/ /
Ficha de Anamnese
por Álan Nogueira
IDENTIFICAÇÃO
Nome: *Nome do cuidador ou acompanhante caso haja
Nome Social:
Idade:
Sexo:
Identidade de Gênero:
Orientação Sexual:
Estado Civil:
Cor/Etnia:
Religião
Profissão:
Grau de escolaridade:
Naturalidade:
Nacionalidade:
Residente de onde:
QP
Motivo da consulta; Há quanto tempo começou?
HMA
Há quanto tempo começou?
Teve fator desencadeante?
Tem fator de melhora/piora?
Sintomas associados
Febre; Coceira; Edema; Tosse; Dor
Teve início súbito progressivo?
Já houve caso parecido antes?
Fez uso de medicação?
Como é a qualidade da dor?
Queimação; Pontada...
Intensidade da dor (0-10)?
A dor é intermitente, constante, piora durante um tempo
e depois melhora?
Interrogatório Sistemático
GERAL/ECTOSCOPIA
Alteração de peso SIM NÃO
Febre SIM NÃO
Calafrios SIM NÃO
Mal-estar SIM NÃO
Sudorese SIM NÃO
Cãibras SIM NÃO
Anasarca (edema gener.) SIM NÃO
PELE E FÂNEROS
Prurido SIM NÃO
Icterícía SIM NÃO
Palidez SIM NÃO
Rubor SIM NÃO
Cianose SIM NÃO
Alterações na pele SIM NÃO
Lesões cutâneas SIM NÃO
Alterações no couro cab. SIM NÃO
Alterações no cabelo SIM NÃO
Alterações nas unhas SIM NÃO
CABEÇA E PESCOÇO
Ulcerações, prurido, dores, nodulações em região pescoço e rosto. Cefaleia, enxaquecas, traumas? Perda da
visão, amaurose (cegueira total), ardência, dor e prurido ocular, nistagmo hiperemia, epifora (lacrimejamento),
escotomas, exoftalmia, diplopia, presença de secreção nos olhos, xeroftalmia, sensação de corpo estranho,
fotofobia, xantopsia (vê tudo em tom amarelo), iantopsia (vê coloração violeta) e cloropsia (vê coloração em
verde)? Epistaxe, nodulações, congestão nasal, rinorreia, coriza, espirros, alterações do olfato e anosmia? Perda
de audição, otorreia, otalgia, otorragia, zumbido, ulcerações, prurido em região do ouvido? Disfagia, halitose,
sialose/sialorreia, xerostomia (boca seca), dor de dente, sangramentos, aftas, dor na articulação ATM, dor de
garganta, pigarro, distúrbios/alterações na fala, na percepção de sabor? Faz uso de óculos/lentes?
Mais de 3 semanas com tosse, pensar em tuberculose
SISTEMA DIGESTIVO
Pirose (azia), disfagia, odinofagia, náuseas, vômitos, dores (dispepsia) e distensões abdominais, soluços,
eructação (arrotos), empachamento, regurgitação, gases, flatulências, borborigmos, diarreias, hematêmese,
sangramento e prurido anal, obstipação, constipação, incontinência fecal, disenteria, alterações nas fezes,
melena, enterorragia e esteatorreia? Alterações na alimentação (hiporexia, anorexia, compulsão)?
SISTEMA RESPIRATÓRIO
Taquipneia, dispneia (ortostática?) (aos esforços habituais ou extra habituais?), dor respiratória dependente?
Tosse, hemoptise, espirros, expectoração, disfonia, roncos, sibilos, soluços e alterações na voz?
MAMAS
Dores, secreções e nodulações?
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Dor precordial, desmaios e palpitações, lipotimia (sensação de quase desmaio), cianose, edema de MMII/MMSS,
varizes e claudicações?
SISTEMA GENITOURINÁRIO
Alterações na cor e cheiro da urina. Disúria, polaciúria, poliúria, anuria, estranguria (micção lenta e dolorosa),
oligúria, hematúria, noctúria, colúria, dor lombar, tenesmo (sensação de não esvaziar a bexiga mesmo ela
estando vazia), urgência miccional, incontinência urinaria, dispareunia, prurido, corrimento e fogacho?
Feminino: Alterações na menstruação (amenorreia, menopausa), dismenorreia (cólica), metrorragia
(menstruação muito forte), hipermenorreia (se estende por muitos dias)?
Masculino: Dor testicular, priapismo (ereção prolongada), hemoespermia (sangue no sêmen), disfunções
sexuais?
