saber escala Glasgow

 Escala de coma de Glasgow  avaliar TCE
- Avaliar a melhor resposta, independente do membro
1. TCE LEVE: 13 A 15
2. MODERADO: 9 – 12
3. GRAVE < 8  IOT
Obs. Glasgow P: ECG – resposta pupilar  pode ir de 1 a 15 pontos
- ambas pupilas reagem: 0
- uma pupila reage: 1
- nenhuma reação: 2

FRATURA DE BASE DE CRÂNIO

 Rinorreia, otorreia, hemotímpano (fístula liquorica)
 Sinal de Battle (equimose retroauricular)
 Sinal do Guaxinim (deve ser bilateral)
NÃO PASSAR NADA PELO NARIZ

LESÃO CEREBRAL DIFUSA

1. CONCUSSÃO CEREBRAL 2. LESÃO AXIONAL DIFUSA
 “Nocaute”; “curto circuito”  “Cortou cabeamento”
 Lesão por desaceleração  Ruptura dos axônios
 Pode haver amnesia retrógrada, confusão +  O mecanismo do trauma parece ser explicado
Perda súbita da consciência com melhora em por aceleração rotacional da cabeça
até 06h  Lesão por cisalhamento
 Tratamento: suporte e observação  Perda súbita da consciência com duração >
06h
 TC inocente ou pode haver focos de
hemorragia
 Suporte + observação

LESÃO CEREBRAL FOCAL

Calota craniana  espaço extra/epidural (artéria meníngea) dura máter  espaço subdural (veias ponte) 
aracnoide  espaço subaracnoide (líquor)  pia máter
HEMATOMA EXTRA/EPI DURAL HEMATOMA SUBDURAL
Espaço epidural Espaço subdural
Artéria meníngea Veias ponte
Mais raro Mais comum
Fator de risco: trauma intenso no osso temporal Fator de risco: atrofia cortical (idoso, alcoólatra) e uso de
Clínica: perda súbita da consciência  melhora  piora anticoagulante
posterior Clínica progressiva
“intervalo lúcido” Pode cursar com HIC (hipertensão, bradicardia e
Neuroimagem: imagem biconvexa bradipneia)
Pode cursar com herniação de uncus: midríase Neuroimagem: imagem em crescente;
homolateral à lesão e paresia dos membros Se desvio de linha média > 5mm  abordagem cirúrgica
contralaterais ao hematoma Veia  sangramento lento
Tratamento cirúrgico de sintomáticos + desvio de linha
média > 5mm ou assintomáticos com hematoma > 15mm
Artéria  sangramento intenso

TCE LEVE (ECG 13 A 15)  Alterações na TC ou persistência dos sintomas

 Indicações de TC de crânio:  avaliação por NCR
- TCE leve (história de perda de consciência ou  Se paciente mantiver assintomático e alerta
desorientação testemunhada por outra pessoa, ou  observação por algumas horas  alta se
amnésia + ausência de alterações (retornar se
surgimento de cefaleia, declínio do estado
(1) ECG < 15 após 2 horas do acidente; (2) suspeita da
mental ou déficit neurológico)
presença de fratura de crânio aberta ou com
afundamento; (3) um ou mais sinais de fratura de TCE MODERADO (ECG 9 A 12)
base de crânio; (4) >2 episódios de vômitos; (5) > 65  Geralmente confusos, sonolentos ou com
anos; (6) mecanismo perigoso de trauma (ejeção do déficit neurológico focal. 10 a 20 pioram e
veículo, atropelamento, queda de uma altura > evoluem para coma
5degraus ou > 1 metro  Estabilização cardiopulmonar
 TC de crânio + avaliação neurocirurgião
Se paciente em uso de anticoagulante oral ou que
 Hospitalização em UTI ou unidade semelhante
apresente diátese hemorrágica, ou sinais focais ou
+ nova TC em 12 a 24h se TC inicial anormal
convulsões  sempre solicitar TC
ou se deterioração neurológica

TCE GRAVE (ECG < 8)

