Revisão – OSCE II 1

HABILIDADES E ATITUDES MÉDICAS VII

Complicações do primeiro trimestre da gestação endometrial

até 15 mm).
ABORTAMENTO Cessação dos Morte Discutidas com a
ABORTAMENTO RETIDO sintomas da conceptual paciente.
gestação, (ausência BCF Misoprostol e
sangramento em embrião aguardar a
discreto maior ou igual eliminação OU
a 7mm). esvaziamento
uterino com
curetagem ou AMIU
(antes deve-se
realizar misoprostol,
visto que o colo
está impérvio).
PRECOCE (80%) TARDIO ABORTAMENTO Retenção Restos Esvaziamento do
Menos que 12 semanas Entre 12 e 20 semanas INFECTADO prolongada ovulares, colo uterino e
(>4 sem.). endométrio antibioticoterapia
Anomalias cromossômicas Incompetência istmocervical
Pode ocorrer irregular (clindamicina +
(trissomias ou monossomias). sangramento gentamicina).
Abortamento de repetição ou habitual: ocorrência de três ou mais discreto,
abortamentos consecutivos. purulento ou
não, febre.

COLO FECHADO COLO ABERTO

Ameaça Inevitável
Completo Incompleto As principais definições ultrassonográficas de gestação não
Retido Infectado evolutivas:
Gestação anembrionada ou “ovo cego”: saco gestacional sem embrião em seu
interior. O principal critério ultrassonográfico para definição diagnóstica é a
ausência de embrião na presença de saco gestacional com diâmetro interno
médio ≥ 25 mm.

FORMAS CLÍNICAS DO ABORTAMENTO

CLÍNICA EXAME DE CONDUTA
IMAGEM
AMEAÇA DE Sangramento Embrião vivo Caso paciente Rh
ABORTAMENTO intermitente negativo →
(em pequena imunoglobulina anti- Misoprostol → medicação de escolha para o esvaziamento
quantidade) D.
de forma farmacológica. Dá-se preferência ao misoprostol
associado à
cólica nos casos de abortamento retido, abortamento incompleto
abdominal. e abortamento após 12 semanas de gestação.
ABORTAMENTO Sangramento Descolamento Internar para Aspiração intrauterina (AMIU) → até 12 semanas.
INEVITÁVEL moderado a ovular estabilização clínica.
intenso Não havendo Curetagem uterina → gestações com mais de 12 semanas
OU EM CURSO
resolução ou com material muito abundante. Perfuração uterina é a
espontânea deve-se complicação mais frequente.
realizar o
esvaziamento OBS.: Após a 12ª semana de gestação, o feto apresenta espículas
uterino.
ósseas e a curetagem uterina direta provoca risco de perfuração
ABORTAMENTO Sangramento Material Esvaziamento
INCOMPLETO intermitente amorfo e uterino. Pode aderir uterina. Você deve primeiro induzir com misoprostol, aguardar a
heterogêneo a conduta expulsão e, somente após, iniciar a curetagem.
(espessura expectante em
endometrial > casos específicos. GESTAÇÃO ECTÓPICA
15mm)
ABORTAMENTO Diminui de Endométrio Estável
A implantação e desenvolvimento do embrião ocorre fora da
COMPLETO intensidade. fino ou hemodinamicamente
Eliminação de material e sem queixas → cavidade corporal uterina.
um material mínimo Orientação e alta
amorfo. (espessura hospitalar.