SISTEMA ENDÓCRINO
Alterações de sono, no desenvolvimento físico e sexual, fâneros, suor, galactorreia e xeroftalmia? Intolerância
ao frio ou ao calor, polifagia, anorexia, hirsutismo, ginecomastia, tremores, polidipsia e poliúria? Hipo e
hiperatividade?
SISTEMA HEMOLINFOPOIÉTICO
Icterícia, gota, anemia, sangramentos, púrpuras, hematomas, aparecimento de petéquias, equimoses e
adenomegalias?
MIO-OSTEOARTICULAR
Dor nos ossos e nas articulações, mialgia, artrite, miastenia, deformidade óssea e articular, calor, rigidez e rubor
nas articulações, limitações de movimentos, espasmos, caibras?
NEUROLÓGICO
Alterações de força muscular, humor, memória, equilíbrio, sono e alucinações sensoriais? Nega = Redução
parcial/total de sensibilidade das extremidades inferiores/superiores? Convulsões, irritabilidade, depressão,
ansiedade, espasmos musculares, choques, vertigem, tremores, incoordenação dos movimentos, paralisia,
paresias, parestesia e desmaios?
DERMATOLÓGICO
Alterações de cor, textura, umidade, aparecimento de placas escurecidas em região da nuca, axilas, joelhos?
Máculas, prurido, pápulas, descamação, vesículas, bolhas e outras lesões primárias?
Antecedentes Pessoais
Calendário vacinal como está? Trouxe à consulta?
Tipo sanguíneo?
Medicação diária?
Tem comorbidades?
HAS, DM, hepatite, colesterol alto (dislipdemia),
triglicérides, TB, IAM, AVC, trombose, HIV, outras ISTs,
neoplasias
Sarampo; Rubéola; Caxumba coqueluche; catapora; febre
reumática; poliomielite; asma?
Cirurgias prévias?
Internamentos?
Transfusão sanguínea?
Alergias medicamentosas ou alimentares?
Antecedentes pessoais pediatria
Vacinação?
Dentição, engatinhar/andar, fala, desenvolvimento físico
(escala de Tanner), DNPM, aproveitamento escolar,
puberdade, espermarca
Alimentação, intolerância alimentar?
Nasceu prematuro?
Antecedentes Ginecológicos
Menarca? Coitarca?
Características do ciclo menstrual?
Quantas gestações? Partos? Abortos? (GPA)
Partos normais ou cesárias sem intercorrências e filhos
saudáveis?
Realizou todas as consultas pré-natal durante a
gestação?
Ritmo menstrual de X dias
DUM
Menopausa?
Histórico Sexual
Idade da coitarca?
Apenas para mais jovens, não precisa perguntar aos
idosos para não causar constrangimento
Há quanto tempo está com o mesmo parceiro?
Se não tiver parceiro fixo, perguntar quantos parceiros
teve nos últimos 2 anos
Uso de preservativo
Dispaurenia, sinusiorragia, folga ao coito
Urgência e/ou incontinência urinária ao esforço
Antecedentes Familiares
Pai e mãe vivos? Quantos anos? Possui comorbidades?
DM, HAS, neoplasias, AVC, IAM, ISTs, colesterol alto, TB
E seus avós? Possui irmãos? Eles têm comorbidades?
Tabagismo - Maços/Ano
Hábitos de vida nº (dia)/20 x anos
Faz uso de tabaco/cigarro?
Maços por dia
Faz uso de drogas ilícitas? (qual e quanto)
Etilismo? (o que e quantidade)
Atividade física? Quantas vezes na semana? Tempo de
duração?
Do que se alimenta?
Café da manhã
Almoço
Jantar
Lanches durante o dia? (o que)
Comportamento sexual (frequência)
Histórico Psicossocial
Onde mora = apartamento, casa? Com quem?
Qual bairro? Marido, esposa, filhos, animal de estimação?
O animal tem vacinas em dia?
Tem uma boa relação com sua família?
A moradia possui saneamento básico, água encanada e
coleta de lixo regular?
Como é sua relação no trabalho? É estressante?
Como você se sente no dia-a-dia? (Ansioso, tranquilo...)
Raciocínio Clínico
1) Coleta de dados
- Avaliação criteriosa dos dados coletados
2) Comparação com padrões
- SCRIPTS de doenças
3) Testes
- Exames complementar
- Investigação diagnóstica
- Aproximar ou afastar da S.D (scripts de doença)
Prescrição Médica
1) Medicação (apresentação) ———— Quantidade
Uso x Medidas; via de ADM, posologia (horas/tempo)