 Instabilidade hemodinâmica, hipoxemia e retenção de CO2  afetam diretamente lesões cerebrais graves
 piora quadro neurológico e prognóstico da vítima de TCE
 Fundamental: estabilização cardiopulmonar
 PIC no TCE grave: elevação intensa do fluxo cerebral + encéfalo sem mecanismo de defesa (perda da
autorregulação)  elevação da PIC. Condições como lesões expansivas (hematomas subdural, extradural e
IP) e aumento da permeabilidade da BHE também agravam a HIC
 Indicação de monitorização da PIC (cateter de monitorização dentro do ventrículo cerebral): TCE grave +
alterações na TC de crânio. PIC ideal entre 5 – 15 mmHg
  PPC (pressão de perfusão cerebral  PAM – PIC): > 60mmHg (valor ideal)
 Aumento da PIC > 20mmhg por mais de 5 minutos  caracteriza HIC e requer terapia imediata

Tratamento: prevenir isquemia e/ou hipóxia em um cérebro já comprometido

 IOT  Anticonvulsivante (fenitoina): recomendado
 PAS > 100mmHg se 50-69 anos ou > 110mmhg para reduzir a incidência de convulsão pós
se 15-49 anos e >70 anos traumática precoce (até 7 dias do trauma)
 Cabeceira elevada 30º  IBP para evitar ulceras de cushing
 Se HIC  drenagem liquórica  Controle pressórico: preferencia para BB ou
 Se PIC elevada  sedação + BNM IECA
 Se apesar de todas as medidas, PIC mantiver  Corrigir hipertermia, acidose, hiperglicemia,
elevada  manitol ou outro diurético hiponatremia e hipóxia
(atenção a manter osmolaridade em torno de  Plaquetas > 75.000 e RNI < 1,4
300mOsm/kg)  Tromboprofilaxia
 Salina hipertônica se pacientes hipotensos
(para reduzir PIC)

PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
Visa controlar fatores com impacto na evolução cirúrgica

Checklist pré-operatório:
 Avaliação cardiovascular
 Exames pré-operatórios
 Medicação de uso crônico
 Avaliação anestésica
 Profilaxia antibiótica

Avaliação do Risco Cirúrgico

Avaliar o paciente e a cirurgia e depois minimizar o risco. Identificar patologias em todos os sistemas
(cardiovascular, pulmonar, renal e hepático). Para a prova basta saber o cardiovascular!

Avaliação cardiovascular
1. Não operar se: cardiopatia grave: 3. Avaliar capacidade funcional (METs):
A. Angina instável  > 4 METs  indicar cirurgia!
B. ICC descompensada  < 4 METs: teste cardíaco não invasivo  teste
C. Arritmia grave de esforço ou cintilografia miocárdica 
D. Valvopatia grave normal  indicar cirurgia!

2. Índice de Risco Cardíaco Revisado (índice de Capacidade Funcional: gasto energético diário do
LEE) – mnemônico “cardio” coração, quantificada em METs!
 (1) Coronariopatia;  1 MET – cuidados próprios..
 (2) AVC ou AIT  < 4 METs – subir 1 lance de escadas
 (3) Renal Crônica (Cr > 2);  4 – 10 METs – limpar casa/afastar moveis
 (4) DM insulinodependente;  > 10 METs – pratica esportes
 (5) ICC
 (6) Operação grande: Cirurgia torácica,
abdominal ou vascular suprainguinal

< 2 preditores: indicar cirurgia!

> 2 preditores  Avaliação
Cardiologista.

Exames Complementares
 IDADE EXAMES
< 45 anos -
45 – 54 anos ECG p/ homens
55 – 70 anos ECG + hemograma
ECG + hemograma + eletrólitos + glicemia +
> 70 anos
função renal
COMORBIDADES
HAS ECG, Ur, Cr, Eltrólitos..
DM Hb1ac, glicose, Ur, Cr..
PNEUMECTOMIA Espirometria
POLÊMICOS
Anamnese suspeita ou estimativa sangramento
Coagulograma
> 2L
>50 anos + cirurgia alto risco OU IMC > 40 OU
Raio X tórax DPOC
USP: tabagismo (>20maços/ano) ou > 65 anos

Medicação de Uso Crônico

 Manter (no dia): mnemônico APLICA
o Anti-hipertensivo
o Psicotrópicos
o Levotiroxina
o Inalatórios e insulina (1/2 da dose na manhã da cirurgia)
o Corticoide (aumenta a dose)
o AAS* (se baixo risco  7 a 10 dias)

