TEP Quando a artéria pulmonar fica mais vasoconstrita aumenta

a dificuldade do VD bombear o sangue, com isso VD dilata.

Tromboembolismo pulmonar agudo (TEP) é uma forma de
tromboembolismo venoso (TEV) bastante frequente e Tanto o fluxo diminuído quanto a dilatação do VD reduzem a
potencialmente fatal. pré-carga do VE, comprometendo, ao final, o DC.
● A incidência de TEP vem aumentando devido à introdução Fatores de risco
de D-dímero e angiotomografia de tórax na investigação. ●
Mesmo assim, a mortalidade está em declínio. ● A O principal fator de risco para TEP é a história de TEV
incidência geral é 39 a 115 casos por 100 mil habitantes. ● prévio. Muitas vezes, há + de um fator de risco
Predomínio em homens e com aumento ao avançar da concomitante.
idade Mutações do gene do fator V de Leiden e da protrombina =
Fisiopatologia 50% a 60% dos casos. O risco em portadores de
malignidade é de 2 a 20x maior, devido à produção de
O trombo possui: substâncias com atividade pró-coagulantes. Neoplasias
hematológicas, de pulmão, gastrointestinal e de SNC são +
● cabeça - parte inicial aderente à parede da veia, relacionadas
●corpo - aderente lateralmente, parcial ou completamente, à
parede da veia,
● cauda - parte flutuante, livre na corrente sanguínea, distal
e proximal, e unida ao corpo, que pode desprender-se
parcial ou totalmente por um processo irritativo na parede da
veia → reflexo simpático → vasoespasmo → processo
inflamatório.
Quanto + lento for o fluxo sanguíneo nas veias, maior é o
crescimento do trombo, possibilitando a formação de caudas
compridas e grossas que ocasionam embolias de maior
extensão.
Raramente, trombo pode se formar na própria circulação
pulmonar, levando à obstrução vascular.
TRÍADE DE VIRCHOW

Outros: Síndrome do anticorpo antifosfolípide (trombofilia

adquirida), doença cardiovascular, uso de anticoncepcional
oral, terapia de reposição hormonal, distúrbios
mieloproliferativos, obesidade, dade avançada, exacerbação
de DPOC.
Quadro clínico
Pleomorfismo clínico, além de sintomas e sinais pouco
específicos.
A maioria dos êmbolos surge das veias proximais dos
membros inferiores (ilíaca, femoral e poplítea). ● Dispneia, frequentemente de início súbito; taquipneia.
● O mecanismo de hipoxemia deve-se ao distúrbio de ● Dor pleurítica (ventilatório-dependente); dor torácica.
ventilação e perfusão (V/Q) decorrente da obstrução
vascular. Cerca de 10% dos pacientes evoluem com infarto ● Tosse;
pulmonar, com o processo inflamatório, com dor pleurítica e ● Hemoptise e febre: - frequentes;
hemoptise, responsável por intenso processo inflamatório,
dor pleurítica e hemoptise. ● Síncope inicial: 17%.
Se o paciente estiver com hipotensão, significa diminuição ● Hemodinâmica: hipotensão, taquicardia, refluxo
do DC, devido ao aumento da RVP pulmonar e hepatojugular, distensão jugular, alteração de bulha (B3, B2
vasoconstrição por conta da hipóxia. hiperfonetica), Murmúrio reduzido (por atelectasia);
Sinais sugestivos de TVP: edema em MMII, calor, rubor. A
repercussão clínica vai depender do grau da extensão da
obstrução vascular e da reserva cardiopulmonar do
indivíduo. Casos mais graves podem apresentar-se com
instabilidade hemodinâmica e choque obstrutivo.
Pode ter febre. Inclusive uma das etiologias
indeterminadas de febre é TEP. Parte neurológica:
podemos observar rebaixamento, paciente também
pode estar agitado, ansioso.
Diagnóstico: primeira coisa a ser feita quando tem suspeita
de TEP é usar o escore de predição. Nos pacientes
ESTÁVEIS