Júlia Morbeck – @[Link]

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Porção ampolar da tuba uterina é a localização mais DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

comum.
FATORES DE RISCO: Gestação ectópica prévia, cirurgia tubária Proliferação anormal e desordenada do tecido placentário.
prévia, infertilidade, DIP, endometriose.
Gestação ectópica íntegra → dor abdominal + atraso Mola hidatiforme (benigna) → Mola completa: não desenvolve
menstrual + sangramento genital. embrião, membranas e cordão umbilical. Marcador p57KIP2 está
Gestação ectópica rota → a dor é sincopal e lancinante. ausente. Origina-se por um óvulo vazio fecundado por espermatozoide
Palidez, taquicardia e hipotensão arterial sem perda (diploide). Mola parcial: pode ser encontrado embrião com múltiplas
sanguínea visível. Já no abdome, é encontrado malformações e restrição do crescimento fetal. Marcador p57KIP2
descompressão brusca positiva (Blumberg positivo), está presente. Fecundação de um óvulo normal por dois
diminuição de ruídos hidroaéreos intestinais e espermatozoides (triploide ou tetraploide).
hemoperitônio → Sinal de Laffont, Sinal de Proust, Sinal de
Cullen ou Sinal de Grey-Turner.

OBS.: Sinais de choque hipovolêmico em uma gestante no primeiro

trimestre é igual à LAPAROTOMIA EXPLORADORA DE EMERGÊNCIA.

DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR: β-hCG e ultrassonografia transvaginal

(confirmar).

hCG muito elevado (> 200.000 mUI/mL); eliminação de

vesículas por via vaginal (patognomônimo), hiperêmese
gravídica, útero aumentado para a idade gestacional; US
“chachos de uva”.

Internar a paciente e programar esvaziamento molar.

Solicitar alguns exames laboratoriais: dosagem sérica do
hCG, hemograma, coagulograma, função tireoidiana,
tipagem sanguínea e radiografia de tórax.
A medicação de escolha para o tratamento
medicamentoso da gestação ectópica é o metotrexato
(MTX), um antagonista do ácido folínico.

Neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) → é a forma maligna da

doença trofoblástica gestacional.

O tratamento cirúrgico é padrão para os casos de gravidez

ectópica rota. A principal indicação de laparotomia é nos
casos em que há instabilidade hemodinâmica. geralmente,
nas demais situações, a indicação pode ser via
laparoscópica.

Tratamento da NTG de BAIXO RISCO: é indicado o

tratamento por agente único, e a escolha é o

Júlia Morbeck – @[Link]

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METOTREXATO (MTX) ou também a opção do uso da

actinomicina D (ACTD).
Tratamento da NTG de ALTO RISCO: está indicado o
tratamento com poliquimioterapia.

Hemorragias da segunda metade da gestação

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

Separação parcial ou total da placenta, normalmente inserida,

antes do nascimento do feto. Esse diagnóstico é feito para
gestações de 20 semanas ou mais.
Conduta no DPP crônico:

PLACENTA PRÉVIA

Tecido placentário atingindo o orifício interno do colo uterino

(OIC).

O principal fator de risco é a história obstétrica prévia de

DPP. Além disso, os distúrbios hipertensivos na gestação
são as patologias que mais se associam com DPP.
Diagnóstico é eminentemente clínico: início abrupto do
sangramento vaginal, dor abdominal súbita, dor à palpação
do útero, hipertonia uterina, alteração da frequência O exame do toque vaginal e o coito devem ser evitados
cardíaca fetal. na presença desse diagnóstico.
O DPP crônico ocorre em pequena quantidade, sem A principal consequência é o sangramento placentário.
contrações ou hipertonia uterina. O principal fator de risco é o histórico de cesariana. Além
disso, placenta prévia anterior, gestação múltipla e
procedimentos uterinos prévios.
Diagnóstico é clínico (sangramento indolor, autolimitado e
intermitente; dor abdominal) e ultrassonográfico.
Conduta é sempre cesariana.

Quando o descolamento é extenso, o sangue pode infiltrar

o miométrio, que fica com aspecto arroxeado, sendo
denominado útero de Couvelaire.
Internação e monitorização hemodinâmica.

Júlia Morbeck – @[Link]

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Cesárea eletiva seguida de histerectomia puerperal.