 Suspender:
NO DIA  Antidiabéticos orais
 Heparinas (HNF 2-6 horas) // HBPM (12-24h)
2 DIAS  Novos anticoagulantes (Rivaroxabana/Xarelto, Dabigatrana)
 AINES
> 5 DIAS  Clopidogrel
 Warfarina (RNI < 1,5 + ponte com heparina)
EXTRA  Gingko (36h)
 Capsula de alho (7 dias)
 Ginseng (7 dias)

Avaliação anestésica
1. Jejum (2-4-6-8)
 Realizar jejum para evitar resíduo gástrico, afim de prevenir aspiração durante ato anestésico
 Líquidos claros (água, chá): 2h
 Leite Materno/humano: 4h
 Leite não-humano/alimentos leves: 6h
 Carnes e frituras: 6 – 8h

2. Via aérea difícil

 Se enxerga pilar da amigdala  Mallampati I
 Se enxerga ponta da úvula  Mallampati II
 Palato mole/base da úvula  Mallampati III
 Palato duro  Mallampati IV
 Escala de Mallampati  3 ou 4 (via aérea difícil)

3. Classificação de ASA
  ASA I – Sem doença
 ASA II – Doença (não limita). Cuidado: tabagismo, etilismo social, obesidade (IMC>30)
 ASA III – Limita, mas não incapacita (ex.: HAS ou DM não controlada; sequelas mas sem incapacitar)
 ASA IV – Incapacita
 ASA V – Moribundo
 ASA VI – Morte cerebral - doador de órgãos

*sufixo E  indica emergência

Profilaxia antibiótica

Tipo Definição ATBprofilaxia

Não invade trato contaminado:
Trato biliar, respiratório, GI, urinário,
NUNCA
Limpa ginecológico
EXCETO: OSSO OU PRÓTESE
Ex. cirurgia plástica, neurocirurgia,
tireoidectomia, herniorrafia
Invade SOB CONTROLE (boa técnica asséptica) SEMPRE
Limpa-contaminada
Ex. cirurgia esofágica, gástrica, cesariana.. EXCETO: CVL* OU
TRAQUEOSTOMIA
Com inflamação ou extravasamento
Contaminada CVL sem colecistite,
Ex. apendicite aguda e colecistite aguda
perfuração, etc
Infecção ativa ou víscera perfurada no trauma
Suja ou Infectada Ex. apendicite aguda complicada (abscesso), ATBterapia
perfuração de viscera oca..

ANTIBIOTICOPROFILAXIA:
 CEFAZOLINA: pele, osso, estomago e delgado SEM OBSTRUÇÃO
 CEFAZOLINA + METRONIDAZOL: colorretal ou OBSTRUÇÃO
Alternativa: CEFOXITINA (anaeróbios  B. fragilis)
QUANDO FAZER
 30 – 60 minutos antes da incisão cirúrgica (geralmente junto ao ato anestésico)
 REPIQUE (3 horas OU sangramento 1500ml)
QUANDO INTERROMPER
 Final da cirurgia (aceito até 24h)

Tricotomia
 Não deve ser feita
 Se fizer: sem trauma e imediatamente antes da cirurgia

Complicações Cirúrgicas
Existem 2 tipos de cirurgiões: aqueles que tem complicações e aqueles que mentem!

Febre no Contexto Operatório

Peri-operatório:
 Infecção pré-existente
 Reação a droga ou transfusão
  Hipertermia maligna: síndrome muscular hereditária fármaco-induzida
o Exposição a: anestésicos inalatórios; succinilcolina
o O indivíduo exposto tem seus canais de cálcio na musculatura abertos, ocorrendo efluxo de cálcio e
contraturas musculares ininterruptas  hipermetabolismo muscular!
o Hipertermia, hipercapnia (altera capnografia e faz acidose), rabdomiólise (↑K e enzimas musculares)
o Tratamento: cessar exposição, resfriamento, HCO3... DANTROLENE! (2,5mg/kg  1 a 2 mg/kg/h)
24 – 72h de pós-operatório
 Atelectasia: hipoventilação por medo de respirar
o Tratamento: fisioterapia respiratória
 Infecção necrosante de ferida (S. pyogenes ou Clostridium perfringens)
Atelectasia: dispneia, sudorese, febre e no raio x (hemitorax opaco, redução volumétrica pulmonar, mediastino
desviado para o lado acometido)
> 72 horas de pós-operatório
 Infecção: ferida operatória (S. aureus), ITU, pneumonia
 Parotidite supurativa (S. aureus) → homens idosos c/ má higiene bucal
 Trombose Venosa Profunda (TVP)