Pacientes com suspeita de TEP e INSTABILIDADE

HEMODINAMICA

Se faz o escore e o paciente se enquadra em baixa ou

intermediaria probabilidade, solicita em D-D antes, se o D-D Primeira coisa que faz é um ECO a beira leito e ve se tem a
vier alterado continua a investigação com angioTC. Se D-D presença de trombo nas câmaras direitas, confirma TEP e
vier negativo busca outra causa. trata. ------- Sem disfunção de VD, pode investigar outras
causas. Com disfunção de VD, faz angioTC ou cintilografia
Se o paciente já tiver alta probabilidade no escore já vai pulmonar imediatamente. Se vier positiva já trata, se não,
direito para angioTC de tórax, pq o D-D se vier negativo não pode investigar outra causa para a instabilidade do pct.
exclui TEP, no caso da baixa ou intermediaria o D-D se vier
negativo já excluí. Exames complementares. NÃO DAO DIAGNOSTICO
SOZINHOS, MAS AJUDA A CONFIRMAR E DESCARTAR
Nos casos não confirmados de TEP (por angio-TC de tórax OUTRAS CAUSAS.
não disponível imediatamente, por exemplo), mas com alta
probabilidade clínica pré-teste e baixo risco de sangramento 1) Radiografia de tórax
→ a anticoagulação empírica está indicada até a definição ● Diagnóstico diferencial em quadros de dispneia e dor
diagnóstica. torácica.
Pode ser observado quando o pct tem TEP:
● Derrame pleural (pequeno/moderado e exsudativo)
● Atelectasias laminares
● Sinal de Westmak - hipertransparência/oligoemia 6) Ecocardiograma transtorácico
localizada, desencadeada por vasoconstrição de local
acometido pelo êmbolo ● Diagnóstico diferencial e estratificação prognóstica do
TEP
● Sinal de Palla/Feischner - dilatação da a. pulmonar, no
lado contralateral da impactação do embolo (sinal indireto de ● Opção para pacientes com suspeita e instabilidade
hipertensão pulmonar) hemodinâmica

● Corcova de Hampton - hipotransparência triangular Pode ser encontrado:

pulmonar, correspondendo à área de infarto ● Sobrecarga ou disfunção de VD (poupa o ápice, ao
contrário do cor pulmonale crônico). O ventrículo direito fica
maior que o VE no TEP, o VD fica maior pq aumentou a pós-
carga, ele dilata. Com isso o septo se desloca para direção
do VE. Além disso, tem disfunção do VD (ele fica
hipocinético) e a veia cava vai ficar turgida o tempo todo
Sinal do McConne parede do VD aumentada, há uma
hipocinesia dessa parede em que a pontinha só fica
batendo, então tem uma parede parada e lá no ápice ela fica
contraindo.
● Hipertensão pulmonar
Exames complementares DIAGNÓSTICOS

