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IC a produção de renina pelas células mecanismos são hiperativados de maneira

justaglomerulares renais. Esta renina cliva o crônica, geram o remodelamento cardíaco.
angiotensinogênio produzido pelo fígado, Esse é evidenciado por um conjunto de
 é uma síndrome clínica complexa, na qual o
gerando angiotensina I. A angiotensina I, alterações moleculares, neuro-humorais,
coração é incapaz de bombear sangue de
por sua vez, é convertida em angiotensina II celulares e intersticiais, de modo que há,
forma a atender às necessidades
a partir da ação da enzima conversora de clinicamente, modificações de tamanho,
metabólicas tissulares, ou pode fazê-lo
angiotensina (ECA), que é uma molécula massa, geometria e função do coração.
somente com elevadas pressões de
produzida pelo endotélio pulmonar. A Essas alterações são vistas, geralmente, mas
enchimento
angiotensina II eleva a vasoconstrição, não obrigatoriamente, pela redução da
 Na maioria das vezes, isso ocorre a partir de
aumentando diretamente a resistência fração de ejeção (FE).
um continuum de alterações estruturais e
vascular periférica, gera reabsorção de água  Círculo vicioso Repare no gráfico a seguir,
funcionais do coração, que culminam com a
e sódio e estimula a produção de que demonstra a história natural da
queda progressiva ao longo de anos de sua
aldosterona, que, entre outros efeitos, evolução desta doença. O evento-índice
eficácia como bomba
também gera reabsorção de água e sódio. diminui a função cardíaca como bomba e,
 Evento-índice: É definido por um processo
Ou seja, o SRAA promove aumento da por isso, causa a necessidade da ativação de
patológico que reduz a capacidade cardíaca,
pressão arterial através da maior mecanismos compensatórios, que,
dificultando a perfusão adequada dos
vasoconstrição e elevação da volemia pela inicialmente, são importantíssimos para
órgãos e tecidos. Ele acontece mais
reabsorção de sódio e água. evitar alterações hemodinâmicas graves.
frequentemente por uma coronariopatia
 Sistema nervoso simpático A hipoperfusão Mas, quando hiperativado de maneira
crônica ou aguda (principal causa!), mas
causada pela dificuldade cardíaca em suprir crônica, causa remodelamento cardíaco,
pode estar presente também em situações
a necessidade do organismo promove uma que, em última instância, piora ainda mais a
em que há hipertensão arterial sistêmica de
resposta de aumento da circulação de função cardíaca como bomba.
longa data, cardiomiopatias, entre outras
catecolaminas visando uma hiperatividade  A insuficiência cardíaca pode ser por causas
afecções cardíacas.
cardiovascular autonômica. Assim, há, entre advindas do próprio coração (desde o
 Mecanismos compensatórios: A
outros, um efeito inotrópico e cronotrópico pericárdio até afecções endocárdicas, sendo
hipoperfusão tecidual gerada pelo evento-
positivo. as mais frequentes as cardiomiopatias).
índice pode ser compensada através de
 Lesão secundária Esses mecanismos  Mas o que é de fato uma cardiomiopatia? É
estratégias, como aumento da volemia,
compensatórios são ótimos para a o nome dado a doenças que atingem o
vasoconstrição, cronotropismo e
sobrevivência, pois permitem que músculo cardíaco, causando alterações na
inotropismo positivo. Essas estratégias
processos patológicos tenham suas função do coração, mas que não possuem
advêm principalmente de dois sistemas
repercussões hemodinâmicas e metabólicas relação com outros problemas
compensatórios:
contrabalançadas, diminuindo a cardiovasculares - como doença arterial
 Sistema renina-angiotensina-aldosterona
morbimortalidade dessas doenças. O coronariana, hipertensão, valvopatia
(SRAA): A hipotensão arterial renal estimula
grande problema é que, quando estes
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(alterações nas válvulas cardíacas), entre autoimune que causa fibrose em tecidos de DIAGNOSTICO
outras. partes do corpo.
 Os principais sintomas da IC são fadiga
 É interessante salientar que
 a isquêmica é a mais prevalente! Ocorrem e dispneia, sendo seu mecanismo
cardiomiopatias diferentes podem provocar
em segundo plano as de etiologia multifatorial - a congestão pulmonar é
alterações anatômicas distintas no coração,
chagásica, valvar e hipertensiva. um destaque importante nessa gênese,
de forma que podemos definir 3 grandes
 Outras menos comuns são: alcoólica, conforme falaremos adiante. Lembre-se
grupos:
dilatada idiopática, miocardite, restritiva, de também da ortopneia e dispneia
 Coração dilatado - relacionado à disfunção
depósito e miocárdio não compactado. paroxística noturna (bem característicos
sistólica ( mais comum):
 A importância em definir a etiologia é de da IC).
• Doenças e distúrbios metabólicos – diabetes seguir também tratamentos direcionados  Critérios de Framingham: Podemos
mellitus, doenças hormonais crônicas, problemas para a causa-base, visto que nesses casos a realizar o diagnóstico de insuficiência
de tireoide mal controlados; • Origens genéticas; insuficiência cardíaca pode ser uma cardíaca pelos critérios de Framingham,
consequência, apenas. baseados apenas nos sinais e sintomas
• Uso de drogas ilícitas ou de medicamentos
apresentados pelo paciente.
quimioterápicos; • Infecções – HIV, Coxsackie B,
doença de Chagas;