Complicações da Ferida Operatória

Seroma Coleção de linfa no SC; dificilmente complica

- Prevenção: dreno
- Tratamento: compressão ou aspiração
Coleção de sangue e coágulo;
Hematoma - Risco: infecção, hérnia
- Tratamento: reabrir se volumoso
- Fatores associados: técnica cirúrgica incorreta no fechamento da aponeurose e
fáscias, cirurgia de emergência, infecção intra abdominal, idade avançada,
obesidade, desnutrição, diabetes, hematoma, seroma, uso crônico de corticoide,
Deiscência tabagismo, doença neoplásica..
Aponeurótica - Risco de evisceração
- Manifesta-se com abaulamento da ferida operatória, dor local e saída de
secreção clara (cor salmão)
- Tratamento: reoperar (EMERGÊNCIA CIRÚRGICA)
Até 30 dias após o procedimento → Agente: S. aureus
- Pode ocorrer em até 1 ano caso haja corpo estranho (ex.: prótese).
Superficial (pele / SC): febre + dor + flogose + drenagem purulenta
- Tratamento: retirar pontos, drenar e lavar
Profunda (muscular): idem + abscesso em incisão profunda + crepitação
Infecção da
(sugere...); necessário avaliação da ferida
Ferida
- Tratamento: retirar pontos, drenar e lavar + acrescentar ATB
Operatória
De órgãos e cavidades: febre + distensão abdominal + toxemia + drenagem
purulenta a partir de dreno posicionado em um órgão ou cavidade através da
ferida
- Tratamento: retirar pontos, drenar e lavar + acrescentar ATB  considerar
abordagem cirúrgica se coleções não respondem a drenagem externa
 Hérnias da Parede Abdominal
Inguinal, femoral, umbilical, epigástrica, incisional, Spiegel, lombar

Hérnia Umbilical
Defeito no anel umbilical
Diferenciar a hérnia da criança e do adulto, pois apresentam fisiopatologia e tratamento diferentes
O fechamento espontâneo é até os 2 anos de idade
Operar se:
Criança 1. Concomitante à hérnia inguinal;
(congênita) 2. Defeito > 2cm;
3. DVP associada;
4. Não fechar após 4-6 anos
Adulto
Operar se: sintomática, ascite volumosa
(adquirida)

Forma-se na linha média – entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical

Hérnia Epigástrica
Geralmente são múltiplas e com clinica desproporcional (dor )
Forma-se em área de incisão cirúrgica prévia
Hérnia Incisional  Fatores de risco: infecção do sitio cirúrgico, obesidade,  PIA, desnutrição, 
idade, corticoide, técnica incorreta..
Forma-se entre a borda lateral do músculo reto do
abdome e a linha semilunar/Spiegel
Normalmente sobre ou abaixo da linha arqueada de
Douglas
Hérnia de Spiegel
Interparietal (imagem para o diagnóstico)

Hérnia de Grynfeltt
No triângulo lombar superior (abaixo da 12ª
costela)
Hérnia Lombar Mais comum dentre elas
Hérnia de Petit
No triângulo lombar inferior (acima da crista
ilíaca)
 Hérnia Inguinal
 A parede posterior do canal inguinal é composta pela: fáscia transversalis,
músculos transverso do abdome e oblíquo interno.
 O anel inguinal interno/profundo inicia o canal inguinal
 Pela parede posterior passam o anel inguinal interno e canal femoral.
 A parede anterior do canal inguinal é composta pela aponeurose do músculo
oblíquo externo.
 O anel inguinal externo marca o final do canal inguinal.
 Canal inguinal: comunicação entre anel inguinal interno e externo
 O ligamento inguinal é uma reflexão da aponeurose do oblíquo externo.

Estruturas que passam pelo canal inguinal:

 Homem: funículo espermático (ducto deferente, m. cremáster, plexo
pampiniforme, vasos deferentes, CPV obliterado...)
o Conduto peritoneo-vaginal obliterado
 Mulher: ligamento redondo do útero

O testículo desce através do CPV, que é uma evaginação do peritônio, pelo canal
inguinal até a bolsa escrotal.

A hérnia mais comum é a INDIRETA, sendo mais comum no homem/mulher, idoso e criança!

