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Guia SP Sadt

O documento é um guia de serviço profissional para serviços auxiliares de diagnóstico e terapia, contendo informações detalhadas sobre beneficiários, contratados, solicitações de procedimentos e exames, e dados de atendimento. Ele inclui campos para registro de dados como número da carteira, plano, CID, e informações sobre procedimentos realizados. Além disso, o guia abrange aspectos financeiros, como valores de procedimentos e totais gerais.

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carlosmagno
Direitos autorais
© © All Rights Reserved
Levamos muito a sério os direitos de conteúdo. Se você suspeita que este conteúdo é seu, reivindique-o aqui.
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Guia SP Sadt

O documento é um guia de serviço profissional para serviços auxiliares de diagnóstico e terapia, contendo informações detalhadas sobre beneficiários, contratados, solicitações de procedimentos e exames, e dados de atendimento. Ele inclui campos para registro de dados como número da carteira, plano, CID, e informações sobre procedimentos realizados. Além disso, o guia abrange aspectos financeiros, como valores de procedimentos e totais gerais.

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GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT Nº 28910777

1 - Registro Ans 3 - Nº Guia Principal 4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Data de Emissão da Guia
|__|__| / |__|__| / |__|__| |__|__| / |__|__| / |__|__| |__|__| / |__|__| / |__|__|

DADOS DO BENEFICIARIO
8 - Número da Carteira 9 - Plano 10 - Validade da Carteira 11 - Nome 12 - Número do Cartão Nacional de Saúde
|___|___| / |___|___| / |___|___|
DADOS DO CONTRATADO SOLICITANTE
13 - Código na Operadora/CNPJ/CPF 14 - Nome do Contratado 15 - Código CNES
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

16 - Nome do Profissional Solicitante 17 - Conselho Profissional 18 - Número no Conselho 19 - UF 20 - Código CBO S

DADOS DA SOLICITAÇÃO/PROCEDIMENTO E EXAMES


21 - Data/Hora da Solicitação 22 - Caráter da Solicitação 23 - CID 24 - Indicação Clínica
|___|___| / |___|___| / |___|___| |___|___| : |___|___| |___| E - Eletiva U - Urgência/Emergência |___|___|___|___|___|

25 - Tabela 26 - Código do Procedimento 27 - Descrição [Link]. [Link].

1 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|


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2 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___|___|

3 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|

4 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|

5 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _______________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|

DADOS DO CONTRATADO EXECUTANTE

30 - Código na Operadora/CNPJ/CPF 31 - Nome do Contratado 32 - T. Log. 33 - 34 - 35 - Logradouro - Número - Complemento 36 - Município 37 - UF 38 - Cód. IBGE 39 - CEP 40 - Código CNES
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

40 a - Código na Operadora/CNPJ/CPF do Exec. Complementar 41 - Nome do Profissional Executante/Complementar 42 - Conselho Profissinal 43 - Número no Conselho 44 - UF 45 - Código CBO 45 a - Grau de Participação
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|
DADOS DO ATENDIMENTO

46 - Tipo de Atendimento 01 - Remoção 02 - Pequena Cirurgia 03 - Terapias 04 - Consulta 05 - Exame 47 - Indicação de Acidente 48 - Tipo de Saída
0 - Acidente ou doenças relacionado ao trabalho 1 - Retorno 2 - Retorno SADT 3 - Referência 4 - Internação 5 -
06 - Atendimento Domiciliar 07 - SADT Internado 08 - Quimioterapia 1 - Trânsito 2 - Outros Alta 6 - Óbito
|___|___| 09 - Radioterapia 10 - TRS - Terapia Renal Substitutiva |___| |___|
CONSULTA DO ATENDIMENTO
49 - Tipo de Doença 50 - Tempo de Doença
|___| A - Aguda C - Crônica |___|___| - |___| A - Anos M - Meses D - Dias
PROCEDIMENTOS E EXAMES REALIZADOS
51 - Data 52 - Hora Inicial 53 - Hora Final 54-Tabela 55 - Código do Procedimento 56 - Descrição 57-Qde. 58-Via 59-Tec 60-% Red. / Acréscimo 61 - Valor Unitário - R$ 62 - Valor Total - R$

1 - |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |____| |____| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___||___|___|___|___|___|,|___|___|

2 - |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |____| |____| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___||___|___|___|___|___|,|___|___|

3 - |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |____| |____| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___||___|___|___|___|___|,|___|___|

4 - |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |____| |____| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___||___|___|___|___|___|,|___|___|

5 - |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|__|:|___|___| a |___|___|:|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |____| |____| |___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|,|___|___||___|___|___|___|___|,|___|___|

63 - Data e Assinatura de Procedimentos em Série


1 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _______________ 3 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _______________ 5 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _______________ 7 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _______________ 9 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _______________
2 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _______________ 4 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _______________ 6 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _______________ 8 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _______________ 10 - |___|___|/|___|___|/|___|___| _______________

64 - Observação Fone do Prestador: AUTORIZO O PRESTADOR A DISPONIBILIZAR


À OPERADORA OS RESULTADOS DOS EXAMES
Assinatura do Usuário / Representante
E AVALIAÇÕES DE MEU ATENDIMENTO.

65 - Total Procedimento - R$ 66 - Total Taxas e Aluguéis - R$ 67 - Total Materiais - R$ 68 - Total Medicamentos - R$ 69 - Total Diárias - R$ 70 - Total Gases Medicinais - R$ 71 - Total Geral da Guia - R$
|___|___|___|___|___| , |___|___| |___|___|___|___|___| , |___|___| |___|___|___|___|___| , |___|___| |___|___|___|___|___| , |___|___| |___|___|___|___|___| , |___|___| |___|___|___|___|___| , |___|___| |___|___|___|___|___| , |___|___|

86 - Data e Assinatura do Solicitante 87 - Data e Assinatura do Responsável pela Autorização 88 - Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável 89 - Data e Assinatura do Prestador Executante
|___|___|/|___|___|/|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___| |___|___|/|___|___|/|___|___|
OPM SOLICITADOS _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

72 - Tabela 73 - Código do OPM 74 - Descrição do OPM 75 - Qtde. 76 - Fabricante 77 - Valor Unitário - R$


1 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|.|__|__|
2 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|.|__|__|
3 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|.|__|__|

4 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|.|__|__|

5 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|.|__|__|

6 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|.|__|__|

7 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|.|__|__|

8 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|.|__|__|

9 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|.|__|__|

OPM UTILIZADOS _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

65-Tabela 66 - Código do OPM 67 - Descrição do OPM 68 - Qtde. 69 - Código de Barras 70 - Valor Unitário - R$ 71 - Valor Total - R$
1 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|.|__|__| |__|__|__|__|__|__|.|__|__|
2 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|.|__|__| |__|__|__|__|__|__|.|__|__|
3 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|.|__|__| |__|__|__|__|__|__|.|__|__|

4 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|.|__|__| |__|__|__|__|__|__|.|__|__|

5 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|.|__|__| |__|__|__|__|__|__|.|__|__|

6 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|.|__|__| |__|__|__|__|__|__|.|__|__|

7 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|.|__|__| |__|__|__|__|__|__|.|__|__|

8 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|.|__|__| |__|__|__|__|__|__|.|__|__|

9 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|.|__|__| |__|__|__|__|__|__|.|__|__|

ORIENTAÇÕES AO PRESTADOR:
1. O prazo de entrega de guias para cobrança é de até 90 (noventa) dias após a data do Nº 28910777
2. O prazo para solicitação de revisão de pagamento é de até 30 (trinta) dias após a data do pagamento.

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