 Coração hipertrófico - relacionado à

disfunção diastólica, cursando com
espessamento da parede ventricular:

• Cardiomiopatia hipertrófica • Doenças

autoimunes – lúpus, sarcoidose, artrite reumatoide;
• Gravidez

 Coração restritivo - também disfunção

diastólica, mas com enrijecimento das
paredes ventriculares :

• Acúmulo de ferro no músculo cardíaco; •

Amiloidose - doença que faz com que proteínas  quando temos a presença de 2 critérios
anormais se depositem em várias partes do maiores ou 1 critério maior + 2 critérios
corpo - entre elas, o coração; • Formação de menores, o diagnóstico é firmado.
tecido cicatricial, que pode acontecer como  Exames laboratoriais: Hemograma e
resposta a alguma inflamação ou a tratamento bioquímica básica são importantes, mas
de radioterapia; • Sarcoidose - doença
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lembre-se do peptídeo natriurético cerebral cardíacas. As mais frequentes são as reconhecida quando o índice cardiotorácico
(BNP). O BNP e o fragmento N-terminal do sobrecargas de átrio direito (onda P é maior que 0,5.
BNP (NT-pro-BNP) são moléculas liberadas pulmonale = amplitude maior que 2,5 mm  Além disso, a radiografia de tórax permite a
pelo ventrículo durante momentos de ou 2,5 quadradinhos), de átrio esquerdo investigação de diagnósticos alternativos,
sobrecarga de pressão local. Eles podem (onda P mitrale = duração maior que 120 como patologias pulmonares, que
estar elevados na IC por várias etiologias, ms ou 3 quadradinhos) ou de ventrículo explicariam os sintomas respiratórios do
tanto na IC com fração de ejeção reduzida, esquerdo (índices de Cornell e Sokolow- paciente. A radiografia de tórax e o
quanto preservada (conforme veremos Lyon, por exemplo). Observação: não vamos eletrocardiograma são os exames iniciais na
adiante). É importante reforçar que esse focar em critérios eletrocardiográficos nesta investigação de insuficiência cardíaca
exame é muito sensível, mas pouco apostila, mas, caso queira conhecer os
específico, por isso é bom para excluir IC, critérios de sobrecarga de VE descritos, aqui
mas não necessariamente para confirmá-la. estão: • Índice de Cornell: R avL + S V3 ≥ 28
 Outra alteração laboratorial que representa mm em homens ou ≥ 20 mm em mulheres
um fator de mau prognóstico é a • Índice de Sokolow-Lyon: S de V1 + maior R
hiponatremia: a hipoperfusão tecidual de V5 ou V6 ≥ 35 mm Além disso, no ECG
existente na IC estimula de modo não podemos encontrar sinais isquêmicos,
osmótico, através do SRAA, a liberação de arritmias precipitantes ou bloqueios de
vasopressina. Devido a sua ação condução, ou seja, sinais que nos auxiliam
antidiurética, a vasopressina aumenta a na pesquisa etiológica da IC.
reabsorção de água, contribuindo para a  Ecocardiograma O ecocardiograma, sem
hiponatremia (o sódio plasmático fica mais sombra de dúvidas, é um dos exames mais
diluído pela água que não sai pela urina). relevantes na investigação e classificação da
Por isso, entende-se que um paciente com IC. Ele permite uma avaliação morfológica
IC e hiponatremia deve estar com uma acurada do miocárdio, incluindo a
hiperativação do SRAA e isso denota uma identificação de alterações valvares, como  Classificação
gravidade maior da doença. as insuficiências mitral e tricúspide. Além  Quanto à fração de ejeção (FE) :Sem sombra de
 Alguns outros marcadores laboratoriais de disso, possibilita estimar a fração de ejeção dúvidas, esta é a primeira classificação que
pior prognóstico que podem ser cobrados (FE), importantíssima para o discernimento devemos buscar no paciente portador de IC. É
na sua prova são: • Anemia • Ureia • etiológico, bem como para decidir quais com ela que poderemos diferenciar uma
Creatinina elevadas • Disfunção hepática drogas devem estar presentes na situação em que o coração não consegue suprir