Se anuncia através do anel inguinal interno! Típica da infância! Maior risco de encarcerar
Hérnia Inguinal Um defeito congênito, em que ocorre persistência (patência) do CPV, causa a hérnia
Indireta indireta, levando a evaginação de uma alça intestinal e causando assim a hérnia inguino-
escrotal!
Hérnia Inguinal Enfraquecimento da parede posterior (defeito adquirido).
Direta Se anuncia pelo triângulo de Hasselbach!

 A fáscia transversalis enfraquece no triângulo de Hasselbach, cujos limites são:

o Ligamento inguinal
o Vasos epigástricos inferiores
o Borda lateral do m. reto abdominal

A hérnia inguinal DIRETA é medial aos vasos epigástricos inferiores

A hérnia inguinal INDIRETA é lateral aos vasos epigástricos inferi ores!
 A polpa digital palpa a hérnia direta! A hérnia indireta toca na ponta do dedo!

Hérnia Femoral (crural)

 Se anuncia abaixo do ligamento inguinal
 Anatomia: teto (ligamento inguinal), medial (ligamento lacunar); lateral (veia femoral); assoalho
(pectíneo/cooper)
 Mais comum em mulheres
 Mais comum à direita – o sigmoide tampona o canal femoral esquerdo
 Maior risco de encarcerar dentre todas

Classificação de Nyhus (inguinal e femoral)

Indireta c/ anel inguinal interno normal
I
Típico da infância
II Indireta c/ anel inguinal interno dilatado (>2cm)
Defeito na parede posterior
III
a: Direta / b: Indireta / c: femoral
Recidivante
IV
a: Direta / b: Indireta / c: Femoral / d: Mista

Tratamento
1. Redutível: cirurgia eletiva
Se pouco sintomático ou não quer operar  não precisa operar
2. Encarcerada: redução manual (manobra de “taxi”); cirurgia (caso refratário ou isquemia)
3. Estrangulada (isquemia): cirurgia de emergência por inguinotomia (se isquemia: apenas reduz e sutura;
se necrose: ressecção da alça)
a. Se reduzir na anestesia: laparotomia xifopúbica

Tipos de Cirurgia
 Abordagem anterior: necessita herniorrafia anterior + reforço posterior (sempre é feita no adulto)
o Shouldice: reforço posterior pela imbricação/sutura de músculos
o Lichtenstein (técnica anterior de escolha): tela livre de tensão (mais rápida, fácil); menor índice de
recidiva
o Mc Vay: utilizada para hérnia femoral (lig. Cooper)
o Plug femoral: cone de tela no canal femoral
o Bassini: reforço da parede posterior suturando o tendão conjunto e o arco musculoaponeurótico ao
ligamento inguinal. Não há uso de tela. Maiores taxas de recidivas
Nervos mais acometidos: ilioinguinal, ilio-hipogastrico, ramo genital do genitofemoral

 Abordagem posterior – indicado em hérnias bilaterais, recidivadas (estranguladas)

o Stoppa: tela gigante pré-peritoneal
o VLP: (AULA ESPECIAL)
 Totalmente Extra-Peritoneal (TEP)
 Transabdominal Pré-Peritoneal (TAPP)
Nervos mais acometidos: nervo cutâneo femoral e nervo femoral

Pinçamento da borda antimesentérica (isquemia sem obstrução).

Hérnia de Richter
Mais comum na hérnia femoral
Hérnia de Littré Contém divertículo de Meckel
 CIRÚRGICA III
Cicatrização, REMIT, Queimaduras

REMIT
Resposta Endocrinometabólica e Imunológica ao Trauma
O corpo precisa de glicose, água e oxigênio. Frente ao trauma, o organismo utiliza do metabolismo
intermediário para “correr ou lutar”.

Metabolismo Intermediário
 A resposta ao trauma é CATABÓLICA

Período pós-prandial:
 ↑glicemia e insulina → glicose para dentro da célula (metabolismo celular)
 Sobrou glicose? A insulina inicia o anabolismo (construção de estoque)!

ANABOLISMO (construção de estoque) de 2 formas:

1. ↑ Glicogênio → glicogenogênese (em fígado e músculo)
2. ↑ Gordura → lipogênese (quando fígado/músculos estão lotados)

No jejum ou no trauma:
 ↓Glicemia ou ↓insulina  preciso “correr ou lutar”
 Hormônios contra-insulínicos iniciam o catabolismo (destruição de estoque)

CATABOLISMO acontece de 2 formas:

1. Quebra do glicogênio  glicogenólise: mantém glicemia por 24-48h (no jejum em repouso; no trauma dura
menos)
o O paciente queimado aumenta seu catabolismo em > 200% (glicemia se mantém por 2-3h)!
2. Geração de nova glicose  gliconeogênese: proteólise e lipólise
o Radicais não-glicídicos viram glicose/energia!