VASA PRÉVIA

A vasa prévia caracteriza-se pela presença de inserção

velamentosa de cordão (existência de vasos sanguíneos do
cordão umbilical passando pela membrana fetal, sem a
proteção da geleia de Wharton, o que os deixa mais expostos
e vulneráveis à rotura) na região que recobre o orifício interno
do colo uterino.
Diagnóstico é feito pela ultrassonografia → observação de
vasos fetais recobrindo o OIC ou passando dentro de um
raio de 20 mm do OIC.

DPP PP
INÍCIO Súbito, grave Insidioso, com
gravidade
progressiva.

HEMORRAGIA Única, dolorosa Visível, de

repetição, indolor
Trabalho de parto prematuro (TPP)
DOR ABDOMINAL Presente Ausente
SANGUE Escuro Rutilante
Parto prematuro é aquele que ocorre antes de 37 semanas
SOFRIMENTO FETAL Grave e precoce Ausente ou tardio
HIPERTONIA Persistente Ausente completas de gestação.

ACRETISMO PLACENTÁRIO

Placenta que realizou invasão trofoblástica anormal. Nesses

casos, a placenta não consegue se separar espontaneamente
do útero, o que pode levar a hemorragias graves e necessitar
de histerectomia.
Grau 1: placenta acreta: anormalmente aderente na decídua.
Grau 2: placenta increta: anormalmente invasiva no
miométrio.
Grau 3: placenta percreta: anormalmente invasiva na serosa
ou nos órgãos adjacentes.
FATORES DE RISCO: prematuridade anterior (principal), rotura
3 a: limitado à serosa uterina.
3 b: invasão da bexiga. prematura de membranas, infecção geniturinária.
3 c: invasão de outros tecidos ou órgãos pélvicos.
Diagnóstico clínico: contrações regulares (maior ou igual a
2 em 10 minutos OU 6 contrações em 1 hora) + dilatação
cervical (maior ou igual a 3 cm) OU apagamento > 80% do
colo uterino.
Quando a clínica for duvidosa deve-se ser realizada um
ultrassom transvaginal para analisar o colo uterino. Colo
uterino menor que 20mm deve-se realizar tratamento para
TPP, já o colo uterino entre 20-30mm pode-se realizar
fibronectina.
Os principais fatores de risco para acretismo placentário
Medidas preventivas: Triagem infecciosa (urocultura para
são o histórico de parto cesáreo e a ocorrência de placenta
pesquisa de bacteriúria assintomática); Medida do colo
prévia.
uterino 16-24 semanas (colo menor ou igual a 25mm é
A investigação de acretismo deve ser feita em todas as
considerado curto → suplementação com progesterona);
gestantes com placenta prévia ou com placenta anterior e
Progesterona vaginal (entre 16 a 36 6/7 semanas com
cicatriz de cesárea.
história de parto prematuro); Cerclagem uterina (gestantes
Hemorragia profusa → ocorre após o parto.
com história prévia de insuficiência istmocervical – perda
Acompanhamento em pré-natal de alto risco.

Júlia Morbeck – @[Link]

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gestacional no 2º trimestre, parto prematuro extremo.

Deve ser removida entre 36-37 semanas).
Tratamento: hospitalizada e mantida em repouso no leito.
Realizar cardiotocografia e US obstétrica.

Tocólise (entre 24 e 34 semanas): retarda o parto, com o objetivo Espontânea ou iatrogênica.

de ter tempo hábil para administrar corticoide e sulfato de magnésio, FATORES DE RISCO: RPM anterior, infecções do trato genital,
bem como permitir o transporte da gestante. Principais tocólitos: extremos de idade materna.
nifedipina, atosiban, terbutalina e indometacina. Principal complicação é a infecção intrauterina
Corticoide (entre 24 a 336/7 semanas): diminui os riscos de síndrome (corioamnionite e endometrite).
respiratória do recém-nascido, hemorragia intracraniana, enterocolite Prevenção: progesterona vaginal a partir de 16 semanas
necrosante e morte neonatal. Na presença de infecção materna e (história prévia de RPM antes de 34 semanas); avaliar a
corioamnionite, diabetes mellitus descompensado e úlcera péptica, é medida do colo uterino por US transvaginal (colo menor ou
contraindicado o uso de corticoterapia. igual a 25mm).
Diagnóstico clínico: saída de líquido amniótico pela vagina na
ausência de contrações uterinas (visualizado pelo exame
especular).
Clínica duvidosa: cristalização do muco cervical, papel de
nitrazina.

