UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ
PRÓ-REITORIA DE RECURSOS HUMANOS E ASSUNTOS COMUNITÁRIOS
DIRETORIA DE ASSUNTOS COMUNITÁRIOS
FICHA DE INSCRIÇÃO
BOLSA PERMANÊNCIA
DADOS PESSOAIS
Nome: _____________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ______/______/_________ Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
RG:_____________________________ UF: _______ CPF: __________________________________
Endereço:_____________________________________________________ CEP:_________________
Bairro: ____________________________ Cidade: _______________________ Estado: ___________
Fone - Res. ______________________ Cel.: _____________________ Outros: __________________
E-mail: _______________________________________
DADOS ACADÊMICOS
Curso: ________________________________________________ R.A.: ________________________
Turno: __________________________________ Qual ano está cursando: ________________________
DADOS BANCÁRIOS – (Somente Banco do Brasil)
Agência ________Conta:______________________Operação:______Cidade: _____________UF: ____
PERÍODO DISPONÍVEL
Segunda-feira .................. ( ) Manhã ( ) Tarde ( ) Noite
Terça-feira ....................... ( ) Manhã ( ) Tarde ( ) Noite
Quarta-feira ..................... ( ) Manhã ( ) Tarde ( ) Noite
Quinta-feira ..................... ( ) Manhã ( ) Tarde ( ) Noite
Sexta-feira ....................... ( ) Manhã ( ) Tarde ( ) Noite
Tem disponibilidade para trabalhar durante o período de férias? ( ) Sim ( ) Não
Tem disponibilidade para atuar fora do campus sede? (HUM, DMD...) ( ) Sim ( ) Não
Faz uso do Passe do Estudante? ( ) Sim ( ) Não
HABILIDADES TÉCNICAS/ADMINISTRATIVAS
Informática: ( ) Básico ( ) Intermediário ( ) Avançado
Possui conhecimento de língua estrangeira? Qual? _________________________________________
Já participou ou participa de Programa de Bolsa na UEM?
( ) Não ( ) Sim – Qual?_____________________________________ Período: ________________
Para uso da DCT
Lotação: __________________________ramal_______
Período de atividades: ____/____/____ a ____/____/____
____/____/____ a ____/____/____
QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO
1 - Onde você realizou seus estudos?
1.1 – Ensino Fundamental
( ) Escola Pública ou Particular / Fundações com isenção total de pagamento.
( ) Escola Particular sem isenção
( ) Escola Particular com isenção parcial
( ) Maior parte em escola pública
( ) Maior parte em escola particular
1.2 – Ensino Médio
( ) Escola Pública ou Particular / Fundações com isenção total de pagamento.
( ) Escola Particular sem isenção
( ) Escola Particular com isenção parcial
( ) Maior parte em escola pública
( ) Maior parte em escola particular
1.3 – No que se refere a Cursinho Pré-Vestibular
( ) Não cursou
( ) Fez cursinho popular (mensalidade de baixo custo)
( ) Fez cursinho comunitário (totalmente gratuito)
( ) Fez cursinho comercial sem bolsa
( ) Fez cursinho comercial com bolsa
1.4 – Foi contemplado com isenção de taxa no Vestibular?
( ) Sim ( )Não
2 – Ingressou na universidade pelo sistema de Cotas Sociais?
( ) Sim ( )Não
3 – Assinale a distância (em Kms) correspondente entre sua cidade de origem e a Universidade:
( ) A partir de 701Km ( ) De 101 a 300km ( ) De 31 a 60Km
( ) De 501 a 700Km ( ) De 81 a 100Km ( ) De 11 a 30Km
( ) De 301 a 500Km ( ) De 61 a 80Km ( ) Abaixo de 10Km
4 – O endereço que você reside atualmente refere-se a:
( ) Pensão, republica, casa de família
( ) Com cônjuge
( ) Com família (pais, avós, tios) ou como agregado em uma família
( ) Outros. Especificar:_________________________________________________________________
5 – Qual a situação do imóvel?
( ) Próprio
( ) Financiado. Valor: R$ _____________
( ) Alugado. Valor: R$ ______________
( ) Cedido
( ) Outro. Especificar:__________________________________________________________________
6 – Qual meio de transporte que você utiliza para frequentar a universidade?
( ) Nenhum, venho a pé
( ) Utilizo bicicleta
( ) Utilizo transporte coletivo
( ) Utilizo carona
( ) Carro ou motocicleta próprio
7 – Relacionar no quadro abaixo todas as pessoas que residem com a família
Cidade
onde Renda bruta
Nome Idade Parentesco reside Escolaridade Ocupação mensal
7.1 – Informe o endereço e telefone onde a família reside:
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
8 – Some a renda brutal mensal (total) de sua família e converta em salário mínimo atual vigente.
Atenção! Some os salários de todos os membros da família que contribuem para a renda, inclusive o
seu, se você trabalhar.
( ) Até 02 salários mínimos
( ) De 03 a 04 salários mínimos
( ) De 05 a 07 salários mínimos
( ) Acima de 08 salários mínimos
9 – A sua família possui propriedades além da moradia?
( ) Sim ( )Não
9.1 – Caso a resposta do item anterior seja “Sim“, preencha o quadro abaixo
Terreno ou Barracão Lojas ou sala comercial Sítio ou chácara
( ) Um ( ) Um ( ) Um
( ) Dois ( ) Dois ( ) Dois
( ) Três ( ) Três ( ) Três
( ) Mais de três ( ) Mais de três ( ) Mais de três
Casa ou apartamento Fazenda (Apresentar comprovante indicando área e local)
( ) Um ( ) Um
( ) Dois ( ) Dois
( ) Três ( ) Três
( ) Mais de três ( ) Mais de três
9.2 – O(s) imóvel(is) excedente(s) encontra(m)-se alugados?
( ) Sim – Valor:__________________
( ) Não
10 - Quantos carros e/ou motos existem em sua casa?
( ) Nenhum
( ) Um
( ) Dois
( ) Mais de três
11 – Utilize o espaço abaixo para demais informações que julgar relevantes
Declaro a veracidade das informações fornecidas neste questionário, me comprometo a entregar toda
a documentação solicitada, e estou ciente das possibilidades de perda do benefício, caso haja alguma
irregularidade identificada.
Maringá, ____ de ________________________de 20__
_____________________________________________
Assinatura do aluno
Documentos necessários
- Cópia do histórico escolar do ensino médio e fundamental
- Cópia de comprovante de residência. (Caso seu local de procedência seja diferente do local onde você
reside em Maringá, apresentar cópia do comprovante de residência dos dois locais).
Para consultar vagas de Estágio, acesse o site: [Link]