PROTEÓLISE LIBERA LIPÓLISE LIBERA

Glutamina Glicerol
Alanina Ácidos graxos

 Além disso, é liberado lactato!

 Destes 5 radicais, são transformados pelo fígado em glicose: glutamina, alanina, lactato e glicerol!
 Os ácidos graxos transformam-se em corpos cetônicos.
 Ciclo de Felig: alanina vira glicose
 Ciclo de Cori: lactato vira glicose

Adaptações do jejum / trauma:

1. Reduz a proteólise
 2. Prioriza a lipólise
3. Cérebro começa a consumir corpos cetônicos
* Apesar da quebra de músculo ser mais eficaz, para que os músculos sejam poupados, a quebra de proteínas diminui e
a quebra de gorduras é priorizada!
* O cérebro consome corpos cetônicos para disponibilizar glicose e ácido graxo aos músculos (“correr ou lutar”)!

Na prática, para sustar o processo de jejum em 24h (manter os estoques intocados):

a. Em um paciente SEM cirurgia programada: fornecer 400kcal = 100g de glicose = 2000 mL SG 5%
b. 02 horas antes da cirurgia: 200 ml de maltodextrina a 12,5%

RESPOSTA ENDÓCRINA/METABÓLICA:
 O principal deflagrador é a dor + lesão!

1. ADRENAL

1.1. Cortisol
 Hipotálamo  CRF  hipófise  ACTH  Adrenal  Cortisol  gliconeogenese + permite ação de
catecolaminas
A sepse pode diminuir a produção de cortisol; a adrenalina perde ação. Por isso a reposição de hidrocortisona.
Paciente não responde a noradrenalina: falta de cortisol ou desidratação

1.2. Catecolaminas
 Bronco/pupilodilatação
 Vasoconstrição periférica
 Aumento do ino/cronotropismo
 Atonia intestinal
* As catecolaminas diminuem a circulação esplâncnica e também diminuem sua atividade. É por isso que mesmo uma
vítima de trauma torácico pode apresentar íleo adinâmico! Vasoconstriçao  translocação bacteriana  sepse por Gram-

1.3. Aldosterona
 Retém Na e H2O
 Libera K e H+
 Participa da alcalose mista
o A vítima de trauma hiperventila e perde CO2, fazendo alcalose respiratória, que junto à alcalose
metabólica causa uma alcalose mista!

2. HIPOTÁLAMO: ADH  oligúria

3. PÂNCREAS: Glucagon;  Insulina

RESPOSTA IMUNOLÓGICA:
 IL-1, IL-2 e TNF-alfa
 ↑ Temperatura (paciente treme p/ gerar calor)
 Anorexia (proteção do intestino atônico)
 Proteínas de fase aguda:
 Sobe: PCR, ceruloplasmina e haptoglobina
 Cai: pré-albumina, albumina, transferrina
 Interleucinas anti inflamatórias: IL4, IL10, IL13

Como modular a REMIT?

“o catabolismo no trauma é iniciado por dor + lesão”; quanto menor a dor e menor a lesão; menor o remit
1. Reduzir a dor: ANESTESIA EPI OU PERIDURAL  Redução da resposta endócrina
2. Reduzir a lesão: CIRURGIA POR VÍDEO  Redução da resposta imune

PÓS PRANDIAL JEJUM OU TRAUMA

ANABOLISMO CATABOLISMO
INSULINA ACTH, CORTISOL, CATECOLAMINAS,
 GLUCAGON, GH, ALDOSTERONA,
ADH
GLICOGENOGÊNESE: GLICOGENÓLISE
Glicose no fígado e músculo
LIPOGÊNESE GLICONEOGÊNESE:
1. PROTEÓLISE:
Glutamina + alanina
2. LIPÓLISE:
Glicerol + ácido graxo

QUEIMADURAS
Choque do Queimado
 ↑ Histamina e Serotonina
 ↑ Permeabilidade vascular  Perda de líquido p/ 3º espaço
 Conduta: evitar coloides nas primeiras 24h!