Sulfato de magnésio: usado para neuroproteção fetal (24 a 31 semanas

e 6 dias). A intoxicação por magnésio leva à depressão respiratória.
Complicação: corioamnionite (febre associada a dois dos seguintes
Antibioticoprofilaxia para estreptococo do grupo B: deve ser feita sinais: taquicardia materna, taquicardia fetal, secreção vaginal de odor
intraparto a todas as gestantes em TPP com cultura positiva ou fétido, leucocitose - > 15.000 ou aumento de 20%, sensibilidade à
desconhecida para a prevenção da sepse neonatal. A droga de escolha palpação → o tratamento envolve antibioticoterapia e resolução da
é a penicilina cristalina. gestação).

Rotura Prematura de Membranas (RPM)

Ocorrência de rotura das membranas amniótica e coriônica

antes do início do trabalho de parto, independentemente da
idade gestacional.

Júlia Morbeck – @[Link]

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DIAGNÓSTICO: Pesagem de compressas (1ml de sangue = 1

g de sangue/ peso dos insumos secos – insumos contendo
sangue). Parâmetros clínicos → FC, PA, sinais clínicos de
choque. Índice de choque: FC/PAS > 1 demonstra
A resolução da gestação deve ocorrer independentemente da idade necessidade de transfusão sanguínea.
gestacional se:
HORA OURO NA HPP: 1ª hora após o diagnóstico – visa reduzir
feto com alteração da vitalidade; a morbimortalidade.
sinais de corioamnionite; Tríade letal → hipotermia, acidose e coagulopatia.
sangramento vaginal importante sugestivo de Objetivos do tratamento → restaurar o volume sanguíneo
descolamento prematuro de placenta; para evitar hipoperfusão; manter a oxigenação adequada
trabalho de parto; dos tecidos; eliminar a causa de HPP; impedir a coagulopatia.
óbito fetal.
TRATAMENTO: Medidas gerais (ABC do trauma).
Hemorragia pós parto (HPP)
Tônus – atonia uterina → massagem uterina bimanual
(manobra de Hamilton) + ocitocina intravenosa. Caso não
Sangramento excessivo após o parto e pode ocorrer antes ou
se resolva deve-se utilizar outros uterotônicos
após expulsão da placenta. (metilergometrina ou ergometrina – evita-se o uso nos
quadros hipertensivos - e misoprostol). A reposição hídrica
de cristaloides e a administração de ácido tranexâmico (no
máx. 3 h após o início do sangramento) deve ser realizada
concomitante aos uterotônicos. Se o sangramento não
parar, apesar do tratamento com todos os uterotônicos
disponíveis, deve-se fazer o tamponamento com balão
intrauterino (deve-se ter certeza de que não há restos
placentários) e usar o traje antichoque não pneumático
(TAN). Por fim, adoção de intervenções cirúrgicas e a
histerectomia como última medida.
A HPP primária (ocorrendo em 24 horas após o parto) é
mais comum do que a HPP secundária (ocorrendo 24
horas a 12 semanas após o parto).

FATORES DE RISCO: História pregressa de HPP, distensão

uterina, distúrbios de coagulação, trabalho de parto
prolongado.
PREVENÇÃO: manejo ativo do terceiro período (dequitação)
e a observação rigorosa do quarto período (Greenberg)
para todas as parturientes.

Júlia Morbeck – @[Link]

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Prevenção da pré-eclâmpsia: administração de aspirina em

baixa dose (100-150mg) diariamente a partir de 12 semanas
– mantida até as 36 semanas e suplementação de cálcio
(carbonato de cálcio 1,5 a 2g/dia)
Pré-eclâmpsia precoce (antes de 34 sem.) e pré-eclâmpsia
tardia (após 34 semanas).