2) Eletrocardiograma 1) Angiotomografia computadorizada de tórax

● A taquicardia sinusal é o achado + comum ● Exame de escolha na investigação do TEP agudo - alta
sensibilidade e especificidade. AngioTC sem alteração pode
● Padrão S1Q3T3 pode estar presente nos casos + graves. buscar outas causas e descartar TEP.
Presente em casos mais graves. Não é especifico de TEP.
● Capacidade de avaliar o parênquima e a circulação
pulmonar Pode ser encontrado - disfunção de VD: Aumento
do tamanho das câmaras cardíacas direitas. Retificação ou
desvio do septo interventricular em direção ao VE. Aumento
do diâmetro do tronco e das artérias pulmonares. Falha de
enchimento de artéria e/ou refluxo do contraste para o leito
hepático
2) Cintilografia pulmonar de inalação-perfusão (V/Q)
Deve ser solicitada quando há impossibilidade de realização
de angio-TC: pacientes com alergia grave ao contraste
3) D-dímero iodado, com insuficiência renal e gestantes.
● É um produto da degradação da fibrina, estando O objetivo é detectar falha, anormalidades, na ventilação, na
aumentado no TEP devido à ativação simultânea da perfusão e na integridade intersticial do pulmão.
fibrinólise durante a formação dos trombos
● O exame é realizado em 2 etapas: A primeira consiste na
● Pode estar elevado em outros processos inflamatórios inalação de radioisótopo; colhe a imagem e faz uma analise
do fluxo de ar do pct, a segunda consiste na aplicação
● Quando negativo e associado à probabilidade clínica endovenosa de albumina marcada. Circula no organismo,
baixa ou intermediária, é capaz de excluir o diagnóstico de depois colhe a imagem e capta a circulação sanguínea. Tem
TEP. Mas paciente com alta probabilidade mesmo negativo um estudo completo do fluxo de ar e sangue do pct.
não pode descartar.
A presença de falhas de PERFUSÃO com preservação da
4) Gasometria arterial VENTILAÇÃO, caracteriza o mismatching (aumentando a
● Hipoxemia, alcalose respiratória, hipocapnia - reflexos da probabilidade de tratar-se de TEP).
taquipneia. A ausência de alteração não exclui diagnóstico Se a cintilografia vier normal, já podemos excluir TEP agudo.
5) Biomarcadores cardíacos Se for inconclusivo e pct alto risco até que se prove o
contrário é TEP e faz outros exames.
● Elevação de troponina I, BNP e NT-proBNP
3) Ultrassonografia com doppler venoso de membros
● Correlação com pior prognóstico. Não são úteis para inferiores:
diagnóstico, apenas para exclusão de outras patologias
● Boa sensibilidade e especificidade em pacientes com Tratamento:
suspeita de TVP; Pode ser realizada como segundo passo
no diagnóstico em pacientes com DD positivo (em pacientes Período inicial: 5 - 10 dias, Longa duração: fim da fase inicial
impossibilitados de realizarem angio-TC e estáveis); até 3 a 6 meses, Prolongado: além dos 3 a 6 meses.
IMPORTANTE: Este deve ser o primeiro exame a ser Abordagem inicial
solicitado em gestantes com suspeita de TEP.
Consiste na estabilização do paciente enquanto a avaliação
Tem pct grave, contraindico angio TC, com sinais de TVP, clínica e os testes diagnósticos definitivos então em
edema, rubor, + disfagia e dor pleurítica é muito sugestivo andamento. Suporte inicial: oxigenoterapia naqueles com
de embolia pulmonar, provavelmente é TEP. SpO2 < 90% em ar ambiente. Se instável
4) Angiorressonância magnética hemodinamicamente → droga vasoativa e inotrópicos,
conforme necessidade.
Eficácia inferior à angio-TC.
Vantagens: evita a radiação ionizante e o contraste
intravenoso. Desvantagens: limitações do próprio método
(disponibilidade, artefatos de movimento, dificuldade de
realização em pacientes graves).
5) Angiografia Pulmonar ipc vai
Embora ainda seja considerada o exame padrão-ouro para trombolizar
diagnóstico de TEP, por ser um método invasivo, com
mortalidade de 0,5% e que pode apresentar discordância
entre os avaliadores, seu uso é bastante limitado Tratamento Pacientes estáveis hemodinamicamente:
atualmente, sendo amplamente substituído pela angio-TC.
● HBPM, mais eficiente do que a HNF, a HBPM, inibe o fator
Oferece imagem detalhada dos vasos sanguíneos, 10a que se une ao fator 5ª transformando a pró-trombina em
consegue avaliar o fluxo de sangue que está chegando no trombina. Inibindo a transformação. E melhro que HNF pois
pulmão, utilizada para várias patologias. Com capacidade de gera menor chance de sangramento grave
fazer o transporte de medicamentos para o pulmão.
Quando usa a HNF, quando o pct tem alto risco de
Estratificação de risco sangramento pq ela tem antidoto protamina e uma menor
meia vida, com tempo de ação menor. Usada em BIC, para
● Após o diagnóstico de TEP a repercussão do insulto manter a TTPA entre 1,5-2.
vascular e cardíaco devem ser estratificados a partir dos
achados clínicos, laboratoriais (troponina, BNP) e ● fondaparinux inibidor do fator 10a, boa eficácia e
ecocardiográficos (TT). segurança porem não adm para pct com o clearence de
creatinina menor que 30.
● A estratificação é importante para definir local e
modalidade (medicamento) de tratamento, bem como ● apixabana e rivaroxabana, inibe o fator 10a, tem início de
predizer a mortalidade intra-hospitalar ou em 30 dias. ação rápido, tem um melhor controle mas é mais cara.
● Os fatores analisados são: 1. Instabilidade ● edoxabana, pode dar direito.
Hemodinâmica; 2. Dados clínicos (PESI)
● dabigatrana
1- instabilidade hemodinâmica já é classificado como alto
risco e precisa de medidas mais severas e ágeis. ● varfarina, inibidor da vitamina k, dose de 5-10mg por dia
vo, sendo tomada nas primeiras 24h do evento agudo, junto
Tabela que prediz mortalidade com a HNF. Pico de ação de 36-72h. tem que dar heparina
antes pq demora a fazer efeito.
Tratamento Pacientes instáveis hemodinamicamente:
● Trombolítico sistêmico: se sem contraindicação à droga.
Sua efetividade é maior nas primeiras 48 horas do evento,
mas pode ser considerada, pesando seu risco versus
benefício, até 14 dias após o evento inicial.
● Alternativas, para pct com muito risco de sangramento:
trombólise guiada por cateter; ou remoção mecânica do
trombo (se alto risco de sangramento).
 Embolia pulmonar não trombótica, a obstrução não
precisa ocorrer por um trombo pode ser por:

Embolia gordurosa, séptica, neoplásica, gasosa ou por

líquido amniótico.

Sintomas: dispneia, taquicardia, dor torácica, tosse e,

ocasionalmente, hemoptise, cianose e síncope. As
vezes a angiotc não identifica o elemento que causou

O tratamento passa pela resolução da doença de base

e suporte clínico, não sendo necessário o uso de
anticoagulante. Vai resolver o que está causando os
sintomas.

Resumo: chegou um pct com suspeita de TEP, estabilar

o pct, pedir exames, para depois pensar nas
particularidades do pct e decidir o tto.

PERGUNTAS DA PROF
Qual as cirurgias que mais apresenta fator de risco para
TEP? ORTOPEDICAS, joelho, quadril, pé.
Em pacientes acamados, que não se movimentam mais
Extensão do tratamento
50% do seu dia precisa profilaxia para trombose.
Tem como objetivo prevenir a recorrência a longo Pq no alto risco não precisa fazer D-D, vai direto para a
prazo. Essa proteção ocorre apenas durante o período angioTC. Para não perder tempo.
de utilização da droga (DOACs > AVKs). Usa
Pct instável não faz angiotc faz ECO a beiro a leito, se tem
anticoagulante por no mínimo 3 meses e esse período
disfunção de VD, desvio de septo, veia cava distendidas,
avalia de acordo com o risco da recorrência. Usando sinal de mconel e ve o ápice hipercinético, contraindo,
os novos anticoagulantes orais. Pq o controle é mais excluindo se apenas hipertensão pulmonar ou se é TEP,
fácil. Quando não usa nos novos anticoagulantes orais: dando o diagnóstico.
quando o paciente tem insuficiência renal grave, usa
No efast, tem disfunção de VD, mas n tem outros achados,
HNF, câncer usa HBPM, gestação usa HBPM. vai olhar as veias femoral e poplítea pp veias. Se tiver
*considerar o risco de sangramento. presença de trombo fecha o diagnóstico e instável
trombolisa.
Todo paciente, após um episódio de TEP, deve ser
Toda disfunção de VD faz trombolítico? não, faz quando tem
anticoagulado por, no mínimo, três meses, mesmo PS menor que 90 ou PAS menor que 90 mesmo com
aqueles com alto risco de sangramento. inotrópicos
Se contraindicação absoluta para anticoagulação ou A principal vantagem de fazer angiografia pulmonar é que
recorrência da TEP na vigência de anticoagulação além de diagnóstico é tto. Pode fazer trombrectomia por
adequada, deve-se considerar o uso de filtro de veia meio dela.
cava inferior. O PESI é um escore que divide alto risco intermediário e
baixo e é importante para direcionar os pacientes e realizar
o tto necessário. Alto risco já sei que tem que ir para UTI,
intermediário pode ficar na enfermaria, e o risco baixo pode
fazer anticoagulação e mandar para casa
Diferença da cintilografia dos outros exames? Ela consegue
ver quando o TEP é periférico.
Em relação a heparina, quando faz a NF é uma das
medicações que faz quando o pct tem risco de sangramento
pq consegue reverter, o que tem que ver é o PTT basal, e
calcula 2,5x o valor do PTT basal