Predisposição a infecções
 Causa de morte tardia
 Focos: cutâneo e pulmonar  antibiótico tópico reduz focos cutâneos, aumentando focos pulmonares

Primeiro atendimento – Pré-hospitalar

Tratar como TRAUMA
1. Segurança da cena
2. Afastar o paciente da fonte de calor – retirar roupas, joalheria
3. Resfriar a lesão – água até 15-30 min após o trauma (T° ambiente ou > 12°C);
- Se queimadura química: água morna por 30 minutos
Após 15-30 min o processo de queimadura já se consolidou
Obs. Se queimadura química por pó; primeiro retira o pó  depois joga água
Não se neutraliza lesões ácido-básicas
4. Prevenção de hipotermia – envolver em lençóis ou cobertores secos
5. Decidir se precisa de CETQ
6. ABCDE – ao mesmo tempo

DECIDIR SE PRECISA DE CETQ

1 - Estimar a SCQ
 Adultos (>14 anos): regra dos nove (Wallace)
o 9 (cabeça e MMSS) / 18 (pernas) / 36 (tronco + abdome)
 Crianças: Lund e Browder adaptado por Berkow

2 – Indicações de CETQ:
 Segundo grau > 10% SCQ
 Terceiro grau qualquer %
 Face, mão/pé, grandes articulações
 Olhos, períneo/genitália
 Lesões por inalação
 Química ou elétrica graves
 Tem comorbidades ou outros traumas que podem ser piorados
pela queimadura
* O grande queimado é aquele com grande área queimada, ou que
queimou um local especial, ou é um paciente especial ou tem queimadura
especial!
 Atendimento hospitalar
TRAUME – ABCDE
 A – Coluna e vias aéreas
o Avaliar rouquidão/estridor e nível de consciência
 B – Complicações respiratórias
o São 4 complicações divididas em 2 cenários

Incêndio em recintos fechados com Incêndio em recintos fechados com

queimadura em face e pescoço – ou sem queimadura em face e
proximidade com fonte de calor, com pescoço – fumaça menos
inalação de fumaça quente (não queima quente/suja (longe da fonte de
pulmões, apenas VAS) e suja calor)  (fumaça tóxica)
Lesão 1. Lesão Térmica 2. Lesão Pulmonar 3. Intoxicação 4. Intoxicação
das VAS: por Inalação: por Monóxido por Cianeto
Queimadura de (fumaça suja) de Carbono
VAS (fumaça (CO)
quente)
Clínica Hiperemia de Sibilos, escarro Cefaleia, ↓ consciência,
orofaringe, carbonáceo, náusea, vômito, pele vermelho-
rouquidão, insuficiência ↓consciência cereja
estridor, pode respiratória ± 24h
ter insuficiência
respiratória
imediata
Diagnóstico Clínico, Broncoscopia ou Carboxihemoglo Lactato >
laringoscopia cintilografia bina 10mmol/ML ou
> 90mg/dL e
cianeto > 0,5
Tratament - Suporte - Suporte ↑ FiO2, Hidroxicobalami
o ventilatório ventilatório medicina na (vitamina
- IOT se SCQ > 40- - NBZ c/ hiperbárica B12)
50 broncodilatadores
- NBZ c/ heparina
(evita coagulação
de sangue dentro
do pulmão) +/- NAC
- Broncoscopia
IOT precoce se: sinais de obstrução de VA (rouquidão, estridor, uso musculatura acessoria);
superfície corporal queimada > 40-50; queimaduras faciais profundas e extensas;
queimadura no interior da boca; edema significativo ou risco para edema; dificuldade de
deglutição; sinais de comprometimento respiratório; RNC
  C – Acesso e Reanimação volêmica
o 2 acessos periféricos ou 1 central ou safena
o Ringer Lactato aquecido
o Primeiras 24h: fórmula de Parkland
OBS. Nas primeiras 24h de queimadura
 4ML (2ML SE ATLS) X PESO (KG) X SCQ
 Metade nas primeiras 8h e a outra metade nas próximas 16h
 É um valor inicial, deve ser corrigido caso diurese não adequada!
o Avaliar pela diurese
 ≥ 0,5ml/kg/h