Síndromes hipertensivas

PA sistólica maior ou igual a 140mmHg e/ou PA diastólica maior

ou igual a 90mmHg.

Pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade: avaliação de

vitalidade fetal e realizar exames laboratoriais.

FATORES DE RISCO: nuliparidade, gestação múltipla, HAS, idade materna

> 40 anos.
Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade (PA maior ou igual
Pré-eclâmpsia: HAS com aparecimento a partir de 20
a 160x 110mmHg – crise hipertensiva): encaminhada
semanas E proteinúria (proteinúria de 24 h maior ou igual imediatamente para internação.
a 300mg; relação proteína/cratinina maior ou igual a 0,3)
OU disfunção de órgãos-alvo (insuficiência renal, disfunção
hepática, edema pulmonar, trombocitopenia) OU disfunção
uteroplacentária (restrição de crescimento fetal, alteração
do Doppler da artéria umbilical, DPP, morte fetal).
Iminência de eclâmpsia: cefaleia, turvação visual e
epigastralgia.
Eclâmpsia: convulsões tônico-clônicas generalizadas na
ausência de outras causas.
Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial crônica:
HAS menor que 20 semanas de gestação ou gestante
previamente hipertensa E proteinúria/piora da proteinúria
OU necessidade de aumentar anti-hipertensivo OU lesão de
órgãos-alvo materno OU disfunção uteroplacentária.
Síndrome HELLP: hemólise (esquizócitos no esfregaço do
sangue periférico, anemia grave não relacionada com
hemorragia, baixos níveis de haptoglobina sérica, DHL > Manejo da eclâmpsia: o mais importante é garantir a oxigenação materna e
600, BT elevada), aumento das enzimas hepáticas (TGO minimizar o risco de aspiração:
elevado) e plaquetopenia.
1. Aspirar as secreções e inserir um protetor bucal.
2. Medir a saturação de O2 e administrar O2 a 8-10 L/min.
3. Instalar solução de glicose a 5% em veia periférica.
4. Recolher amostra de sangue e urina para avaliação laboratorial.
5. Manter a paciente em decúbito lateral.
6. Administrar sulfato de magnésio.
A síndrome HELLP pode ser completa (três critérios diagnósticos laboratoriais) 7. Administrar nifedipina (VO) ou hidralazina (IV) se PA ≥160/110 mmHg.
ou parcial (apenas dois deles). 8. Inserir um cateter vesical de demora.
9. Aguardar a recuperação do sensório.
Predição de risco: Dopplervelocimetria da artéria uterina 10. Programar a interrupção da gestação (tratamento definitivo)
(índice de pulsatilidade > 95), testes laboratoriais (PIGF e
PAPP-A). Se convulsão persistente → hidantalizar + imagem do SNC

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O tratamento definitivo da síndrome HELLP é a resolução

da gestação.

ATENÇÃO: A apresentação cefálica pode ser classificada em quatro diferentes

variedades, de acordo com o grau de deflexão da cabeça fetal.

Parto normal

A bacia obstétrica pode ser dividida em três estreitos: superior,

médio e inferior.

OBS.: Diâmetro bi-isquiático é o diâmetro mais estreito, também

descrito como o mais angustiado, do trajeto do parto, medindo cerca
de 10,5 cm. Estende-se de uma espinha isquiática à outra e representa
o plano zero de De Lee.

Estática fetal é o estudo das relações que o feto estabelece

com o corpo materno.
Atitude: habitualmente, será de flexão generalizada, de
modo que o feto assume uma forma ovoide.
Situação: relação entre os maiores eixos do feto e do útero
entre si.