 Eletrocardiograma (ECG) Devido à prescrição. a demanda corporal, pois a quantidade de
fisiopatologia da IC, os achados  Radiografia de tórax Este exame auxilia na sangue bombeado é pequena (fração de ejeção
característicos nesse exame complementar investigação de cardiomegalia, que pode ser reduzida), daquela que apresenta uma taxa
são os sinais de sobrecarga de câmaras metabólica desproporcionalmente elevada
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(fração de ejeção preservada). A fração de importante no tratamento, que será discutido • Mais comum
ejeção é uma medida alcançada a partir do em outro tópico.
• Dependente do nível de esforço físico
ecocardiograma, que mensura o volume  • FE prévia < 40% que com medicação teve um
(inclusive no início pode se manifestar apenas
sistólico e diastólico, e assim calcula o aumento de 10 pontos percentuais, atingindo
na vigência desse esforço) I
percentual de sangue que sai dos corações a taxas de FE maiores que 40% → IC com fração
cada impulso. Através desse dado, é possível de ejeção melhorada (ICFEm). Aqui temos que  C alto débito:
implementar uma das mais famosas saber principalmente que esses pacientes
classificações da insuficiência cardíaca: • IC devem ser mantidos com a medicação que • Causas extracardíacas:
com fração de ejeção reduzida (ICFER) são os utilizam, pois foi visto que, após 6 meses sem • Aumento da demanda metabólica do corpo
pacientes que apresentam um valor < 40% • Já medicação, a maioria voltava a ter sintomas (sepse, anemia grave, tireotoxicose, sepse,
os casos de IC com fração de ejeção preservada congestivos e queda da FE – ou seja, o detalhe é beribéri)
(ICFEP) apresentam um valor ≥ 50% a manutenção da medicação. Lembrando que
detalhes do tratamento serão discutidos em • Desvio de sangue do leito arterial para o
outro tópico deste material. venoso, através de fístulas arteriovenosas
 Quanto ao ventrículo afetado: (cirrose, doença de Paget óssea, hemangiomas)
 Embora seja uma divisão antiga, didaticamente  Quanto ao estágio de desenvolvimento
podemos ainda diferenciar a IC que acomete o (A/B/C/D) :Logo após o evento-índice, o
 Muita atenção, pois a tabela acima não deve ser
lado direito e o lado esquerdo do coração paciente passa a apresentar lesão
decorada; ela serve para você entender o
através das manifestações clínicas presentes, secundária devido à hiperativação dos
mecanismo desses dois tipos de IC, lembrando
pois isso ainda é tema de provas. Pacientes com mecanismos compensatórios, mas isso não
que podemos ter os dois componentes
congestão pulmonar e baixo débito podem ser quer dizer que seu miocárdio esteja
dependendo da etiologia da doença.
classificados com insuficiência ventricular alterado estrutural ou funcionalmente. É
 Além dessa divisão clássica dos pacientes com
esquerda, enquanto pacientes com congestão apenas após certo período que as
ICFEP e ICFER, temos uma atualização na
sistêmica são classificados com insuficiência alterações passam a ser percebidas por
diretriz de 2021!
ventricular direita. exames complementares ou até mesmo
 Hoje podemos adicionar duas outras classes a
partir da fração de ejeção: exames clínicos.
 • FE 41%-49% → IC com fração de ejeção
levemente reduzida (ICFElr). Este nome tem
tudo a ver com a classificação. Note que ele fica
exatamente entre os padrões de FE da ICFEP e
da ICFER, mas sempre que escutar esse termo,
lembre-se mais da ICFER, pois é o modelo de IC  Quanto ao débito cardíaco IC baixo débito:
ao qual ele mais se assemelha. Isso será • Causas próprias do coração
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 Classificação funcional (NYHA) Outra forma

de graduar a gravidade da doença
apresentada é através da classificação
funcional da New York Heart Association
(NYHA). Ela consiste em uma forma de
categorizar a extensão da IC baseando-se na
presença e intensidade de sintomas e
limitação à atividade física.