 D – Disfunção neurológica
 E – Exposição

ANALGESIA: OPIOIDE EV
Queimadura de 1º Grau
Queimadura solar  Tratamento: limpeza, analgesia, hidratantes
 Profundidade: epiderme  Não entra no cálculo de SCQ!
 Coloração: eritema  Resultado estético bom
 Sensibilidade: dor / ardência

Queimadura de 2º Grau/Espessura parcial

Presença de bolhas
 Profundidade: derme (sup: papilas dérmicas / prof: reticular)
o A derme reticular é responsável pela reepitelização!
 Coloração: sup – eritema e bolhas / prof: rósea e bolhas
 Sensibilidade: sup - muito dolorosa / prof - dor moderada
 Tratamento:
o Limpeza, curativo + ATB tópico +/- considerar enxertia cutânea

ATB tópicos
- Mafenida
 Dolorosa
 Penetra na escara

- Sulfadiazina de prata – mais usada

 Indolor
 Não penetra na escara (precisa romper a bolha)

Queimadura de 3º grau
 Profundidade: gordura subcutânea
 Coloração: marrom
 Sensibilidade: pouca dor
 Tratamento: desbridamento + enxertia cutânea precoce
 Retração da “pele dura” ou “escara”: ↓expansibilidade, compressão vascular (geralmente quando lesões
circunferenciais nas extremidades em que o edema pode comprometer a circulação)
o Conduta: escarotomia!

Queimadura de 4º grau/Elétrica grave

 Queima de “dentro para fora”
 Queima músculo:
1. Lesão renal aguda por mioglobina  rabdomiólise
o Clínica: urina escura, CPK > 5x
o Conduta:
 - Ringer 4ml x kg x SCQ (difícil estimar)
- Forçar diurese 1-1,5ml/kg/h ou 100ml/h até urina clarear
2. Síndrome compartimental
o Clínica: dor desproporcional ao estiramento muscular + parestesia + palidez + bradicardia
o Conduta: fasciotomia

Complicações das Queimaduras

- Úlcera de Curling (HDA)
- Lesão de Marjolin (neoplasia cutânea maligna)
 CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS (3 FASES)
1. Inflamação: EXSUDATO NA FERIDA
 Vasoconstrição + início da hemostasia
 ↑ Permeabilidade Vascular: causada por ↑ de histamina e serotonina
 Chegam os NEUTRÓFILOS: “limpeza” local por 24-48h
 Depois: MACRÓFAGOS → quimiotaxia, ativação e transformação de células
o Libera o TFG-β, principal fator da cicatrização
 Depois do 5º dia chega: linfócito T (atraído pelo macrófago)
o Libera IFN-y, que estimula o FIBROBLASTO, dando início à segunda fase

2. Proliferação (regeneração): TECIDO DE GRANULAÇÃO (tecido friável ao toque)

 O FIBROBLASTO é a célula principal desta fase!
 Fibroplasia: deposição de colágeno tipo III
 Angiogênese
 Epitelização: chegam os queratinócitos

3. Maturação (remodelação): BORDAS CONTRAINDO

 O MIOFIBROBLASTO é a célula principal!
 A partir do 5º dia até a 4ª semana
 Colágeno tipo III é substituído pelo tipo I

Fatores que prejudicam a cicatrização

- INFECÇÃO: MAIS COMUM
 Se > 105 bactérias/g ou estreptococo β-hemolítico → “não vai fechar” → desbridamento da lesão!
- Idade avançada: idoso produz pouco colágeno
- Hipóxia: doença vascular, tabagismo, Ht < 15% - atrapalha a oxigenação
- Diabetes: prejudica todas as fases – pode levar a hipóxia, fator imunossupressor
- Hipoalbuminemia: < 2g/dL
- Deficiência de minerais: Vit A, C, K, Zinco
- Drogas: corticoide, AINE, Adriamicina, MTX, Ciclofosfamida, Tamoxifeno

Cicatrização Anormal
QUELÓIDE CICATRIZ HIPERTRÓFICA
Causa: EXCESSO DE COLÁGENO
(↑produção local de fibronectina, elastina e proteoglicanos)
Ultrapassa os limites da
LIMITES Não ultrapassa
cicatriz
APARECIMENTO > 3 meses Precoce
Acima das clavículas e Áreas de tensão /
LOCAL + CLÍNICA dorso superfícies flexoras
Dor e prurido Pode ter dor / prurido
Rara Espontânea
REGRESSÃO
Refratária ao tratamento Passível de tratamento