Tempos do mecanismo de parto

Insinuação: passagem do maior diâmetro transverso da

apresentação fetal pelo estreito superior da bacia materna.
Descida: progressão do feto pelo canal de parto, passando
do estreito superior ao estreito inferior da bacia obstétrica.
Assinclitismo e sinclitismo.
Rotação interna: movimento no sentido horário ou no anti-
horário - permite que o feto adapte seu maior diâmetro
ao maior diâmetro da bacia obstétrica – diâmetro biacromial
Posição: relação do dorso fetal com o corpo materno. Na
12cm. Melhor prognóstico é o occipitopúbica (OP).
situação longitudinal pode ser direita ou esquerda; na
situação transversal pode ser anterior e posterior.
Apresentação: porção fetal que se relaciona com o estreito
superior da bacia materna e que nele vai insinuar.

Júlia Morbeck – @[Link]

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Desprendimento cefálico: movimento que permite que a

cabeça fetal se desprenda do corpo materno. Por meio de
duas forças antagônicas (contração uterina e resistência
perineal), o feto é impulsionado para baixo e para fora do
O assistente ao parto deve rodar a placenta com o objetivo de desprender a
canal de parto. – retropulsão do cóccix.
membrana aderida na parede uterina, um movimento conhecido por manobra
Rotação externa: restitui o dorso fetal para posição em que de Jacob Dublin.
estava inicialmente no interior do canal de parto.
Desprendimento das espáduas: movimento que resulta na
exteriorização dos ombros fetais, sendo que, geralmente,
o ombro anterior desprende-se primeiro, seguido pelo
ombro posterior.

Fases clínicas do parto

1º período – dilatação: fase latente (20h em primíparas e

14h em multíparas) e fase tardia (a partir de 4 cm de
dilatação).

4º período – primeira hora pós-parto (Greenberg): Golden

hour da obstetrícia.

Distocia de ombro
2º período – expulsão: 2h em multíparas e 3h em nulíparas.
Impactação do ombro anterior contra a sínfise púbica materna
após a exteriorização do polo cefálico.

FATORES DE RISCO: peso superior a 4500g e diabetes

materna.

3º período – dequitação: início após a expulsão completa

fetal e vai até a eliminação completa da placenta e
membranas. Ela geralmente deve ocorrer em até 30
minutos.

Júlia Morbeck – @[Link]

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Sinal da tartaruga: sinal clínico – a cabeça fetal, após o

desprendimento, é puxada de volta contra o períneo.

Partograma

Forma de representar graficamente o trabalho de parto,

permitindo que seja adequadamente acompanhado, avaliado e
documentado.
Dilatação cervical
Altura da apresentação fetal
Variedade de posição fetal
Frequência cardíaca fetal
Número e intensidade das contrações
Características da bolsa e do líquido amniótico
Intervenções realizadas durante a assistência ao trabalho de
parto, como orientação de banho, uso de ocitocina e
analgesia, por exemplo.

As manobras internas têm como objetivo girar o ombro anterior em plano

oblíquo e sob a sínfise púbica.

OBS.: Quando o parto evolui da maneira fisiológica, é denominado de

eutócico. Porém, caso a dilatação cervical, a descida ou o

Júlia Morbeck – @[Link]

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desprendimento fetal não ocorram como o esperado, denomina-se

parto distócico.

Parada secundária de descida: parada da progressão da

apresentação fetal pelo canal vaginal por mais de duas
horas quando a dilatação cervical é total, ou seja, é de dez
centímetros. O tratamento sempre é parto cesáreo.

Parto taquitócico: a dilatação cervical, descida do feto pelo

canal de parto e o parto ocorrem em intervalo menor do
que quatro horas.

Parada secundária de dilatação: dilatação cervical, que não

evolui em, pelo menos, dois toques vaginais consecutivos,
com intervalo de, ao menos, duas horas entre eles, com
dinâmica uterina adequada.
Fase ativa prolongada: dilatação cervical ser menor do que
um centímetro por hora, geralmente, associada à
hipoatividade uterina.

Júlia Morbeck – @[Link]

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Período pélvico prolongado: dilatação cervical total de dez

centímetros e apresentação fetal que desce pelo canal de
parto de forma mais lenta do que o esperado.

Júlia Morbeck – @[Link]